Przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej – opcje terapeutyczne

Zespół bólowy miednicy mniejszej (ang. Chronic pelvic pain – CPP) jest zaburzeniem, które dotyczy 8,5%–15% kobiet w każdym wieku oraz do 12% w wieku rozrodczym [1]. CPP jest powodem 10% wizyt ambulatoryjnych oraz jest przyczyną 40% laparoskopii diagnostycznych, a także 10%–15% histerektomii [2,3,4]. Zespół ten jest definiowany jako niezwiązany z cyklem, przewlekły ból lokalizujący się w miednicy mniejszej, utrzymujący się co najmniej 6 miesięcy. W przeciwieństwie do bólu epizodycznego, ma charakter niemalże ciągły i nie odpowiada na tradycyjne leczenie ambulatoryjne. Przez to może znacznie utrudniać codzienne funkcjonowanie i być źródłem stanów depresyjnych [5]. Kobiety dotknięte tą przypadłością sięgają po różnego rodzaju środki przeciwbólowe lub rozkurczowe, które częściowo uwalniają od uciążliwych dolegliwości. Jednakże są to preparaty działające doraźnie, dające stosunkowo krótkotrwały efekt. Długotrwałym rozwiązaniem problemu, jakim jest CPP, może być terapia lekiem Distreptaza®, którego składnikami czynnymi są streptokinaza i streptodornaza. Jest to preparat rozpuszczający skrzepy krwi oraz składniki morfotyczne ropy. Jest on stosowany doodbytniczo, głównie w przypadkach przewlekłego zapalenia przydatków, zmian naciekowych, pooperacyjnych, zapalenia błony śluzowej macicy, żylaków odbytu w ostrym i przewlekłym stanie zapalnym, ropni okołoodbytniczych i przetok z rozległym naciekiem zapalnym oraz ropiejących torbieli okolicy kości guzicznej. 

Przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej

Etiologia CPP najczęściej nie jest znana, a przyczyny jego powstawania mogą być złożone. Wynika to między innymi z faktu, iż w tej przypadłości dolegliwości pacjentek związane są z wieloma zaburzeniami układów leżących w bliskim sąsiedztwie, takich jak układ pokarmowy i moczowo-płciowy, do tego mogą dochodzić różne nieprawidłowości związane z układem mięśniowo-szkieletowym czy też zaburzenia o podłożu psychoneurologicznym [6]. Diagnoza powinna być postawiona w oparciu o czynniki mogące być źródłem CPP, które możemy podzielić na [5,7]:

• ginekologiczne, takie jak: endometrioza, adenomioza, mięśniaki macicy, guzy jajnika, chlamydiowe
• zapalenie błony śluzowej macicy lub jajowodów, żylaki miednicy, zapalenie narządów miednicy mniejszej, zespół resztkowego jajnika,
• urologiczne, takie jak: śródmiąższowe zapalenie pęcherza, zespół cewki moczowej, pęcherzowa kamica moczowa, dyssynergia wypieracza pęcherza moczowego,
• żołądkowo-jelitowe, takie jak: zespół jelita drażliwego, zaparcia, nietolerancja glutenu, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby zapalne jelit,
• mięśniowo-szkieletowe i neurologiczne, takie jak: zespół mięśnia dźwigacza odbytu, zespół mięśnia gruszkowatego, fibromialgia, zrosty pooperacyjne, uwięźnięcie nerwu w bliźnie, zespoły ucisku
• na nerwy, bóle mięśniowo-powięziowe, neuropatie, wypadanie jądra miażdżystego, przepukliny ściany brzucha,
• psychosomatyczne, takie jak: depresja, zaburzenia snu, zaburzenia psychoseksualne, migrena z objawami w jamie brzusznej.

Podaje się, że najczęstszym powodem bólu, bo aż u 25% kobiet, jest endometrioza oraz w 30% zrosty pooperacyjne [8]. Inne źródła dodają do najpowszechniejszych przyczyn CPP zespół jelita drażliwego i śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego [9].

Diagnostyka 

W prawidłowej ocenie stanu zdrowia kluczowe znaczenie ma badanie fizykalne pacjentki oraz dokładne zebranie wywiadu. Dalsze badania mogą obejmować morfologię krwi, wymazy z szyjki macicy oraz analizę moczu. W zależności od objawów oraz na podstawie dotychczasowych wyników mogą zostać zlecone dodatkowe badania, takie jak USG, rezonans magnetyczny lub laparoskopia. Tego typu diagnostyka powinna być wykonywana tylko w przypadkach uzasadnionych wskazań [3]. Ultrasonografia dopochwowa jest przydatna do oceny adenomiozy, przepływu krwi żył miednicy oraz w rozróżnianiu torbieli, guzów jajników i mięśniaków macicy [10, 11]. Rezonans magnetyczny znajduje zastosowanie jako nieinwazyjny sposób na rozpoznanie głębokiej endometriozy, guzów macicy i jajników [12, 13]. Diagnostyczne badanie laparoskopowe ma charakter inwazyjny, mimo to liczba takich zabiegów może dochodzić nawet do 40% w przypadku podejrzenia zespołu chronicznego bólu miednicy mniejszej. W 60% znajdywane są nieprawidłowości, takie jak endometrioza czy zrosty, natomiast w pozostałych 40% badanie nie ukazuje żadnych zaburzeń [14].

Leczenie

W leczeniu CPP wykorzystywane są zarówno środki farmakologiczne, jak i zabiegi chirurgiczne, w zależności od etapu choroby i jej przyczyny. Do farmakologicznych metod łagodzenia bólu zalicza się środki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol, opioidy), środki hormonalne (tabletki antykoncepcyjne, progestageny, agoniści GnRH, danazol), antybiotyki oraz leki antydepresyjne [15]. Natomiast do chirurgicznych sposobów leczenia CPP zalicza się m.in. usunięcie wszystkich ognisk endometriozy, miomektomię lub miolizę w przypadku objawowych mięśniaków, usunięcie wyrostka robaczkowego w przypadku objawów przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, usuwanie zrostów wewnątrzotrzewnowych, zamykanie wrót przepuklin, ostrzykiwanie punktów spustowych bólu w przypadku bólu mięśniowego oraz usunięcie macicy i/lub jajowodów w przypadku wyczerpania innych metod leczenia [16]. 

Terapia preparatem Distreptaza®

Pod nadzorem prof. dr hab. n. med. Tomasza Paszkowskiego zostało przeprowadzone badanie nad skutecznością leku Distreptaza® w przypadku zespołu chronicznego bólu miednicy mniejszej. Terapia polegała na stosowaniu Distreptaza® doodbytniczo przez 7 dni w dawce 2 x 1 czopek i przez kolejne 3 dni w dawce 1 x 1 czopek. Pacjentki porównywały skuteczność leku zarówno zaraz po zakończeniu 10-dniowej kuracji, jak i miesiąc później. Do wzięcia udziału w próbie kwalifikowały się kobiety powyżej 18. roku życia, skarżące się na niecykliczne bóle podbrzusza, trwające co najmniej 3 miesiące, które nie były związane z krwawieniem miesiączkowym lub stosunkiem płciowym. Ponadto pacjentki deklarowały niezadowolenie ze stosowanych środków przeciwbólowych i/lub rozkurczowych. Kryteriami wyłączającymi z badania były choroby współistniejące, które mogły mieć wpływ na przebieg badania, zmiany morfologiczne w obrębie miednicy mniejszej stwierdzone badaniem fizykalnym lub/i za pomocą ultrasonografii dopochwowej i wymagające operacyjnego leczenia przyczynowego, wykładniki kliniczne lub/i laboratoryjne ostrego stanu zapalnego narządów miednicy mniejszej lub/i pochwy i sromu oraz trwająca ciąża lub planowana w ciągu najbliższych 3 miesięcy.

Etiologia przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej najczęściej nie jest znana, a przyczyny jego powstawania mogą być złożone.

Do badania zostało zakwalifikowanych 50 kobiet między 20. a 49. rokiem (mediana: 39 lat), o masie ciała od 58 kg do 93 kg (mediana: 71 kg) i wzroście między 155 cm a 189 cm (mediana: 169 cm). Przed rozpoczęciem próby dolegliwości bólowe w badanej grupie trwały od 3 do 24 miesięcy (mediana 5 miesięcy) i w przypadku 41 pacjentek były one lokalizowane w okolicy podbrzusza. W czasie pierwszej wizyty, w skali od 1 (nieznaczny ból) do 10 (ból nie do zniesienia), ból był średnio oceniany na 5 przy rozstępie 3–8. Wśród czynników nasilających kobiety najczęściej wymieniały wysiłek fizyczny oraz stosunek płciowy. 45 spośród badanych pacjentek przyjmowało leki przeciwbólowe i/lub rozkurczowe, z czego 21 przyjmowało te leki regularnie. Przed rozpoczęciem terapii ich skuteczność w skali od 1 (brak efektu) do 10 (całkowite ustąpienie bólu) została oceniona przez objęte próbą kobiety średnio na 4 punkty, przy rozstępie 1–9.

Po przeanalizowaniu różnic w nasileniu dolegliwości bólowych podczas poszczególnych wizyt okazuje się, że istotne statystycznie różnice występują pomiędzy wizytą 1 a wizytą 2 (p < 0.01) oraz pomiędzy wizytą 1 oraz wizytą 3 (p < 0.05). Ponadto podczas wizyt 2 i 3 zanotowano zwiększoną liczbę pacjentek nie przyjmujących leków przeciwbólowych i/lub rozkurczowych. Liczba takich pacjentek na drugiej wizycie wynosiła 12, a na wizycie 3. – 11 kobiet. Jedynie 6 pacjentek podczas wizyty 2. i 7 pacjentek podczas wizyty 3. stwierdziło, iż nadal przyjmuje wspomniane wcześniej leki.

Analizie poddano także profil tolerancji leku Distreptaza® bezpośrednio po zakończeniu terapii. Odnotowano, że u 11 pacjentek występowały w trakcie leczenia objawy niepożądane w postaci luźnych stolców (5 pacjentek) lub/i podrażnienia okolicy odbytu (6 pacjentek). Objawy te na ogół miały charakter przemijający i w żadnym przypadku nie zostały opisane jako bardzo uciążliwe przez pacjentki.

Podczas wizyty 2, ogółem 36 uczestniczek badania stwierdziło, iż jest zadowolone (24) lub bardzo zadowolone (12) z wyniku leczenia. Po upływie miesiąca od zakończenia kuracji liczba pacjentek zadowolonych lub bardzo zadowolonych z terapii wynosiła 33. Zaledwie 2 pacjentki zarówno na wizycie 2, jak i 3 wyraziły niezadowolenie z przeprowadzonej terapii. 

Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu, w którym poddano analizie retrospektywnej wpływ skuteczności preparatu zawierającego enzymy proteolityczne (streptokinazę i streptodornazę) w leczeniu przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej u kobiet. Dokładne obserwacje pozyskano w różnych punktach czasowych od 29 chorych. Narzędziem badawczym był kwestionariusz, zawierający analogową skalę wizualną mierzącą subiektywny poziom bólu. Wyniki wskazały na wysoce korzystny (p < 0,001)
wpływ preparatu Distreptaza® w zmniejszaniu dolegliwości bólowych miednicy mniejszej [17].

Podsumowanie

Ból występujący u kobiet z zespołem chronicznego bólu miednicy mniejszej nierzadko utrudnia codzienne funkcjonowanie oraz może mieć negatywny wpływ na życie rodzinne, aktywność seksualną i zawodową. Złożoność etiologii tego schorzenia stwarza problemy zarówno w trakcie diagnostyki, jak i leczenia, które powinny być działaniami wielokierunkowymi. W stosunkowo wielu przypadkach, mimo zaawansowanych procedur diagnostycznych, nie udaje się ustalić źródła CPP, a co za tym idzie, trudno jest dobrać odpowiednie i efektywne leczenie. Badanie przeprowadzone pod nadzorem prof. dr hab. n. med. Tomasza Paszkowskiego pokazuje, że rozwiązaniem może być terapia lekiem Distreptaza®, która charakteryzuje się korzystnym profilem tolerancji oraz wysokim poziomem satysfakcji pacjentek z efektów leczenia. 10-dniowa kuracja opisywanym preparatem powoduje znamienną poprawę w zakresie nasilenia objawów CPP o idiopatycznym charakterze. Co więcej, badanie pokazało, iż korzystny efekt terapii utrzymuje się przez co najmniej miesiąc po jej zakończeniu. Wymienione korzyści powodują, iż należy rozważyć zastosowanie leku Distreptaza® w terapii lub terapii towarzyszącej przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej.

Piśmiennictwo 

1. Wozniak S. Chronic pelvic pain. Ann AgricEnviron Med. 2016; 23(2): 223–226. 
2. Gelbaya T.A., El-Halwagy HE. Focus on primary care: chronic pelvic pain in women. ObstetGynecolSurv. 2001;56(12):757–764.
3. Jarrell J.F., Vilos G.A., Allaire C et al. Chronic Pelvic Pain Working Group; SOGC Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain, No164, Part one of two, August 2005, J ObstetGynaecol Can 2005; 27: 781–801.
4. Vercellini P., Somigliana E., Vigano P. et al. Chronic pelvic pain in women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach. GynecolEndocrinol. 2009;25(3):149–158.
5. Perry C.P. Current concepts of pelvic congestion and chronic pelvic pain. JSLS. 2001; 5: 105–110.
6. Howard F.M., Chronic pelvic pain in women. Am J ManagCare 2001; 7: 1001-11.
7. Ghaly A.F., Chien P.W., Chronic pelvic pain: clinical dilemma or clinician’s nightmare. Sex Trans Infect 2000; 76: 419-25.
8. Neis K.J., Neis F. Chronic pelvic pain: cause, diagnosis and therapy from a gynaecologist’s and an endoscopist’s point of view. GynecolEndocrinol. 2009;25(11):757–761.
9. Howard F.M. Chronic pelvic pain. ObstetGynecol. 2003;101(3):594–611.
10. Freedman J., Ganeshan A., Crowe P.M. Pelvic congestion syndrome: the role of interventional radiology in the treatment of chronic pelvic pain.
11. Harris R.D., Holtzman S.R., Poppe A.M. Clinical outcome in female patients with pelvic pain and normal pelvic US findings. Radiology 2000; 216: 440-3.
12. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J ObstetGynecol 1990;162:565–7.
13. Kuligowska E., Deeds L., Lu K. Pelvic pain: overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions. Radiographics 2005; 25: 3-20.
14. Howard F.M., The role of laparoscopy in the evaluation of chronic pelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy. J Am AssocGynecolLaparosc 1996;4:85–94.
15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG Green-top Guidelines: The initial management of chronic pelvic pain. No. 41. London: RCOG; 2012.
16. Carter J.E. Surgical treatment for chronic pelvic pain. JSLS 1998; 2: 129-39.
17. Pietrzycki B., Jóźwik M., Jóźwik M., Okungbowa O., Therapeutic efficacy of Distreptaza® for chronic pelvic pain syndrome in women. Ginekol. Prakt. 2004; 12(2): 17-22.