Zakażenia układu moczowo-płciowego z punktu widzenia ginekologa – wyzwania kliniczne i postępy terapeutyczne

Budowa anatomiczna kobiety sprzyja powstawaniu infekcji w pochwie, na sromie oraz w dolnym odcinku układu moczowego. Odbyt znajduje się bardzo blisko pochwy, cewka moczowa bezpośrednio się z nią łączy i jest krótka [1]. Prawidłowo funkcjonujące mechanizmy obronne u kobiety pozwalają na zminimalizowanie częstości infekcji. Jeżeli dochodzi do zaburzeń w ich skuteczności, zakażenia mogą być bardzo częste [2–4]. 

Mikrobiota oznacza zbiór mikroorganizmów obecnych w określonym środowisku. Pojęcie mikrobiom obejmuje całe siedlisko, w tym mikrobiotę, jej genomy i otaczające warunki środowiskowe. Metagenom oznacza zbiór genomów i genów pochodzących od członków mikrobioty, badany przy użyciu sekwencjonowania typu shotgun DNA obecnego w każdej próbce. Metoda zapewnia rozdzielczość na poziomie szczepu poprzez sekwencjonowanie i bioinformatyczne składanie genomów drobnoustrojów, które można następnie mapować i opisywać za pomocą referencyjnych baz danych [5].

Mikrobiom pochwy ma istotne znaczenie ochronne dla zdrowia kobiety. Flora bakteryjna pochwy zawiera wysokie stężenie bakterii, głównie Lactobacillus, które utrzymują pH pochwy poprzez produkcję H2O2 i kwasu mlekowego [6]. Mikrobiom pochwy ma istotne znaczenie ochronne dla zdrowia kobiety. Pozostaje w niestabilnej równowadze. Zmiany w tym ekosystemie prowadzą do waginozy bakteryjnej (WB) i grzybiczych zapaleń pochwy, które stanowią ok. 90% infekcji pochwy [7]. 

Do tej pory nie poznano dokładnie przyczyny zaburzeń w funkcjonowaniu mikrobiomu pochwy kobiet oraz nie opracowano dobrych metod przywrócenia jego równowagi. Natomiast ze względu na istotne znaczenie jego prawidłowego funkcjonowania w zapobieganiu i leczeniu infekcji w obrębie miednicy mniejszej trwają intensywne badania nad tą tematyką. 

Istotny wpływ na zmiany w mikrobiomie mają: 

• miesiączka, 
• ciąża, 
• stosunek płciowy. 

Nie określono natomiast, jakie mają one znaczenie w aspekcie infekcji. W uroginekologii obserwujemy negatywny wpływ progesteronu wydzielanego w drugiej fazie cyklu na funkcjonowanie dna miednicy, w tym dolnego odcinka układu moczowego. Do tej pory nie zbadano wpływu hormonów płciowych kobiety na mikrobiom [7]. 

Mechanizmy obronne w pochwie tworzą prawdopodobnie także grzyby, które potencjalnie mogą mieć pozytywny wpływ na zdrowie kobiety. Jest to określane pojęciem mykobiomu pochwy. Candida albicans jest najczęściej występującym grzybem w mykobiomie kobiety. Poprzez utrudnianie migracji bakterii Escherichia coli z odbytu do pochwy chroni on przed infekcjami w drogach moczowych. Odgrywa rolę m.in. w rozwoju odpowiedzi immunologicznej błony śluzowej jelita ludzkiego. Candida albicans jest wykrywany u kobiet bez objawów chorobowych metodami posiewowymi w 25–30% przypadków, a podczas analiz metodami molekularnymi – w mniej więcej 65% przypadków. Jednocześnie jeśli chodzi o grzybicę objawową, Candida albicans stwierdza się u blisko 90% pacjentek [2–6].

Waginoza bakteryjna (WB)

Częstość występowania WB u kobiet w USA jest szacowana na 23–29%, zależnie od regionu i rasy. U ok. 50–80% kobiet WB nie wywołuje objawów. Rutynowy screening w kierunku WB u bezobjawowych pacjentek jest kontrowersyjny i nie jest rekomendowany, także w ciąży. Jednocześnie WB jest najczęstszą przyczyną upławów w pochwie u kobiet w okresie rozrodczym [7–10].

WB jest najczęściej wywoływana przez Gardnerella vaginalis. Nie poznano jej epidemiologii i patogenezy. Sama obecność bakterii nie zawsze oznacza aktywną infekcję. Gardnerella vaginalis jest wykrywana u dziewic i kobiet aktywnych seksualnie z prawidłową mikrobiotą [2–5]. 

Innym patogenem jest Atopobium vaginae, który może być odpowiedzialny za nawroty. Atopobium vaginae jest zwykle oporny na metronidazol i jest wykrywany w 80–90% przypadków nieskutecznego leczenia WB [7, 11]. 

Nie poznano dokładnie patogenezy WB. Wiadomo, że obie bakterie (G. vaginalis i A. vaginae) tworzą biofilm stwierdzany podczas WB w obrębie śluzówki pochwy. Utrzymywanie się biofilmu bakteryjnego w przebiegu WB oraz oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe odgrywają rolę w nawrotach i oporności na leczenie. Dostępne dane sugerują również, że może dochodzić do ciągłej wymiany patogennych...