Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

29 października 2018

NR 42 (Październik 2018)

Przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej – opcje terapeutyczne

0 356

Zespół bólowy miednicy mniejszej dotyka 8,5–15% kobiet w każdym wieku, sięgając aż 12% pa- cjentek w wieku rozrodczym. Jest on definiowany jako niezwiązany z cyklem, przewlekły ból lokalizujący się w miednicy mniejszej, utrzymujący się co najmniej 6 miesięcy, mający charakter niemalże ciągły i nie odpowiadający na tradycyjne leczenie. Jego etiologia najczęściej nie jest znana, a przyczyny jego występowania mogą być złożone. Na powstawanie zespołu bólowego miednicy mniejszej mogą mieć wpływ zaburzenia ginekologiczne, urologiczne, mięśniowo-szkieletowe, neurologiczne i psychosomatyczne. Podstawą diagnostyki jest badanie fizykalne oraz dokładny wywiad, a leczenie powinno mieć charakter wielokierunkowy.

Zespół bólowy miednicy mniejszej (ang. Chronic pelvic pain – CPP) jest zaburzeniem, które dotyczy 8,5%–15% kobiet w każdym wieku oraz do 12% w wieku rozrodczym [1]. CPP jest powodem 10% wizyt ambulatoryjnych oraz jest przyczyną 40% laparoskopii diagnostycznych, a także 10%–15% histerektomii [2,3,4]. Zespół ten jest definiowany jako niezwiązany z cyklem, przewlekły ból lokalizujący się w miednicy mniejszej, utrzymujący się co najmniej 6 miesięcy. W przeciwieństwie do bólu epizodycznego, ma charakter niemalże ciągły i nie odpowiada na tradycyjne leczenie ambulatoryjne. Przez to może znacznie utrudniać codzienne funkcjonowanie i być źródłem stanów depresyjnych [5]. Kobiety dotknięte tą przypadłością sięgają po różnego rodzaju środki przeciwbólowe lub rozkurczowe, które częściowo uwalniają od uciążliwych dolegliwości. Jednakże są to preparaty działające doraźnie, dające stosunkowo krótkotrwały efekt. Długotrwałym rozwiązaniem problemu, jakim jest CPP, może być terapia lekiem Distreptaza®, którego składnikami czynnymi są streptokinaza i streptodornaza. Jest to preparat rozpuszczający skrzepy krwi oraz składniki morfotyczne ropy. Jest on stosowany doodbytniczo, głównie w przypadkach przewlekłego zapalenia przydatków, zmian naciekowych, pooperacyjnych, zapalenia błony śluzowej macicy, żylaków odbytu w ostrym i przewlekłym stanie zapalnym, ropni okołoodbytniczych i przetok z rozległym naciekiem zapalnym oraz ropiejących torbieli okolicy kości guzicznej. 

Przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej

Etiologia CPP najczęściej nie jest znana, a przyczyny jego powstawania mogą być złożone. Wynika to między innymi z faktu, iż w tej przypadłości dolegliwości pacjentek związane są z wieloma zaburzeniami układów leżących w bliskim sąsiedztwie, takich jak układ pokarmowy i moczowo-płciowy, do tego mogą dochodzić różne nieprawidłowości związane z układem mięśniowo-szkieletowym czy też zaburzenia o podłożu psychoneurologicznym [6]. Diagnoza powinna być postawiona w oparciu o czynniki mogące być źródłem CPP, które możemy podzielić na [5,7]:

  • ginekologiczne, takie jak: endometrioza, adenomioza, mięśniaki macicy, guzy jajnika, chlamydiowe
  • zapalenie błony śluzowej macicy lub jajowodów, żylaki miednicy, zapalenie narządów miednicy mniejszej, zespół resztkowego jajnika,
  • urologiczne, takie jak: śródmiąższowe zapalenie pęcherza, zespół cewki moczowej, pęcherzowa kamica moczowa, dyssynergia wypieracza pęcherza moczowego,
  • żołądkowo-jelitowe, takie jak: zespół jelita drażliwego, zaparcia, nietolerancja glutenu, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby zapalne jelit,
  • mięśniowo-szkieletowe i neurologiczne, takie jak: zespół mięśnia dźwigacza odbytu, zespół mięśnia gruszkowatego, fibromialgia, zrosty pooperacyjne, uwięźnięcie nerwu w bliźnie, zespoły ucisku
  • na nerwy, bóle mięśniowo-powięziowe, neuropatie, wypadanie jądra miażdżystego, przepukliny ściany brzucha,
  • psychosomatyczne, takie jak: depresja, zaburzenia snu, zaburzenia psychoseksualne, migrena z objawami w jamie brzusznej.

Podaje się, że najczęstszym powodem bólu, bo aż u 25% kobiet, jest endometrioza oraz w 30% zrosty pooperacyjne [8]. Inne źródła dodają do najpowszechniejszych przyczyn CPP zespół jelita drażliwego i śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego [9].

Diagnostyka 

W prawidłowej ocenie stanu zdrowia kluczowe znaczenie ma badanie fizykalne pacjentki oraz dokładne zebranie wywiadu. Dalsze badania mogą obejmować morfologię krwi, wymazy z szyjki macicy oraz analizę moczu. W zależności od objawów oraz na podstawie dotychczasowych wyników mogą zostać zlecone dodatkowe badania, takie jak USG, rezonans magnetyczny lub laparoskopia. Tego typu diagnostyka powinna być wykonywana tylko w przypadkach uzasadnionych wskazań [3]. Ultrasonografia dopochwowa jest przydatna do oceny adenomiozy, przepływu krwi żył miednicy oraz w rozróżnianiu torbieli, guzów jajników i mięśniaków macicy [10, 11]. Rezonans magnetyczny znajduje zastosowanie jako nieinwazyjny sposób na rozpoznanie głębokiej endometriozy, guzów macicy i jajników [12, 13]. Diagnostyczne badanie laparoskopowe ma charakter inwazyjny, mimo to liczba takich zabiegów może dochodzić nawet do 40% w przypadku podejrzenia zespołu chronicznego bólu miednicy mniejszej. W 60% znajdywane są nieprawidłowości, takie jak endometrioza czy zrosty, natomiast w pozostałych 40% badanie nie ukazuje żadnych zaburzeń [14].

Leczenie

W leczeniu CPP wykorzystywane są zarówno środki farmakologiczne, jak i zabiegi chirurgiczne, w zależności od etapu choroby i jej przyczyny. Do farmakologicznych metod łagodzenia bólu zalicza się środki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol, opioidy), środki hormonalne (tabletki antykoncepcyjne, progestageny, agoniści GnRH, danazol), antybiotyki oraz leki antydepresyjne [15]. Natomiast do chirurgicznych sposobów leczenia CPP zalicza się m.in. usunięcie wszystkich ognisk endometriozy, miomektomię lub miolizę w przypadku objawowych mięśniaków, usunięcie wyrostka robaczkowego w przypadku objawów przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, usuwanie zrostów wewnątrzotrzewnowych, zamykanie wrót przepuklin, ostrzykiwanie punktów spustowych bólu w przypadku bólu mięśniowego oraz usunięcie macicy i/lub jajowodów w przypadku wyczerpania innych metod leczenia [16]. 

Terapia preparatem Distreptaza®

Pod nadzorem prof. dr hab. n. med. Tomasza Paszkowskiego zostało przeprowadzone badanie nad skutecznością leku Distreptaza® w przypadku zespołu chronicznego bólu miednicy mniejszej. Terapia polegała na stosowaniu Distreptaza® doodbytniczo przez 7 dni w dawce 2 x 1 czopek i przez kolejne 3 dni w dawce 1 x 1 czopek. Pacjentki porównywały skuteczność leku zarówno zaraz po zakończeniu 10-dniowej kuracji, jak i miesiąc później. Do wzięcia udziału w próbie kwalifikowały się kobiety powyżej 18. roku życia, skarżące się na niecykliczne bóle podbrzusza, trwające co najmniej 3 miesiące, które nie były związane z krwawieniem miesiączkowym lub stosunkiem płciowym. Ponadto pacjentki deklarowały niezadowolenie ze stosowanych środków przeciwbólowych i/lub rozkurczowych. Kryteriami wyłączającymi z badania były choroby współistniejące, które mogły mieć wpływ na przebieg badania, zmiany morfologiczne w obrębie miednicy mniejszej stwierdzone badaniem fizykalnym lub/i za pomocą ultrasonografii dopochwowej i wymagające operacyjnego leczenia przyczynowego, wykładniki kliniczne lub/i laboratoryjne ostrego stanu zapalnego narządów miednicy mniejszej lub/i pochwy i sromu oraz trwająca ciąża lub planowana w ciągu najbliższych 3 miesięcy.

Etiologia przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej najczęściej nie jest znana, a przyczyny jego powstawania mogą być złożone.

Do badania zostało zakwalifikowanych 50 kobiet między 20. a 49. rokiem (mediana: 39 lat), o masie ciała od 58 kg do 93 kg (mediana: 71 kg) i wzroście między 155 cm a 189 cm (mediana: 169 cm). Przed rozpoczęciem próby dolegliwości bólowe w badanej grupie trwały od 3 do 24 miesięcy (mediana 5 miesięcy) i w przypadku 41 pacjentek były one lokalizowane w okolicy podbrzusza. W czasie pierwszej wizyty, w skali od 1 (nieznaczny ból) do 10 (ból nie do zniesienia), ból był średnio oceniany na 5 przy rozstępie 3–8. Wśród czynników nasilających kobiety najczęściej wymieniały wysiłek fizyczny oraz stosunek płciowy. 45 spośród badanych pacjentek przyjmowało leki przeciwbólowe i/lub rozkurczowe, z czego 21 przyjmowało te leki regularnie. Przed rozpoczęciem terapii ich skuteczność w skali od 1 (brak efektu) do 10 (całkowite ustąpienie bólu) została oceniona...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy