Ginekologia dziecięca i dziewczęca zajmuje się schorzeniami ginekologicznymi dziewcząt od urodzenia do ukończenia 18. roku życia. Okazuje się, że w każdym wieku u dziewczynki mogą pojawić się zaburzenia i objawy, które stają się przyczyną wizyt ambulatoryjnych w poradni ginekologicznej dla dziewcząt. W okresie wczesnego dzieciństwa najczęściej spotyka się infekcje dróg rodnych, sklejenia warg sromowych, występowanie objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego. W okresie adolescencji mogą pojawić się zaburzenia cyklu miesiączkowego (głównie: pierwotny/wtórny brak miesiączki, nieregularne cykle miesiączkowe czy krwawienia młodocianych), stany zapalne narządu rodnego, objawy PCOS, przewlekłe bóle miednicy mniejszej, bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhea).
POLECAMY
Infekcje narządów płciowych
Infekcje narządów płciowych stanowią jedną z najczęstszych przyczyn wizyt ambulatoryjnych w poradni ginekologicznej dla dziewcząt w każdym przedziale wiekowym, a zwłaszcza pomiędzy 3.–10. rokiem życia. Etiopatogeneza zapaleń sromu i pochwy (vulvovaginitis) u dziewcząt jest uzależniona od wieku dziecka, schorzeń ogólnoustrojowych, a także aktywności seksualnej. U dziewcząt przed okresem dojrzewania najczęstszą przyczyną objawowych infekcji narządów płciowych jest nieprawidłowa higiena osobista, a u nastolatek aktywnych seksualnie – infekcje przenoszone drogą płciową (sexually transmitted infections – STI).
Biocenoza pochwy u dziewcząt różni się istotnie w zależności od wieku i profilu hormonalnego. U noworodków (do ok. 2.–3. tygodnia życia) można obserwować jeszcze nieznaczny wpływ hormonów łożyskowych i estrogenów matki, powodujący zróżnicowanie budowy nabłonka pochwy (kilka warstw płaskich komórek wypełnionych glikogenem), występowanie fizjologicznej śluzowej wydzieliny bez zapachu o kwaśnym odczynie (fluor neonatalis) zawierającej: śluz, złuszczone komórki nabłonka i nieliczne pałeczki kwasu mlekowego. W skład mikroflory pochwy w okresie noworodkowym mogą fizjologicznie wchodzić bakterie beztlenowe i tlenowe: Gram-ujemne oraz Gram-dodatnie, a właściwy stosunek bakterii beztlenowych do tlenowych gwarantuje prawidłowy ekosystem pochwy [1, 2].
Infekcje narządów płciowych u dziewcząt, w zależności od wieku, mogą być wywołane zarówno przez patogeny bakteryjne, rzęsistkowe, grzybicze, wirusowe, pasożytnicze, jak i czynniki niezakaźne.
Przed okresem dojrzewania występuje okres spokoju hormonalnego (do ok. 10. roku życia) – w warunkach fizjologicznych nie stwierdza się wydzieliny pochwowej, błona śluzowa pochwy jest cienka i atroficzna, a pH neutralne (w granicach 6,5–7,5). W badaniu mikroflory pochwy można stwierdzić obecność pojedynczych kolonii: Staphylococcus spp., S. viridans, Enterococcus spp., Lactobacillus spp. i beztlenowców. Wskazaniem do leczenia infekcji narządów płciowych w tym przedziale wiekowym jest wyhodowanie tylko jednego szczepu bakteryjnego lub wyraźna dominacja jednego szczepu nad innym/innymi w hodowli mikrobiologicznej [1, 2].
U dziewcząt w okresie dojrzewania płciowego, ze względu na wysoką aktywność hormonalną, pojawia się obfita treść pochwowa, tzw. fluor pubertalis (najwyraźniej pomiędzy 15.–17. rokiem życia), błona śluzowa pochwy staje się grubsza, zbudowana z trzech warstw komórek bogatych w glikogen, który ulega metabolizmowi do glukozy i kwasu mlekowego, powodując obniżenie pH pochwy i kolonizację kwasolubnych pałeczek Lactobacillus spp. W badaniu mikroflory pochwy można spotkać liczne bakterie beztlenowe i tlenowe: Gram-ujemne oraz Gram-dodatnie, a równowaga pomiędzy liczbą kolonii bakterii beztlenowych i tlenowych gwarantuje prawidłowy ekosystem pochwy [1, 2].
Infekcje narządów płciowych u dziewcząt, w zależności od wieku, mogą być wywołane zarówno przez patogeny bakteryjne, rzęsistkowe, grzybicze, wirusowe, pasożytnicze, jak i czynniki niezakaźne. Do najczęstszych patogenów chorobotwórczych wywołujących stany zapalne narządów płciowych u dziewcząt należą [1–4]: Streptococcus A β-hemolizujący, E. coli, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Haemophilus influenza, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, bovis, Candida albicans.
Istotne znaczenie w etiopatogenezie infekcji narządów płciowych u małych dziewczynek stanowią drogi transmisji, do których zalicza się: układ oddechowy – infekcje górnych dróg oddechowych, angina (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), przewód pokarmowy – zanieczyszczenia kałowe (Enterococcus spp., E. coli), układ moczowy – infekcje, wady wrodzone [pałeczki Gram (–), Pseudomonas spp.], środowisko domowe (procesy pielęgnacyjne), drogę płciową (u dziewcząt aktywnych seksualnie) oraz drogę wertykalną [1–4].
W czasie pierwszego roku od wystąpienia menarche średni czas trwania cyklu miesiączkowego to 32,2 dni. U większości nastolatek w ciągu pierwszych 2–3 lat od menarche cykle miesiączkowe są nieregularne, co spowodowane jest brakiem owulacji i niedojrzałością układu podwzgórze–przysadka–jajnik.
Do najczęstszych objawów vulvovaginitis u dziewcząt należą: upławy o różnym zabarwieniu, konsystencji i zapachu (60–90%), zaczerwienienie okolicy sromu, przedsionka pochwy, ujścia cewki moczowej, odbytu (80%), obrzęk, bolesność sromu i przedsionka pochwy (75%), obecność pęcherzyków, ubytków błony śluzowej, przeczosów, pieczenie sromu, przedsionka pochwy, ujścia zewnętrznego cewki moczowej podczas mikcji i defekacji (45–60%), dysuria (20%), krwawienie z dróg rodnych (5–10%; najczęściej przy ostrej infekcji spowodowanej Streptococcus A β-hemolizującym lub N. gonorrhoeae) oraz okresowe bóle podbrzusza nasilające się przy ucisku. Nieleczone infekcje narządów płciowych u dziewcząt mogą prowadzić do powikłań w postaci zapalenia pęcherza moczowego, ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek o ciężkim przebiegu klinicznym (przy infekcji Pseudomonas aeruginosa), zespołu zapalenia miednicy mniejszej przy infekcji N. gonorrhoeae, Ch. trachomatis oraz zwiększonego ryzyka (3–5 razy) zakażenia wirusem HIV (przy infekcji N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis) [1–4].
Leczenie infekcji sromu i pochwy u dziewcząt powinno odbywać się zgodnie z wynikiem badania bakteriologicznego i antybiogramem. W przypadku nasilonych objawów miejscowych lub/i uogólnionych oraz przetrwałego zakażenia zaleca się zastosowanie antybiotykoterapii ogólnej, zgodnej z wynikiem antybiogramu (np. ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny, azitromycyna, erytromycyna, sulfonamidy, chinoliny, metronidazol – dawkowanie w zależności od wieku i masy ciała). Natomiast przy łagodnym przebiegu klinicznym infekcji proponuje się antybiotykoterapię miejscową (maści, kremy, krople, pręciki, globulki dopochwowe) [1–4].
Istotne znaczenie w leczeniu vulvovaginitis u dziewcząt ma leczenie wspomagające polegające na: stosowaniu leków przeciwhistaminowych (doustnie i miejscowo), unikaniu produktów alergizujących – w przypadku schorzeń alergicznych (np. owoce morza, czekolada, orzechy), częstym obmywaniu sromu, unikaniu długich kąpieli, gorącej wody, utrzymywaniu higieny osobistej, dbaniu o higienę krocza (wykonywanie zabiegów higienicznych w kierunku od przodu ku tyłowi), stosowaniu nasiadówek w roztworach zasadowych (np. kalium hypermanganicum 1 : 5000) i ziołowych (np. kora dębu), irygacjach pochwy (2–3 razy w tygodniu), stosowaniu miejscowych środków łagodzących (emulsje oliwkowe), glikokortykosteroidów, noszeniu luźnej bawełnianej bielizny, unikaniu odzieży wełnianej, odzieży znacznie przylegającej z tworzyw sztucznych (np. rajstopy, getry), eliminacji wszelkich czynników drażniących (płyny do higieny intymnej, mydła zapachowe, płyny do kąpieli), praniu bielizny w gorącej wodzie i odbudowie flory fizjologicznej pochwy po leczeniu u dziewcząt w okresie dojrzewania (preparaty kwasu mlekowego) [1–4].
Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych w okresie adolescencji są krwawienia młodocianych, definiowane jako obfite krwawienia ze skrzepami, trwające ponad 10 dni, często prowadzące do anemizacji, niezwiązane z żadną organiczną patologią narządu rodnego i schorzeniami ogólnoustrojowymi.
Krwawienia młodocianych
Średni wiek menarche przypada na 12.–13. rok życia i fizjologicznie występuje w ciągu 2–3 lat od pełnego rozwoju gruczołów piersiowych (IV stopień w skali Tannera). Zgodnie z definicją, prawidłowe cykle menstruacyjne u dziewcząt trwają 21–45 dni, z krwawieniem miesiączkowym długości 2–7 dni i utratą krwi miesiączkowej w granicach 20–80 ml. W czasie pierwszego roku od wystąpienia menarche średni czas trwania cyklu miesiączkowego to 32,2 dni. U większości nastolatek w ciągu pierwszych 2–3 lat od menarche cykle miesiączkowe są nieregularne, co spowodowane jest brakiem owulacji i niedojrzałością układu podwzgórze–przysadka–jajnik [5–7].
Typowo w pierwszych latach po menarche występują bezowulacyjne cykle miesiączkowe. Częstość owulacji jest uzależniona od czasu, jaki upłynął od pierwszej miesiączki i wieku menarche. Generalnie do 3. roku po menarche 60–80% cykli miesiączkowych ulega normalizacji [5–7].
Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych w okresie adolescencji są krwawienia młodocianych, definiowane jako obfite krwawienia ze skrzepami, trwające ponad 10 dni, często prowadzące do anemizacji, niezwiązane z żadną organiczną patologią narządu rodnego i schorzeniami ogólnoustrojowymi. Utrata krwi miesiączkowej przekracza zazwyczaj 80 ml. Takie epizody krwawień, pozostające bez związku z cyklem miesiączkowym, mogą mieć miejsce do 5 lat po menarche. Charakteryzuje je różnie długi czas krwawienia i odstępy pomiędzy epizodami oraz różnorodne nasilenie krwawienia – od średniego do obfitego [7, 8].
Główną przyczyną krwawień młodocianych u dziewcząt są cykle bezowulacyjne, fizjologicznie utrzymujące się do 2–3 lat po menarche, spowodowane niedojrzałością układu podwzgórze–przysadka–jajnik. Jednak etiopatogeneza krwawień młodocianych nie została jednoznacznie ustalona – u większości nastolatek w pierwszych latach po menarche nie występuje owulacja, ale tylko część dziewcząt doświadcza nieprawidłowych obfitych krwawień z dróg rodnych [7, 8].
Mimo że najczęstszym rodzajem nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u dziewcząt w okresie adolescencji są krwawienia młodocianych (bezowulacyjne, czynnościowe), stanowiące aż 48–97% wszystkich przyczyn, w każdym przypadku przedłużających się krwawień należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową i wykluczyć wszelką możliwą etiologię dolegliwości [7, 8].
W procesie diagnostycznym krwawień młodocianych istotnymi elementami są: wywiad kliniczny, badanie fizykalne, podstawowe badania laboratoryjne [w tym m.in. gonadotropiny kosmówkowej (βHCG), pełna morfologia krwi oraz ocena układu krzepnięcia] i badania obrazowe (badanie USG miednicy mniejszej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). W wybranych przypadkach klinicznych, nawet u dziewcząt nieaktywnych seksualnie, należy wykonać pełne badanie ginekologiczne w znieczuleniu ogólnym. Natomiast u dziewcząt aktywnych seksualnie zaleca się przeprowadzenie pełnego badania ginekologicznego [7, 8].
Leczenie nieprawidłowych krwawień z jamy macicy u dziewcząt uzależnione jest od etiologii, nasilenia krwawienia i stopnia dojrzałości układu podwzgórze–przysadka–jajnik. Zasadą leczenia hormonalnego krwawień młodocianych jest suplementacja estrogenów w celu wygojenia miejsc krwawień w atroficznym endometrium i pobudzenie jego proliferacji oraz progestagenów (w fazie lutealnej), by ustabilizować błonę śluzową jamy macicy i uregulować cykl miesiączkowy. Proponuje się terapię estrogenowo-progestagenną (E-P), doustną dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną lub samą terapię progestagenną. Terapię E-P zaleca się w przypadku, gdy krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, a grubość endometrium w badaniu USG nie przekracza 5 mm [7, 8]. Indywidualnie, według wskazań, można również zastosować preparaty witaminowe i żelazo (zapobieganie niedokrwistości), leki antyfibrynolityczne, które zmniejszają utratę krwi miesiączkowej o ok. 40–50%, niesterydowe leki przeciwzapalne oraz ewentualnie antybiotykoterapię [7, 8].
Dysmenorrhea stanowi istotny problemem w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej, gdyż dotyczy dużej grupy pacjentek, zaburza prawidłowe codzienne funkcjonowanie i aktywność dziewcząt. Rozpoznawana jest u 30–70% nastolatek i młodych kobiet (w wieku 12–19 lat).
Prawidłowy proces diagnostyczno-terapeutyczny powinien prowadzić zarówno do zatrzymania krwawienia i zapobiegać jego nawrotom, wyjaśnić przyczynę dolegliwości, jak i zapobiegać nasileniu współwystępujących zaburzeń endokrynologicznych (np. trądzik, hirsutyzm, otyłość w przebiegu PCOS) [7, 8].
Zespół policystycznych jajników
Zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęściej występujących endokrynopatii dotyczących ok. 4–12% kobiet w wieku rozrodczym. Głównymi objawami klinicznymi są: zaburzenia miesiączkowania, trudności z zajściem w ciążę oraz zmiany związane z hiperandrogenizmem (trądzik, hirsutyzm, łysienie androgenowe).
Dodatkowo u części kobiet współistnieje otyłość, hiperinsulinemia, insulinooporność, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Do rozpoznawania PCOS u dorosłych kobiet należy stosować kryteria rotterdamskie [9, 10].
W 2012 r. członkowie Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group zaproponowali, aby u dziewcząt i młodych kobiet stosować również kryteria rotterdamskie, z zastrzeżeniem, że spełnione muszą być wszystkie trzy składowe (hiperandrogenizm, przewlekła oligo- lub anowulacja oraz charakterystyczny obraz jajników w badaniu USG). Ponadto zaproponowali modyfikację poszczególnych składowych. Wskazali, że przy stwierdzaniu hiperandrogenizmu właściwsze jest kierowanie się kryteriami laboratoryjnymi (zwiększone stężenie wolnego testosteronu, podwyższony współczynnik wolnych androgenów, zwiększone stężenie całkowitego testosteronu) niż objawami klinicznymi. Uważa się, że zarówno trądzik, który jest powszechną zmianą u młodzieży, jak i hirsutyzm (który często pojawia się dopiero po dłuższym czasie trwania schorzenia) nie są dobrymi wyznacznikami zwiększonego stężenia androgenów w surowicy u kobiet w okresie dojrzewania [9, 10]. Kolejną korektą do typowo stosowanych kryteriów rotterdamskich jest czas, w którym można stwierdzić zaburzenia miesiączkowania typu oligo- lub amenorrhea. Z uwagi na to,
że u 85% dziewcząt w pierwszym roku po menarche występują zaburzenia owulacji, zaleca się, aby rozpoznania zaburzeń miesiączkowania typu oligomenorrhea dokonywać najwcześniej po dwóch latach od pierwszej miesiączki. Dodatkowo w kryteriach ultrasonograficznych zwraca się uwagę na większą przydatność oceny objętości jajnika (> 10 ml) niż zwiększonej liczby pęcherzyków [9, 10].
Bolesne miesiączkowanie
Dysmenorrhea stanowi istotny problemem w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej, gdyż dotyczy dużej grupy pacjentek, zaburza prawidłowe codzienne funkcjonowanie i aktywność dziewcząt. Rozpoznawana jest u 30–70% nastolatek i młodych kobiet (w wieku 12–19 lat). Dolegliwości bólowe okolicy podbrzusza rozpoczynają się zazwyczaj 1–4 godziny wraz z początkiem krwawienia miesiączkowego i utrzymują się przez kolejne 24–48 godzin. W sporadycznych przypadkach epizod bólu może wyprzedzać o 1–2 dni początek krwawienia i utrzymywać się przez 2–4 dni w czasie trwania menstruacji. Dolegliwości związane z bolesnym miesiączkowaniem mogą mieć charakter kurczowych bólów okolicy podbrzusza, promieniujących do śródbrzusza, okolicy krzyżowej, wewnętrznych powierzchni ud oraz w 50% przydatków towarzyszą im liczne objawy dodatkowe: nudności, wymioty, utrata apetytu, zmęczenie, bóle pleców, biegunka, bóle głowy, nerwowość, zaburzenia nastroju, bezsenność, zawroty głowy i omdlenia (rzadko) [11–13].
Większość przypadków bolesnego miesiączkowania u dziewcząt ma charakter pierwotny (funkcjonalny), jest związana z występowaniem prawidłowych cykli owulacyjnych, brakiem zmian patologicznych w miednicy mniejszej i ma typową fizjologiczną etiologię.
Podsumowanie
Większość przypadków bolesnego miesiączkowania u dziewcząt ma charakter pierwotny (funkcjonalny), jest związana z występowaniem prawidłowych cykli owulacyjnych, brakiem zmian patologicznych w miednicy mniejszej i ma typową fizjologiczną etiologię. Do najczęstszych schorzeń ginekologicznych powodujących wtórne bolesne miesiączkowanie należą: endometrioza, zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej, wrodzone anomalie rozwojowe przewodów Müllera, zrosty pozapalne i/lub pooperacyjne w miednicy mniejszej, infekcje przenoszone drogą płciową, zmiany w przydatkach (łagodne, np. torbiele czynnościowe oraz zmiany złośliwe), ciąża młodocianych i ciąża pozamaciczna [11–13].
Piśmiennictwo
- Woods E.R., Emans J. Vulvovaginal Complaints in the Adolescent. In: Pediatric and Adolescent Gynecology. Emans S.J., Laufer M.R., Golgstein D.P. (ed.). 5th Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 525–564.
- Sperling R. Sexually Transmitted Infections. In: Altchek A., Deligdisch L. (ed.). Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. Wiley-Blackwell, West Sussex 2009; 415–426.
- Clark L.R., Atendido M. Group B streptococcal vaginitis in postpubertal adolescent girls. J Adolesc Health 2005; 36 (5): 437–440.
- Joishy M., Ashtekar C.S., Jain A. i wsp. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ 2005: 330 (7484): 186–188.
- Hawkins S.M., Matzuk M.M. The Menstrual Cycle: Basic Biology. In: The Menstrual Cycle and Adolescent Health. Gordon C.M., Welt C., Rebar R.W. i wsp. (ed.). New York Academy of Sciences. Volume 1135. Blackwell Publishing, Boston 2008; 10–18.
- Deligeoroglou E., Tsimaris P. Menstrual disturbances in puberty. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010; 24 (2): 157–171.
- Altchek A. Adolescent Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding and Menorrhagia. In: Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. Altchek A., Deligdisch L. (ed.). Wiley-Blackwell, West Sussex 2009; 204–209.
- LaCour D.E., Long D.N., Perlman S.E. Dysfunctional uterine bleeding in adolescent females associated with endocrine causes and medical conditions. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23 (2): 62–70.
- Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2012; 27: 14–24.
- Williams R.M., Ong K.K., Dunger D.B. Polycystic ovarian syndrome during puberty and adolescence. Mol Cell Endocrinol 2013; 373 (1–2): 61–67.
- Altchek A. Dysmenorrhea. In: Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. Altchek A., Deligdisch L. (ed.). Wiley-Blackwell, West Sussex 2009; 171–173.
- Harel Z. Dysmenorrhea in Adolescent. In: The Menstrual Cycle and Adolescent Health. Gordon C.M., Welt C., Rebar R.W. i wsp. (ed.). New York Academy of Sciences. Volume 1135. Blackwell Publishing, Boston 2008; 185–195.
- French L. Dysmenorrhea in adolescents: diagnosis and treatment. Paediatr Drugs 2008; 10 (1): 1–7.
