Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

5 maja 2021

NR 57 (Kwiecień 2021)

Zaprezentowanie terapii łączonej dwoma produktami firmy Kadefarm – Medivag® Combi Gel i Prurifem®
Combined therapy with Medivag® Combi Gel and Prurifem®

51

Mikrobiom pochwy to specyficzny rodzaj ludzkiego mikrobiomu. Wyjątkowe warunki pochwy charakteryzują się kilkoma gatunkami drobnoustrojów, zwykle pałeczkami kwasu mlekowego. Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest główną przyczyną dysbakteriozy pochwy u kobiet. Jest ono prawdopodobnie wynikiem kolonizacji pochwy przez wiele złożonych zbiorowisk bakteryjnych o współzależnym metabolizmie. Wśród nich najprawdopodobniej ważną rolę w patogenezie odgrywają populacje beztlenowe. Głównym problemem medycznym w leczeniu zapaleń pochwy jest ich nawrót spowodowany m.in. brakiem eliminacji bakterii sprawczych. Dlatego ograniczono stosowanie antybiotyków na rzecz innych substancji, m.in. kwasu hialuronowego oraz kwasu mlekowego. Kwas hialuronowy, łącząc się z białkami, tworzy sieć proteoglikanów zdolną do wiązania wody w tkankach. Stosowanie preparatów z kwasem hialuronowym usprawnia procesy gojenia tkanek, regeneracji i łagodzenia podrażnień. 

Zapalenie pochwy jest jedną z głównych przyczyn zgłaszania się pacjentek do ginekologa. Najczęstszymi zespołami chorobowymi są: bakteryjne zapalenie pochwy (BV), kandydoza sromu oraz pochwy (VVC) i rzęsistkowica.

POLECAMY

W zdrowych żeńskich narządach płciowych znajduje się mikrobiom zdominowany przez bakterie wytwarzające kwas mlekowy oraz nadtlenek wodoru. Dzięki ich obecności możliwe jest utrzymanie odpowiedniego, niskiego pH pochwy. Fizjologiczna flora bakteryjna tworzy swoisty ekosystem, który może się zmieniać w zależności od wieku kobiety, gospodarki hormonalnej, aktywności seksualnej, jak również zabiegów dopochwowych, ekspozycji na substancje zewnętrzne, z którymi może mieć kontakt jej śluzówka [1, 2]. 

Bakteryjne zapalenie pochwy jest jednym z najczęstszych schorzeń związanych z nieprawidłowymi zmianami w jej mikrobiomie [3]. Charakteryzuje się zazwyczaj zmniejszeniem ilości bakterii Lactobacillus spp. wytwarzających kwas mlekowy oraz przerostem bakterii beztlenowych [4]. 

Według badań co 10 lat podwaja się częstość porad lekarskich na tle dolegliwości związanych z kolonizacją narządu płciowego kobiety przez drożdżaki. Praktycznie każda kobieta w okresie reprodukcyjnym doświadczy chociaż jednego objawowego epizodu drożdżycy.

Pacjentki zgłaszają się z jednym lub większą liczbą dokuczliwych objawów, do których można zaliczyć: nieprawidłową wydzielinę z pochwy, nieprzyjemny zapach, świąd, dyskomfort oraz ból [5]. Głównym powodem tych dolegliwości jest zmiana stosunków ilościowych i jakościowych własnej flory bakteryjnej. Prawidłowe rozpoznanie rodzaju zapalenia może być utrudnione przez kilka czynników, m.in. diagnozę opartą na podstawie objawów pacjenta [6, 7], a także z powodu obecności infekcji mieszanych (dwóch lub więcej – BV, VVC i rzęsistkowica) lub innej infekcji przenoszonej drogą płciową [8, 9].

Zmiany w mikrobiomie pochwy są identyfikowane przez specjalizujące się w tym pracownie mikrobiologiczne. Badania mikroskopowe, posiewy, wymazy z pochwy i szyjki oraz bardziej nowoczesne wysokoprzepustowe metody molekularne, np. sekwencjonowanie nowej generacji, umożliwiają bardzo precyzyjne badanie składu flory bakteryjnej, które kilka lat temu nie było aż tak dokładne [10].

Według badań, co 10 lat podwaja się częstość porad lekarskich na tle dolegliwości związanych z kolonizacją narządu płciowego kobiety przez drożdżaki. Praktycznie każda kobieta w okresie reprodukcyjnym doświadczy chociaż jednego objawowego epizodu drożdżycy [11].

Niektóre z nich wymagają cyklicznego i/lub długotrwałego leczenia przeciwdrożdżakowego [11, 12].

Częstą przyczyną kolonizacji sromu i pochwy są prócz Candida albicans inne gatunki, m.in. C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stellatoidea. W 20–30% przypadków grzyby inne niż C. albicans odpowiadają za nawrotową postać schorzenia, najczęściej u kobiet hypoestrogennych, z cukrzycą lub leczonych immunosupresyjnie [11, 13, 14]. 

Preparat Medivag® Combi Gel (Kadefarm) to połączenie kwasu hialuronowego i kwasu mlekowego. Połączenie obu składników pomaga w odbudowaniu błony śluzowej pochwy oraz hamuje rozwój bakterii.

Kwas mlekowy

Kwas mlekowy i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe wytwarzane przez mikrobiotę pochwy wykazały silne działanie przeciwbakteryjne i immunomodulacyjne. U bezobjawowych kobiet w wieku rozrodczym mikroflora pochwy składa się z bakterii wytwarzających kwas mlekowy, zakwaszających środowisko pochwy do pH ~ 3,5. W przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia pochwy, dysbioza mikroflory pochwy charakteryzuje się zmniejszoną mikroflorą wytwarzającą kwas mlekowy i tym samym zwiększoną różnorodnością bakterii beztlenowych podwyższających pH [15].

Podawanie pałeczek kwasu mlekowego ma za zadanie przywrócenie fizjologicznej flory bakteryjnej po miejscowym lub układowym leczeniu środkami przeciwinfekcyjnymi lub chemioterapeutykami [1].

Bakterie wytwarzające kwas mlekowy utrzymują homeostazę poprzez osłabianie stanu zapalnego w jelitach i zachowanie funkcji bariery jelitowej. Badania
przeprowadzone na kobietach z różnych regionów geograficznych, skolonizowanych przez bakterie Lactobacillus spp., sugerują brak zapalenia pochwy, co może częściowo zależeć od dominującego gatunku, jakim jest Lactobacillus [16]. Pałeczki kwasu mlekowego są związane z niższymi poziomami cytokin prozapalnych oraz z wyższymi poziomami wydzielniczego inhibitora peptydazy leukocytów, peptydu przeciwdrobnoustrojowego, którego niewielka ilość spotykana jest u kobiet z dysbiozą [17]. 

Zatem podawanie pałeczek kwasu mlekowego ma za zadanie wzmocnić ekosystem pochwy. Nie ma dowodów na niepożądane działanie substancji na ciążę lub stan płodu/noworodka.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca stosowanie pałeczek kwasu mlekowego:

  • w drugim etapie leczenia przeciwzapalnego jako terapię podtrzymującą; 
  • jako terapię podtrzymującą fizjologiczną florę pochwy w nawracających stanach zapalnych po ich wyleczeniu innymi preparatami, szczególnie na tle atrofii pochwy;
  • ze względu na dobrą tolerancję [1].

Kwas hialuronowy

Kwas hialuronowy, łącząc się z białkami, tworzy sieć proteoglikanów zdolną do wiązania wody w tkankach. Dodatkowo umożliwia transport substancji odżywczych do komórek oraz wpływa na liczne cytokiny prozapalne, w efekcie czego wpływa na nawilżenie nabłonka pochwy. Stosowanie preparatów z kwasem hialuronowym usprawnia procesy gojenia tkanek, regeneracji i łagodzenia podrażnień [18].

Badania pokazują, że stosowanie preparatów z kwasem hialuronowym wpływa na zmniejszenie odczucia suchości pochwy w podobnym odsetku przypadków co w leczeniu opartym na estrogenowej terapii miejscowej [19].

Bakteryjne zapalenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest częstą dysbiozą pochwy u kobiet. Schorzenie to początkowo nazywano zapaleniem pochwy wywołanym przez Haemophilus vaginalis. Później odkryto, że H. vaginalis nie należy do rodzaju Haemophilus, a nazwę tej bakterii zmieniono na Gardnerella vaginalis [20]. Obecnie etiologia BV jest nieznana. Ustalono, że BV charakteryzuje się przerostem bakterii oportunistycznych i spadkiem poziomu Lactobacillus spp. [21].

W zdrowej florze pochwy dominujące są bakterie Lactobacillus spp. Badania wskazują jednak, że u niektórych zdrowych kobiet nie dominuje ona w mikrobiocie pochwy. W przypadku BV dominują mikroorganizmy beztlenowe, takie jak ziarniaki Gram-dodatnie i pałeczki Gram-ujemne. Typowe bakterie oportunistyczne obejmują gatunki Prevotella, Gardnerella vaginalis i gatunki Mobiluncus [22].

Objawowe BV charakteryzuje się nieprawidłowymi upławami, nieprzyjemnym zapachem, podwyższonym pH i swędzeniem pochwy. Bardzo często może przebiegać bezobjawowo [23]. Rozpoznanie stawiamy na podstawie skali Amsela lub oceny biocenozy pochwy w skali Nugenta. 

W kryteriach Amsela, aby zdiagnozować BV, musimy stwierdzić obecność trzech z czterech objawów: 

  • jednorodna wydzielina z niewielką ilością leukocytów z pochwy,
  • rybi zapach, wzmagający się po dodaniu do wydzieliny pochwowej wodorotlenku potasu (KOH),
  • odczyn pH > 4,5,
  • obecność clue cells (komórek jeżowych) w preparacie mikroskopowym.

Powszechnie stosuje się właśnie powyższe kryteria, ponieważ są tańsze i łatwiej dostępne w praktyce klinicznej niż inne [24]. 

Kandydoza

Kandydoza pochwy jest infekcją oportunistyczną. Objawia się swędzeniem, pieczeniem i białą wydzieliną z pochwy. Najczęstszą etiologią kandydozy jest Candida albicans. Dodatkowo wyróżniamy: C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. glabrata, C. kefyr, C. famata, C. africana i C. orthopsilosis. Bardzo ważne jest, aby dokładnie określić gatunek, który kolonizuje drogi rodne pacjentki, aby odpowiednio dobrać leczenie. Częstość występowania inwazyjnej i rozsiewającej kandydozy rośnie z roku na rok [25, 26].

Drożdżyca najczęściej występuje u pacjentek z obniżoną odpornością, a także po antybiotykoterapii. Candida albicans może przerastać błonę śluzową, powodując złuszczanie komórek nabłonka i gromadzenie się keratyny, bakterii i tkanki martwiczej, tworząc biofilm, który ściśle przylega do błony śluzowej. Prowadzi to do obrzęku, owrzodzenia, a nawet martwicy podstawowej błony śluzowej [25]. 

Podczas ciąży istnieją większe szanse na kolonizację C. albicans w pochwie. Może to prowadzić do zakażeń ogólnoustrojowych u noworodków, przede wszystkim z niską masą urodzeniową (LBW) i wcześniaków [26]. Dlatego, zwłaszcza u pacjentek ciężarnych, ważne jest, aby odpowiednio rozpoznać etiologię oraz wybrać leczenie, które będzie bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla dziecka.

Preparat Prurifem® stosuje się również u pacjentów pediatrycznych w przypadku świądu i podrażnienia sromu oraz odbytu, w przypadku zrostu warg sromowych mniejszych oraz infekcji spowodowanej owsikiem.

Leczenie

Aby właściwie dobrać leczenie farmakologiczne w stanach infekcji dróg rodnych kobiet, na początku należy wykonać posiew lub wymaz bakteriologiczny [1].

Skuteczne leczenie BV i kandydozy powinno powodować długofalowe przywrócenie równowagi w pochwie przez zwiększenie naturalnej flory bakteryjnej przy jednoczesnym zmniejszeniu wzrostu bakterii potencjalnie patogennych. Preparat Medivag® Combi Gel (Kadefarm) to połączenie kwasu hialuronowego i kwasu mlekowego. Połączenie obu składników pomaga w odbudowaniu błony śluzowej pochwy.Duża ilość bakterii nazywanych mikroflorą pochwy odpowiada za jej kwasowe środowisko (pH).

Zmiana pH może spowodować zaburzenia w obrębie mikroflory pochwy. Jeśli dojdzie do dominacji szkodliwych mikroorganizmów, mogą wystąpić różne dolegliwości intymne. Innym preparatem, który redukuje świąd, pieczenie oraz podrażnienie związane z infekcją okolicy sromu i odbytu, jest Prurifem® krem intymny (Kadefarm) [27, 28]. Dokładne działanie obu preparatów prezentuje tabela 1.

Tab. 1. Działanie preparatów Prurifem® krem intymny oraz Medivag® Combi Gel

Prurifem® krem intymny

Medivag® Combi Gel
Redukcja świądu, pieczenia oraz podrażnienia związanego z infekcją okolicy sromu i odbytu   Redukcja świądu, pieczenia oraz podrażnienia
Redukcja świądu spowodowanego infekcją owsikiem  Redukcja upławów
Redukcja wulwodynii oraz westybulodynii   Zmniejszenie nieprzyjemnego zapachu
Uzupełnienie terapii dopochwowej Odtwarzanie prawidłowej flory bakteryjnej pochwy
Zmniejszenie suchości i dyskomfortu okolicy sromu   Zapobieganie nawrotom infekcji
Redukcja dyskomfortu okolicy sromu typowego dla okresu menopauzy   Wspomaganie leczenia infekcji bakteryjnych i grzybiczych

W zależności od zgłaszanych dolegliwości należy dobrać preparat pod względem prezentowanych objawów lub profilaktycznie [27, 28]. Zastosowanie preparatów Prurifem® krem intymny i Medivag® Combi Gel prezentuje tabela 2.
Preparat Prurifem® stosuje się również u pacjentów pediatrycznych w przypadku świądu i podrażnienia sromu oraz odbytu, w przypadku zrostu warg sromo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy