Suplementacja mikroelementów w okresie prekoncepcyjnym, ze szczególnym uwzględnieniem suplementacji choliny

Znaczenie suplementacji diety w okresie przedkoncepcyjnym

Stosowanie prawidłowo zbilansowanej diety jest bez wątpienia podstawą w utrzymaniu dobrego zdrowia. U kobiet w wieku rozrodczym ma to szczególne znaczenie, ponieważ ich styl życia rzutuje również na zdrowie i prawidłowy rozwój ich potomstwa [1]. Według szacunków Światowej Organizacji zdrowia (World Health Organization – WHO) ok. dwóch miliardów ludzi na świecie ma niedobór mikroelementów, przy czym kobiety są szczególnie narażone na to ryzyko z powodu krwawień menstruacyjnych oraz zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze w okresie ciąży [2, 3]. Badania pokazują, że w krajach nisko i średnio rozwiniętych, pomimo zmniejszenia częstości niedowagi wśród kobiet w wieku rozrodczym, nadal występują niedobory, między innymi żelaza, witaminy A, jodu, cynku i wapnia [4]. W krajach o wysokim stopniu rozwoju w diecie brakuje natomiast odpowiedniej ilości magnezu, jodu, wapnia i witaminy D [5, 6].
Niewystarczający poziom mikroelementów w diecie kobiet ciężarnych może przyczyniać się do stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu, wad cewy nerwowej płodu, a także innych wrodzonych nieprawidłowości układu sercowo-naczyniowego lub moczowego u dziecka. Może mieć to również skutki długofalowe w wieku dorosłym, zwiększając ryzyko chorób niezakaźnych u potomstwa [7, 8]. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia wspomnianych wad kobietom ciężarnym na całym świecie rutynowo zaleca się suplementację różnych składników odżywczych. Coraz większą uwagę zwraca się na odpowiedni stan odżywienia kobiety także w okresie prekoncepcyjnym [9]. Mikroelementy odgrywają bardzo istotną rolę na różnych etapach związanych z płodnością. Badania pokazują, iż okres 2–3 miesięcy przed zapłodnieniem jest niezwykle istotny dla optymalizacji funkcji gamety oraz wczesnego rozwoju łożyska [3].
Przykładowo, odpowiedni poziom witaminy A jest czynnikiem wpływającym na jakość oocytów i blastogenezę, podczas gdy cynk i witaminy z grupy B biorą udział w prawidłowym przebiegu syntezy DNA, która ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju oocytów [10, 11].
Natomiast suplementacja kwasu foliowego w tym okresie może zmniejszyć ryzyko wady cewy nerwowej nawet o 70% [12, 13].
To pokazuje, jak ważne jest uświadamianie kobiet w wieku rozrodczym o istocie suplementacji. Niestety, jak pokazują niektóre badania, zaledwie 15–24% Europejek planujących ciążę suplementuje kwas foliowy [14, 15]. Wśród kobiet będących w ciąży świadomość jest nieco większa, jednak nie jest ona wystarczająca. W Polsce 81% kobiet ciężarnych stosuje różnorakie suplementy diety, z czego 62% z nich przyjmuje kwas foliowy, 38% witaminę D, a wielonienasycone kwasy tłuszczowe dostarcza organizmowi zaledwie niecałe 25% z nich [16].
W niniejszym artykule pragniemy przedstawić korzyści zdrowotne dla kobiety i jej potomstwa płynące z rozpoczęcia stosowania odpowiednich suplementów diety w okresie prekoncepcyjnym. Chcielibyśmy zwrócić szczególną uwagę na zastosowanie choliny, której spożycie w tym czasie jest coraz bardziej doceniane. Badania pokazują, że uzupełnienie diety matki dodatkową dawką choliny wpływa na prawidłowy przebieg ciąży i chroni płód przed niektórymi wadami nerwowymi i metabolicznymi [17].

Kwas foliowy 

Kobietom na całym świecie zalecane jest stałe suplementowanie kwasu foliowego podczas ciąży w celu zredukowania do minimum występowania wad cewy nerwowej u płodu. Niezwykle ważne jest w przypadku planowania ciąży przyjmowanie dawki 0,4 mg kwasu foliowego dziennie, miesiąc przed zajściem w ciążę oraz przez cały I trymestr [18, 19]. W celu zapewnienia lepszego wchłaniania oraz biodostępności w organizmie pacjentki zaleca się stosowanie najbardziej aktywnej zredukowanej formy kwasu foliowego – metafolianu (L-5-metylotetrahydrofolian – L-5-MTHF). Z badań przeprowadzonych przez 
De Santis i wsp. w 2013 r. wynika, że ponad połowa kobiet z grupy badanej stosowała suplementację dopiero po potwierdzeniu ciąży, 11,7% badanych zaczęła zażywać kwas foliowy miesiąc przed planowanym zajściem w ciążę, natomiast 16% badanych nie stosowało suplementacji kwasem foliowym [20]. Z niniejszych badań można wyciągnąć wniosek, że większość kobiet wprowadza suplementację kwasu foliowego zbyt późno. Często przyczyną tego stanu jest niewiedza pacjentek, które zachodzą w nieplanowaną ciążę oraz unikają profilaktycznych wizyt u ginekologa [18, 19].

Witamina B12

W zapobieganiu przedwczesnym porodom (< 37. tygodnia) oraz narodzin dziecka z niską masą urodzeniową (< 2500 g) skuteczne jest suplementowanie witaminy B12. Zaleca się dawkowanie 50 µg dziennie [21].
Badania wykazały, że w grupie badanej przedwczesny poród występował w 33% częściej u pacjentek z niedoborem witaminy B12, natomiast noworodek z niską masą urodzeniową rodził się w 14% częściej niż u kobiet, u których nie stwierdzono niedoboru witaminy [22].

Żelazo

Innymi ważnymi mikroelementami zapewniającymi prawidłowy przebieg ciąży i zapobiegającymi powikłaniom, takim jak wcześniejsze poronienia, są jod, żelazo czy wapń. Jeśli chodzi o stosowanie żelaza, przeprowadzone badania wykazały znacznie częstsze występowanie anemii u kobiet w ciąży, które nie zażywały doustnie preparatów żelaza. Wpływało to znacząco na niską masę urodzeniową noworodków [23]. Aby temu zapobiec, kobietom w okresie prekoncepcyjnym zaleca się dzienną zawartość żelaza w diecie na poziomie 18 mg. W czasie ciąży suplementacja ta powinna wzrosnąć do dziennej doustnej dawki przynajmniej 27 mg żelaza i maleć do ok. 20 mg w czasie laktacji [24, 25].

Jod

Dobowa zalecana dawka suplementacji jodu wynosi 150 µg przez cały okres ciąży. Zabezpiecza to przed wystąpieniem matczynej i płodowej hipotyroksynemii, prowadzącej do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu płodu [26]. Niedobory jodu występują zarówno w krajach rozwijających się, jak i krajach wysoko rozwiniętych [27]. W badaniach przeprowadzonych przez Zimmermann i wsp. w 2009 r. wykazano, że suplementacja jodu w okresie przedciążowym lub w czasie ciąży znacznie ogranicza albo eliminuje ryzyko wystąpienia ciężkiego niedorozwoju umysłowego i zaburzeń neurologicznych u dzieci [27, 28]. Wyniki tych badań aktualne są po dzień dzisiejszy.

Wapń

Dzienne zapotrzebowanie kobiety ciężarnej na wapń wynosi 1200 mg. Dawka ta jest zaspokajana wraz z przyjmowanym pokarmem i w prawidłowo przebiegającej ciąży nie jest wymagana dodatkowa suplementacja tego pierwiastka [25]. Inaczej wyglądają zalecenia w przypadku ciąży zagrożonej, u pacjentek z nadciśnieniem lub w stanach drgawkowych. Wyniki opublikowane w 2010 r. w przeglądzie Cochrane wykazały, że w takim przypadku suplementacja wapnia prawie dwukrotnie obniża ryzyko porodu przedwczesnego, a także ryzyko wystąpienia innych poważnych następstw nadciśnienia w ciąży [29]. 

Witamina D

Z regulacją gospodarki wapniowej organizmu ściśle jest związana również witamina D. Wiadomo, że odgrywa ona ważną rolę w rozwoju układu szkieletowego płodu, a także w rozwoju łożyska. Choć WHO nie ujęła jej w swoich rekomendacjach dotyczących suplementacji diety u kobiet ciężarnych, Polskie Towarzystwo Ginekologii i Położnictwa zwraca uwagę na potencjalne konsekwencje jej niedoboru w okresie przedkoncepcyjnym i u kobiet ciężarnych [30–32]. Rozbieżność zdań naukowców wynika z kwestii ujęcia w badaniach informacji dotyczących diety, stylu życia, pigmentacji skóry oraz czasu dziennej ekspozycji skóry na działanie promieni słonecznych. 
Uważa się, że dzienne zapotrzebowanie na witaminę D może być pokryte przez jej produkcję w skórze. Dotyczy to jednak osób eksponujących swoją skórę na działanie promieni słonecznych przez minimum 30 minut dziennie, beż użycia kremów z filtrem UV. W Polskich warunkach jest to możliwe jedynie w okresie od marca do września, a przy siedzącym trybie życia nawet w tych miesiącach może nie być efektywne. Dodatkowo na możliwości syntezy witaminy D w skórze wpływają czynniki zewnętrzne, takie jak zanieczyszczenie powietrza, stosowane kosmetyki czy naturalny proces starzenia się skóry [25, 32].
Z powyższych względów każdemu dorosłemu mieszkańcowi Polski, ze szczególnym uwzględnieniem kobiet planujących ciążę, ciężarnych oraz karmiących piersią, zaleca się dzienną suplementację witaminy D w dawce 2000 IU [25].

Cholina 

Zapotrzebowanie na cholinę w okresie prenatalnym jest znacząco zwiększone z uwagi na procesy szybkiej przebudowy płodu oraz łożyska. Ponadto wzrasta jej zużycie podczas metylacji DNA i na potrzeby innych fizjologicznych procesów [33]. Cholina jest początkowym substratem dla kilku kluczowych metabolitów, które odgrywają znaczącą rolę w prawidłowym rozwoju płodu, szczególnie w rozwoju mózgu [34, 35]. Jednym z wyżej wymienionych efektów przemian choliny jest acetylocholina, która – jako niezbędny neuroprzekaźnik – wpływa między innymi na różnicowanie, migrację i dojrzewanie komórek nerwowych, a także na formowanie synaps pomiędzy nimi [33, 34]. Inne metabolity choliny to sfingomielina i fosfatydylocholina – substancje niezbędne do prawidłowego funkcjonowania błon i transdukcji sygnałów międzykomórkowych [34].
Poza tym, jak można wnioskować na podstawie badania Strupp i wsp. mimo tak ciężkich chorób, jak zespół Downa, zapewniając odpowiednią podaż choliny w okresie prenatalnym i laktacji można zdecydowanie zmniejszyć niepełnosprawność intelektualną wynikającą z trisomii 21 pary chromosomowej. Należy też mieć na uwadze, że od ok. 3. dekady życia osoby dotknięte zespołem Downa wykazują pierwsze objawy choroby Alzheimera – zatem prenatalne zastosowanie choliny, mimo że nie leczy samej jednostki chorobowej, znacząco może wpłynąć na poprawienie sprawności intelektualnej i zapewnienie lepszego komfortu życia [35, 36].
Mimo że zapotrzebowanie organizmu ludzkiego na cholinę nie zostało jeszcze dokładnie poznane, dla kobiet w okresie prekoncepcyjnym zaleca się podaż rzędu 425 mg choliny dziennie. Dla kobiet w ciąży natomiast należy zwiększyć podaż do 450 mg, a w okresie laktacji nawet do 550 mg dziennie [35]. Cholina jest mikroelementem naturalnie występującym w pokarmach, jednak aktualne dane pozwalają twierdzić, że większość ciężarnych kobiet nie osiąga zalecanych wartości dziennej podaży choliny. Powodem tego zjawiska może być jej absencja czy też niska dawka, w większości standardowych mieszanek witaminowych stosowanych okołociążowo [30, 32].
Umiejętna suplementacja w okresie prekoncepcyjnym stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny z uwagi na to, że na względzie trzeba mieć nie tylko sam skład preparatu oraz odpowiednie dawki substancji czynnych, lecz także odpowiednią, możliwie najlepiej przyswajalną formę danej substancji. 

Piśmiennictwo

1. Hanson M.A., Bardsley A., De-Regil L.M. i wsp. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: „Think Nutrition First”. Int J Gynecol Obstet 2015; 131: S213-S253. 
2. WHO, Food and Agricultural Organization of the United Nations. Guidelines on food fortification with micronutrients. World Health Organization, Geneva 2006.
3. Stephenson J., Heslehurst N., Hall J. i wsp. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet 2018; 391: 1830-1841. 
4. US AID. Strengthening Partnerships, Results, and Innovations in Nutrition Globally (SPRING). Nutrition of adolescent girls and women of reproductive age in low- and middle-income countries: current context and scientific basis for moving forward. Mar 16–17, 2015. Arlington, VA: SPRING, 2015.
5. Bath S.C., Steer C.D., Golding J. i wsp. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet 2013; 382: 331-337.
6. Cordain L., Eaton S.B., Sebastian A. i wsp. Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st century. Am J Clin Nutr 2005; 81: 341-354.
7. Schaefer E., Nock D. The Impact of Preconceptional Multiple-Micronutrient Supplementation on Female Fertility. Clin Med Insights Womens Health 2019; 12: 1179562X19843868
8. Geraghty A., Lindsay K., Alberdi G. i wsp. Nutrition during pregnancy impacts offspring’s epigenetic status – evidence from human and animal studies. Nutr Metab Insights 2015; 8: 41–47.
9. Floyd R.L., Johnson K.A., Owens J.R. i wsp. A National Action Plan for Promoting Preconception Health and Health Care in the United States (2012–2014). J Women’s Health 2013; 22: 797-802. 
10. Ebisch I.M., Thomas C.M., Peters W.H. i wsp. The importance of folate, zinc and antioxidants in the pathogenesis and prevention of subfertility. Hum Reprod Update 2007; 13: 163-174.
11. Clagett-Dame M., Knutson D. Vitamin A in reproduction and development. Nutrients 2011; 3: 385-428.
12. De-Regil L.M., Peña-Rosas J.P., Fernández-Gaxiola A.C., Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD007950
13. Mastroiacovo P., Leoncini E. More folic acid, the five questions: why, who, when, how much, and how. Biofactors 2011; 37: 272-279.
14. Delvoye P., Guillaume C., Collard S. i wsp. Preconception health promotion: Analysis of means and constraints. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009; 14: 307-316. 
15. Nilsen, R. M., Leoncini, E., Gastaldi, P. i wsp. Prevalence and determinants of preconception folic acid use: an Italian multicenter survey. Ital J Pediatr 2016; 42: 65.
16. Knapik A., Kocot K., Witek A. i wsp. Dietary supplementation usage by pregnant women in Silesia – population based study. Ginekol Pol 2018; 89: 506-512. 
17. Korsmo H.W., Jiang X., Caudill M.A. Choline: Exploring the Growing Science on Its Benefits for Moms and Babies. Nutrients 2019; 11: 1823. 
18. Glinoer D. Maternal thyroid function in pregnancy. J Endocrin Invest 1993; 16: 374-378.
19. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR Recomm Rep 1992; 41 (No. RR.14).
20. Cogswell M.E., Parvanta I., Ickes L. i wsp. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2003; 78: 773-781.
21. Lawn J.E., Blencowe H., Oza S. i wsp. Every Newborn: progress, priorities, and potential beyond survival. Lancet 2014; 384: 189-205.
22. Allen R.H., Stabler S.P., Savage D.G. i wsp. Metabolic abnormalities in cobalamin (vitamin B12) and folate deficiency. FASEB J 1993; 7: 1344-1353.
23. Falkowska A., Ostrowska L. Niedokrwistość u kobiet ciężarnych. Nowa Medycyna 2010; 3: 96-103.
24. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33: 130-137.
25. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol 2014; 85.
26. Glineor D. The regulation of thyroid function during normal pregnancy: importance of the iodine nutrition status. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab 2004; 18: 133-152.
27. Iodine supplementation for pregnancy and lactation – United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid 2006; 16: 949-951.
28. Zimmermann M.B. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal supplementation on the offspring. Am J Clin Nutr 2009; 89 (suppl): 668S-672 S.
29. Ortega R.M., Martinez R.M., Lopez-Sobaler A.M. i wsp. Influence of calcium intake on gestational hypertension. Ann Nutr Metab 1999, 43: 37-46.
30. Guideline: Vitamin D supplementation in pregnant women. World Health Organization, Geneva 2012.
31. WHO Reproductive Health Library. WHO recommendation regarding Vitamin D supplementation during pregnancy for the prevention of pre-eclampsia (December 2016). The WHO Reproductive Health Library; World Health Organization, Geneva 2016.
32. Suliburska J., Rzeźnik M. Suplementacja witaminowo-mineralna u kobiet w wieku prekoncepcyjnym. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2016; 7: 106-110.
33. Caudill M.A., Strupp B.J., Muscalu L. i wsp. Maternal choline supplementation during the third trimester of pregnancy improves infant information processing speed: a randomized, double-blind, controlled feeding study FASEB J 2018; 32: 2172-2180.
34. Caudill M.A. Pre- and Postnatal Health: Evidence of Increased Choline Needs. J Am Diet Assoc 2010; 110: 1198-1206.
35. Korsmo H.W., Jiang X., Caudill M.A. Choline: Exploring the Growing Science on Its Benefits for Moms and Babies. Nutrients 2019; 11: 1823. 
36. Strupp B.J., Powers B.E., Velazquez R. i wsp. Maternal Choline Supplementation: A Potential Prenatal Treatment for Down Syndrome and Alzheimer’s Disease. Curr Alzheimer Res 2016; 13: 97-106.