Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

27 kwietnia 2020

NR 51 (Kwiecień 2020)

Chemio- i radioterapia a suchość pochwy – wskazanie roli kwasu hialuronowego

0 540

Intensywny i przedłużający się niedobór estrogenu prowadzący do menopauzy ma wiele skutków ubocznych, w tym suchość pochwy, która jest jej częstym objawem. Jednak wbrew powszechnemu przekonaniu suchość pochwy nie jest schorzeniem, na które cierpią jedynie kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym. W pewnych sytuacjach problem ten dotyka dwudziesto- i trzydziestoletnich kobiet. Poziom estrogenu może również spaść z takich powodów, jak poród i karmienie piersią, chirurgiczne usunięcie jajników, przyjmowanie leków przeciwestrogenowych stosowanych w leczeniu mięśniaków macicy lub endometriozy, a także w wyniku promieniowania lub chemioterapii w leczeniu nowotworu. Terapia nowotworu często prowadzi do hipoestrogenizmu. W dzisiejszych czasach, dzięki nowoczesnym terapiom, liczba osób, które przeżyły nowotwór, jest bliska 12 milionom, a najnowsze doniesienia sugerują, że stale rosnąca wśród nich liczba kobiet będzie borykać się z problemami zdrowotnymi pochwy powiązanych z ich chorobą i leczeniem. Suchość pochwy jest częstym zjawiskiem, jednak niewiele kobiet (20–25%) szuka lub otrzymuje pomoc. Dlatego też istnieje konieczność dążenia do poprawy zdrowia i jakości życia dużej populacji pacjentek poprzez identyfikację i interwencję w tym często nierozpoznanym stanie.

Następstwa diagnozowania i leczenia nowotworu mają głęboki wpływ na samopoczucie seksualne kobiet przed leczeniem, w jego trakcie i po leczeniu. Problemy związane ze zdrowiem seksualnym są często niedostatecznie rozwiązywane w warunkach klinicznych i badawczych, a informacje i zakresy badań zwykle są ograniczone do kobiet z rakiem piersi lub ginekologicznym [1]. Jednym z najczęściej zgłaszanych skutków ubocznych terapii nowotworu jest suchość pochwy, która jest wynikiem niedostatecznego wydzielania śluzu. W większości przypadków uczucie to jest umiejscowione w przedsionku pochwy. Objaw ten zgłasza około 14 milionów kobiet w wieku 18 lat i starszych. Aż 90% kobiet w trakcie menopauzy i po menopauzie zgłasza suchość pochwy, opisując to jako problem [2, 3].
Najczęściej zaburzona jest sfera seksualna, przede wszystkim współżycie seksualne, ale mogą się pojawić także dolegliwości natury fizycznej, tj. świąd, pieczenie, podrażnienie, ból w obszarze pochwy i jej przedsionka oraz zewnętrznych okolic intymnych [4]. Problem może mieć różne natężenie, w skrajnych przypadkach ból pojawia się także przy chodzeniu, co często uniemożliwia normalne funkcjonowanie [5]. 
Wbrew powszechnemu przekonaniu suchość pochwy nie jest schorzeniem, które dotyka jedynie kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym [6]. W pewnych sytuacjach dotyczy dwudziesto- i trzydziestolatek. W takich sytuacjach jest zwykle spowodowana okresowo lub stale zmniejszającą się produkcją żeńskich hormonów płciowych (estrogenów). U kobiet przed fizjologiczną menopauzą może wystąpić w wyniku zaburzeń hormonalnych, po usunięciu jajników, a także po uszkodzeniu ich w wyniku chemio- lub radioterapii [7, 8]. Część leków w chemioterapii wpływa negatywnie na błony śluzowe, łącznie z tymi związanymi z pochwą, co prowadzi do częstych podrażnień i stanów zapalnych. Terapia może prowadzić do zespołu menopauzalnego, któremu towarzyszy suchość pochwy. Suchość pochwy jest często wstydliwym problemem, wiele pacjentek też bagatelizuje ten problem [9]. Jednak brak wilgoci pochwowej może mieć ogromny wpływ na życie seksualne. Dlatego dostępnych jest kilka zabiegów łagodzących uciążliwą suchość. 
Hormonalna terapia menopauzalna zawierająca niewielkie dawki estrogenu może być stosowana w różnych formach, które mają podobną skuteczność [10]. Jednak z powodów możliwości wystąpienia poważnych skutków ubocznych, wiele pacjentek nie chce, bądź nie może stosować tego typu leczenia. Z tego powodu rośnie znaczenie wykorzystania niehormonalnych środków nawilżających, a przede wszystkim kwasu hialuronowego we wsparciu leczenia suchości pochwy. W niniejszej pracy omówiono wady i zalety sposobów leczenia suchości pochwy będącej skutkiem ubocznym chemio- i radioterapii z wyszczególnieniem rosnącego znaczenia zastosowania kwasu hialuronowego.

POLECAMY

Patogeneza

Charakterystyka nabłonka pochwy zmienia się w trakcie życia kobiety i ma to związek ze zmianami stężenia hormonów płciowych. W okresie płodnym nabłonek jest wielowarstwowy, nierogowaciejący, płaski, bogaty w glikogen, nawilżony i elastyczny, podczas gdy w okresie menopauzy, ze względu na spadek hormonów estrogenowych powoli zanika [11]. Mniej komórek nabłonkowych skutkuje mniejszym złuszczaniem się komórek do pochwy. Gdy komórki nabłonkowe złuszczają się i giną, uwalniają glikogen, który jest hydrolizowany do glukozy. W wyniku działania bakterii mlekowych (Lactobacillus acidophilus) glukoza jest rozkładana na 5% kwas mlekowy. Bez tych mechanizmów pH pochwy wzrasta powyżej fizjologicznego 3,6–4,5, powodując utratę pałeczek kwasu mlekowego, wzrost podatność na zakażenia drobnoustrojami oraz zmniejszenie ilości powstającej ze złuszczającego się nabłonka, wydzieliny, która nawilża pochwę, co skutkuje jej suchością [12–14].

Epidemiologia

Prawdopodobieństwo, że kobieta doświadczy przedwczesnej menopauzy z powodu radio- bądź chemioterapii jest znacznie podwyższone u pacjentek powyżej 35. roku życia. Ponad 40% kobiet otrzymujących chemioterapię w wieku 40 lat zgłasza brak miesiączki.
Dane statystyczne na 2013 rok podają, iż 13,9 miliona kobiet w wieku 18. i powyżej doświadcza suchości pochwy. Przewidywano wzrost ilości kobiet cierpiących na to schorzenie do 15 milionów w roku 2014. Ponad jedna czwarta (26%) kobiet w wieku 50 lat i więcej doświadcza drażniącego, nawracającego uczucia suchości pochwy, a 12% kobiet w wieku poniżej 40 lat narzeka na ten problem. Wśród kobiet w trakcie menopauzy i po menopauzie skarżących się na suchość pochwy prawie 9 na 10 (87%) opisuje to jako co najmniej umiarkowanie uciążliwe, z czego 51% uważa ​​to odczucie za bardzo uciążliwe [11, 15]. 
W Stanach Zjednoczonych ponad 2,3 miliona kobiet, które przeżyły nowotwór, ma mniej niż 60 lat; 40% tych kobiet przeżyło raka piersi [16–17]. 

Wywiad podstawą diagnostyki

Pacjentki oczekują, że ich ginekolodzy i onkolodzy będą znali się na problemach suchości pochwy i przekażą im tę wiedzę w sposób jasny i swobodny. Niestety, większość kobiet nie otrzymuje pomocy w sprawie tej dolegliwości, chyba że sama poruszy temat [9].
Jedna trzecia kobiet chorych na nowotwór zgłasza niezadowolenie z jakości i długości dyskusji między lekarzem a pacjentem na temat zdrowia reprodukcyjnego, w tym menopauzy i jej objawów, przed leczeniem nowotworowym [6]. Badania sugerują, że pacjenci chcieliby otwartej komunikacji na temat intymności i seksualności po chorobie nowotworowej, ale lekarze często wolą skoncentrować się na „walce z właściwą chorobą” [16]. Ankiety potwierdzają, że mniej niż 1/3 kobiet porusza swoje obawy seksualne ze swoim lekarzem, a nawet kiedy to robią, jest mało prawdopodobne, aby problem został odpowiednio zdiagnozowany lub leczony. Brak czasu, zasobów, ograniczone doświadczenie w omawianiu tematów, nieodpowiednia wiedza i zażenowanie zostały wskazane jako bariery [18].

Suchość pochwy jako skutek uboczny radio- i chemioterapii

Przedwczesna menopauza wywołana chemioterapią i zwiększonym stosowaniem inhibitorów aromatazy powoduje wysoką częstość występowania ciężkich działań niepożądanych u pacjentek z rakiem piersi [19-21]. Atrofia sromu i pochwy (VVA), zwana zespołem moczowo-płciowym menopauzy (GSM), jest jednym z głównych oraz długoterminowych skutków ubocznych. Objawy menopauzy skutkującej suchością pochwy po nowotworze mogą być spowodowane niewydolnością jajników indukowaną chemioterapią lub radioterapią, obustronnym wycięciem jajników lub zabiegami antyestrogenowymi [6, 21]. Zdiagnozowanie nowotworu i poddanie się skojarzonemu leczeniu, w tym długoterminowej terapii hormonalnej, może zaburzać funkcje seksualne poprzez szereg mechanizmów. Wpływ chemioterapii na stan menopauzy został zidentyfikowany jako kluczowy czynnik funkcji seksualnych ze względu na jego związek z początkiem suchości pochwy [16].
Agresywne sposoby leczenia nowotworów mogą wywołać przedwczesną niewydolność jajników, jeśli obejmują wysokie dawki chemioterapii alkilującej, umiarkowaną dawkę promieniowania do jajników lub obustronne wycięcie jajników. Menopauza wywołana przez leczenie nowotworu jest zwykle nagła, a przedłużony niedobór estrogenu skutkuje szybciej postępującymi i bardziej natężonymi objawami niż w przypadku naturalnej menopauzy, takimi jak: uderzenia gorąca, dyspareunia i omawiana w artykule suchość pochwy [23].
Radioterapia miednicy (RT) jest ważną częścią leczenia wielu nowotworów miednicy. 
U kobiet może skutkować dostarczeniem dużych dawek promieniowania do całości lub części kanału pochwowego. Zwężenie pochwy (VS) jest powszechnie akceptowaną konsekwencją RT miednicy mniejszej. Oprócz fizycznych zmian kanału pochwy po RT kobiety mogą odczuwać suchość pochwy, dyspareunię, zaburzenia seksualne i skutki psychiczne związane ze zwężeniem pochwy [21].
Wczesne działania niepożądane pojawiają się podczas radioterapii i dotyczą głównie tkanek o szybkim metabolizmie, natomiast późne działania niepożądane charakteryzują się uszkodzeniem tkanki o wolnym metabolizmie. Podrażnienie, obrzęk, pieczenie i swędzenie uważa się za wczesne skutki uboczne, z kolei atrofię pochwy ze zwężeniem za typowe późne. Jednak klasyfikacja działań niepożądanych, takich jak suchość i dyspareunia, jest trudniejsza, ponieważ może to pogorszyć jakość życia pacjentki zarówno na wczesnym, jak i późnym etapie [23–24]. Wczesny początek działań niepożądanych ściśle predysponuje do wystąpienia długofalowych działań niepożądanych. Wszystkie te skutki wpływają nie tylko na zdrowie, ale także na jakość życia kobiet, aktywność seksualną i relacje między partnerami [25]. Kobiety z centralną otyłością wytwarzają więcej endogennego estrogenu i zwykle doświadczają mniej suchości pochwy niż kobiety szczuplejsze [26].

Dobre samopoczucie seksualne

Dobre samopoczucie seksualne jest złożoną, wieloaspektową koncepcją, a jej zasięg rozciąga się na większość dziedzin życia kobiet. W przeszłości dobrostan seksualny był oceniany na podstawie braku bólu, choroby lub upośledzenia funkcji seksualnych. W dzisiejszych czasach częściej jest on definiowany jako pozytywny stan zdrowia, w którym aspekty związane z seksualnością są wspólnie utrzymywane [1]. Chociaż większość kobiet, która zgłasza się z problemami seksualnymi po leczeniu, ma bądź miała nowotwór typu ginekologicznego lub raka piersi, obawy są również powszechne wśród pacjentek z innymi rodzajami guzów. Do często obserwowanych problemów seksualnych należą te związane z jatrogenną menopauzą i terapią obniżającą stężenie estrogenu: ciężka suchość pochwy, bolesny stosunek, trudności z pobudzeniem i orgazmem oraz zmniejszone lub niskie libido [26].
Jak wspomniano wyżej, terapia nowotworu często objawia się wyczerpaniem estrogenu w organizmie, co prowadzi do subiektywnego spadku libido, przedwczesnej niewydolności jajników (powodu przedwczesnej menopauzy), oraz do zmian strukturalnych i czynnościowych pochwy, w tym atrofii pochwy (VVA) i suchości. Suchość pochwy negatywnie wpływa na jakość życia i jest istotnym czynnikiem predykcyjnym niskiego pożądania seksualnego, dyspareunii, zmniejszonej satysfakcji seksualnej i złej funkcji seksualnej [27]. Także tamoksyfen, który jest powszechnie przepisywany pacjentkom z rakiem piersi przed menopauzą, tłumi aktywność estrogenu poprzez konkurencyjne wiązanie z receptorami estrogenowymi. Aż 26,1% pacjentek zgłasza obniżone libido, a 18,5% suchość pochwy jako ciężkie działania niepożądane [28].
Skutki uboczne chemioterapii i radioterapii to również: głębokie zmęczenie, problemy żołądkowo-jelitowe, łysienie, przyrost lub utrata masy ciała, zwężenie pochwy, skrócenie pochwy, nietrzymanie moczu, obrzęk limfatyczny i utrata wrażliwości narządów płciowych [27, 29, 30]. Poprawa suchości pochwy często prowadzi do większego zainteresowania aktywnością seksualną, subiektywnym pobudzeniem i zdolnością do osiągnięcia orgazmu [16]. 
Obserwowano to również w randomizowanych kontrolnych badaniach ukierunkowanych na objawy menopauzy, które poprawiły funkcje seksualne osób, które przeżyły nowotwór [32–33]. Wyżej wymienione powikłania terapii przeciwnowotworowej negatywnie wpływają na pożądanie seksualne pacjentek oraz obniżają ich poczucie atrakcyjności seksualnej. Dlatego tak ważne jest, by od początku terapii podejmować właściwe działania profilaktyczne i lecznicze mające na celu zapobieganie powyższym skutkom ubocznym, tak by kobiety jak najmniej odczuły wpływ leczenia na ich życie seksualne [16].
Zdrowie seksualne jest często pomijane w trakcie terapii, a tylko niewielka część BCS (breast cancer survivors) otrzymuje informacje i edukację na temat funkcji seksualnych od lekarzy. Wśród osób świadczących podstawową opiekę medyczną w uniwersyteckim centrum medycznym 62%, twierdziło, że nigdy lub prawie nigdy omawia problemy seksualne z osobami po chorobie nowotworowej [33]. 

Wskazania w trakcie i po leczeniu onkologicznym – długotrwałe stosowanie kwasu hialuronowanego

Kluczem do zapobiegania lub przynajmniej złagodzenia problemów z suchością pochwy jest przywrócenie nawilżenia okolic intymnych kobiety [23]. Lokalne leczenie dopochwowe estrogenem jest skuteczne w odwracaniu zanikowych zmian w pochwie i łagodzeniu towarzyszących temu objawów [34–36].
Obawy związane z bezpieczeństwem hormonalnej terapii po nowotworze obejmują ryzyko progresji lub nawrotu choroby oraz ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, chorób serca i udarów mózgu, co spowodowało, że wielu pacjentek niechętnie stosuje takie preparaty [6, 11]. Stąd wzięła się potrzeba oceny skuteczności dopuszczalnych alternatyw. 
Jednymi z terapeutycznych rozwiązań są produkty stosowane miejscowo. Regularne i długotrwałe stosowanie preparatów nawilżających pochwę skutecznie poprawia stan pochwy i satysfakcję seksualną [16]. Większość to globulki dopochwowe lub żele podawane w aplikatorze w kształcie tamponu, które są dostępne bez recepty. Mogą być stosowane jako alternatywa dla produktów na bazie estrogenów, w celu wspomagania procesów gojenia i regeneracji błony śluzowej oraz łagodzeniu stawów zapalnych i zmniejsza dyskomfort spowodowany suchością błony śluzowej pochwy. 
Kwasy hialuronowe klasyfikuje się ze względu na rozmiary ich cząsteczek; wśród nich występują wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy (> 500kDa), drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy (100–300 kDa)
oraz małocząsteczkowy kwas hialuronowy (< 50 kDa). Wielkość cząsteczek kwasu hialuronowego determinuje jego przenikalność oraz właściwości [39–40]. Głównym zadaniem kwasu hialuronowego jest wiązanie ogromnej ilości wody, co czyni go dobrą substancją nawilżającą. Szersze spectrum właściwości posiada kwas hialuronowy o drobnej cząsteczce (100–300 kDa); oprócz działania silnie nawilżającego może odgrywać kluczową rolę w regeneracji tkanek, regulowaniu procesów zapalnych i wspieraniu ochrony błony śluzowej przed patogenami [41–42]. Kwas hialuronowy drobnocząsteczkowy jest jedyną formą przenikającą warstwę rogową naskórka, dzięki czemu nawilża skórę i poprawia strukturę błony śluzowej [43]. Udowodniono, że drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy pośrednio aktywuje proliferację komórkową, stymulując fibroblasty i przyspiesza procesy gojenia [44–45].
Działanie to jest charakterystyczne dla wielkości cząsteczki 100–300 kDa, wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy pobudza procesy gojenia się ran w dużo mniejszym stopniu, natomiast kwas hialuronowy małocząsteczkowy (< 50 kDa) nie wykazuje korzystnego wpływu w procesach gojenia [43].
Wśród preparatów zawierających kwas hialuronowy na szczególną uwagę zasługują te zawierające cząsteczkę o wielkości 100–300 kDa. Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy dzięki wspomnianej niskiej masie cząsteczkowej łatwo się wchłania, wiążąc się z wilgotną wydzieliną błony śluzowej pochwy i tworzy na jej powierzchni żelową powłokę. Stanowi ona barierę ochronną zabezpieczającą błonę śluzową, jednocześnie stwarzając odpowiednie warunki do aktywacji naturalnych mechanizmów regeneracyjnych i obronnych. W ten sposób utworzony film ochronny zapobiega rozwojowi flory patogennej, przywraca naturalną wilgotność, ułatwia i przyspiesza procesy gojenia [25]. 
W przypadku pacjentek z rakiem piersi konsekwencje chemioterapii i terapii hormonalnej mogą stanowić wyzwanie [22]. Rak piersi jest najczęstszym rakiem występującym u kobiet na świecie. 
W 2018 roku odnotowano około 2,1 miliona nowo zdiagnozowanych przypadków raka piersi u kobiet, co stanowi prawie 1 na 4 przypadki raka u kobiet. Około 20% nowych diagnoz raka piersi występuje u kobiet w wieku poniżej 45 lat, przy czym prawie wszystkie wymagają chemioterapii [6]. 

Wskazanie i bezpieczeństwo stosowania kwasu hialuronowego

Gromadzone dowody potwierdzają zarówno bezpieczeństwo, jak i skuteczność produktów nawilżających pochwę u kobiet z nowotworem w historii [3]. Randomizowane badanie kontrolne porównujące skuteczność 10 aplikacji żelu dopochwowego na bazie kwasu hialuronowego w porównaniu z kremem na bazie estriolu u 144 kobiet po menopauzie z zanikowym zapaleniem pochwy i suchością pochwy wykazało znaczną poprawę suchości pochwy zarówno subiektywnie, jak i obiektywnie (tj. poziom pH, ultradźwięki pochwy i testy mikroflory pochwy). Ponadto skuteczność żelu z kwasem hialuronowym (5 g na aplikację) była porównywalna z leczeniem opartym na estrogenie (0,5 g na aplikację) [1].
Badania z lat 2013 i 2014 również wykazały, że skuteczność żelu dopochwowego z kwasem hialuronowym (testowa grupa) nie jest gorsza od skuteczności kremu Estriol (grupa kontrolna) [9, 37]. Oba preparaty mogą skutecznie i szybko zmniejszyć nasilenie objawów suchości pochwy (swędzenia, bólu i pieczenia), a także, jeśli okres podawania jest przedłużony, spowodować ich ustąpić całkowicie. Badania wykazują, że żel dopochwowy z kwasem hialuronowym wykazuje podobną skuteczność jak krem zawierający ​​estriol w zmniejszaniu wartość pH pochwy [3].
Przeprowadzone w 2013 r. badanie wykazało poprawę suchości pochwy po 3 aplikacjach u około 49% kobiet stosujących żel dopochwowy z kwasem hialuronowym oraz u 53% kobiet stosujących krem dopochwowy z estriolem. Po 10 aplikacjach substancji, procentowe wskaźniki poprawy wyniosły odpowiednio 84 i 89% [37]. Badania wykazały, że krem zawierający ​​estriol wpływa na grubość endometrium. Lekarze powinni być natomiast ostrożni przy przepisywaniu i robić to ściśle według wskazań, a także informować pacjentki o działaniach niepożądanych związanych z wchłanianiem się estradiolu układowo.
Żel dopochwowy z kwasem hialuronowym nie ma składnika hormonalnego, więc nie wpływa na endometrium. Z tego powodu w porównaniu z kremem z estradiolem, kwas hialuronowy ma szerokie zastosowanie, charakteryzuje go brak efektu hormonalnego, wysokie bezpieczeństwo i dobra tolerancja przez pacjentów. Społeczności menopauzy w Ameryce Północnej i Europie popierają plany leczenia dostosowane do preferencji każdej kobiety w konsultacji z zespołem opieki onkologicznej. Leczenie hormonalne, poprzez łatwe wchłanianie układowe i działanie w organizmie może mieć negatywny wpływ na leczenie hormonozależnego nowotworu. Niehormonalne środki nawilżające na bazie wody pozostają skutecznym i bezpiecznym wsparciem w leczeniu suchości pochwy i dyspareunii u pacjentek poddawanych leczeniu raka piersi [29]. 

Podsumowanie

Globalny problem nowotworu jest taki, że dotyczy blisko 12 milionów kobiet na świecie. Wiele kobiet, które żyją z rakiem lub cierpiały na niego, musi walczyć z suchością pochwy i dyskomfortem, które utrzymują się, często potęgując niepokojące efekty leczenia [37–38]. Kobiety, szczególnie te, których leczenie ma bezpośredni wpływ na czynność jajników lub narządy rozrodcze, powinny zostać pouczone o znaczeniu promocji zdrowia pochwy jeszcze przed leczeniem. Zdrowie pochwy ma zasadnicze znaczenie dla wszystkich kobiet w zapobieganiu przewlekłemu podrażnieniu sromu, promowaniu ogólnego komfortu, a także zwiększeniu zgodności z badaniami ginekologicznymi [22]. Zapalenie i suchość są głównymi wczesnymi skutkami terapii nowotworu i z tego powodu coraz więcej lekarzy stosuje produkty nawilżające [25]. 
Z analizy literatury naukowej wyraźnie widać potencjał kwasu hialuronowego, który może być stosowany nie tylko jako alternatywna metoda wspomagania leczenia zamiast estrogenem dopochwowym, ale również jako leczenie pierwszego rzutu u kobiet z suchością pochwy z jakiejkolwiek przyczyny [37].

Piśmiennictwo

  1. Carly S., Robinson J.W., Walker L.M. A comprehensive review of sexual health concerns after cancer treatment and the biopsychosocial treatment options available to female patients. European Journal of Cancer Care, 2017; 27: e12738.
  2. Johnston S.L., Farrell S.A., Bouchard C. i wsp. SOGC Clinical Practice Guidelines, The Detection and management of vaginal atrophy. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26: 503-515.
  3. Cosentino D., Piro F. Hyaluronic acid for treatment of the radiation therapy side effects: a systematic review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018; 22: 7562-7572.
  4. Burwell S.R., Case L.D., Kaelin C. i wsp. Sexual Problems in Younger Women After Breast Cancer Surgery. J Clin Oncol 2006; 24: 2815-2821.
  5. Athanasiou S., Pitsouni E., Grigoriadis T. i wsp. A study protocol of vaginal laser therapy in gynecological cancer survivors. Climacteric 2020; 23: 53-58.
  6. Szabo R.A., Marino J.L., Hickey M. Managing menopausal symptoms after cancer. Climacteric 2019; 22: 572-578.
  7. Frequently asked questions. Gynecologic problems FAQ 028. Vaginitis. American College of Obstetricians and Gynecologists 2017
  8. Frequently asked questions. Women’s health FAQ 072. Your sexual health. American College of Obstetricians and Gynecologists 2011.
  9. Chen J., Geng L., Song X i wsp. Evaluation of the Efficacy and Safety of Hyaluronic Acid Vaginal Gel to Ease Vaginal Dryness: A Multicenter, Randomized, Controlled, Open-Label, Parallel-Group, Clinical Trial. J Sex Med 2013; 10: 1575-1584.
  10. Archer D.F., Kimble T.D., Lin F.D. i wsp. A Randomized, Multicenter, Double-Blind, Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Estradiol Vaginal Cream 0003% in Postmenopausal Women with Vaginal Dryness as the Most Bothersome Symptom. J Womens Health (Larchmt) 2018;    27: 231-237.
  11. Sturdee D.W., Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric 2010; 13: 509-522.
  12. Mac Bride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010; 85: 87-94.
  13. Sobel J.D. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000; 51: 349-356.
  14. Matovina M., Husnjka K., Milutin N. i wsp. Possible role of bacterial and viralinfections in miscarriages. Fertil Steril 2004; 81: 662-669.
  15. Bachmann G.A., Nevadunsky N.S. Diagnosis and treatment of atrophic vaginitis. Am Fam Physician 2000; 61: 3090-3096.
  16. Seav S.M., Dominick S.A., Stepanyuk B. i wsp. Management of sexual dysfunction in breast cancer survivors: a systematic review. Womens Midlife Health 2015; 9. Doi: https://doi.org/10.1186/s40695-015-0009-4.
  17. American Cancer Society. Cancer Treatment and Survivorship Facts & Figs. American Cancer Society, Atlanta 2014.
  18. Juraskova I., Jarvis S., Mok K. i wsp. The acceptability, feasibility, and efficacy (phase I/II study) of the OVER come (Olive Oil, Vaginal Exercise, and Moisturize R) intervention to improve dyspareunia and alleviate sexual problems in women with breast cancer. J Sex Med 2013; 10: 2549-2558.
  19. Kwan K.W., Chlebowski R.T. Sexual dysfunction and aromatase inhibitor use in survivors of breast cancer. Clin Breast Cancer 2009; 9: 219-224.
  20. Partridge A.H. Chemotherapy in Premenopausal Breast Cancer Patients. Breast Care (Basel) 2015; 10: 307-310.
  21. Lisa A., Kachnic MD, Deborah W., Bruner PhD, Muhammad M. Qureshi MS, Gregory A. Russo MD: Perceptions and practices regarding women’s vaginal health follow in radiation therapy: a survey of radiation oncologists practicing in the United States. Astro. 2017.
  22. Carter J., Goldfrank D., Schover L.R. Simple Strategies for Vaginal Health Promotion in Cancer Survivors. J Sex Med 2011; 8: 549-559.
  23. ConcettaLaliscia C., DurimDelishaj D., Fabrini MG et al. Acute and late vaginal toxicity after adjuvant high-dose-rate vaginal brachytherapy in patients with intermediate risk endometrial cancer: is local therapy with hyaluronic acid of clinical benefit? J Contemp Brachytherapy. 2016. 
  24. Schofield P., Juraskova I., Bergin R. i wsp. A nurse- and peer-led support program to assist women in gynaecological oncology receiving curative radiotherapy, the PeNTAGOn study (Peer and nurse support trial to assist women in gynaecological oncology): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013; 14 (39). Doi: 10.1186/1745-6215-14-39.
  25. Delia P., Sansotta G., Pontoriero A. i wsp. Clinical Evaluation of Low-Molecular-Weight Hyaluronic Acid-Based Treatment on Onset of Acute Side Effects in Women Receiving Adjuvant Radiotherapy after Cervical Surgery: A Randomized Clinical Trial. Oncol Res Treat 2019; 42: 217-223.
  26. Lindau S.T., Abramsohn E.M., Baron S.R. i wsp. Physical Examination of the Female Cancer Patient With Sexual Concerns: What Oncologists and Patients Should Expect From Consultation With a Specialist. CA Cancer J Clin 2016; 66: 241-263.
  27. Thomas H.N., Thurston R.C. A biopsychosocial approach to women’s sexual function and dysfunction at midlife: A narrative review. Maturitas 2016; 87: 49-60.
  28. Helland T., Hagen K.B., Haugstøyl M.E. i wsp. Drug monitoring of tamoxifen metabolites predicts vaginal dryness and veries a low discontinuation rate from the Norwegian Prescription Database. Breast Cancer Res Treat 2019; 177: 185-195.
  29. Bennett N., Incrocci L., Baldwin D. i wsp. Cancer, Benign Gynecology, and Sexual Function – Issues and Answers. J Sex Med 2016; 13: 519-537.
  30. Athanasiou S., Pitsouni E., Grigoriadis T. i wsp. A study protocol of vaginal laser therapy in gynecological cancer survivors. Climacteric 2020; 23: 53-58.
  31. Duijts S.F., Stolk-Vos A.C., Oldenburg H.S. i wsp. Characteristics of breast cancer patients who experience menopausal transition due to treatment. Climacteric 2011; 14: 362-368.
  32. Speck R.M., Gross C.R., Hormes J.M. i wsp. Changes in the Body Image and Relationship Scale following a one-year strength training trial for breast cancer survivors with or at risk for lymphedema. Breast Cancer Res Treat 2010; 121: 421-430.
  33. Park E.R., Bober S.L., Campbell E.G. i wsp. General internist communication about sexual function with cancer survivors. J Gen Intern Med 2009; 24 Supl. 2: S407-11. 
  34. Pandit L., Ouslander J.G. Postmenopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Am J Med Sci 1997;  314: 228-231.
  35. Castelo-Branco C., Cancelo M.J., Villero J. i wsp. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas. 2005; 52 Supl. 1: S46-52.  
  36. Krychman M.L. Vaginal estrogens for the treatment of dyspareunia. J Sex Med 2011
  37. Stute P. Is vaginal hyaluronic acid as effective as vaginal estriol for vaginal dryness relief? Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 1199-1120.
  38. Grimaldi E.F., Restaino S., Inglese S. i wsp. Role of high molecular weight hyaluronic acid in postmenopausal vaginal discomfort. Minerva Ginecol 2012; 64: 321-329.
  39. Farwick MPL, Strutz G. Low molecular weight hyaluronic acid: its effects on epidermal gene expression & skin ageing. SOFW Journal 2008; 134: 17–22.
  40. Farwick M., Gauglitz G., Pavicic T., et al. Fifty-kDa hyaluronic acid upregulates some.
  41. Dusio GF, Cardani D., Zanobbio L, et al. Stimulation of TLRs by LMW-HA induces self-defense mechanisms in vaginal epithelium. Immunol Cell Biol. 2011 Jul;89(5):630-9. doi: 10.1038/icb.2 010 140. Epub 2010 Nov 23.
  42. Gariboldi S., Palazzo M., Zanobbio L., et al. Low Molecular Weight Hyaluronic Acid Increases the Self-Defense of Skin Epithelium by Induction of -Defensin 2 via TLR2 and TLR4 The Journal of Immunology, 2008, 181: 2103–2110. 
  43. Essendoubi M., Gobinet C., Reynaud R., et al. Manfait1and O. Piot Human skin penetration of hyaluronic acid of different molecular weights as probed by Raman spectroscopy. Skin Research and Technology 2015;0:1–8
  44. Ghazi K., Deng-Pichon U., Warnet JM. Hyaluronan Fragments Improve Wound Healing on In Vitro Cutaneous Model through P2X7 Purinoreceptor Basal Activation: Role of Molecular Weight. Patrice Rat www.plosone.org 1 November 2012, Volume 7, Issue 11, e48351 
  45. Dusio GF, Cardani D., Zanobbio L., et al. Stimulation of TLRs by LMW-HA induces self-defense mechanisms in vaginal epithelium. Immunol Cell Biol. 2011 Jul;89(5):630-9. doi: 10.1038/icb.2 010 140. Epub 2010 Nov 23. 

Przypisy