Suplementacja DHA i EPA dla kobiet w czasie ciąży i karmienia piersią. Jak za pomocą WNKT omega-3 można zadbać o prawidłowy przebieg ciąży i rozwój dziecka

Lipidy w przeważającej ilości mogą być syntetyzowane w organizmie ludzkim z glukozy, co wiąże się jednak z wysokim wydatkiem energetycznym (nakład energii – ok. 25%). Jednakże kwas linolowy (LA) i alfa-linolenowy (ALA) muszą być dostarczane z pożywieniem, ponieważ w komórkach ciała człowieka nie istnieje szlak metaboliczny umożliwiający syntezę kwasów tłuszczowych z podwójnymi wiązaniami w pozycjach n-3 i n-6. Stąd LA i ALA są nazywane niezbędnymi nienasyconymi kwasami tłuszczowymi (NNKT). 
W wyniku przemian biochemicznych (elongacja i desaturacja łańcuchów kwasów tłuszczowych), zachodzących głównie w wątrobie i mózgu, LA (n-6) jest metabolizowany do kwasu arachidonowego (AA), a ALA (n-3) – do kwasu eikozapentaenowego (EPA) i następnie do kwasu dokozaheksaenowego (DHA). Pełnią one bardzo istotną funkcję w budowaniu błon komórkowych, w tym osłonek mielinowych neuronów centralnego i obwodowego układu nerwowego. 
Związki te z uwagi na swoją strukturę chemiczną są nazywane wielonienasyconymi niezbędnymi kwasami tłuszczowymi – odpowiednio: AA – WNKT omega-6, a DHA i EPA – WNKT omega-3. W literaturze anglojęzycznej przyjęto dla tych kwasów nazwę: długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (long chain polyunsaturated fatty acids – LC-PUFA). 
Szacuje się, że synteza DHA z ALA jest procesem bardzo nieefektywnym, gdyż zachodzi tylko w mniej więcej 0,5–1% u mężczyzn i jest nieco wyższa u kobiet (nie przekracza 9%). Fizjologicznie podczas ciąży zapotrzebowanie na DHA znacząco wzrasta, jest on bowiem preferencyjnie transportowany przez łożysko do płodu, szczególnie podczas III trymestru. Ma to związek z szybkim rozwojem centralnego układu nerwowego dziecka oraz całkowitym uzależnieniem płodu od DHA dostarczanego z krwią matki [1]. 
DHA jest wbudowywany w osłonki mielinowe otaczające neurony i stanowi 50% całej masy osłonki i blisko 97% wszystkich kwasów tłuszczowych obecnych w mózgu [2].
Podczas III trymestru ciąży, gdy następuje najszybszy wzrost masy mózgu, płód potrzebuje ok. 45–50 mg/kg na dzień kwasów omega-3 [3, 4]. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia DHA jest akumulowany w ilości 10 mg dziennie u dzieci karmionych piersią, z czego 48% jest spożytkowane przez rosnący mózg [5]. 
Rozkład fosfolipidów WNKT omega-3 w centralnym układzie nerwowym wykazuje uderzającą różnicę między EPA i DHA. W ludzkim mózgu poziom DHA jest o 250–300 razy wyższy niż EPA [6]. DHA występuje głównie we frakcji fosfolipidowej istoty szarej mózgu, we frakcjach fosfatydyloetanoloaminy oraz fosfatydyloseryny, i jest niezbędny przede wszystkim w mielinizacji, regeneracji neuronów i tworzeniu synaps podczas rozwoju płodu i u dziecka w pierwszych dwóch latach po urodzeniu. EPA występuje głównie we frakcji fosfatydyloinozytolu fosfolipidów błonowych i odgrywa wiodącą rolę w stabilizacji systemu neuroprzekaźników. Stąd wynika ich różna rola w procesach biologicznych związanych z neurogenezą i plastycznością synaptyczną [7, 8].
DHA jest wykorzystywany przede wszystkim do budowy i funkcjonowania błon komórkowych. Bierze także udział w kilku istotnych ogólnoustrojowych procesach biologicznych, takich jak angiogeneza, modulacja odpowiedzi immunologicznej, reakcja zapalna, przekazywanie sygnału pomiędzy neuronami i przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, apoptoza, proliferacja oraz wiele funkcji związanych z transportem błonowym komórek, w tym funkcja ochronna w utrzymaniu integralności bariery krew–mózg. Metabolity DHA, tj. dokozanoidy, pośredniczą w procesach sygnalizacji komórkowej. 
EPA jest prekursorem syntezy eikozanoidów, tj. leukotrienów (szeregu LTB5) oraz prostanoidów, w tym prostaglandyny (szeregu PGE) i prostacykliny (PGI). Czynniki te uczestniczą w regulacji ciśnienia tętniczego, krzepnięcia krwi, czynności nerek. Inne metabolity powstałe z DHA i EPA, tj. rezolwiny, protektyny i marezyny, biorą udział w rezolucji (wygaszaniu) stanu zapalnego [9].
Niedobory w spożyciu DHA i EPA przez kobiety ciężarne upośledzają optymalny wzrost łożyska i stwarzają ryzyko pogorszenia funkcji poznawczych u dziecka, wystąpienia chorób zapalnych, chorób układu krążenia, zmian behawioralnych i stresu psychicznego w późniejszym życiu.

Zalety suplementacji DHA i EPA u kobiet w okresie ciąży i karmiących piersią

Preeklampsja 

Możliwy wpływ niedoboru DHA w organizmie kobiet w ciąży na występowanie preeklampsji (PE) i porodu przedwczesnego (PB) przedstawiono w wielu badaniach obserwacyjnych, w tym w badaniu Irwindy i wsp. [10]. W przekrojowym badaniu nad statusem WNKT w krwiobiegu stwierdzono, że ciężki stan przedrzucawkowy charakteryzował się najwyższym stężeniem całkowitych WNKT i najniższą zawartością DHA przy istotnie wyższym stosunku omega-6 do omega-3 (p = 0,004) i niższym indeksie omega-3 (p <0,002) w porównaniu z grupą kontrolną. W przypadkach porodu przedwczesnego wykazano najmniejsze stężenie omega-3 przy znacząco niskich pochodnych omega-6 (LA [p = 0,014] i AA [p = 0,025]) w porównaniu z grupą kontrolną. Wykazano, że parametry LC-PUFA zwiększają ryzyko w obu stanach, szczególnie ALA ≤53 µmol/l w stanie przedrzucawkowym (OR 5,44, 95% CI: 1,16–25,42) i porodzie przedwczesnym (OR 4,68, 95% CI: 1,52–14,38). Odkrycia te sugerują, że poród przedwczesny i ciężki stan przedrzucawkowy mogą być wynikiem braku równowagi w statusie WNKT, w tym niskim poziomem DHA w surowicy krwi matki.
W innym badaniu wykazano, że kobiety z najniższym poziomem WNKT omega-3 w krwinkach czerwonych były o 7,6 razy bardziej podatne na wystąpienie PE niż kobiety z najwyższym poziomem [11]. Jakkolwiek wniosek ten może być zaburzony przez związek przyczynowy fizjologicznego zmniejszania się stężenia DHA w surowicy krwi matki z uwagi na szybko rosnące potrzeby płodu w końcowym okresie ciąży. 
Inne badanie przekrojowe, wykonane u kobiet w ciąży w II, III trymestrze i w terminie porodu, sugeruje, że spadek DHA u pacjentek z PE występował już w 16.–20. tygodniu ciąży, co wskazuje, że kobiety z PE mają mniejsze zapasy kwasów tłuszczowych w tym okresie ciąży oraz mniejszą ich syntezę i transport przez łożysko. Co istotne, przy wczesnym niskim poziomie DHA u matki można potencjalnie przewidywać wystąpienie PE [12]. 
Wpływ suplementacji WNKT omega-3 na ryzyko wystąpienia PE wciąż jest kontrowersyjny. Badanie opublikowane w bibliotece Cochrane wykazało, że ryzyko PE można zmniejszyć za pomocą WNKT omega-3 (RR 0,84, 95% CI: 0,69–1,01; 20 badań, 8306 uczestników; dowody niskiej jakości) [13]. Tymczasem inne randomizowane badanie kliniczne pokazało, że suplementacja DHA w dawce 800 mg dziennie w drugiej połowie ciąży nie zmniejsza ryzyka PE [14].
Natomiast Li i wsp. wykazali, że suplementacja DHA przez matkę była odwrotnie powiązana z ryzykiem wystąpienia PE, a wyższe spożycie WNKT omega-3 w diecie może chronić kobiety w ciąży przed rozwojem PE [15]. 
Duńskie badanie kohortowe z udziałem 65 220 kobiet w ciąży pojedynczej sugeruje, że chociaż EPA + DHA dawce 250 mg dziennie nie zmniejszają całkowicie ryzyka wystąpienia PE, to ich suplementacja zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego stanu przedrzucawkowego (RR = 0,77, 95% CI: 0,60–0,99) [16].

Poród przedwczesny

W 2018 r. badanie zamieszczone w bibliotece Cochrane objęło 70 randomizowanych badań klinicznych w celu analizy związku między suplementacją WNKT omega-3 w czasie ciąży a wynikami położniczymi. Wykazano, że kobiety suplementujące WNKT omega-3 w ciąży wykazywały zmniejszoną częstość występowa-
nia PB w porównaniu z kobietami niesuplementującymi DHA [13]. 
Podczas ustalania optymalnej dawki w zapobieganiu PB Carlson i wsp. odkryli, że codzienna suplementacja 1000 mg DHA była skuteczniejsza w zapobieganiu przedwczesnemu zakończeniu ciąży niż codzienna suplementacja 200 mg DHA, a efekt był bardziej znaczący u kobiet w ciąży z niskim wyjściowym poziomem DHA. Większa dawka wiązała się z mniejszą liczbą poważnych zdarzeń niepożądanych (u matki: zapalenie błon płodowych, przedwczesne pęknięcie błon płodowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek; u noworodka: problemy z karmieniem, układem moczowo-płciowym i układem nerwowym) [17]. 

Opóźnienie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu

Chociaż wykazano, że DHA jest ściśle powiązany z rozwojem mózgu płodu i czasem trwania ciąży, przez co zwiększa przewidywany wiek ciążowy w momencie porodu i masę urodzeniową noworodka, to istnieje niewiele badań dotyczących związku pomiędzy poziomem DHA a występowaniem opóźnienia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (intrauterine growth retardation/ restriction – IUGR). 
W jednym z badań wykazano, że stężenie DHA w osoczu matki i krwi pępowinowej kobiet w ciąży z płodami obarczonymi IUGR zmniejsza się w czasie ciąży. Wprawdzie wzrost aktywności łożyskowych transporterów kwasów tłuszczowych może być w tych przypadkach reakcją kompensacyjną, jednak ta kompensacja nie poprawia niedoboru DHA u płodów z IUGR. Dotychczas nie ustalono, czy spadek poziomu DHA u matki jest przyczyną czy skutkiem IUGR [18].
Biorąc pod uwagę, że głównym miejscem działania DHA w okresie płodowym jest mózg, w dwóch badaniach oceniano związek pomiędzy suplementacją DHA w czasie ciąży a obwodem głowy płodu, który ściśle koreluje z masą mózgu. Oba badania różniły się jednak wynikami, pomimo zastosowania tej samej dawki DHA i podobnego czasu rozpoczęcia i zakończenia okresu suplementacji. Meksykańskie badanie wykazało, że spożycie przez matkę 400 mg DHA na dobę, począwszy od 20. tygodnia ciąży, było powiązane z większym obwodem głowy dziecka po urodzeniu [19]. Tymczasem drugie badanie, przeprowadzone w Indiach, sugerowało, że przyjmowanie przez matkę takiej samej dawki DHA, począwszy od 20. tygodnia ciąży do czasu porodu, nie zwiększyło obwodu głowy dziecka [20].

Depresja poporodowa

Liczne badania epidemiologiczne sugerują, że poziomy EPA, DHA i całkowitej puli WNKT omega-3 są niższe u pacjentów z depresją, co sugeruje ich rolę w patogenezie zaburzeń depresyjnych [21, 22]. Podobnie jak w przypadku depresji u kobiet, u których rozwinęła się depresja poporodowa (PPD), wykazano niski poziom DHA w okresie poporodowym [23], który może wystąpić zarówno w I, jak i w III trymestrze ciąży.
Również randomizowane badania kliniczne i metaanalizy sugerują, że WNKT omega-3 mogą wykazywać działanie zarówno zapobiegawcze, jak i lecznicze w leczeniu depresji [24–26]. Jednakże wyniki przeprowadzonych na różnych populacjach, a także w różnych latach, randomizowanych badań klinicznych są bardziej rozbieżne. Duże badanie RCT z udziałem 2399 kobiet w ciąży sugeruje, że suplementacja DHA w dawce 800 mg na dobę, począwszy od 21. tygodnia ciąży, nie zmniejsza ryzyka PPD u matki [27]. 
Kiedy porównano zmienności w wynikach różnych badań, odkryto, że rok przeprowadzenia badania i publikacji wyników był najważniejszym czynnikiem wyjaśniającym różnice we wnioskach. Większość badań negatywnych przeprowadzono stosunkowo wcześnie, a opublikowano je głównie przed 2017 r. Większość badań pozytywnych przeprowadzono w ostatnich latach, a wszystkie te, które przeprowadzono po 2020 r. dały wynik pozytywny. Konkretny wpływ lat, w których przeprowadzono badania, na uzyskany wynik nie jest jasny. Potencjalnymi przyczynami mogą być zmiany w środowisku społecznym i strukturze diety, jak również inne czynniki epigenetyczne. Efekt dodatni lub ujemny w uzyskanym wyniku badania może też być wyrazem różnego składu preparatów WNKT omega-3 dostępnych do suplementacji dla kobiet ciężarnych. We wcześniejszych latach używano głównie suplementów zawierających przeważającą ilość DHA ze znikomą zawartością EPA.
Kilka badań klinicznych i przedklinicznych wykazało, że EPA jest skuteczniejszy od DHA z suplementów diety w zapobieganiu i leczeniu depresji. W metaanalizie przeprowadzonej przez Martinsa wszystkich randomizowanych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań oceniających wpływ suplementacji WNKT omega-3, w których zgłaszano objawy depresyjne, stwierdzono, że objawy depresji nie uległy istotnej redukcji w trzech badaniach, w których stosowano czysty DHA (standaryzowana średnia różnica 0,001, 95% CI: od -0,330 do 0,332, z = 0,004, p = 0,997), ani w czterech badaniach, w których stosowano suplementy zawierające więcej niż 50% DHA (standaryzowana średnia różnica = 0,141, 95% CI: od -0,195 do 0,477, z = 0,821, p = 0,417). Natomiast objawy depresji uległy istotnej redukcji w 13 badaniach, w których stosowano suplementy zawierające więcej niż 50% EPA (standaryzowana średnia różnica = −0,446, 95% CI: od −0,753 do −0,138, z = −2,843, p = 0,005) oraz w ośmiu badaniach z użyciem czystego etylo-EPA (standaryzowana średnia różnica = −0,396, 95% CI: od −0,650 do −0,141, z = −3,051) [28].
Komitet Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Psychiatrią Żywieniową (International Society for Nutritional Psychiatry Research – ISNPR) zorganizował panel ekspertów i przeprowadził przegląd literatury oraz proces Delphi w celu opracowania opartych na konsensusie wytycznych praktycznych dotyczących klinicznego stosowania WNKT omega-3 w odniesieniu do receptury i dawkowania zarówno czystym EPA, jak i kombinacją EPA i DHA. Stwierdzono, że najskuteczniejsze w leczeniu zaburzeń depresyjnych jest stosowanie połączenia EPA i DHA w stosunku wyższym niż 2 (EPA/DHA > 2), a zalecane dawkowanie powinno wynosić 1–2 g EPA dziennie albo z czystego EPA, albo z formuły EPA/DHA (>2 : 1) [29]. 
Biorąc pod uwagę, że EPA wydaje się mieć ochronny wpływ na występowanie objawów depresji w czasie ciąży i po porodzie, kobiety z objawami depresyjnymi mogą odnieść korzyść z suplementacji WNKT omega-3, szczególnie wzbogaconymi o ten składnik diety w czasie ciąży. 

Rozwój dziecka

Liczne badania wykazały, że wyższe poziomy DHA w osoczu i mleku matki dodatnio korelują ze wzrostem, rozwojem mózgu i ostrością wzroku u noworodka [30, 31]. Mamy również niezbite dowody naukowe, że suplementacja DHA przez matki w czasie ciąży i laktacji poprawiała rozwój neurologiczny i narządu wzroku dziecka w aspekcie ostrości widzenia i koordynacji oko–ręka [32]. I odwrotnie, dieta uboga w WNKT omega-3 podczas ciąży i/lub laktacji może negatywnie wpłynąć na stan narządu wzroku i rozwój neurologiczny dziecka [33].
Spożywanie DHA (w dawce 2,2 g na dzień) i EPA (w dawce 1,1 g na dzień) od 20. tygodnia ciąży aż do porodu wpłynęło na poprawę zdolności wzrokowych i koordynacyjnych u dzieci [34]. Podobne korzystne efekty uzyskano po suplementacji DHA u kobiet w czasie ciąży dawką 500 mg na dobę, co korelowało z wysokimi stężeniami DHA we krwi z poprawą rozwoju poznawczego pięcioipółletnich dzieci [35].
W tym miejscu warto zauważyć, że większość badań interwencyjnych przy użyciu suplementacji DHA dotyczących rozwoju układu nerwowego przeprowadzono od II trymestru ciąży. W związku z tym wpływ interwencji DHA w drugiej połowie ciąży może być zbyt późny, ponieważ DHA jest wymagany już w I trymestrze ciąży zarówno do neurogenezy, jak i do wczesnego wzrostu i rozwoju łożyska, co jest kluczowym momentem dla przyszłej roli łożyska w dostarczaniu matczynego DHA na potrzeby rozwoju mózgu płodu. 
Istnieją również prace wykazujące korzystny wpływ WNKT omega-3 na występowanie alergii u dzieci. Randomizowane badanie kontrolowane placebo z udziałem 706 niemowląt z obciążonym alergią wywiadem rodzinnym wykazało protekcyjny wpływ oleju z ryb o dużej zawartości DHA na rozwój alergii [36]. Kobiety ciężarne otrzymywały olej zawierający dawkę 800 mg DHA i 100 mg EPA lub placebo od 21. tygodnia ciąży do porodu. Dzieci matek biorących udział w badaniu poddano testom na alergię w wieku 12 miesięcy. Dzieci z grupy matek otrzymujących olej rybi miały zmniejszone o 36% ryzyko wystąpienia skóry atopowej w porównaniu z grupą kontrolną, jednocześnie mniej dzieci (–38%) z grupy badanej było uczulonych na białko jaja kurzego.

Zalecenia suplementacji WNKT omega-3 dla kobiet ciężarnych i karmiących piersią

W literaturze przedmiotu wciąż trwają dyskusje, jakie dawki i wzajemne proporcje WNKT powinny być rekomendowane i które z nich są najbardziej istotne dla kobiet w ciąży i rozwijającego się płodu. Co istotne, łożysko ludzkie pełni funkcję selektywnego transportera dla WNKT, stąd stężenia AA, EPA i DHA w krwi pępowinowej są znacznie wyższe niż w krwiobiegu matki. Dodatkowo nadmiar w diecie kwasów omega-6 w stosunku do omega-3 powoduje, że w wyniku konkurencji o dostęp do tych samych enzymów (elongazy i desaturazy) zmniejsza się i tak stosunkowo niskie przekształcanie ALA do form długołańcuchowych 
EPA i DHA. 
Niemieckie Stowarzyszenie Żywienia (Deutsche Gesellschaft für Ernährung – DGE) [37] oraz Brytyjska Fundacja Żywienia (British Nutrition Foundation – BNF) [38] w analizie diety współczesnych Europejczyków podkreślają, że zawartość kwasów tłuszczowych omega-3 jest wciąż zbyt mała w stosunku zarówno do kwasów omega-6 (stosunek spożywanych WNKT omega-6 do omega-3 jest szacowany obecnie w proporcji 20:1, a powinien wynosić 4–5:1), jak i do nasyconych tłuszczów, zwłaszcza trans, które są uważane za główny czynnik aterogenny. 
Również z badań polskiego Instytutu Żywności i Żywienia wynika, że dieta Polek w zakresie spożycia tłuszczów jest nieodpowiednio zbilansowana. Procentowa zawartość tłuszczów w diecie powinna zabezpieczać 25–30% wartości energetycznej posiłków (w tym <10% z tłuszczów nasyconych i <1% z tłuszczów trans), a obecnie przekracza 40% [39].
Zalecenia ujęte w piramidzie zdrowego żywienia według WHO wskazują na potrzebę spożywania co najmniej 300 g tłustych ryb morskich tygodniowo, aby zaspokoić odpowiedni dowóz WNKT [40], tymczasem statystyczny Polak spożywa mniej niż połowę tej ilości [41]. Wynika to zarówno w przyzwyczajeń kulinarnych w naszej części Europy, jak i z obaw o zanieczyszczenie mórz, a przez to mięsa ryb, w mikroplastik, metale ciężkie (rtęć, kadm, ołów, nikiel), dioksyny czy polichlorowane bifenyle (PCB). Ponadto obecnie postuluje się ograniczenie spożywania tłuszczów ze względu na ich wysoką kaloryczność (9 kcal na 1 g), dlatego ich wagowy udział w diecie powinien być niewielki, a źródło – pochodzenia głównie roślinnego. Stąd wynika potrzeba suplementacji diety za pomocą wysoko oczyszczonych i pochodzących z pewnych źródeł kwasów DHA i EPA przez kobiety planujące ciążę, w ciąży i karmiące piersią.
Ważną kwestią przy zalecaniu suplementacji kwasów omega-3 jest odpowiednie uregulowanie produkcji suplementów, aby zapewnić kobietom w ciąży otrzymywanie wysokiej jakości produktów, które spełniają przyjęte, bezpieczne, międzynarodowe standardy dotyczące zawartości metali ciężkich, pestycydów i poziomów utlenienia. Przy wyborze preparatu WNKT do suplementacji ważne jest, aby producent gwarantował przygotowanie DHA i EPA w naturalnej postaci trójglicerydów, bez obecności form syntetycznych, tj. estrów etylowych, oraz obecność antyutleniacza naturalnego pochodzenia (najczęściej jest stosowana ekstrahowana z nasion soi witamina E – tokoferol). Należy również zwrócić uwagę na deklarowaną dawkę DHA i EPA, jaką gwarantuje producent suplementu i posiadane badania w zakresie zanieczyszczeń chemicznych i biologicznych tj. grzyby, pleśnie, aflatoksyny itp. Można również skorzystać z opinii zawartych w dokumentach niezależnych fundacji dostępnych w internecie, np.: www.badamy suplementy.pl
Biorąc pod uwagę, że dostępne dane naukowe są niewystarczające do ustanowienia średniego dziennego zapotrzebowania dla WNKT (estimated average requirement – EAR), Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Polsce zaproponował przyjęcie normy odpowiedniego spożycia dla danej grupy (adequate intake – AI) u osób dorosłych na poziomie 250 mg sumy DHA i EPA. Ponadto dodatkowo 100–200 mg DHA powinno być dodawane jako suplementacja diety dla kobiet w okresie ciąży i laktacji, aby zrekompensować straty w wyniku oksydacji DHA w organizmie matki i odkładania w tkance tłuszczowej płodu lub niemowlęcia [42]. 

Tab. 1. Sugerowane poziomy całkowitej zawartości kwasów tłuszczowych omega-3 we krwi w celu określenia stanu niskiego, umiarkowanego i pełnego w pełnej krwi i surowicy lub osoczu [46]

* Całkowita liczba kwasów tłuszczowych omega-3 = suma kwasu dokozaheksaenowego (DHA), kwasu eikozapentaenowego (EPA), kwasu dokozapentaenowego (DPA) i kwasu alfa-linolenowego (ALA)

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników w 2020 r. wydało rekomendacje dotyczące suplementacji diety dla kobiet ciężarnych, w których zaleca się suplementację DHA w dawce co najmniej 200 mg dziennie u wszystkich ciężarnych. U kobiet spożywających małe ilości ryb w ciąży i okresie przedkoncepcyjnym należy rozważyć podawanie większych dawek DHA, a w grupie kobiet obciążonych ryzykiem porodu przedwczesnego należy stosować DHA w dawce 1000 mg dziennie [43].
Najszersze rekomendacje wydało Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Kwasami Tłuszczowymi i Lipidami (International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids – ISSFAL). Zalecenia zawarte w jego czwartym oświadczeniu dotyczą spożycia tłuszczów przez kobiety w ciąży i karmiące piersią. ISSFAL uczestniczyło w pracach Grupy Roboczej ds. Okołoporodowego Spożycia Lipidów (Perinatal Lipid Intake Working Group – PERILIP) wspólnie z Projektem Wczesnego Programowania Żywieniowego (Early Nutrition Programming Project – EARNEST) na z lecenie Komisji Europejskiej. Oświadczenie przygotowane przez tę grupę zostało zatwierdzone jako oświadczenie ISSFAL na posiedzeniu zarządu w Kansas City w maju 2008 r. [44]. W stanowisku tym dokonano przeglądu literatury. Ponadto zorganizowano konferencję z udziałem międzynarodowych ekspertów w tej dziedzinie, w tym przedstawicieli międzynarodowych stowarzyszeń naukowych. Przyjęto następujące wnioski: 
Spożycie tłuszczów w diecie w okresie ciąży i laktacji powinno być zgodne z zaleceniami dla populacji ogólnej.

• Kobiety w ciąży i karmiące piersią powinny dążyć do osiągnięcia średniego spożycia co najmniej 200 mg DHA dziennie.
• W randomizowanych badaniach klinicznych stosowano dawki do 1 g na dzień DHA lub 2,7 g na dzień długołańcuchowych PUFA n-3, które nie wykazały znaczących skutków ubocznych.
• Kobiety w wieku rozrodczym powinny dążyć do spożycia od jednej do dwóch porcji ryb morskich tygodniowo, w tym ryb tłustych.
• Spożycie prekursora DHA, kwasu alfa-linolenowego, jest znacznie mniej skuteczne w odniesieniu do odkładania DHA w mózgu płodu niż czystego DHA z suplementów diety.
• Spożycie ryb lub innych źródeł WNKT omega-3 powoduje wydłużenie czasu trwania ciąży.
• Należy ustalić w każdym przypadku, czy w czasie ciąży nie występują niedobory żywieniowe, i w razie potrzeby zapewnić pacjentce indywidualne poradnictwo żywieniowe.
   

Ostatnio wydane siódme oświadczenie ISSFAL „Kwasy tłuszczowe omega-3 w czasie ciąży w celu zapobiegania porodom przedwczesnym” zostało ogłoszone 30 września 2022 r. [45]. W tym stanowisku autorzy zwracają uwagę, że istnieją mocne dowody naukowe, że części porodów przedwczesnych można zapobiec poprzez zwiększenie spożycia długołańcuchowych WNKT omega-3 przez matkę w czasie ciąży. Analizowane wyniki badań klinicznych pozwoliły na postawienie następujących wniosków: 

• Odpowiednie spożycie DHA i EPA we wczesnej ciąży, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi żywieniowymi, wiąże się z niższym ryzykiem przedwczesnych i wczesnych porodów przedwczesnych u kobiet w ciążach pojedynczych.
• Kobiety, które we wczesnej ciąży spożywają odpowiednią ilość WNKT omega-3, należy zachęcać do utrzymywania ich spożycia.
• Kobiety z niską zawartością WNKT omega-3 w surowicy krwi odniosą największe korzyści z suplementacji w celu zmniejszenia ryzyka przedwczesnego porodu. W takich przypadkach zaleca się suplementację łącznie ok. 1000 mg EPA i DHA. Suplementację należy rozpocząć przed 20. tygodniem ciąży.
• Zaleca się rutynowe badania przesiewowe matki pod kątem niedoboru kwasów omega-3 we wczesnej ciąży w celu zidentyfikowania kobiet, które odniosłyby korzyść ze specyficznej suplementacji. Idealna jest ocena poziomu WNKT omega-3 w surowicy krwi.
   

Normy dla oceny odpowiedniego stężenia WNKT omega-3 w krwi pełnej i surowicy lub osoczu przedstawiono w tabeli 1 [46]. Jest to optymalna metoda wyboru spersonalizowanego poradnictwa w zakresie żywienia i suplementacji diety dla kobiet planujących ciążę w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i w okresie karmienia piersią.

Piśmiennictwo

1. Hanebutt F.L., Demmelmair H., Schiessl B. et al. Long-chain polyunsaturated fatty acid (LC-PUFA) transfer across the placenta. Clin Nutr 2008; 27: 685–693.
2. Lauritzen L., Hansen H.S., Jørgenson M.H. et al. The essentiality of long chain n-3 fatty acids in relation to development and function of the brain and retina. Prog Lipid Res 2001; 40: 1–94.
3. Cetin I., Alvino G., Cardellicchio H. Long chain fatty acids and dietary fats in fetal nutrition. J Physiol 2009; 587 (14): 3441–3451.
4. Lapillonne A., Jensen C.L. Reevaluation of the DHA requirement for the premature infant. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2009; 81: 143–150.
5. Cunnane S.C., Francescutti V., Brenna J.T. et al. Breast-fed infants achieve a higher rate of brain and whole body docosahexaenoate accumulation than formula-fed infants not consuming dietary docosahexaenoate. Lipids 2000; 35: 105–111.
6. von Schacky C. Importance of EPA and DHA Blood Levels in Brain Structure and Function. Nutrients 2021; 13 (4): 1074.
7. Innis S.M. Chapter 10. Essential fatty acid metabolism during early development. Biol Grow Anim 2005; 3: 235–274.
8. Brenna J.T, Diau G.Y. The influence of dietary docosahexaenoic acid and arachidonic acid on central nervous system polyunsaturated fatty acid composition. Prostaglandins, Leukotriens and Essential Fatty Acids 2007; 77: 247–250.
9. Buckley C.D., Gilroy D.W., Serhan C.N. Proresolving lipid mediators and mechanisms in the resolution of acute inflammation. Immunity 2014; 40: 315–327.
10. Irwinda R., Hiksas R., Siregar A.A et al. Long-chain polyunsaturated fatty acid (LC-PUFA) status in severe preeclampsia and preterm birth: a cross sectional study. Sci Rep 2021; 11: 14 701.
11. Williams M.A., Zingheim R.W., King I.B. et al. Omega-3 fatty acids in maternal erythrocytes and risk of preeclampsia. J Epidemiol 1995; 6: 232–237.
12. Wadhwani N., Patil V., Pisal H. et al. Altered maternal proportions of long chain polyunsaturated fatty acids and their transport leads to disturbed fetal stores in preeclampsia. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2014; 91: 21–30.
13. Middleton P., Gomersall J.C., Gould J.F. et al. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2018; 11: CD003402.
14. Zhou S.J., Yelland L., McPhee A.J. et al. Fish-oil supplementation in pregnancy does not reduce the risk of gestational diabetes or preeclampsia. Am J Clin Nutr 2012; 95: 1378–1384.
15. Li S.N., Liu Y.H., Luo Z.Y. et al. The association between dietary fatty acid intake and the risk of developing preeclampsia: a matched case-control study. Sci Rep 2021; 11: 4048.
16. Arvizu M., Afeiche M.C., Hansen S. et al. Fat intake during pregnancy and risk of preeclampsia: a prospective cohort study in Denmark. Eur J Clin Nutr 2019; 73: 1040–1048.
17. Carlson S.E., Gajewski B.J., Valentine C.J. et al. Higher dose docosahexaenoic acid supplementation during pregnancy and early preterm birth: a randomised, double-blind, adaptive-design superiority trial. Clinical Medicine 2021; 36: 100 905.
18. Assumpcao R.P., Mucci D.B., Fonseca F.C.P. et al. Fatty acid profile of maternal and fetal erythrocytes and placental expression of fatty acid transport proteins in normal and intrauterine growth restriction pregnancies. Prostaglandins, Leukotriens and Essential Fatty Acids 2017; 125: 24–31.
19. Ramakrishnan U., Stein A.D., Parra-Cabrera S. et al. Effects of docosahexaenoic acid supplementation during pregnancy on gestational age and size at birth: randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Mexico. Food Nutr Bull 2010; 31 (2 Suppl): 108–116.
20. Khandelwal S., Kondal D., Chaudhry M. et al. Prenatal maternal docosahexaenoic acid (DHA) supplementation and newborn anthropometry in India: findings from DHANI. Nutrients 2021; 13 (3): 730.
21. Hibbeln J.R. Fish consumption and major depression. Lancet 1998; 351: 1213. 
22. Lin P.Y., Huang S.Y., Su K.P. A meta-analytic review of polyunsaturated fatty acid compositions in patients with depression. Biol Psychiatry 2010; 68: 140–147.
23. Otto S.J., de Groot R.H., Hornstra G. Increased risk of postpartum depressive symptoms is associated with slower normalization after pregnancy of the functional docosahexaenoic acid status. Prostaglandins, Leukotriens and Essential Fatty Acids. 2003; 69: 237–243.
24. Guu T.W., Mischoulon D., Sarris J. et al. International Society for Nutritional Psychiatry Research practice guidelines for omega-3 fatty acids in the treatment of major depressive disorder. Psychother Psychosom 2019; 88: 263–273.
25. Nemets B., Stahl Z., Belmaker R.H. Addition of omega-3 fatty acid to maintenance medication treatment for recurrent unipolar depressive disorder. Am J Psychiatry 2002; 159: 477–479.
26. Su K.P., Huang S.Y., Chiu C.C. et al. Omega-3 fatty acids in major depressive disorder. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13: 267–271.
27. Makrides M., Gibson R.A., McPhee A.J. et al. Effect of DHA supplementation during pregnancy on maternal depression and neurodevelopment of young children: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304: 1675–1683.
28. Martins J.G. EPA but not DHA appears to be responsible for the efficacy of omega-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in depression: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Nutr 2009; 28: 525–543.
29. Guu T.W., Mischoulou D., Sarris J. et al. A multi-national, multi-disciplinary Delphi consensus study on using omega-3 polyunsaturated fatty acids (n-3 PUFAs) for the treatment of major depressive disorder. J Affect Disord 2020; 15: 233–238.
30. Crawford M.A. The role of essential fatty acids in neural development: implications for perinatal nutrition. Am J Clin Nutr 1993; 57: 703S–709 S.
31. Clandinin M.T., Chappel J.E., Leong S. et al. Extrauterine fatty acid accretion in infant brain: implications for fatty acid requirements. Early Hum Dev 1980; 4: 131–138.
32. Makrides M., Neumann M.A., Gibson R.A. Perinatal characteiristics may influence the outcome of visual acuity. Lipids 2001; 36: 897–900.
33. Innis S.M., Auestad N., Siegman J.S. Blood lipid DHA and ARA in term gestation infants fed formulas with high DHA, low EPA fish oil. Lipids 1996; 31: 617–625.
34. Dunstan J.A., Simmer K., Dixon G. et al. Cognitive assessment of children at age 2(1/2) years after maternal fish oil supplementation in pregnancy: A randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F45–F50.
35. Escolano-Margarit M.V., Ramos R., Beyer J. et al. Prenatal DHA status and neurological outcome in children at age 5.5 years are positively associated. J Nutr 2011; 141: 1216–1223.
36. Palmer D.J., Sullivan T., Gold M.S. et al. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants’ allergies in first year of life: randomised controlled trial. BMJ 2012; 344: e184
37. Deutsche Gessellschaft für Ernährung eV. Fett, essenzielle Fettsäuren. 2024. http://www.dge.de/referezwerten. 
38. British Nutrition Foundation. Nutrition Bulletin. 2024. http:/www.nutrition.org.uk.
39. Szponar L., Mojska H., Ołtarzewski N. Tłuszcze. W: Jarosz M. (red.). Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2012.
40. 13th general programme of work 2019–2023: Promote health, keep the world safe, serve the vulnerable. World Health Organization. Genewa 2019. 
41. Jarosz M. Piramida zdrowego żywienia i aktywności fizycznej dla osób dorosłych. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy. 2024.
42. Mojska H., Kłosiewicz-Latoszek L., Jasińska-Melon E. et al. Kwasy omega-3. W: Jarosz M., Rychlik E., Stoś K. et al. (reds.). Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Warszawa 2020. 
43. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P. et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Gin Perinatol Prakt 2020; 5: 170–181.
44. Koletzko B., Cetin I., Brenna J.T. et al. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007; 98: 873–877.
45. Best K.P., Gibson R.A., Makrides M. ISSFAL statement number 7 – omega-3 fatty acids during pregnancy to reduce preterm birth. PLEFA 2022; 186: 102 495.
46. Simmonds L.A., Yelland L.N., Best K.P. et al. Translating n-3 polyunsaturated fatty acid status from whole blood to plasma and red blood cells during pregnancy. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2022; 176: 102 367.