Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

8 marca 2022

NR 62 (Luty 2022)

Suplementacja wapnia podczas ciąży i karmienia piersią – co wiemy na początku 2022 r.?

0 288

Wapń stanowi 1,5–2% całkowitej masy ciała i jest ważnym składnikiem mineralnym ludzkiego organizmu. Odpowiednia podaż wapnia jest niezbędna do prawidłowej mineralizacji kośćca i przyczynia się do uzyskania oraz utrzymania optymalnej masy kostnej. Wapń nie tylko jest podstawowym elementem budulcowym tkanki kostnej, ale też odgrywa kluczową rolę w takich mechanizmach homeostazy jak aktywność enzymatyczna, reakcje immunologiczne, krzepnięcie krwi, produkcja insuliny czy przewodnictwo nerwowo-mięśniowe [26]. 
Okres ciąży i laktacji stanowi szczególne wyzwanie dla mechanizmów homeostazy wapniowej kobiety. Do konieczności utrzymania stałego środowiska wapniowego w organizmie matki dochodzą potrzeby rosnącego płodu, a następnie karmionego dziecka [8, 18]. W okresie ciąży i laktacji zapotrzebowanie na wapń wzrasta o mniej więcej 50%. Podczas ciąży wzrost ten jest związany z kalcyfikacją kośćca i zawiązków zębów płodu oraz z koniecznością zapewnienia prawidłowego metabolizmu układu kostnego matki. W okresie od poczęcia do 20. tygodnia ciąży matka dostarcza płodowi ok. 50 mg wapnia. W trzecim trymestrze ciąży ilość ta wzrasta ponad sześciokrotnie. Podczas całej ciąży transfer przezłożyskowy wapnia do płodu osiąga wartość 30 g, co stanowi 2–3% całkowitej zawartości wapnia w organizmie matki. Podstawowe mechanizmy adaptacji organizmu matki do tak wysokiego zapotrzebowania na wapń przez płód to zwiększone wchłanianie tego pierwiastka w przewodzie pokarmowym z jednoczesnym wzrostem jego reabsorpcji zwrotnej w nerkach. Ponieważ mechanizmy te na ogół zabezpieczają duże zapotrzebowanie matki i płodu na wapń, u większości ciężarnych z normalną podażą wapnia w diecie jego dodatkowa suplementacja nie ma wpływu na BMD matki. Natomiast niedobór wapnia w diecie, szczególnie u wieloródek z krótkimi przerwami między ciążami i długim okresem laktacji, może skutkować poporodową osteopenią, a nawet osteoporozą [12–14]. Spożycie wapnia przez ciężarne Polki nie przekracza 50–60% normy [11].
Podczas karmienia piersią matka dostarcza dziecku z mlekiem od 200 do 400 mg wapnia dziennie, jednak w drugim–trzecim miesiącu laktacji dobowe wydzielanie wapnia do mleka może dochodzić nawet do 700–1000 mg. W czasie laktacji trwającej od trzech do sześciu miesięcy ilość wapnia przekazywanego dziecku z mlekiem matki jest większa niż całkowity transfer przezłożyskowy tego pierwiastka w ciąży [1, 15, 21, 22]. 
Zawartość wapnia w mleku kobiecym zwiększa się w czasie pierwszych miesięcy połogu, aby następnie powoli obniżać się po upływie czterech miesięcy karmienia naturalnego. Podstawowym mechanizmem zapewniającym karmiącej kobiecie dostateczną dostępność wapnia jest czasowa demineralizacja szkieletu, natomiast czynnikami nasilającymi resorpcję kości, a w efekcie jej demineralizację, są wzrost wydzielania PTH-rP wraz ze spadkiem stężenia estrogenów, a także wtórne zmniejszenie wydalania wapnia z moczem.
Duża utrata wapnia z mlekiem pogłębia pociążowy spadek BMD u matki karmiącej piersią. W czasie 2–10 miesięcy karmienia piersią utrata gęstości mineralnej kości gąbczastej wynosi 3–10%. BMD u matki normalizuje się w okresie 12–18 miesięcy po zakończeniu karmienia naturalnego [8, 13]. Mechanizm odpowiedzialny za tak szybką odbudowę masy kostnej pozostaje niejasny i generalnie niezbadany.
Nie udowodniono tezy, w myśl której im dłużej trwa laktacja, tym większy jest spadek BMD u matki. Brak dalszego spadku BMD po okresie sześciomiesięcznej laktacji pomimo kontynuowania karmienia piersią wydaje się rezultatem spadku zapotrzebowania dziecka na wapń po przekroczeniu szóstego miesiąca życia. 
Gruczoł piersiowy pełni funkcję centralnego regulatora demineralizacji szkieletu matki podczas laktacji. Mechaniczny bodziec ssania oraz wysoki poziom prolaktyny hamują ośrodek pulsacyjnego uwalniania GnRH w podwzgórzu, w wyniku czego hamowana jest przysadkowa sekrecja LH i FSH, co z kolei prowadzi do spadku produkcji estradiolu i progesteronu w jajnikach. Ważną rolę odgrywa produkowany i uwalniany w gruczole piersiowym peptyd PTH-podobny (PTHrP). Uwolniony do krwiobiegu PTHrP, działając synergistycznie z niskim stężeniem estrogenów, przyczynia się do zwiększenia resorpcji kości z uwolnieniem do krwi jonów wapnia i fosforanów, które następnie przedostają się do mleka [13, 14].
Niejednoznaczne są wyniki badań nad wpływem długotrwałego karmienia piersią na ryzyko złamań osteoporotycznych. Literatura przedmiotu zawiera doniesienia, w których autorzy nie znaleźli żadnego związku między czasem trwania laktacji a ryzykiem złamań, oraz takie, w których taki związek zaobserwowano [15]. Opublikowane ostatnio wyniki prospektywnej 16-letniej obserwacji ponad 6500 losowo zrekrutowanych zdrowych kobiet, prowadzonej w ramach kanadyjskiego programu badawczego CaMos (Canadian Multicentre Osteoporosis Study), nie wykazały jakiegokolwiek związku pomiędzy rodnością i karmieniem a wystąpieniem złamań klinicznych oraz morfometrycznych złamań trzonów kręgowych, a także gęstością mineralną kości we wszystkich badanych lokalizacjach [6].
Najnowsze badania wykazały, że zwiększona podaż wapnia u karmiących piersią kobiet z prawidłowym jego spożyciem nie zapobiega spadkowi BMD ani nie wpływa na stężenie markerów obrotu kostnego [12, 15]. 
Rzadką, ale groźną chorobą jest tzw. osteoporoza związana z ciążą i laktacją (Pregnancy and Lactation-associated Osteoporosis – PLO). Liczba opisanych do tej pory przypadków PLO nieznacznie przekroczyła 300. Choroba ta dotyka najczęściej pierworódki o szczupłej budowie ciała. Ujawnia się w ostatnich tygodniach ciąży lub we wczesnym połogu. Najgroźniejszym objawem PLO są niskoenergetyczne złamania trzonów kręgów manifestujące się często silnymi bólami okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz ubytkiem wzrostu. Może także dochodzić do złamań bliższej nasady kości udowej. Uważa się, iż PLO jest spowodowana zmniejszeniem mineralnej masy kości w rezultacie nadprodukcji PTHrP oraz hipoestrogenizmem. U większości chorych stwierdza się także obecność klasycznych czynników ryzyka złamań osteoporotycznych, zwłaszcza niskiego BMI (do 65%), historii złamań osteoporotycznych u rodziców (36%) i palenia tytoniu. Wskazuje się także na kluczową rolę niedostatecznej podaży wapnia i witaminy D. 
Klasyczne postępowanie w PLO ogranicza się do zaprzestania karmienia oraz suplementacji wapnia i witaminy D. Postępowanie takie wiąże się ze wzrostem BMD o blisko 10% po dwóch latach, wyraźnie większym w kręgach lędźwiowych, ale rzadko z powrotem BMD do wartości prawidłowych. Szybki obrót metaboliczny kości w PLO czyni racjonalnymi podejmowane próby leczenia lekami antyresorpcyjnymi, głównie bisfosfonianami. 
Ważnym pytaniem w postępowaniu w PLO jest problem ryzyka nawrotu choroby w kolejnych ciążach. Analizy dostępnych przypadków wskazują na ryzyko złamań w kolejnych ciążach sięgające 33%. Niezależnie od rzadkości zjawiska PLO jest przyczyną znacznej chorobowości, powoduje długotrwałe silne bóle kręgosłupa i zmniejszenie wzrostu oraz znacząco ogranicza możliwości sprawowania opieki nad dzieckiem przez matkę [27]. 

POLECAMY

Suplementacja wapnia w okresie ciąży 

Zapotrzebowanie na wapń znacząco wzrasta, począwszy od trzeciego trymestru ciąży, do poziomu 1000–1200 mg na dzień. Niskie spożycie wapnia przez ciężarną może pogłębić utratę masy kostnej w późnej ciąży i połogu, a także zwiększyć ryzyko wystąpienia preeklampsji [21]. WHO zaleca suplementację wapnia w ciąży w populacji z niedoborami wapnia m.in. w celu zmniejszenia ryzyka preeklampsji, określając jednocześnie stosowanie suplementacji wapniem w ciąży jako bezpieczne [28]. 
Ze względu na ograniczoną przydatność laboratoryjnych markerów hipokalcemii w ciąży, a szczególnie w połogu, warto pamiętać o najczęstszych objawach niedoboru wapnia, jakimi są zmęczenie, bóle mięśni i stawów, mrowienie/drętwienie kończyn, pogarszający się stan skóry, włosów i paznokci oraz krwawienia z nosa [13, 26].
Najważniejszym sposobem zapewnienia ciężarnej adekwatnej podaży wapnia jest prawidłowo zbilansowana dieta oraz suplementowanie, najlepiej przy użyciu leków. Ma to ogromne znaczenie wobec faktu, że zaledwie ok. 6% kobiet ciężarnych przyjmuje z pożywieniem zalecaną ilość wapnia. Najlepiej przyswajalnym źródłem wapnia w pożywieniu są produkty mleczne, takie jak mleko, jogurt czy sery. Bogatym źródłem wapnia są również suszone owoce, orzechy, żółtko jaja, sardynki, brokuły i fasola. Produkty takie jak szpinak czy rabarbar zmniejszają biodostępność wapnia ze źródeł pokarmowych [8, 26]. 
W populacjach, w których spożycie wapnia jest niskie, zaleca się suplementację wapnia w ramach opieki prenatalnej. Zgodnie z zaleceniami WHO w populacjach ciężarnych o niskim spożyciu wapnia zalecana jest doustna dzienna suplementacja 1,5–2,0 g wapnia elementarnego. Aby uniknąć ryzyka hiperkalcemii, całkowite dobowe spożycie wapnia w okresie ciąży i podczas karmienia piersią nie powinno przekraczać górnego dopuszczalnego limitu, który wynosi 3,0 g Ca na dobę [11, 26]. 
Suplementacja wapnia jest szczególnie wskazana u pacjentek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą (np. stan przedrzucawkowy, PE w poprzedniej ciąży lub podwyższone ryzyko PE, określone w pierwszym trymestrze aktualnej ciąży na podstawie algorytmu obejmującego wywiad, wartość średniego ciśnienia tętniczego, stężenie białka PAPP-A i PlGF oraz wartość współczynnika PI w tętnicach macicznych), a także u kobiet z ciążą wielopłodową, cukrzycą, chorobami nerek, kolagenozami. W tych przypadkach suplementację wapniem należy wdrożyć już na początku ciąży. 
Ponieważ za czynniki ryzyka rozwoju osteopenii i osteoporozy w przebiegu ciąży uznaje się m.in. niepowściągliwe wymioty ciężarnych, przewlekłe stosowanie heparyny, steroidoterapię oraz długotrwałe unieruchomienie, w tych grupach pacjentek warto również rozważyć suplementację wapniem podczas ciąży [10, 28]. 
Zastosowanie suplementacji wapnia u pacjentek w zaawansowanej ciąży z dobowym spożyciem wapnia poniżej 1000 mg, u których stwierdzono znaczący wzrost markerów resorpcji kości, powodowało spadek nasilenia resorpcji kości, który to efekt zaobserwowano szczególnie w okresie zimowym w związku ze zmniejszoną syntezą endogennej witaminy D [19].

Suplementacja wapnia w okresie laktacji 

Zaleca się, aby kobieta karmiąca piersią spożywała z dietą 1000–1300 mg wapnia elementarnego dziennie, co można osiągnąć poprzez spożycie np. dwóch szklanek mleka, dwóch plastrów sera żółtego, 80 g półtłustego sera twarogowego oraz 15 g orzechów, trzech porcji zielonych warzyw i dwóch porcji owoców [1, 12–15, 21, 22]. Jednak utrzymanie stałej tak wysokiej podaży wapnia w diecie jest bardzo trudne i na ogół większość karmiących kobiet w istocie wymagałaby dodatkowej suplementacji.
Jakkolwiek badania nie wykazały, aby w populacji ogólnej karmienie piersią zwiększało ryzyko złamań osteoporotycznych, w pewnych sytuacjach klinicznych jakość kośćca może na skutek karmienia piersią ulec istotnemu pogorszeniu [13–15].
Podawanie preparatów zawierających wapń jest rekomendowane u kobiet karmiących wykazujących niedobory dietetyczne. Suplementacja w okresie laktacji preparatami zawierającymi wapń jest zalecana zwłaszcza w przypadku kobiet, które nie przyjmują wystarczającej ilości tego pierwiastka z dietą (np. w przypadku kobiet z nietolerancją laktozy lub alergią na białka mleka krowiego). Niskie stężenie wapnia w mleku zaobserwowano u kobiet z niedoborem witaminy D [15, 22].
Kandydatkami do suplementacji wapniem w okresie laktacji są w świetle opublikowanych badań również matki w późnym wieku rozrodczym. Rogowska i wsp. stwierdzili, iż powrót do normy markerów jakości tkanki kostnej po zakończeniu laktacji jest upośledzony w przypadku matek w zaawansowanym wieku rozrodczym [24]. 
Ettinger i wsp. zaobserwowali, iż suplementacja wapnia w dawce 1,2 mg na dzień w czasie ciąży i we wczesnym połogu u kobiet z prawidłowym wyjściowym stężeniem wapnia w surowicy skutkowała spadkiem nasilenia resorpcji kości, co zdaniem tych autorów może wskazywać na skuteczność takiej suplementacji w prewencji przejściowego pogorszenia jakości tkanki kostnej w związku z ciążą i laktacją [9].
Cullers i wsp., badając Amerykanki stosujące standardową dietę, wykazali, że suplementacja wapnia w okresie karmienia piersią korzystnie wpływa na normalizację aktywności markerów jakości tkanki kostnej [7].

Kompleks osseinowo-hydroksyapatytowy jako forma suplementacji wapnia podczas ciąży i karmienia piersią 

Formą suplementacji wapnia o udowodnionej skuteczności i korzystnym profilu tolerancji możliwą do zastosowania u kobiet ciężarnych oraz karmiących piersią jest podawanie kompleksu osseinowo-hydroksyapatytowego (ossein-hydroxyapatite complex – OHC). OHC składa się z osseiny, białka, które tworzy macierz organiczną kości, oraz hydroksyapatytu (Ca5[PO4]3OH), najistotniejszej soli kostnej u kręgowców, w związku z czym lek zawierający OHC jest kompleksem tożsamym ze składem zdrowej kości [2–5]. 
W odróżnieniu od doustnych preparatów zawierających sole wapnia stosowanie OHC nie wiąże się z ryzykiem nagłego wzrostu stężeń zarówno całkowitej, jak i zjonizowanej postaci wapnia w surowicy. Inaczej niż w przypadku węglanu wapnia (CC) wchłanianie OHC odbywa się wolniej, na całej długości jelit, co zapewnia optymalną absorpcję przy braku znacznych wahań stężenia wapnia we krwi, a w konsekwencji zapobi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy