Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 października 2018

NR 42 (Październik 2018)

Najczęstsze przyczyny wizyt dziewczynek w gabinecie ginekologicznym

316

U dziewczynek w każdym wieku mogą pojawić się zaburzenia i objawy, które stają się przyczyną wizyt ambulatoryjnych w poradni ginekologicznej dla dziewcząt. W okresie wczesnego dzieciństwa najczęściej występują infekcje dróg rodnych, sklejenia warg sromowych czy objawy przedwczesnego dojrzewania płciowego. W okresie adolescencji – zaburzenia cyklu miesiączkowego, stany zapalne narządu rodnego, zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS), przewlekły ból miednicy mniejszej czy bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhea).

Ginekologia dziecięca i dziewczęca zajmuje się schorzeniami ginekologicznymi dziewcząt od urodzenia do ukończenia 18. roku życia. Okazuje się, że w każdym wieku u dziewczynki mogą pojawić się zaburzenia i objawy, które stają się przyczyną wizyt ambulatoryjnych w poradni ginekologicznej dla dziewcząt. W okresie wczesnego dzieciństwa najczęściej spotyka się infekcje dróg rodnych, sklejenia warg sromowych, występowanie objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego. W okresie adolescencji mogą pojawić się zaburzenia cyklu miesiączkowego (głównie: pierwotny/wtórny brak miesiączki, nieregularne cykle miesiączkowe czy krwawienia młodocianych), stany zapalne narządu rodnego, objawy PCOS, przewlekłe bóle miednicy mniejszej, bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhea).

Infekcje narządów płciowych

Infekcje narządów płciowych stanowią jedną z najczęstszych przyczyn wizyt ambulatoryjnych w poradni ginekologicznej dla dziewcząt w każdym przedziale wiekowym, a zwłaszcza pomiędzy 3.–10. rokiem życia. Etiopatogeneza zapaleń sromu i pochwy (vulvovaginitis) u dziewcząt jest uzależniona od wieku dziecka, schorzeń ogólnoustrojowych, a także aktywności seksualnej. U dziewcząt przed okresem dojrzewania najczęstszą przyczyną objawowych infekcji narządów płciowych jest nieprawidłowa higiena osobista, a u nastolatek aktywnych seksualnie – infekcje przenoszone drogą płciową (sexually transmitted infections – STI). 

Biocenoza pochwy u dziewcząt różni się istotnie w zależności od wieku i profilu hormonalnego. U noworodków (do ok. 2.–3. tygodnia życia) można obserwować jeszcze nieznaczny wpływ hormonów łożyskowych i estrogenów matki, powodujący zróżnicowanie budowy nabłonka pochwy (kilka warstw płaskich komórek wypełnionych glikogenem), występowanie fizjologicznej śluzowej wydzieliny bez zapachu o kwaśnym odczynie (fluor neonatalis) zawierającej: śluz, złuszczone komórki nabłonka i nieliczne pałeczki kwasu mlekowego. W skład mikroflory pochwy w okresie noworodkowym mogą fizjologicznie wchodzić bakterie beztlenowe i tlenowe: Gram-ujemne oraz Gram-dodatnie, a właściwy stosunek bakterii beztlenowych do tlenowych gwarantuje prawidłowy ekosystem pochwy [1, 2].

Infekcje narządów płciowych  u dziewcząt, w zależności od wieku, mogą być wywołane zarówno przez patogeny bakteryjne, rzęsistkowe, grzybicze, wirusowe, pasożytnicze, jak i czynniki niezakaźne.

Przed okresem dojrzewania występuje okres spokoju hormonalnego (do ok. 10. roku życia) – w warunkach fizjologicznych nie stwierdza się wydzieliny pochwowej, błona śluzowa pochwy jest cienka i atroficzna, a pH neutralne (w granicach 6,5–7,5). W badaniu mikroflory pochwy można stwierdzić obecność pojedynczych kolonii: Staphylococcus spp., S. viridans, Enterococcus spp., Lactobacillus spp. i beztlenowców. Wskazaniem do leczenia infekcji narządów płciowych w tym przedziale wiekowym jest wyhodowanie tylko jednego szczepu bakteryjnego lub wyraźna dominacja jednego szczepu nad innym/innymi w hodowli mikrobiologicznej [1, 2].

U dziewcząt w okresie dojrzewania płciowego, ze względu na wysoką aktywność hormonalną, pojawia się obfita treść pochwowa, tzw. fluor pubertalis (najwyraźniej pomiędzy 15.–17. rokiem życia), błona śluzowa pochwy staje się grubsza, zbudowana z trzech warstw komórek bogatych w glikogen, który ulega metabolizmowi do glukozy i kwasu mlekowego, powodując obniżenie pH pochwy i kolonizację kwasolubnych pałeczek Lactobacillus spp. W badaniu mikroflory pochwy można spotkać liczne bakterie beztlenowe i tlenowe: Gram-ujemne oraz Gram-dodatnie, a równowaga pomiędzy liczbą kolonii bakterii beztlenowych i tlenowych gwarantuje prawidłowy ekosystem pochwy [1, 2].

Infekcje narządów płciowych u dziewcząt, w zależności od wieku, mogą być wywołane zarówno przez patogeny bakteryjne, rzęsistkowe, grzybicze, wirusowe, pasożytnicze, jak i czynniki niezakaźne. Do najczęstszych patogenów chorobotwórczych wywołujących stany zapalne narządów płciowych u dziewcząt należą [1–4]: Streptococcus A β-hemolizujący, E. coli, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Haemophilus influenza, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, bovis, Candida albicans.

Istotne znaczenie w etiopatogenezie infekcji narządów płciowych u małych dziewczynek stanowią drogi transmisji, do których zalicza się: układ oddechowy – infekcje górnych dróg oddechowych, angina (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), przewód pokarmowy – zanieczyszczenia kałowe (Enterococcus spp., E. coli), układ moczowy – infekcje, wady wrodzone [pałeczki Gram (–), Pseudomonas spp.], środowisko domowe (procesy pielęgnacyjne), drogę płciową (u dziewcząt aktywnych seksualnie) oraz drogę wertykalną [1–4].

W czasie pierwszego roku  od wystąpienia menarche średni czas trwania cyklu miesiączkowego to 32,2 dni. U większości nastolatek w ciągu pierwszych 2–3 lat od menarche cykle miesiączkowe  są nieregularne, co spowodowane jest brakiem owulacji  i niedojrzałością układu podwzgórze–przysadka–jajnik.

Do najczęstszych objawów vulvovaginitis u dziewcząt należą: upławy o różnym zabarwieniu, konsystencji i zapachu (60–90%), zaczerwienienie okolicy sromu, przedsionka pochwy, ujścia cewki moczowej, odbytu (80%), obrzęk, bolesność sromu i przedsionka pochwy (75%), obecność pęcherzyków, ubytków błony śluzowej, przeczosów, pieczenie sromu, przedsionka pochwy, ujścia zewnętrznego cewki moczowej podczas mikcji i defekacji (45–60%), dysuria (20%), krwawienie z dróg rodnych (5–10%; najczęściej przy ostrej infekcji spowodowanej Streptococcus A β-hemolizującym lub N. gonorrhoeae) oraz okresowe bóle podbrzusza nasilające się przy ucisku. Nieleczone infekcje narządów płciowych u dziewcząt mogą prowadzić do powikłań w postaci zapalenia pęcherza moczowego, ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek o ciężkim przebiegu klinicznym (przy infekcji Pseudomonas aeruginosa), zespołu zapalenia miednicy mniejszej przy infekcji N. gonorrhoeae, Ch. trachomatis oraz zwiększonego ryzyka (3–5 razy) zakażenia wirusem HIV (przy infekcji N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis) [1–4].

Leczenie infekcji sromu i pochwy u dziewcząt powinno odbywać się zgodnie z wynikiem badania bakteriologicznego i antybiogramem. W przypadku nasilonych objawów miejscowych lub/i uogólnionych oraz przetrwałego zakażenia zaleca się zastosowanie antybiotykoterapii ogólnej, zgodnej z wynikiem antybiogramu (np. ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny, azitromycyna, erytromycyna, sulfonamidy, chinoliny, metronidazol – dawkowanie w zależności od wieku i masy ciała). Natomiast przy łagodnym przebiegu klinicznym infekcji proponuje się antybiotykoterapię miejscową (maści, kremy, krople, pręciki, globulki dopochwowe) [1–4].

Istotne znaczenie w leczeniu vulvovaginitis u dziewcząt ma leczenie wspomagające polegające na: stosowaniu leków przeciwhistaminowych (doustnie i miejscowo), unikaniu produktów alergizujących – w przypadku schorzeń alergicznych (np. owoce morza, czekolada, orzechy), częstym obmywaniu sromu, unikaniu długich kąpieli, gorącej wody, utrzymywaniu higieny osobistej, dbaniu o higienę krocza (wykonywanie zabiegów higienicznych w kierunku od przodu ku tyłowi), stosowaniu nasiadówek w roztworach zasadowych (np. kalium hypermanganicum 1 : 5000) i ziołowych (np. kora dębu), irygacjach pochwy (2–3 razy w tygodniu), stosowaniu miejscowych środków łagodzących (emulsje oliwkowe), glikokortykosteroidów, noszeniu luźnej bawełnianej bielizny, unikaniu odzieży wełnianej, odzieży znacznie przylegającej z tworzyw sztucznych (np. rajstopy, getry), eliminacji wszelkich czynników drażniących (płyny do higieny intymnej, mydła zapachowe, płyny do kąpieli), praniu bielizny w gorącej wodzie i odbudowie flory fizjologicznej pochwy po leczeniu u dziewcząt w okresie dojrzewania (preparaty kwasu mlekowego) [1–4].

Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych w okresie adolescencji są krwawienia młodocianych, definiowane  jako obfite krwawienia ze skrzepami, trwające ponad 10 dni, często prowadzące do anemizacji, niezwiązane z żadną organiczną patologią narządu rodnego  i schorzeniami ogólnoustrojowymi.

Krwawienia młodocianych

Średni wiek menarche przypada na 12.–13. rok życia i fizjologicznie występuje w ciągu 2–3 lat od pełnego rozwoju gruczołów piersiowych (IV stopień w skali Tannera). Zgodnie z definicją, prawidłowe cykle menstruacyjne u dziewcząt trwają 21–45 dni, z krwawieniem miesiączkowym długości 2–7 dni i utratą krwi miesiączkowej w granicach 20–80 ml. W czasie pierwszego roku od wystąpienia menarche średni czas trwania cyklu miesiączkowego to 32,2 dni. U większości nastolatek w ciągu pierwszych 2–3 lat od menarche cykle miesiączkowe są nieregularne, co spowodowane jest brakiem owulacji i niedojrzałością układu podwzgórze–przysadka–jajnik [5–7].

Typowo w pierwszych latach po menarche występują bezowulacyjne cykle miesiączkowe. Częstość owulacji jest uzależniona od czasu, jaki upłynął od pierwszej miesiączki i wieku menarche. Generalnie do 3. roku po menarche 60–80% cykli miesiączkowych ulega normalizacji [5–7].

Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych w okresie adolescencji są krwawienia młodocianych, definiowane jako obfite krwawienia ze skrzepami, trwające ponad 10 dni, często prowadzące do anemizacji, niezwiązane z żadną organiczną patologią narządu rodnego i schorzeniami ogólnoustrojowymi. Utrata krwi miesiączkowej przekracza zazwyczaj 80 ml. Takie epizody krwawień, pozostające bez związku z cyklem miesiączkowym, mogą mieć miejsce do 5 lat po menarche. Charakteryzuje je różnie długi czas krwawienia i odstępy pomiędzy epizodami oraz różnorodne nasilenie krwawienia – od średniego do obfitego [7, 8]. 

Główną przyczyną krwawień młodocianych u dziewcząt są cykle bezowulacyjne, fizjologicznie utrzymujące się do 2–3 lat po menarche, spowodowane niedojrzałością układu podwzgórze–przysadka–jajnik. Jednak etiopatogeneza krwawień młodocianych nie została jednoznacznie ustalona – u większości nastolatek w pierwszych latach po menarche nie występuje owulacja, ale tylko część dziewcząt doświadcza nieprawidłowych obfitych krwawień z dróg rodnych [7, 8].

Mimo że najczęstszym rodzajem nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u dziewcząt w okresie adolescencji są krwawienia młodocianych (bezowulacyjne, czynnościowe), stanowiące aż 48–97% wszystkich przyczyn, w każdym przypadku przedłużających się krwawień należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową i wykluczyć wszelką możliwą etiologię dolegliwości [7, 8]. 

W procesie diagnostycznym krwawień młodocianych istotnymi elementami są: wywiad kliniczny, badanie fizykalne, podstawowe badania laboratoryjne [w tym m.in. gonadotropiny kosmówkowej (βHCG), pełna morfologia krwi oraz ocena układu krzepnięcia] i badania obrazowe (badanie USG miednicy mniejszej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). W wybranych przypadkach klinicznych, nawet u dziewcząt nieaktywnych seksualnie, należy wykonać pełne badanie ginekologiczne w znieczuleniu ogólnym. Natomiast u dziewc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy