Niedokrwistość z niedoboru żelaza u ciężarnych i suplementacja preparatami żelaza

Niedokrwistość to stan patologiczny, charakteryzujący się zmniejszeniem stężenia hemoglobiny z lub bez obniżenia liczby czerwonych krwinek w porównaniu z przyjętymi normami (Hb: 14–18 g/dl dla mężczyzn, kobiety nieciężarne: 12–16 g/dl, ciężarne: 11–14 g/dl). Główną przyczyną występowania anemii na świecie jest niedobór żelaza (iron deficiency – ID), który dotyka nawet 2 mld ludzi i jest szczególnie częsty w krajach nisko rozwiniętych. Problem anemii jest wyjątkowo istotny, dotyczy bowiem ludzi w każdym wieku i skutkuje zaburzeniami wielu układów [1].

Uwagi wymaga przede wszystkim anemia ciążowa, która jest zjawiskiem bardzo powszechnym, a zbagatelizowana może nieść ze sobą poważne konsekwencje – zarówno dla matki, jak i płodu. W Polsce aż 75–87% niedokrwistości ciężarnych związanych jest z występowaniem niedoboru żelaza, drugim najczęstszym podłożem jest niedobór kwasu foliowego, a trzecim witaminy B12. Z tego powodu w niektórych krajach wprowadzona została profilaktyczna suplementacja preparatami żelaza u kobiet ciężarnych [2–5].

Niedobór żelaza skutkuje  mniejszą ilością dostarczonego tlenu, a co za tym idzie – niedotlenieniem komórek jaja płodowego,  które w pierwszym trymestrze  ciąży powinny dzielić się i powiększać swoje rozmiary w szybkim tempie. 

Żelazo jako istotny mikroelement

Żelazo jest wysoce reaktywnym pierwiastkiem, co pozwala pełnić mu rozmaite funkcje w organizmie człowieka. Właściwość ta sprawia jednak, że wytwarzane są reaktywne formy tlenu, co skutkuje cytotoksycznością występującą w przypadku jego nadmiaru. Mikroelement ten w prawidłowych stężeniach odpowiada za transport tlenu przez czerwone krwinki, wzrost i różnicowanie komórek, a dzięki potencjałowi redoks umożliwia wytwarzanie energii. Dowodzi to, że żelazo odgrywa jedną z kluczowych ról we wzroście i rozwoju płodu [6].

Biodostępność tego pierwiastka zależy od wielu czynników, w tym także od formy, w jakiej jest przyjmowany. Ponadto udowodniono, że większą biodostępność wykazuje żelazo zawarte w pokarmach pochodzenia zwierzęcego niż roślinnego. Najłatwiej wchłanialną formą jest żelazo hemowe, którego źródłem jest czerwone mięso, drób, ryby i owoce morza. Postać niehemowa znajduje się m.in. w ryżu, czarnej fasoli, pszenicy, jajkach. Mimo że wchłania się gorzej niż forma hemowa, nadal pozostaje istotnym źródłem tego mikroelementu, gdyż stanowi ponad 90% żelaza zawartego w diecie. Badania wykazały jednak, że procent jego absorpcji jest zależny również od połączenia składników w danym posiłku, nie tylko od poszczególnych składników spożywanych oddzielnie. Przykładowo, żelazo zawarte w fasoli jest wchłaniane znacznie słabiej niż żelazo zawarte w soi, natomiast gdy połączy się oba składniki, to odsetek wchłanianego żelaza jest podobny dla obu składowych, a sumaryczna ilość wchłanianego pierwiastka jest większa [7, 8].

Intensywny rozwój i wzrost płodu  oraz łożyska skutkują znacznym  wzrostem zapotrzebowania  na żelazo w drugim trymestrze  ciąży. 

Dowiedziono, że wchłanianie żelaza w formie hemowej jest praktycznie niezależne od innych związków – kwas askorbinowy nie ma wpływu na jego absorpcję, jednakże w przypadku żelaza niehemowego witamina ta powoduje znaczny wzrost jego wchłaniania [9, 10].

W organizmie żelazo występuje pod różnymi postaciami: 66,7% stanowi hemoglobina, 15–20% w formie zmagazynowanej, 10% mioglobiny, 5% to inne enzymy zawierające żelazo. Pierwiastek ten jest odzyskiwany ze zużytych erytrocytów, można więc mówić o jego krążeniu w organizmie w obiegu zamkniętym. 

Codziennie tracone jest poniżej 0,1% żelaza, m.in. poprzez mocz, pot, kał oraz złuszczony naskórek. Stanem, w którym dochodzi do zachwiania równowagi żelaza w organizmie, jest więc głównie znaczna utrata krwi [11].

Doustna suplementacja preparatami żelaza

Niezwykle istotna jest prawidłowa dieta u ciężarnych, ale nie zawsze jednak wraz z pożywieniem możliwe jest dostarczenie wystarczającej ilości żelaza. Jednym z rozwiązań dla kobiet jest doustna suplementacja tego mikroelementu. Najczęściej stosowane są preparaty siarczanu żelaza (np. Tardyferon, Pierre Fabre®) z wysoko przyswajanym żelazem na drugim stopniu utlenienia. Zaletą tych leków jest również powolne uwalnianie, dzięki czemu zminimalizowana zostaje liczba dawek przyjmowanych w ciągu dnia. Jest to korzystne dla pacjenta, gdyż pozwala zmniejszyć częstość występowania działań niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, zaparcia czy biegunki [11].

Witamina C

Kwas askorbinowy jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, która zwiększa wchłanianie żelaza znajdującego się na trzecim stopniu utlenienia. Dzięki zredukowaniu tego pierwiastka do Fe II ułatwione jest jego wchłanianie z przewodu pokarmowego, jak również uwalnianie z formy zmagazynowanej [12].

Działanie kwasu askorbinowego polega na tworzeniu kompleksu chelatowego żelaza, dzięki czemu jego rozpuszczalność w jelicie cienkim zwiększa się, a w efekcie jest on łatwiej absorbowany przez błonę śluzową dwunastnicy. Aby było to możliwe, witamina C powinna być przyjmowana równocześnie ze źródłem żelaza.

Przyjęcie tej samej dawki na 4–8 godzin przed posiłkiem przynosi bardzo niewielkie efekty [13].

Bogatym źródłem witaminy C jest m.in. natka pietruszki, czerwona papryka, brukselka i brokuły, jednakże można ją przyjmować także w postaci doustnych preparatów. Spożywanie 25–100 mg kwasu askorbinowego wraz z posiłkiem może zwiększyć wchłanianie żelaza niehemowego nawet czterokrotnie [12].

Dodatkowo kwas askorbinowy wykazuje zdolność hamowania inhibitorów wchłaniania żelaza pokarmowego. Do głównych związków hamujących to wchłanianie należy kwas fitynowy, występujący  m.in. w ziarnach zbóż i orzechach, związki polifenolowe, które można znaleźć w kawie, herbacie, ziołach, kakao i czerwonym winie oraz tiamina występująca w czarnej herbacie. Spożycie tych związków może zmniejszać wchłanianie żelaza nawet o 50%. Istnieją również badania, w których wykazano, że witamina C powoduje zwiększenie stężenia ferrytyny, hemoglobiny i żelaza w surowicy. Suplementacja kwasu askorbinowego wydaje się ważnym elementem terapii, jednak należy ją każdorazowo dostosować do diety pacjenta, szczególnie jeśli zawiera ona dużą ilość witaminy C [7, 14, 15].

Okołoporodowy niedobór żelaza oddziałuje na wiele organów i układów, włączając w to serce, mięśnie szkieletowe, przewód pokarmowy oraz mózg, a także zaburza działanie układu immunologicznego. Najpoważniejszym powikłaniem tego stanu jest upośledzenie rozwoju układu nerwowego.

Inne badania sprawdzały natomiast związek pomiędzy przyjmowaniem suplementów kwasu askorbinowego w dużych dawkach (powyżej 500 mg/dobę) a występowaniem kamicy nerkowej u pacjentów płci męskiej. Wyniki tych eksperymentów wskazują na zwiększenie ryzyka tego schorzenia, w szczególności u osób, u których takie problemy występowały w przeszłości. Analizy te muszą być kontynuowane, jednakże brak zbadanych korzyści ze stosowania tak wysokich dawek witaminy C potwierdza zasadność ostrożnego dawkowania tych preparatów, zwłaszcza u pacjentów obciążonych ryzykiem [16, 17].

Przyczyny niedoboru żelaza u ciężarnych 

U kobiet ciężarnych występuje zwiększone zapotrzebowanie na żelazo, które rośnie stopniowo w trakcie trwania ciąży. Jest ono związane m.in. ze wzrostem płodu, łożyska, objętości krwi krążącej, tworzeniem hemoglobiny, a także zwiększeniem masy mięśniowej matki. W pierwszym trymestrze dzienne zapotrzebowanie tego pierwiastka jest podobne jak dla kobiet nieciężarnych, czyli ok. 4 mg, w trymestrze drugim wynosi 7–8 mg, a w trzecim 12–15 mg [18].

Organizm kobiety wyposażony jest w fizjologiczny mechanizm zabezpieczający przed wystąpieniem niedoboru tego mikroelementu polegający na jego większej absorpcji z pożywienia. W ten sposób w trzecim trymestrze jest ona 4–5-krotnie wyższa w stosunku do 12 tygodnia ciąży [18].

Stan niedoboru żelaza rozwija się, gdy podaż tego pierwiastka nie pokrywa zapotrzebowania organizmu. Niezbędna ilość tego mikroelementu zależy w głównej mierze od jego dobowej utraty oraz od występowania stanów, które to zapotrzebowanie zwiększają. Do przyczyn niedoboru żelaza u ciężarnych zalicza się:

• obfite krwawienia miesiączkowe występujące u kobiet przed zajściem w ciążę; u tych pacjentek nieleczona niedokrwistość nasila się wraz z trwaniem ciąży,
• wymioty i brak apetytu oraz nieprawidłową dietę ubogą w żelazo i białko pochodzenia zwierzęcego,
• zaburzenia w funkcjonowaniu układu pokarmowego: krwawienia z przewodu pokarmowego, zes-
• pół złego wchłaniania, przepuklinę rozworu przełykowego, przewlekłe zapalenie trzustki,
• występowanie w organizmie ciężarnej ognisk zakażenia: zapalenia górnych dróg oddechowych, próchnica zębów,
• niedokrwistość wywołaną utratą żelaza w ostrych i przewlekłych krwawieniach w ciąży [18, 19].

Konsekwencje dla płodu wynikające z niedoboru żelaza u matki w czasie ciąży 

Niedobór żelaza skutkuje mniejszą ilością dostarczonego tlenu, a co za tym idzie – niedotlenieniem komórek jaja płodowego, które w pierwszym trymestrze ciąży powinny dzielić się i powiększać swoje rozmiary w szybkim tempie. Konsekwencją tego jest zaburzona organogeneza, ryzyko wystąpienia wad rozwojowych czy zaburzenia ogólnorozwojowe. W takim samym stopniu niedotleniem dotknięte są komórki łożyska, co niesie ze sobą niebezpieczeństwo poronienia. Zaburzony transport tlenu może dotyczyć także macicy, która w tym przypadku powiększa się zbyt wolno w stosunku do rozwoju płodu, co może prowadzić do poronień i porodów przedwczesnych [17, 18].

Intensywny rozwój i wzrost płodu oraz łożyska skutkują znacznym wzrostem zapotrzebowania na żelazo w drugim trymestrze ciąży. W przypadku niedoboru tego pierwiastka u ciężarnej obniżona zostaje synteza białek, w tym również czynników krzepnięcia, co może prowadzić do przedwczesnego oddzielenia się łożyska i koagulopatii. Konsekwencjami tego stanu w trymestrze trzecim może być opóźniony rozwój wewnątrzmaciczny płodu, poród przedwczesny, kwasica metaboliczna płodu, a nawet jego obumarcie. W niedotlenionej macicy spada ilość ATP, a zwiększa się stężenie mleczanów, co skutkuje spadkiem jej kurczliwości, w tym obniżeniem czynności skurczowej w czasie porodu [18, 19].

Anemia u płodu, mimo tego, że jest bardzo dobrze poznanym skutkiem niedoboru żelaza, występuje w okresie okołoporodowym niezwykle rzadko. Wynika to
 z faktu, że objawy pojawiają się dopiero, gdy zużyta zostaje pula żelaza zmagazynowana w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, głównie w łożysku i w wą-
trobie. Okołoporodowy niedobór żelaza oddziałuje na wiele organów i układów, włączając w to serce, mięśnie szkieletowe, przewód pokarmowy oraz mózg, a także zaburza działanie układu immunologicznego. Najpoważniejszym powikłaniem tego stanu jest upośledzenie rozwoju układu nerwowego. Badania przeprowadzone przez Rao i Georgieff (2007) wykazały, że u płodów szczurów z niedoborem żelaza wystąpiły zmiany neurometaboliczne, strukturalne, elektrofizjologiczne i behawioralne w ośrodkowym układnie nerwowym. Pomimo uzupełnienia deficytu tego pierwiastka po urodzeniu większość zaburzeń nie uległa regresji [20].

Podsumowanie

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęściej występującym typem anemii u kobiet ciężarnych. Odpowiedni poziom tego pierwiastka we krwi u tych pacjentek jest warunkiem koniecznym do prawidłowego rozwoju ciąży i płodu. Szczególnie istotna jest kontrola poziomu żelaza z uwagi na to, że ciąża jest jednym ze stanów zwiększających zapotrzebowanie na ten pierwiastek, które nie zawsze może być zapewnione dzięki diecie. Zasadnym jest więc stosowanie u takich kobiet preparatów suplementujących ten pierwiastek. Jednoczesne stosowanie preparatów zawierających kwas askorbinowy nie jest niezbędne, gdyż wspomaga on wchłanianie tylko żelaza niehemowego na III stopniu utlenowania. Ponadto przyjmowanie witaminy C w nadmiarze, związane z nieumiejętnym połączeniem suplementów ze stosowaną dietą, może przynosić dla organizmu większe straty niż korzyści.

Piśmiennictwo

1. Goonewardene M., Shehata M., Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012; 26 (1): 3–24.
2. Matysiak M. Niedokrwistość z niedoboru żelaza – istotny problem wieku dziecięcego w codziennej praktyce lekarza rodzinnego. Klinika Pediatrii 2005; 13 (3): 317–321.
3. Gajewski P., Szczeklik A. Interna Szczeklika 2017. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
4. Friedrisch J.R., Friedrisch B.K. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10: 11786264737738. 
5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol 2014; 85: 395–399. 
6. Brannon P.M., Taylor C.L. Iron Supplementation during Pregnancy and Infancy: Uncertainties and Implications for Research and Policy. Nutrients. 2017; 9 (12). pii: E1327. 
7. Beck J. Effects of vitamin C on iron absorption. Ohio Northern University, PharmD Candidate 2014, //www.icppharm.com/News-Resources/Articles/Effects-of-Vitamin-C-on-Iron-Absorption.aspx (dostęp z dnia: 30.09.2018).
8. Martinez-Torres C., Layrisse M. Nutritional factors in iron deficiency: food iron absorption. [In:] Callender S.T. Clinics in Haematology. Ed. 2. 1973: 339–352.
9. Bothwell T.H., Charlton R.W., Cook J.D. i wsp. Iron Metabolism in Man. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1979.
10. Lynch S.R., Cook J.D. Interaction of vitamin C and iron. Division of Hematology, University of Kansas, NYAS 1980. 
11. Fei C. Iron Deficiency Anemia: A Guide to Oral Iron Supplements, 2015. //www.clinicalcorrelations.org/2015/03/26/iron-deficiency-anemia-a-guide-to-oral-iron-supplements/ (dostęp z dnia: 30.09.2018).
12. Janda K., Kasprzak M., Wolska J. Witamina C – budowa, właściwości, funkcje i występowanie. Pom J Life Sci 2015; 61 (4): 419–425.
13. Cook J.D., Monsen E.R. Vitamin C, the common cold, and iron absorption. Am J Clin Nutr. 1977; 30 (2): 235–41.
14. Przygoda B. Witamina C. Medycyna Praktyczna 2011, //dieta.mp.pl/zasady/63 300,witamina-c (dostęp z dnia: 30.09.2018).
15. Brise H., Hallberg L. Effects of ascorbic acid on iron absorption. Acta Med Scand Suppl. 1962; 376: 51–8.
16. Thomas L.D., Elinder C.G., Tiselius H.G. i wsp. Ascorbic acid supplements and kidney stone incidence among men: a prospective study. JAMA Intern Med. 2013; 173 (5): 386–8. 
17. Leśniczak B. Witaminy i składniki mineralne – zapotrzebowanie i znaczenie dla prawidłowego przebiegu ciąży. Położna. Nauka I Praktyka 2017; 1 (37): 14–17.
18. Falkowska A., Ostrowska L. Niedokrwistość u kobiet ciężarnych. Nowa Medycyna 2010; 3: 96‑103.
19. Pietrzak B., Seremak-Mrozikiewicz A., Marciniak B. i wsp. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016; 1 (3): 115–121.
20. Rao R., Georgieff M.K. Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 54–63.