Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

27 kwietnia 2020

NR 51 (Kwiecień 2020)

Chemio- i radioterapia a suchość pochwy – wskazanie roli kwasu hialuronowego

109

Intensywny i przedłużający się niedobór estrogenu prowadzący do menopauzy ma wiele skutków ubocznych, w tym suchość pochwy, która jest jej częstym objawem. Jednak wbrew powszechnemu przekonaniu suchość pochwy nie jest schorzeniem, na które cierpią jedynie kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym. W pewnych sytuacjach problem ten dotyka dwudziesto- i trzydziestoletnich kobiet. Poziom estrogenu może również spaść z takich powodów, jak poród i karmienie piersią, chirurgiczne usunięcie jajników, przyjmowanie leków przeciwestrogenowych stosowanych w leczeniu mięśniaków macicy lub endometriozy, a także w wyniku promieniowania lub chemioterapii w leczeniu nowotworu. Terapia nowotworu często prowadzi do hipoestrogenizmu. W dzisiejszych czasach, dzięki nowoczesnym terapiom, liczba osób, które przeżyły nowotwór, jest bliska 12 milionom, a najnowsze doniesienia sugerują, że stale rosnąca wśród nich liczba kobiet będzie borykać się z problemami zdrowotnymi pochwy powiązanych z ich chorobą i leczeniem. Suchość pochwy jest częstym zjawiskiem, jednak niewiele kobiet (20–25%) szuka lub otrzymuje pomoc. Dlatego też istnieje konieczność dążenia do poprawy zdrowia i jakości życia dużej populacji pacjentek poprzez identyfikację i interwencję w tym często nierozpoznanym stanie.

Następstwa diagnozowania i leczenia nowotworu mają głęboki wpływ na samopoczucie seksualne kobiet przed leczeniem, w jego trakcie i po leczeniu. Problemy związane ze zdrowiem seksualnym są często niedostatecznie rozwiązywane w warunkach klinicznych i badawczych, a informacje i zakresy badań zwykle są ograniczone do kobiet z rakiem piersi lub ginekologicznym [1]. Jednym z najczęściej zgłaszanych skutków ubocznych terapii nowotworu jest suchość pochwy, która jest wynikiem niedostatecznego wydzielania śluzu. W większości przypadków uczucie to jest umiejscowione w przedsionku pochwy. Objaw ten zgłasza około 14 milionów kobiet w wieku 18 lat i starszych. Aż 90% kobiet w trakcie menopauzy i po menopauzie zgłasza suchość pochwy, opisując to jako problem [2, 3].
Najczęściej zaburzona jest sfera seksualna, przede wszystkim współżycie seksualne, ale mogą się pojawić także dolegliwości natury fizycznej, tj. świąd, pieczenie, podrażnienie, ból w obszarze pochwy i jej przedsionka oraz zewnętrznych okolic intymnych [4]. Problem może mieć różne natężenie, w skrajnych przypadkach ból pojawia się także przy chodzeniu, co często uniemożliwia normalne funkcjonowanie [5]. 
Wbrew powszechnemu przekonaniu suchość pochwy nie jest schorzeniem, które dotyka jedynie kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym [6]. W pewnych sytuacjach dotyczy dwudziesto- i trzydziestolatek. W takich sytuacjach jest zwykle spowodowana okresowo lub stale zmniejszającą się produkcją żeńskich hormonów płciowych (estrogenów). U kobiet przed fizjologiczną menopauzą może wystąpić w wyniku zaburzeń hormonalnych, po usunięciu jajników, a także po uszkodzeniu ich w wyniku chemio- lub radioterapii [7, 8]. Część leków w chemioterapii wpływa negatywnie na błony śluzowe, łącznie z tymi związanymi z pochwą, co prowadzi do częstych podrażnień i stanów zapalnych. Terapia może prowadzić do zespołu menopauzalnego, któremu towarzyszy suchość pochwy. Suchość pochwy jest często wstydliwym problemem, wiele pacjentek też bagatelizuje ten problem [9]. Jednak brak wilgoci pochwowej może mieć ogromny wpływ na życie seksualne. Dlatego dostępnych jest kilka zabiegów łagodzących uciążliwą suchość. 
Hormonalna terapia menopauzalna zawierająca niewielkie dawki estrogenu może być stosowana w różnych formach, które mają podobną skuteczność [10]. Jednak z powodów możliwości wystąpienia poważnych skutków ubocznych, wiele pacjentek nie chce, bądź nie może stosować tego typu leczenia. Z tego powodu rośnie znaczenie wykorzystania niehormonalnych środków nawilżających, a przede wszystkim kwasu hialuronowego we wsparciu leczenia suchości pochwy. W niniejszej pracy omówiono wady i zalety sposobów leczenia suchości pochwy będącej skutkiem ubocznym chemio- i radioterapii z wyszczególnieniem rosnącego znaczenia zastosowania kwasu hialuronowego.

Patogeneza

Charakterystyka nabłonka pochwy zmienia się w trakcie życia kobiety i ma to związek ze zmianami stężenia hormonów płciowych. W okresie płodnym nabłonek jest wielowarstwowy, nierogowaciejący, płaski, bogaty w glikogen, nawilżony i elastyczny, podczas gdy w okresie menopauzy, ze względu na spadek hormonów estrogenowych powoli zanika [11]. Mniej komórek nabłonkowych skutkuje mniejszym złuszczaniem się komórek do pochwy. Gdy komórki nabłonkowe złuszczają się i giną, uwalniają glikogen, który jest hydrolizowany do glukozy. W wyniku działania bakterii mlekowych (Lactobacillus acidophilus) glukoza jest rozkładana na 5% kwas mlekowy. Bez tych mechanizmów pH pochwy wzrasta powyżej fizjologicznego 3,6–4,5, powodując utratę pałeczek kwasu mlekowego, wzrost podatność na zakażenia drobnoustrojami oraz zmniejszenie ilości powstającej ze złuszczającego się nabłonka, wydzieliny, która nawilża pochwę, co skutkuje jej suchością [12–14].

Epidemiologia

Prawdopodobieństwo, że kobieta doświadczy przedwczesnej menopauzy z powodu radio- bądź chemioterapii jest znacznie podwyższone u pacjentek powyżej 35. roku życia. Ponad 40% kobiet otrzymujących chemioterapię w wieku 40 lat zgłasza brak miesiączki.
Dane statystyczne na 2013 rok podają, iż 13,9 miliona kobiet w wieku 18. i powyżej doświadcza suchości pochwy. Przewidywano wzrost ilości kobiet cierpiących na to schorzenie do 15 milionów w roku 2014. Ponad jedna czwarta (26%) kobiet w wieku 50 lat i więcej doświadcza drażniącego, nawracającego uczucia suchości pochwy, a 12% kobiet w wieku poniżej 40 lat narzeka na ten problem. Wśród kobiet w trakcie menopauzy i po menopauzie skarżących się na suchość pochwy prawie 9 na 10 (87%) opisuje to jako co najmniej umiarkowanie uciążliwe, z czego 51% uważa ​​to odczucie za bardzo uciążliwe [11, 15]. 
W Stanach Zjednoczonych ponad 2,3 miliona kobiet, które przeżyły nowotwór, ma mniej niż 60 lat; 40% tych kobiet przeżyło raka piersi [16–17]. 

Wywiad podstawą diagnostyki

Pacjentki oczekują, że ich ginekolodzy i onkolodzy będą znali się na problemach suchości pochwy i przekażą im tę wiedzę w sposób jasny i swobodny. Niestety, większość kobiet nie otrzymuje pomocy w sprawie tej dolegliwości, chyba że sama poruszy temat [9].
Jedna trzecia kobiet chorych na nowotwór zgłasza niezadowolenie z jakości i długości dyskusji między lekarzem a pacjentem na temat zdrowia reprodukcyjnego, w tym menopauzy i jej objawów, przed leczeniem nowotworowym [6]. Badania sugerują, że pacjenci chcieliby otwartej komunikacji na temat intymności i seksualności po chorobie nowotworowej, ale lekarze często wolą skoncentrować się na „walce z właściwą chorobą” [16]. Ankiety potwierdzają, że mniej niż 1/3 kobiet porusza swoje obawy seksualne ze swoim lekarzem, a nawet kiedy to robią, jest mało prawdopodobne, aby problem został odpowiednio zdiagnozowany lub leczony. Brak czasu, zasobów, ograniczone doświadczenie w omawianiu tematów, nieodpowiednia wiedza i zażenowanie zostały wskazane jako bariery [18].

Suchość pochwy jako skutek uboczny radio- i chemioterapii

Przedwczesna menopauza wywołana chemioterapią i zwiększonym stosowaniem inhibitorów aromatazy powoduje wysoką częstość występowania ciężkich działań niepożądanych u pacjentek z rakiem piersi [19-21]. Atrofia sromu i pochwy (VVA), zwana zespołem moczowo-płciowym menopauzy (GSM), jest jednym z głównych oraz długoterminowych skutków ubocznych. Objawy menopauzy skutkującej suchością pochwy po nowotworze mogą być spowodowane niewydolnością jajników indukowaną chemioterapią lub radioterapią, obustronnym wycięciem jajników lub zabiegami antyestrogenowymi [6, 21]. Zdiagnozowanie nowotworu i poddanie się skojarzonemu leczeniu, w tym długoterminowej terapii hormonalnej, może zaburzać funkcje seksualne poprzez szereg mechanizmów. Wpływ chemioterapii na stan menopauzy został zidentyfikowany jako kluczowy czynnik funkcji seksualnych ze względu na jego związek z początkiem suchości pochwy [16].
Agresywne sposoby leczenia nowotworów mogą wywołać przedwczesną niewydolność jajników, jeśli obejmują wysokie dawki chemioterapii alkilującej, umiarkowaną dawkę promieniowania do jajników lub obustronne wycięcie jajników. Menopauza wywołana przez leczenie nowotworu jest zwykle nagła, a przedłużony niedobór estrogenu skutkuje szybciej postępującymi i bardziej natężonymi objawami niż w przypadku naturalnej menopauzy, takimi jak: uderzenia gorąca, dyspareunia i omawiana w artykule suchość pochwy [23].
Radioterapia miednicy (RT) jest ważną częścią leczenia wielu nowotworów miednicy. 
U kobiet może skutkować dostarczeniem dużych dawek promieniowania do całości lub części kanału pochwowego. Zwężenie pochwy (VS) jest powszechnie akceptowaną konsekwencją RT miednicy mniejszej. Oprócz fizycznych zmian kanału pochwy po RT kobiety mogą odczuwać suchość pochwy, dyspareunię, zaburzenia seksualne i skutki psychiczne związane ze zwężeniem pochwy [21].
Wczesne działania niepożądane pojawiają się podczas radioterapii i dotyczą głównie tkanek o szybkim metabolizmie, natomiast późne działania niepożądane charakteryzują się uszkodzeniem tkanki o wolnym metabolizmie. Podrażnienie, obrzęk, pieczenie i swędzenie uważa się za wczesne skutki uboczne, z kolei atrofię pochwy ze zwężeniem za typowe późne. Jednak klasyfikacja działań niepożądanych, takich jak suchość i dyspareunia, jest trudniejsza, ponieważ może to pogorszyć jakość życia pacjentki zarówno na wczesnym, jak i późnym etapie [23–24]. Wczesny początek działań niepożądanych ściśle predysponuje do wystąpienia długofalowych działań niepożądanych. Wszystkie te skutki wpływają nie tylko na zdrowie, ale także na jakość życia kobiet, aktywność seksualną i relacje między partnerami [25]. Kobiety z centralną otyłością wytwarzają więcej endogennego estrogenu i zwykle doświadczają mniej suchości pochwy niż kobiety szczuplejsze [26].

Dobre samopoczucie seksualne

Dobre samopoczucie seksualne jest złożoną, wieloaspektową koncepcją, a jej zasięg rozciąga się na większość dziedzin życia kobiet. W przeszłości dobrostan seksualny był oceniany na podstawie braku bólu, choroby lub upośledzenia funkcji seksualnych. W dzisiejszych czasach częściej jest on definiowany jako pozytywny stan zdrowia, w którym aspekty związane z seksualnością są wspólnie utrzymywane [1]. Chociaż większość kobiet, która zgłasza się z problemami seksualnymi po leczeniu, ma bądź miała nowotwór typu ginekologicznego lub raka piersi, obawy są również powszechne wśród pacjentek z innymi rodzajami guzów. Do często obserwowanych problemów seksualnych należą te związane z jatrogenną menopauzą i terapią obniżającą stężenie estrogenu: ciężka suchość pochwy, bolesny stosunek, trudności z pobudzeniem i orgazmem oraz zmniejszone lub niskie libido [26].
Jak wspomniano wyżej, terapia nowotworu często objawia się wyczerpaniem estrogenu w organizmie, co prowadzi do subiektywnego spadku libido, przedwczesnej niewydolności jajników (powodu przedwczesnej menopauzy), oraz do zmian strukturalnych i czynnościowych pochwy, w tym atrofii pochwy (VVA) i suchości. Suchość pochwy negatywnie wpływa na jakość życia i jest istotnym czynnikiem predykcyjnym niskiego pożądania seksualnego, dyspareunii, zmniejszonej satysfakcji seksualnej i złej funkcji seksualnej [27]. Także tamoksyfen, który jest powszechnie przepisywany pacjentkom z rakiem piersi przed menopauzą, tłumi aktywność estrogenu poprzez konkurencyjne wiązanie z receptorami estrogenowymi. Aż 26,1% pacjentek zgłasza obniżone libido, a 18,5% suchość pochwy jako ciężkie działania niepożądane [28].
Skutki uboczne chemioterapii i radioterapii to również: głębokie zmęczenie, problemy żołądkowo-jelitowe, łysienie, przyrost lub utrata masy ciała, zwężenie pochwy, skrócenie pochwy, nietrzymanie moczu, obrzęk limfatyczny i utrata wrażliwości narządów płciowych [27, 29, 30]. Poprawa suchości pochwy często prowadzi do większego zainteresowania aktywnością seksualną, subiektywnym pobudzeniem i zdolnością do osiągnięcia orgazmu [16]. 
Obserwowano to również w randomizowanych kontrolnych badaniach ukierunkowanych na objawy menopauzy, które poprawiły funkcje seksualne osób, które przeżyły nowotwór [32–33]. Wyżej wymienione powikłania terapii przeciwnowotworowej negatywnie wpływają na pożądanie seksualne pacjentek oraz obniżają ich poczucie atrakcyjności seksualnej. Dlatego tak ważne jest, by od początku terapii podejmować właściwe działania profilaktyczne i lecznicze mające na celu zapobieganie powyższym skutkom ubocznym, tak by kobiety jak najmniej odczuły wpływ leczenia na ich życie seksualne [16].
Zdrowie seksualne jest często pomijane w trakcie terapii, a tylko niewielka część BCS (breast cancer survivors) otrzymuje informacje i edukację na temat funkcji seksualnych od lekarzy. Wśród osób świadczących podstawową opiekę medyczną w uniwersyteckim centrum medycznym 62%, twierdziło, że nigdy lub prawie nigdy omawia problemy seksualne z osobami po chorobie nowotworowej [33]. 

Wskazania w trakcie i po leczeniu onkologicznym – długotrwałe stosowanie kwasu hialuronowanego

Kluczem do zapobiegania lub przynajmniej złagodzenia problemów z suchością pochwy jest przywrócenie nawilżenia okolic intymnych kobiety [23]. Lokalne leczenie dopochwowe estrogenem jest skuteczne w odwracaniu zanikowych zmian w pochwie i łagodzeniu towarzyszących temu objawów [34–36].
Obawy związane z bezpieczeństwem hormonalnej terapii po nowotworze obejmują ryzyko progresji lub nawrotu choroby oraz ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, chorób serca i udarów mózgu, co spowodowało, że wielu pacjentek niechętnie stosuje takie preparaty [6, 11]. Stąd wzięła się potrzeba oceny skuteczności dopuszczalnych alternatyw. 
Jednymi z terapeutycznych rozwiązań są produkty stosowane miejscowo. Regularne i długotrwałe stosowanie preparatów nawilżających pochwę skutecznie poprawia stan pochwy i satysfakcję seksualną [16]. Większość to globulki dopochwowe lub żele podawane w aplikatorze w kształcie tamponu, które są dostępne bez recepty. Mogą być stosowane jako alternatywa dla produktów na bazie estrogenów, w celu wspomagania procesów gojenia i regeneracji błony śluzowej oraz łagodzeniu stawów zapalnych i zmniejsza dyskomfort spowodowany suchością błony śluzowej pochwy. 
Kwasy hialuronowe klasyfikuje się ze względu na rozmiary ich cząsteczek; wśród nich występują wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy (> 500kDa), drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy (100–300 kDa)
oraz małocząsteczkowy kwas hialuronowy (< 50 kDa). Wielkość cząsteczek kwasu hialuronowego determinuje jego przenikalność oraz właściwości [39–40]. Głównym zadaniem kwasu hialuronowego jest wiązanie ogromnej ilości wody, co czyni go dobrą substancją nawilżającą. Szersze spectrum właściwości posiada kwas hialuronowy o drobnej cząsteczce (100–300 kDa); oprócz działania silnie nawilżającego może odgrywać kluczową rolę w regeneracji tkanek, regulowaniu procesów zapalnych i wspieraniu ochrony błony śluzowej przed patogenami [41–42]. Kwas hialuronowy drobnocząsteczkowy jest jedyną formą przenikającą warstwę rogową naskórka, dzięki czemu nawilża skórę i poprawia strukturę błony śluzowej [43]. Udowodniono, że drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy pośrednio aktywuje proliferację komórkową, stymulując fibroblasty i przyspiesza procesy gojenia [44–45].
Działanie to jest charakterystyczne dla wielkości cząsteczki 100–300 kDa, wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy pobudza procesy gojenia się ran w dużo mniejszym stopniu, natomiast kwas hialuronowy małocząsteczkowy (< 50 kDa) nie wykazuje korzystnego wpływu w procesach gojenia [43].
Wśród preparatów zawierających kwas hialuronowy na szczególną uwagę zasługują te zawierające cząsteczkę o wielkości 100–300 kDa. Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy dzięki wspomnianej niskiej masie cząsteczkowej łatwo się wchłania, wiążąc się z wilgotną wydzieliną błony śluzowej pochwy i tworzy na jej powierzchni żelową powłokę. Stanowi ona barierę ochronną zabezpieczającą błonę śluzową, jednocześnie stwarzając odpowiednie warunki do aktywacji naturalnych mechanizmów regeneracyjnych i obronnych. W ten sposób utworzony film ochronny zapobiega rozwojowi flory patogennej, przywraca naturalną wilgotność, ułatwia i przyspiesza procesy gojenia [25]. 
W przypadku pacjentek z rakiem piersi konsekwencje chemioterapii i terapii hormonalnej mogą stanowić wyzwanie [22]. Rak piersi jest najczęstszym rakiem występującym u kobiet na świecie. 
W 2018 roku odnotowano około 2,1 miliona nowo zdiagnozowanych przypadków raka piersi u kobiet, co stanowi prawie 1 na 4 przypadki raka u kobiet. Około 20% nowych diagnoz raka piersi występuje u kobiet w wieku poniżej 45 lat, przy czym prawie wszystkie wymagają chemioterapii [6]. 

Wskazanie i bezpieczeństwo stosowania kwasu hialuronowego

Gromadzone dowody potwierdzają zarówno bezpieczeń...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy