Stanowisko zespołu ekspertów na temat zastosowania N-acetylocysteiny w ginekologii i położnictwie

Właściwości i metabolizm NAC

N-acetylocysteina (NAC) jest N-acetylowaną pochodną L-cysteiny [1]. Po spożyciu NAC jest niemal całkowicie metabolizowana w wątrobie do cysteiny, a dalej do glicyny i glutationu [2, 3]. Nie ma żywieniowych źródeł NAC, jest więc ona spożywana wyłącznie jako lek lub suplement diety. N-acetylocysteina została również dopuszczona do wykorzystania w żywności specjalnego medycznego przeznaczenia u dzieci powyżej 1. roku życia oraz u dorosłych. Zastąpienie cysteiny przez NAC w tego typu żywności zwiększa jej smakowitość, a tym samym akceptację przez pacjentów, wpływając pozytywnie na stosowanie się do zalecanej diety.

Spożycie NAC z żywnością specjalnego medycznego przeznaczenia może wynosić 1,0–2,9 g/dziennie, co jest ekwiwalentem spożycia 0,8–2,2 g cysteiny dziennie [4]. N-acetylocysteina nie jest niezbędnym składnikiem pokarmowym, dlatego nie oceniono poziomu zalecanego spożycia. Biodostępność NAC po przyjęciu doustnym jest niska i wynosi 6–10%, a czas jej półtrwania wynosi 5,6 godziny. Nie wykazano żadnych interakcji NAC z żywnością [5]. Suplementacja NAC jest dobrze tolerowana, a dawki do 8 g/dzień nie powodują reakcji niepożądanych. U niewielkiej części osób po doustnym podaniu NAC występują nudności i wymioty [6].

N-acetylocysteina jest więc bezpieczna i stosowano ją w medycynie od dawna, m.in. w przypadkach przedawkowania paracetamolu, a także jako lek mukolityczny w mukowiscydozie i przewlekłych zapaleniach oskrzeli. Jednakże liczba jej zastosowań rośnie wraz z poznawaniem mechanizmów działania tego związku [7].

N-acetylocysteina wykazuje działanie antyapoptotyczne i antykancerogenne [8, 9] oraz wpływa na metabolizm fosfolipidów błon komórkowych, uwalnianie cytokin prozapalnych i aktywność proteaz [10]. Przeciwdziała również dysfunkcji endotelium związanej z występowaniem cukrzycy, a także obniża ciśnienie krwi [11–14].

Prowadzi też do zmniejszenia stężenia homocysteiny we krwi [15, 16]. Dotychczas w literaturze naukowej opisano jednak przede wszystkim przeciwutleniające właściwości NAC [17]. Wynikają one z tego, że spożycie NAC zwiększa ilość glutationu zmagazynowanego w wątrobie [18]. Glutation jest głównym endogennym antyoksydantem i odpowiada za homeostazę oksydacyjną w komórkach [19]. Dodatkowo NAC ma też zdolność bezpośredniego wymiatania wolnych rodników, działając m.in. na rodniki hydroksylowe [20]. 

Wiadomo, że suplementacja NAC jest jedną z najlepszych strategii zwiększania dostępności glutationu w organizmie. Ze względu na to, że po wchłonięciu NAC jest metabolizowana do cysteiny, wydaje się, że alternatywą byłaby suplementacja samą cysteiną. Jednak cysteina jest związkiem zbyt nietrwałym, żeby zastosować ją w postaci suplementu [21]. Z kolei cystyna, składająca się z dwóch cząsteczek cysteiny, jest słabo wchłaniana w przewodzie pokarmowym [2]. Poza tym NAC jest mniej toksyczna, mniej podatna na oksydację i lepiej rozpuszczalna w wodzie niż cysteina. Podobnie suplementacja glutationem jest nieefektywna, gdyż po spożyciu jest on hydrolizowany w jelitach i wątrobie [22, 23]. Innym sposobem na zwiększanie dostępności glutationu w organizmie może też być zwiększenie spożycia cysteiny/cystyny z dietą. Produktami spożywczymi zawierającymi największe ilości cystyny są: jaja, białko sojowe, wołowina, dorsz, otręby owsiane czy wieprzowina (zawartość powyżej 0,5 g cystyny w 100 g produktu) [24].

Zatem wzrost poziomu spożycia cysteiny/cystyny jest nierozerwalnie związany ze zwiększeniem udziału białka w diecie, a taka sytuacja nie zawsze jest korzystna. 

Zastosowania NAC w praktyce ginekologicznej

Jak dotąd, w ginekologii efektywność suplementacji NAC była oceniana głównie u kobiet z PCOS. Zespół policystycznych jajników charakteryzuje się funkcjonalnym hiperandrogenizmem jajnikowym i występuje u ok. 5% kobiet rasy kaukaskiej [25], choć szacunki mogą się różnić w zależności od kryteriów diagnostycznych i wynosić nawet do 15% [26]. Niepłodność dotyczy ok. 70–80% kobiet z PCOS i wynika ona przede wszystkim z hiperandrogenizmu oraz oligo- lub anowulacji. Odsetek kobiet z PCOS, u których występuje otyłość, jest duży i wynosi 30–60% [27]. 

Natomiast u około połowy pacjentek występuje insulinooporność i/lub zespół metaboliczny [26]. 

Standardowo zaburzenia owulacji u kobiet z PCOS leczy się przede wszystkim cytrynianem klomifenu, który znacząco zwiększa szansę zajścia w ciążę [28, 29].

Zalety stosowania cytrynianu klomifenu to przede wszystkim niski koszt leczenia, doustny sposób podania leku czy nieliczne objawy niepożądane [30]. Jednakże u ok. 15–20% kobiet nie obserwuje się reakcji na maksymalne dawki cytrynianu klomifenu i uznaje się je za oporne na ten lek [31, 32]. Cytrynian klomifenu stosuje się zazwyczaj, maksymalnie przez 6 cykli, osiągając w ten sposób odsetek ciąż na poziomie 60–70% [33]. Alternatywnie kobietom z PCOS podaje się też inhibitory aromatazy (letrozol), gonadotropiny rekombinowane oraz wysokooczyszczone moczopochodne preparaty gonadotropin menopauzalnych, a przy współistniejących zaburzeniach tolerancji glukozy zasadne jest podawanie metforminy [34]. Przyjmowanie metforminy jest związane z większym odsetkiem ciąż, jednak nie wpływa ona na odsetek żywych urodzeń i to zarówno w przypadku monoterapii, jak i w połączeniu z cytrynianem klomifenu [35].

Z uwagi na stosunkowo częste występowanie oporności na cytrynian klomifenu, od jakiegoś czasu testuje się wykorzystanie adjuwantów, takich jak glukokortykoidy, leki dopaminergiczne czy leki uwrażliwiające na insulinę [36]. Efektywność stymulacji owulacji poprzez doustne podawanie NAC testowano w kilku badaniach z randomizacją. Podawanie NAC w dawce 1,2 g/dziennie w połączeniu z cytrynianem klomifenu przez 5 dni, począwszy od 3. dnia cyklu, prowadziło do znaczącego zwiększenia liczby pęcherzyków jajnikowych, odsetka owulacji i ciąż. Leczenie to było dobrze tolerowane i nie odnotowano efektów niepożądanych ani objawów hiperstymulacji [27]. Wynik ten potwierdzono w kolejnych badaniach opublikowanych w 2007 i 2012 r., w których stosowano ten sam schemat suplementacji NAC [36, 37]. 

Efektywność działania NAC testowano także w odniesieniu do placebo. Analizowano wpływ NAC w dawce 1,2 g/dziennie przez 12 kolejnych cykli na wybrane parametry u pacjentek po laparoskopowym nakłuwaniu jajników i stwierdzono, że powoduje ona zwiększenie odsetka owulacji i ciąż. Wartości tych parametrów wynosiły 87% vs 67% oraz 77% vs 57%, odpowiednio w grupie suplementowanej NAC i grupie placebo. Badanie to uwzględniało również długoterminową ocenę bezpieczeństwa i efektywności stosowania NAC. Zaobserwowano więc, że liczba poronień była niższa, a odsetek żywych urodzeń wyższy u kobiet, którym podawano NAC niż u tych otrzymujących placebo – odpowiednio 8,7% vs 23,5% oraz 67% vs 40% [38]. Ponadto suplementacja NAC w dawce 1,8 g/dziennie przez 4 tygodnie powodowała zmniejszenie stężenia w krwiobiegu testosteronu i białka wiążącego hormony płciowe (sex hormone binding protein), a także poprawę parametrów metabolizmu lipidów [39]. Jednak mankamentem tego badania jest brak grupy kontrolnej. 

Sugeruje się, że przyczyną obniżonej płodności kobiet z PCOS może być gorsza jakość oocytów lub zahamowanie wzrostu zarodków [40]. W badaniu z randomizacją wykazano, że liczba niedojrzałych lub nieprawidłowych oocytów była mniejsza u kobiet, którym podawano NAC w porównaniu do grupy placebo. Jednocześnie w grupie suplementowanej zaobserwowano większą liczbę dobrej jakości zarodków niż w grupie placebo. Suplementacja NAC wpływała na poziom ekspresji genów kluczowych dla przebiegu oogenezy i folikulogenezy [41, 42]. Wpływ NAC na opóźnianie starzenia oocytów wykazano też na modelu zwierzęcym [43]. 

Wszystkie rodzaje leczenia zwiększające wrażliwość na insulinę – czy to utrata masy ciała wskutek leczenia dietetycznego, chirurgia bariatryczna, czy też farmakoterapia z wykorzystaniem metforminy – wpływają również na owulację i hiperandrogenizm. Badania wykazały, że NAC może stymulować wydzielanie insuliny w odpowiedzi na glukozę [44, 45], a przyjmowanie NAC w dawce 1,6 g/dziennie przez okres 6 tygodni może poprawić poziom insuliny i wrażliwość na insulinę u pacjentek z PCOS [46]. Mechanizm tego aspektu działania NAC nie jest dobrze poznany. W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych wykazano, że NAC może chronić przed obwodową insulinoopornością wywołaną zwiększeniem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych we krwi [14, 47]. 

Ze względu na podobny kierunek działania porównywano efektywność podawania NAC i metforminy. Wykazano, że metformina w dawce 1,5 g/dzień i NAC w dawce 1,8 g/dzień przez okres 24 tygodni dają zbliżone efekty w zakresie leczenia hiperandrogenizmu, hiperinsulinemii i nieregularnych miesiączek u kobiet z PCOS [48]. Taki sam układ badawczy zastosowano w badaniach Javanmanesh i wsp. [49], uzyskując istotne zmniejszenie stężenia insuliny i współczynnika HOMA (homeostatic model assessment), podobne co do wielkości w obu grupach. N-acetylocysteina działała podobnie do metforminy również w odniesieniu do hormonów płciowych, tzn. w przypadku podawania obu tych substancji nie zmieniły się stężenia hormonu folikulotropowego, za to w podobnym zakresie zmniejszyły się stężenia hormonu luteinizującego i całkowitego testosteronu. Podobne wyniki uzyskali Gayatri i wsp. [50]. Z kolei w badaniach Elnashar i wsp. [51] wykazano, że leczenie metforminą kobiet opornych na cytrynian klomifenu powoduje znaczące zmniejszenie stężenia glukozy, insuliny i testosteronu, podczas gdy u kobiet otrzymujących NAC takiego efektu nie zaobserwowano. 

Jeśli chodzi o porównanie terapii łączonej, to zastosowanie NAC z cytrynianem klomifenu prowadziło jednak do uzyskania mniejszego odsetka owulacji i ciąż w porównaniu do terapii cytrynianem klomifenu w połączeniu z metforminą. W porównywanych grupach odsetek owulacji wynosił odpowiednio 20,0% i 69,1%, a odsetek ciąż 5,3% i 22,7% [52]. Wynik ten nie jest zaskakujący, jako że metformina jest standardowym sposobem leczenia pacjentek z zaburzeniami tolerancji glukozy [34].

Metaanaliza wyników kontrolowanych badań z randomizacją potwierdziła, że w porównaniu do placebo suplementacja NAC poprawia odsetek owulacji, ciąż i żywych urodzeń. Jednak prawdopodobieństwo zajścia w ciążę lub owulacji są mniejsze u kobiet przyjmujących NAC w porównaniu do tych, które były leczone metforminą. N-acetylocysteina prowadzi również do zmniejszenia stężenia glukozy na czczo [53]. Kwestią, którą również należy wziąć pod uwagę, jest fakt, że NAC jest bardzo dobrze tolerowana, podczas gdy stosowanie metforminy często prowadzi do występowania efektów ubocznych. Należą do nich różnorakie objawy ze strony przewodu pokarmowego (m.in. nudności, biegunka, wymioty, bóle brzucha, utrata apetytu) czy zmniejszenie wchłaniania witaminy B12 [54, 55].

Testowano również efektywność suplementacji NAC w przypadkach nawracających poronień (recurrent pregnancy loss). Dane epidemiologiczne wskazują, że nawracające poronienia dotyczą 2–5% par i są one diagnozowane, kiedy dojdzie do co najmniej trzech utrat wczesnych ciąż [56, 57]. Etiologia większości przypadków nawracających poronień jest nieznana, chociaż oszacowano, że odpowiadać mogą za nie czynniki genetyczne (2–5% przypadków), zespół antyfosfolipidowy (8–42% przypadków), anatomiczne (8–37% przypadków), autoimmunologiczne (20% przypadków) oraz endokrynologiczne (17% przypadków).

Najczęściej, bo w 50–75% przyczyna nie jest znana i określana jest jako idiopatyczna. Zespół policystycznych jajników wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronień i u ok. 40% kobiet cierpiących na nawracające poronienia zdiagnozowano PCOS [58]. Mechanizmy tego zjawiska nie są dobrze poznane, jednak sugeruje się, że istotną rolę może mieć fakt występowania oporności na insulinę u kobiet z PCOS, jako że podawanie metforminy wpływa u nich na zmniejszenie liczby poronień [59]. Amin [60] porównywał działanie suplementacji 600 mg dziennie NAC w połączeniu z kwasem foliowym w dawce 500 µg dziennie z suplementacją samym kwasem foliowym u kobiet z nawracającymi poronieniami o nieznanej etiologii. W grupie kobiet otrzymujących suplementację kombinowaną odsetek ciąż trwających do i powyżej 20. tygodnia, jak też odsetek ciąż pomyślnie zakończonych, był znacząco wyższy aniżeli w grupie otrzymującej wyłącznie kwas foliowy. 
Zastosowanie suplementacji NAC w ginekologii i położnictwie nie ogranicza się do kobiet z PCOS. Wprowadzono ją też z powodzeniem u pacjentek ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego [61]. Grupa badana otrzymywała NAC w dawce 600 mg dziennie w połączeniu z kapronianem 17-hydroskyprogesteronu, a grupa kontrolna placebo oraz kapronian 17-hydroskyprogesteronu. Stwierdzono, że wiek ciąży w momencie porodu był znacząco wyższy w grupie suplementowanej NAC niż w grupie kontrolnej – odpowiednio 37,4 ±0,4 tygodnia i 34,1 ±1,2 tygodnia. W modelu mysim wykazano wpływ NAC na komórki endometrium, który wyrażał się w zmniejszeniu intensywności proliferacji oraz stymulacji różnicowania komórek, a także zmniejszeniu nasilenia reakcji zapalnych i inwazyjności komórek [62].

W doświadczeniu in vitro, wykorzystując komórki pobrane od pacjentek z endometriozą, wykazano wpływ NAC na obniżenie produkcji nadtlenku wodoru i redukcję tempa proliferacji komórek [63]. Sugeruje się więc, że NAC może być stosowana w leczeniu endometriozy [64], jednak konieczne jest przeprowadzenie klinicznych badań z randomizacją w celu weryfikacji skuteczności tego podejścia [65]. 

Wskazania praktyczne i podsumowanie 

Badania na temat NAC są stosunkowo nieliczne i jako takie powinny być kontynuowane. Stosowanie NAC przynosi wymierne korzyści w przypadku indukcji owulacji u pacjentek z PCOS, szczególnie u tych z insulinoopornością. Wymierne korzyści wydaje się mieć też suplementacja NAC u kobiet ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Suplementacja NAC może być więc wdrożona jako dobra praktyka postępowania dietetycznego. Przemawia za tym również fakt bardzo dobrej tolerancji NAC przez pacjentki. 

Piśmiennictwo

1. //www.hmdb.ca/metabolites/HMDB0001890 (dostęp: 3.04.2019).
2. Atkuri K.R.,Mantovani J.J., Herzenberg L.A. i wsp. N-acetylcysteine – a safe antidote for cysteine/glutathione deficiency. Curr Opin Pharmacol 2007; 7 (4): 355–359.
3. Sansone R.A., Sansone L.A. Getting a Knack for NAC: N-Acetyl-Cysteine. Innov Clin Neurosci. 2011; 8 (1): 10–14.
4. EFSA. N-Acetyl-L-cysteine for use in foods for particular nutritional uses and in foods for special medical purposes. The EFSA Journal. 2006; 390: 3–7.
5. //www.drugbank.ca/drugs/DB06151 (dostęp: 3.04.2019).
6. De Rosa S.C., Zaretsky M.D., Dubs J.G. i wsp. N-acetylcysteine replenishes glutathione in HIV infection. Eur J Clin Invest. 2000; 30 (10): 915–929.
7. Mokhtari V., Afsharian P., Shahhoseini M. i wsp. A Review on Various Uses of N-Acetyl Cysteine. Cell J. 2017; 19 (1): 11–17. 
8. Odetti P., Pesce C., Traverso N. i wsp. Comparative trial of N-acetyl-cysteine, taurine, and oxerutin on skin and kidney damage in long-term experimental diabetes. Diabetes. 2003; 52 (2): 499–505.
9. De Vries N., De Flora S. N-acetyl-l-cysteine. J Cell Biochem Suppl. 1993; 17 F: 270–7.
10. Lappas M., Permezel M., Rice G.E. N-Acetyl-cysteine inhibits phospholipid metabolism, proinflammatory cytokine release, proteaseactivity, and nuclear factor-kappaB deoxyribonucleic acid-binding activity in human fetalmembranes in vitro. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (4): 1723–1729.
11. Pieper G.M., Siebeneich W. Oral administration of the antioxidant, N-acetylcysteine, abrogates diabetes-induced endothelialdysfunction. J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 32 (1): 101–105.
12. Cabassi A., Dumont E.C., Girouard H. i wsp. Effects of chronic N-acetylcysteine treatment on the actions of peroxynitrite on aortic vascular reactivity in hypertensive rats. J Hypertens 2001; 19: 1233–1244. 
13. Zicha J., Dobesova Z., Kunes J. Antihypertensive mechanisms of chronic captopril or Nacetylcysteine treatment in L-NAME hypertensive rats. Hypertens Res 2006; 29: 1021–1027.
14. Wang H., Li H., Hou Z. i wsp. Role of oxidative stress in elevated blood pressure induced by high free fatty acids. Hypertens Res. 2009; 32 (2): 152–158.
15. Wiklund O., Fager G., Andersson A. i wsp. N-acetylcysteine treatment lowers plasma homocysteine but not serum lipoprotein(a) levels. Atherosclerosis. 1996; 119 (1): 99–106.
16. Ventura P., Panini R., Pasini M.C. i wsp. N-acetyl-cysteine reduces homocysteine plasma levels after single intravenous administration by increasing thiols urinary excretion. Pharmacol Res 1999; 40: 345–350.
17. Aldini G., Altomare A., Baron G. i wsp. N-Acetylcysteine as an antioxidant and disulphide breaking agent: the reasons why. Free Radic Res. 2018; 52 (7): 751–762. 
18. Mårtensson J., Gustafsson J., Larsson A. A therapeutic trial with N-acetylcysteine in subjects with hereditary glutathione synthetase deficiency (5-oxoprolinuria). J Inherit Metab Dis. 1989; 12 (2): 120–30.
19. Dean O.M., van den Buuse M., Berk M. i wsp. N-acetyl cysteine restores brain glutathione loss in combined 2-cyclohexene-1-one and d-amphetamine-treated rats: relevance to schizophrenia and bipolar disorder. Neurosci Lett. 2011; 499 (3): 149–153. 
20. Aruoma O.I., Halliwell B., Hoey B.M. i wsp. The antioxidant action of N-acetylcysteine: its reaction with hydrogen peroxide, hydroxyl radical, superoxide, and hypochlorous acid. Free Radic Biol Med. 1989; 6 (6): 593–597.
21. McCarty M.F., DiNicolantonio J.J. An increased need for dietary cysteine in support of glutathione synthesis may underlie the increased risk for mortality associated with low protein intake in the elderly. Age (Dordr). 2015; 37 (5): 96. 
22. Witschi A., Reddy S., Stofer B. i wsp. The systemic availability of oral glutathione. Eur J Clin Pharmacol. 1992; 43 (6): 667–9.
23. Allen J., Bradley R.D. Effects of oral glutathione supplementation on systemic oxidative stress biomarkers in human volunteers. J Altern Complement Med. 2011; 17 (9): 827–33.
24. //ndb.nal.usda.gov/ndb/ (dostęp: 3.04.2019).
25. Ding T., Hardiman P.J., Petersen I. i wsp. The prevalence of polycystic ovary syndrome in reproductive-ged women of different ethnicity: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017; 8 (56): 96 351–96 358. 
26. Rosenfield R.L., Ehrmann D.A. The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as FunctionalOvarian Hyperandrogenism Revisited. Endocr Rev. 2016; 37 (5): 467–520. 
27. Goodman N.F., Cobin R.H., Futterweit W. i wsp.; American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); American College of Endocrinology (ACE); Androgen Excess and PCOS Society. American association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome – part 2. Endocr Pract. 2015; 21 (12): 1415–1426. 
28. Imani B., Eijkemans M.J., te Velde E.R. i wsp. A nomogram to predict the probability of live birth after clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. Fertil Steril. 2002; 77 (1): 91–97. 
29. Homburg R. The management of infertility associated with polycystic ovary syndrome. Reprod Biol Endocrinol. 2003; 1: 109.
30. Melo A.S., Ferriani R.A., Navarro P.A. Treatment of infertility in women with polycystic ovary syndrome: approach to clinical practice. Clinics (Sao Paulo). 2015; 70 (11): 765–769.
31. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2008). Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2013; 23 (3): 462–477.
32. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2006–2011. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności. Ginekol Pol. 2012; 83: 149–154.
33. Tang T., Lord J.M., Norman R.J. i wsp. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5: CD003053.
34. Badawy A., State O., Abdelgawad S. N-Acetyl cysteine and clomiphene citrate for induction of ovulation in polycystic ovary syndrome: a cross-over trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86 (2): 218–222.
35. Salehpour S., Sene A.A., Saharkhiz N. i wsp. N-Acetylcysteine as an adjuvant to clomiphene citrate for successful induction of ovulation in infertile patients with polycystic ovary syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 38 (9): 1182–1186.
36. Nasr A. Effect of N-acetyl-cysteine after ovarian drilling in clomiphene citrate-resistant PCOS women: a pilot study. Reprod Biomed Online. 2010; 20 (3): 403–409. 
37. Kilic-Okman T., Kucuk M. N-acetyl-cysteine treatment for polycystic ovary syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2004; 85 (3): 296–297.
38. Rajani S., Chattopadhyay R., Goswami S.K. i wsp. Assessment of oocyte quality in polycystic ovarian syndrome and endometriosis by spindleimaging and reactive oxygen species levels in follicular fluid and its relationship with IVF-EToutcome. J Hum Reprod Sci. 2012; 5 (2): 187–193. 
39. Cheraghi E., Mehranjani M.S., Shariatzadeh M.A. i wsp. N-Acetylcysteine improves oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome patients undergoing intracytoplasmic sperm injection: an alternative to metformin. Reprod Fertil Dev. 2016; 28 (6): 723–731. 
40. Cheraghi E., Soleimani Mehranjani M., Shariatzadeh S.M.A. i wsp. N-Acetylcysteine Compared to Metformin, Improves The Expression Profile of Growth Differentiation Factor-9 and Receptor Tyrosine Kinase c-Kit in The Oocytes of Patients with Polycystic Ovarian Syndrome. Int J Fertil Steril. 2018; 11 (4): 270–278.
41. Liu J., Liu M., Ye X. i wsp. Delay in oocyte aging in mice by the antioxidant N-acetyl-L-cysteine (NAC). Hum Reprod. 2012; 27 (5): 1411–1420. 
42. Ammon H.P., Hehl K.H., Enz G. i wsp. Cysteine analogues potentiate glucose induced insulin release in vitro. Diabetes 1996; 35: 1390–1396. 
43. Ammon H.P., Mueller P.H., Eggstein M. i wsp. Increase in glucose consumption by acetylcysteine during hyperglycemic clamp. Drug Res 1992; 42 (5): 642–645.
44. Fulghesu A.M., Ciampelli M., Muzj G. i wsp. N-acetyl-cysteine treatment improves insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2002; 77 (6): 1128–1235.
45. Pereira S., Shah A., George Fantus I. i wsp. Effect of N-acetyl-l-cysteine on insulin resistance caused by prolonged free fatty acid elevation. J Endocrinol. 2015; 225 (1): 1–7. 
46. Oner G., Muderris I.I. Clinical, endocrine and metabolic effects of metformin vs N-acetyl-cysteine in women with polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 159 (1): 127–131. 
47. Javanmanesh F., Kashanian M., Rahimi M. i wsp. A comparison between the effects of metformin and N-acetyl cysteine (NAC) on some metabolic and endocrine characteristics of women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2016; 32 (4): 285–289. 
48. Gayatri K., Kumar J.S., Kumar B.B. Metformin and N-acetylcysteine in polycystic ovarian syndrome – a comparative study. Indian Journal of Clinical Medicine 2010; 1 (1): 7–13.
49. Elnashar A., M. Fahmy, A. Mansour i wsp. N-acetyl cysteine vs. metformin in treatment of clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndrome: a prospective randomized controlled study. Fertility and Sterility. 2001; 88 (2): 406–409.
50. Abu Hashim H., Anwar K., El-Fatah R.A. N-acetyl cysteine plus clomiphene citrate versus metformin and clomiphene citrate in treatment of clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. J Womens Health (Larchmt). 2010; 19 (11): 2043–2048. 
51. Thakker D., Raval A., Patel I. i wsp. N-acetylcysteine for polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Obstet Gynecol Int. 2015; 2015: 817 849. 
52. Lashen H. Role of metformin in the management of polycystic ovary syndrome. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010; 1 (3): 117–128. 
53. Legro R.S., Barnhart H.X., Schlaff W.D. i wsp.; Cooperative Multicenter Reproductive Medicine Network. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2007; 356 (6): 551–566.
54. El Hachem H., Crepaux V., May-Panloup P. i wsp. Recurrent pregnancy loss: current perspectives. Int J Womens Health. 2017;9:331-345. 
55. Ford H.B., Schust D.J. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy. Rev Obstet Gynecol. 2009; 2 (2): 76–83.
56. Rai R., Backos M., Rushworth F. i wsp. Polycystic ovaries and recurrent miscarriage – a reappraisal. Hum Reprod. 2000; 15: 612–615.
57. Glueck C.J., Wang P., Goldenberg N. i wsp. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod. 2002; 17: 2858–2864.
58. Amin A.F., Shaaban O.M., Bediawy M.A. N-acetyl cysteine for treatment of recurrent unexplained pregnancy loss. Reprod Biomed Online. 2008;17 (5): 722–6.
59. Shahin A.Y., Hassanin I.M., Ismail A.M. i wsp. Effect of oral N-acetyl cysteine on recurrent preterm labor following treatment for bacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 104 (1): 44–48. 
60. Pittaluga E., Costa G., Krasnowska E. i wsp. More than antioxidant: N-acetyl-L-cysteine in a murine model of endometriosis. Fertil Steril. 2010; 94 (7): 2905–2908. 
61. Ngô C., Chéreau C., Nicco C. i wsp. Reactive oxygen species controls endometriosis progression. Am J Pathol. 2009; 175 (1): 225–234. 
62. Porpora M.G., Brunelli R., Costa G. i wsp. A promise in the treatment of endometriosis: an observational cohort study on ovarian endometrioma reduction by N-acetylcysteine. Evid Based Complement Alternat Med. 2013; 2013: 240 702.
63. Harlev A., Gupta S., Agarwal A. Targeting oxidative stress to treat endometriosis. Expert Opin Ther Targets. 2015; 19 (11): 1447–64.
64. Rizk A.Y., Bedaiwy M.A., Al-Inany H.G. N-acetyl-cysteine is a novel adjuvant to clomiphene citrate in clomiphene citrate-resistant patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2005; 83 (2): 367–70.
65. Brown J., Farquhar C. Clomiphene and other antioestrogens for ovulation induction in polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 12: CD002249.