Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Diagnostyka i leczenie

17 grudnia 2020

NR 55 (Grudzień 2020)

Nowe kierunki w leczeniu zapalenia pochwy

303

Najczęstszą dysbiozą mikrobiomu pochwy definiowaną jako mikrobiom pochwy niezdominowany przez pałeczki kwasu mlekowego jest bakteryjne zapalenie pochwy, czyli beztlenowa dysbioza polibakteryjna. Inne stany dysbiotyczne mające znaczenie dla zdrowia na świecie to mikrobiota pochwy z dużą liczbą paciorkowców, gronkowców lub Enterobacteriaceae, kandydoza pochwy i rzęsistkowica. Wiedza na temat różnych typów dysbiozy i ich związku z obciążeniem chorobami układu moczowo-płciowego i chorobami układu rozrodczego w ostatnich latach wzrosła. Obciążenie bakteryjnym zapaleniem pochwy jest największe. Najczęstszym i najlepiej zbadanym stanem klinicznym charakteryzującym się dysbiozą pochwy jest waginoza bakteryjna (BV), która wiąże się z subklinicznym zapaleniem pochwy. Od dawna rozpoznawane są również schorzenia pochwy związane z klinicznie jawnym stanem zapalnym. Są to m.in. łuszczące się zapalenie pochwy, zanikowe zapalenie pochwy, kandydoza pochwy i rzęsistkowica. Głównym problemem medycznym w leczeniu zapaleń pochwy jest ich nawrót spowodowany m.in. brakiem eliminacji bakterii sprawczych ze względu na ich oporność na antybiotyki, niewłaściwą dawkę leku lub nieodpowiedni czas trwania leczenia. Dlatego ograniczono stosowanie antybiotyków na rzecz nowoczesnych środków antyseptycznych takich jak: bakterie kwasu mlekowego, jony srebra, kwas borny, chlorheksydyna, chlorek dekwaliny, jodopowidon, poliheksametylen biguanidu.

Mikrobiom pochwy to specyficzny przedział ludzkiej flory bakteryjnej. Wyjątkowe warunki pochwy charakteryzują się kilkoma gatunkami drobnoustrojów, zwykle pałeczkami kwasu mlekowego, które są zdolne do utylizacji glikogenu kontrolowanego przez estrogeny. Lactobacillus i inne bakterie fermentacyjne wraz z komórkami nabłonka pochwy wytwarzają kwas mlekowy i są odpowiedzialne za zakwaszenie środowiska pochwy. Kwas mlekowy występuje w dwóch postaciach izomerycznych, a ich względny stosunek prawdopodobnie nadaje mikroflorze pochwy pewien stopień stabilności i odporności na niektóre infekcje. Przejawia się to niskim stopniem różnorodności oraz dużą dynamiką zmian jej składu pod wpływem różnych czynników egzogennych i endogennych. Wzrost różnorodności może być paradoksalnie związany z dysbiozą, taką jak bakteryjne zapalenie pochwy. 

POLECAMY

Poszczególne gatunki pałeczek kwasu mlekowego, głównie Lactobacillus crispatus, charakteryzują główne typy zbiorowisk w pochwie. Oprócz pałeczek kwasu mlekowego zdrowe kobiety mogą być skolonizowane przez bakterie inne niż bakterie mlekowe, których częstość zależy od pochodzenia etnicznego [1, 2]. 

Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest główną przyczyną dysbakteriozy pochwy u kobiet w okresie rozrodczym. Wynika to z różnorodności mikroorganizmów, które ją powodują, a tym samym trudnego jej leczenia. Bakteryjne zapalenie pochwy jest prawdopodobnie wynikiem kolonizacji pochwy przez wiele złożonych zbiorowisk bakteryjnych o współzależnym metabolizmie, w których patogenezie najprawdopodobniej ważną rolę odgrywają populacje beztlenowe. Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) to wielobakteryjny zespół kliniczny wynikający z zastąpienia gatunków Lactobacillus wytwarzających nadtlenek wodoru przez wysokie stężenia bakterii beztlenowych (np. Prevotella sp., Mobiluncus sp. i Atopobium vaginae), Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i liczne nieulegające hodowli beztlenowce. Choroby najczęściej związane ze zwiększoną wydzieliną z pochwy to kandydoza i rzęsistkowica (które definiuje się jako zapalenie pochwy, ponieważ wywołują znaczną odpowiedź zapalną) [3, 4]. 

Bakteryjne zapalenie pochwy jest jedną z najczęstszych przyczyn nieprawidłowej wydzieliny z pochwy, chociaż nie jest zwykle uważane za infekcję, ale raczej za zaburzenie ekosystemu drobnoustrojów pochwy. Częstość występowania bakteryjnego zapalenia pochwy jest bardzo zmienna ze względu na istnienie przypadków bezobjawowych. Główne objawy to nasilenie się wydzieliny z pochwy i nieprzyjemny zapach. W diagnostyce mikrobiologicznej BV złotym standardem jest barwienie metodą Grama, ale można również diagnozować za pomocą kryteriów klinicznych Amsela. Oprócz BV istnieją inne dysbakteriozy, które są mniej scharakteryzowane, jak tlenowe zapalenie pochwy (ZZSK), nad którymi trwają badania [4]. 

Mikrobiota pochwy 

Rozważania dotyczące mikrobioty pochwy wykazały, że normalny ekosystem pochwy jest bardzo ważny w arbitrażu i zapobieganiu zarówno różnym infekcjom narządów płciowych (w tym chorobom przenoszonym drogą płciową), jak i infekcjom dróg moczowych. Normalna mikroflora pochwy u kobiet w wieku rozrodczym jest zdominowana przez gatunki z rodzaju Lactobacillus. Pochwa zdrowych kobiet jest skolonizowana przez 0–4 gatunki pałeczek kwasu mlekowego, a kombinacja gatunków jest zróżnicowana u kobiet. Pałeczki kwasu mlekowego chronią pochwę przed kolonizacją przez patogeny, głównie poprzez zakłócanie ich przylegania do nabłonka pochwy, blokowanie ich receptorów i hamowanie ich namnażania przez produkcję i wydalanie H2O2, kwasu mlekowego i bakteriocyn [2]. 

Mikrobiota pochwy podlega ciągle dynamicznym zmianom. Zmiany te są spowodowane zarówno wpływami endogennymi (takimi jak wiek, cykl menstruacyjny czy ciąża), jak i wpływami egzogennymi, takimi jak stosunek płciowy, stosowanie antybiotyków, tamponów i środków antykoncepcyjnych [5].

Objawy zapalenia pochwy

Głównym objawem jest znaczny wzrost wydzieliny z pochwy, która jest jednorodna, cienka, białawoszara i przylega do ścian pochwy. Często wydzielina ta jest również obecna w przedsionku pochwy i na wargach sromowych mniejszych. Innym bardzo wyraźnym objawem jest zapach wydzieliny, określany jako zapach rybi, spowodowany ulatnianiem się amin alkalicznych (trimetyloaminy, putrescyny i kadaweryny) wytwarzanych przez metabolizm bakterii beztlenowych. Zapach ten nasila się po zmieszaniu z 10-proc. KOH, podczas stosunku płciowego i podczas miesiączki w wyniku wzrostu pH. 

W BV zapalenie pochwy, swędzenie i podrażnienie okolicy cewki moczowej są znacznie mniejsze niż w przypadku rzęsistkowicy i kandydozy; w konsekwencji dysuria i dyspareunia są rzadkie. Na ogół wargi i srom nie są rumieniowate ani obrzęknięte, a szyjka macicy zwykle nie jest zmieniona chorobowo. Natomiast połowa kobiet z BV nie ma żadnych objawów [6].

Leczenie 

Nawrót jest głównym problemem medycznym w leczeniu BV. Niezależnie od rodzaju początkowego leczenia od 15 do 30% kobiet ma nawroty objawowe 30–90 dni po leczeniu, a do 50–70% w ciągu 12 miesięcy. Przyczyny utrzymywania się BV lub jej nawrotów nie są w pełni zrozumiałe [7]. Możliwe przyczyny to:

  • utrzymywanie się nieokreślonego czynnika ryzyka BV lub powtarzające się narażenie na ten czynnik, 
  • brak eliminacji bakterii sprawczych ze względu na ich oporność na antybiotyki, dawkę lub nieodpowiedni czas trwania leczenia, 
  • brak ponownego skolonizowania pochwy pałeczkami kwasu mlekowego wytwarzającego nadtlenek wodoru,
  • ponowne zakażenie bakteriami związanymi z BV, np. przez partnera seksualnego [8].

Kobiety z objawami ze strony pochwy, takimi jak nietypowe upławy z pochwy, nietypowy zapach i/lub swędzenie pochwy, poszukujące opieki klinicznej otrzymają empirycznie antybiotyk lub leczenie przeciwgrzybicze bądź mogą otrzymać propozycję badań diagnostycznych przed rozpoczęciem leczenia. Istnieje jednak nowy kierunek leczenia, który proponuje stosowanie nowoczesnych, działających miejscowo środków antyseptycznych.

Propozycja nowego leczenia wyszła naprzeciw rosnącej oporności na antybiotyki, co znacząco utrudniało terapię [9, 10]. Dowiedziono tym samym, że rosnąca lekooporność powoduje, iż leczenie antybiotykami lub chemioterapeutykami coraz częściej nie przynosi pożądanych efektów terapeutycznych i należy w pierwszej kolejności proponować środki antyseptyczne [11, 12]. 

Istnieje wiele środków, które powinny zostać zastosowane w pierwszej kolejności z uwzględnieniem etiologii zapalenia pochwy. Są to: bakterie kwasu mlekowego, jony srebra, kwas borny, chlorheksydyna, chlorek dekwaliny, jodopowidon, poliheksametylen biguanidu [12]. 

Zastosowanie bakterii kwasu mlekowego 

Wybór probiotyków na bazie bakterii Lactobacillus był w dużej mierze skoncentrowany na ich właściwościach in vitro, w tym na produkcji czynników przeciwdrobnoustrojowych (H2O2, bakteriocyny), zdolności do przylegania do komórek nabłonka pochwy i aktywności przeciwbakteryjnej przeciwko patogenom. Alternatywne pożądane kryteria dla probiotyków obejmują ich zdolność do silnego zakwaszania pochwy kwasem mlekowym, tak aby mieć pozytywny wpływ na żywiciela, aktywność immunomodulującą, zdolność do przeżycia i konkurowania z innymi bakteriami, koagregację i wrażliwość na antybiotyki, oprócz tych stosowanych do leczenia BV. Kilka szczepów i gatunków Lactobacillus (np. Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus reuteri RC-14, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus brevis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus fermentum) zostało ocenionych jako probiotyki dopochwowe lub środki zapobiegające BV [13–16].

W kilku badaniach klinicznych wykazano pozytywny sygnał dla zdolności kwasu mlekowego do przywrócenia eubiozy pochwy i złagodzenia objawów u kobiet z BV. Probiotyki na bazie Lactobacillus formułowane z jednym lub wieloma szczepami zostały ocenione w kilku randomizowanych badaniach klinicznych pod kątem leczenia BV, samodzielnie lub jako uzupełnienie terapii antybiotykowej (metronidazol lub klindamycyna), oraz zapobiegania nawrotom BV po leczeniu antybiotykami. Probiotyki są dobrze tolerowane i jest coraz więcej doniesień o ich pozytywnym wpływie na wyleczenie BV lub zmniejszenie jego nawrotów [17–19].

Zastosowanie kwasu borowego 

Bor występuje w fizjologicznym pH w postaci kwasu borowego (BA) – cząsteczki, która ma zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na procesy biologiczne. BA jest łagodnym środkiem antyseptycznym z długą historią stosowania w leczeniu powierzchownych zakażeń, obejmującym szerokie spektrum drobnoustrojów [20]. W medycynie BA jest stosowany do miejscowego leczenia zakażeń drożdżakowych pochwy wywołanych przez gatunki Candida ze względu na dobrze udokumentowany, ale słabo poznany wpływ na ogólne zahamowanie ich wzrostu. Ekspozycja na kwas borowy uwrażliwia C. albicans wybiórczo na toksyczne działanie etanolu. Ten efekt addytywny sugeruje, że endogennie wytwarzany etanol zwiększa obciążenie mechanizmów odporności na etanol. 

Badania skojarzone nie wykazały interakcji BA z popularnymi lekami przeciwgrzybiczymi, co oznacza, że ​​dodanie BA do preparatów miejscowych może zapewnić addytywne działanie przeciwgrzybicze niezależnie od wybranego składnika aktywnego [21].

W medycynie kwas borowy (BA) jest stosowany do miejscowego leczenia zakażeń drożdżakowych pochwy wywołanych przez gatunki Candida ze względu na dobrze udokumentowany, ale słabo poznany wpływ na ogólne zahamowanie ich wzrostu. Ekspozycja na kwas borowy uwrażliwia C. albicans wybiórczo na toksyczne działanie etanolu. 

Zastosowanie jodopowidonu

W leczeniu BV, wzmocnieniu zdrowej flory pochwy, zmniejszeniu liczby wszystkich patogenów i torowaniu w ten sposób drogi do ponownej kolonizacji rodzimej flory pochwy najbardziej preferowanym lekiem jest jod powidonu, który ma działanie bakteriobójcze, grzybobójcze i wirusobójcze. Może być z powodzeniem stosowany w leczeniu BV [22]. 

Czopki dopochwowe Betadine, które w składzie mają jodopowidon, mają niskie pH, które jest w zakresie pH naturalnej flory pochwy. To odtworzenie kwaśnego środowiska w pochwie będzie sprzyjać rozwojowi acidofilnych Lactobacilli, jednocześnie hamując chorobotwórcze patogeny, które rozwijają się przy wyższym pH – między 4,7 a 6,0 [22].

Zastosowanie poliheksametylenu biguanidu

Poliheksametylen biguanidu (PHMB) jest stosowany w szerokim spektrum działania, szczególnie w miejscowym leczeniu infekcji dróg rodnych, BV. Posiada szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach pozamedycznych (odkażacz basenów, środek konserwujący w kosmetyce, rolnictwie itp.) [23]. PHMB jest dostępny w handlu w formie wielu preparatów i dla różnych wskazań, w tym do leczenia ran i oparzeń, w postaci kropli do oczu i jako antyseptyk soczewek kontaktowych, jak również do leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy. Zarówno roztwór, jak i żel dermatologiczny PHMB są stosowane w ginekologii. Badania kliniczne wykazały jego wysoką skuteczność przeciwko bakteriom i drożdżakom, a także brodawkom narządów płciowych w przebiegu wirusa brodawczaka ludzkiego [24]. 

Poliheksanid jest dobrze tolerowany w przypadku stosowania miejscowego na skórę, rany oraz błonę śluzową pochwy. Opisano jedynie znikome ryzyko wystąpienia alergii, bardzo niską toksyczność i brak adsorpcji PHMB. Ze względu na dodatkowo wyższą skuteczność przeciwdrobnoustrojową PHMB uzyskał wysoki wskaźnik zgodności biologicznej. Dodatkowo PHMB znacząco stymuluje gojenie się ran i nie ma żadnych przesłanek o mutagenności lub rakotwórczości PHMB in vitro lub in vivo [25, 26]. 

Zastosowanie chlorku dekwaliny

Chlorek dekwaliniowy (DQC) jest antybakteryjnym środkiem antyseptycznym o szerokim działaniu bakteriobójczym i grzybobójczym. Wchłanianie ogólnoustrojowe po dopochwowym zastosowaniu DQC jest bardzo niskie, a skutki ogólnoustrojowe są znikome. Wykazano, że DQC ma taką samą skuteczność kliniczną jak klindamycyna w leczeniu BV. Jego szerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe sprawia, że jest odpowiedni do leczenia mieszanych infekcji pochwy oraz w przypadku niepewnej diagnozy. Co więcej, oporność patogenów jest mało prawdopodobna ze względu na wielorakie mechanizmy działania, a zastosowanie DQC zapewnia również mniejsze ryzyko pozabiegowych infekcji pochwy [27, 28].

Zastosowanie chlorheksydyny

Istnieją badania wskazujące na lepsze działanie biguanidu chlorheksydyny (CHX) w porównaniu z metronidazolem lub klindamycyną, ponieważ leki te mają krótkotrwały efekt terapeutyczny oraz dodatkowo może wystąpić lekooporność [29]. CHX to bisbiguanidowy środek dezynfekujący i konserwujący o szerokim spektrum działania, wykazuje również działanie przeciwbakteryjne przeciwko bakteriom Gram-ujemnym i Gram-dodatnim. 

Chlorheksydyna jest używana do stosowania ogólnoustrojowego, oczyszczania jamy ustnej i mycia chirurgicznego dłoni na oddziałach. Wysokie stężenia CHX mogą poważnie uszkodzić cytoplazmę błony komórkowej i powodować lizę komórek. Przy niskich stężeniach blisko minimalnego stężenia hamującego (MIC) CHX zniekształca ścianę komórkową bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, powodując zmiany morfologiczne na powierzchni komórki [30]. 

CHX jest również łatwo dostępny i niedrogi, a jego pH jest odpowiednie dla środowiska pochwy kobiety. Ponadto CHX nie ma aktywności rozpuszczającej tkanki. Dlatego CHX jest uważany za odpowiedni związek do leczenia dopochwowego. Jednak wysokie stężenia CHX mogą podrażniać błonę śluzową, ponadto u niektórych pacjentów mogą powodować reakcje alergiczne [31, 32]. 

Zastosowanie jonów srebra 

Jony srebra należą do środków antyseptycznych o szerokim działaniu bakteriobójczym i grzybobójczym. Szerokie spektrum działania na komórkę powoduje, iż wystąpienie oporności na preparat jest znikome w odróżnieniu od antybiotyków [33]. 

W ostatnich latach opracowano nową postać jonów srebra – formę TIAB (titanum-argentum-benzoicum) – która charakteryzuje się zdecydowanie większą aktywnością przeciwdrobnoustrojową. Aktywne nanocząsteczki jonów srebra osadzone na dwutlenku tytanu w połączeniu z chlorkiem benzalkoniowym pozwoliły na zwiększenie działania przeciwdrobnoustrojowego oraz na trwałość preparatu. Zastosowanie miejscowe kompleksów srebra TIAB jest skuteczną metodą w zwalczaniu infekcji pochwy o różnej etiologii. Dodatkowo pozwala na ograniczenie stosowania antybiotyków, a tym samym zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń mikrobiomu pochwy [33, 34]. Badania wykazały również, że preparaty srebra TIAB mogą przyspieszać proces gojenia i regenerację tkanek w obrębie sromu, pochwy i odbytu po zabiegach usunięcia kłykcin kończystych. Zastosowanie srebra TIAB w formie miejscowego preparatu dopochwowego pozwala na zapobieganie rozwojowi i nawrotom infekcji bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, w tym HSV-2, może być również zalecane u pacjentek z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego małego stopnia lub o niewielkim nasileniu zmian ASC-US i L-SIL [33, 34].

Zakończenie 

Skuteczne leczenie BV powinno skutkować długotrwałym przywróceniem równowagi w pochwie poprzez zwiększenie naturalnej flory bakteryjnej przy jednoczesnym zmniejszeniu wzrostu bakterii potencjalnie patogennych. Istnieją środki antyseptyczne, które można zastosować w leczeniu BV i wzmocnieniu zdrowej flory pochwy. Nowoczesne antyseptyki są doskonałą alternatywą dla antybiotykoterapii, pod warunkiem że łączą szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego z niską toksycznością, wysoką kompatybilnością tkankową, niską lub brakującą adsorpcją i dobrą stosowalnością. Dlatego środki antyseptyczne powinny być pierwszą opcją w leczeniu zapaleń pochwy o różnej etiologii. 

 

Piśmiennictwo do artykułu dostępne w redakcji.
 

Przypisy