Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

12 września 2022

NR 65 (Sierpień 2022)

Sepsa i wstrząs septyczny w ciąży

0 70

Sepsa położnicza jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności okołoporodowej, której można zapobiec. Celem tego artykułu jest podsumowanie wiedzy na temat sepsy oraz dostarczenie informacji dotyczących postępowania w przypadku podejrzenia sepsy u kobiety w ciąży. Zaleca się, aby sepsę oraz wstrząs septyczny traktować jako stan nagły, który powinien być podejrzewany w przypadku infekcji oraz niewydolności narządów, której nie da się wyjaśnić w inny sposób, niezależnie od obecności gorączki u pacjentki. Leczenie obejmujące podanie szerokospektralnych antybiotyków, intensywnej resuscytacji płynowej oraz wazopresorów w razie wystąpienia objawów hipoperfuzji powinno rozpocząć się w jak najkrótszym czasie od postawienia diagnozy.

Sepsa jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności oraz ciężkiego stanu pacjentów na świecie. Wskaźnik śmiertelności dla populacji ogólnej wynosi 28,6% [1].
Sepsa u pacjentek położniczych, którą definiuje się jako sepsę, która wystąpiła podczas ciąży lub po porodzie, jest odpowiedzialna za 10,7% globalnej śmiertelności matek [2]. W Stanach Zjednoczonych sepsa jest czwartą co do częstości występowania przyczyną śmiertelności matczynej. Występuje w 0,04% porodów, jednak odpowiada aż za 23% przypadków śmiertelności okołoporodowej [3]. Najnowsze dane wskazują, że można zapobiec 63% śmierci u kobiet ciężarnych spowodowanych sepsą [4]. Z tego powodu wczesne rozpoznanie, prawidłowa ocena oraz odpowiednie leczenie sepsy u pacjentek w ciąży są niezbędne, aby zredukować zachorowalność i śmiertelność wśród tej populacji. 
Diagnozowanie sepsy w ciąży pozostaje wyzwaniem, ponieważ fizjologiczne zmiany w organizmie kobiety w ciąży mogą maskować niektóre z objawów. Ponadto etiologia sepsy ciężarnych różni się od przyczyn w populacji ogólnej. Dodatkowo optymalne leczenie wymaga rozważenia potrzeb zarówno matki, jak i płodu. 

POLECAMY

Definicje sepsy i wstrząsu septycznego

W 2016 r. podczas III Międzynarodowej Konferencji (Sepsis-3) opublikowano nowe definicje sepsy i wstrząsu septycznego. Zrezygnowano wtedy z pojęć SIRS (zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej) oraz „ciężkiej sepsy”, która obecnie odpowiada definicji sepsy, czyli zagrażającej życiu dysfunkcji narządowej, która jest spowodowana zaburzoną regulacją odpowiedzi ustroju na zakażenie. Odpowiedź ta powoduje uszkodzenie tkanek i narządów. Wstrząs septyczny natomiast jest definiowany jako sepsa, w której zaburzenia ze strony układu krążenia, zaburzenia metaboliczne i na poziomie komórkowym są tak głębokie, że znacząco zwiększają śmiertelność. Wstrząs septyczny rozpoznaje się, jeśli pomimo właściwej resuscytacji płynowej stężenie mleczanu w surowicy wynosi > 2 mmol/l (18 mg/dl) oraz występuje hipotensja wymagająca zastosowania leków obkurczających naczynia krwionośne do podwyższenia średniego ciśnienia tętniczego ≥ 65 mm Hg. 
World Health Organization definiuje sepsę matczyną jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządową spowodowaną zakażeniem podczas ciąży, porodu, po poronieniu/aborcji lub w trakcie okresu poporodowego.

Czynniki ryzyka oraz etiologia sepsy ciężarnych

Położnicy mają szczęście – ich pacjentki są generalnie młode i zdrowe. Jednak sepsa nie występuje rzadko. W krajach rozwiniętych jest najczęściej wynikiem infekcji okołoporodowych w przeciwieństwie do krajów rozwijających się, gdzie sepsa jest spowodowana wysoką zachorowalnością na AIDS, malarię oraz ograniczoną dostępnością do opieki okołoporodowej [5].
Najczęstsze ginekologiczno-położnicze przyczyny sepsy możemy podzielić na występujące przedporodowo – septyczne poronienia, zapalenie błon płodowych i łożyska oraz te, które pojawiają się poporodowo – zapalenie błony śluzowej macicy i zakażenia ran. Należy również pamiętać o przyczynach występujących w populacji ogólnej, które mogą zostać zaostrzone przez fizjologiczne zmiany w organizmie kobiety ciężarnej. Do nich zaliczamy m.in. zapalenie płuc oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek [6, 7].
Ponieważ objawy sepsy w ciąży mogą być niespecyficzne, należy zachować szczególną czujność. Mimo że u każdej pacjentki w ciąży istnieje ryzyko sepsy, występują pewne czynniki, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo jej wystąpienia (tab. 1) [8]. Należy zwrócić uwagę, że ponad 50% kobiet, które umierają z powodu sepsy, choruje przewlekle z powodu dysfunkcji nerek, wątroby lub zastoinowej niewydolności serca [6].
Czynniki etiologiczne sepsy matczynej są odmienne od przyczyn sepsy w populacji ogólnej. Najczęstszymi źródłami infekcji prowadzącej do sepsy są zakażenia układów moczowo-płciowego oraz oddechowego. Do głównych patogenów powodujących sepsę zaliczamy: E. coli, streptokoki grupy B, S. aureus, bakterie beztlenowe oraz L. monocytogenes. E. coli jest identyfikowana u ponad połowy pacjentek, które mają dodatnie posiewy krwi. Należy pamiętać, że najbardziej zjadliwym patogenem jest S. pyogenes (streptokoki grupy A), który nie jest częścią normalnego mikrobiomu układu moczowo-płciowego. W 75% zakażenia tym patogenem mija mniej niż dziewięć godzin od pierwszych objawów infekcji do wstrząsu septycznego, co jest powodem wysokiej śmiertelności zakażonych pacjentek [8].
Pacjentki z infekcją wirusową zwykle prezentują objawy ze strony układu oddechowego. Głównymi patogenami są wirusy grypy, ospy wietrznej oraz opryszczki. SARS-CoV-2 może powodować schyłkową niewydolność narządów, a wskaźnik śmiertelności pacjentek ciężarnych z COVID-19 wynosi 1,3%. 

Diagnozowanie sepsy

SMFM (The Society for Maternal-Fetal Medicine) zaleca, aby podejrzewać sepsę u ciężarnych pacjentek w przypadku wystąpienia infekcji wraz z niewydolnością narządów, której nie da się wyjaśnić w inny sposób, niezależnie od obecności gorączki.
Do oceny dysfunkcji narządowej w podejrzeniu sepsy stosuje się skalę SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), która jest dynamiczną skalą pozwalającą na oszacowanie prawdopodobieństwa zgonu wśród pacjentów w oddziale intensywnej terapii (OIT). W skali tej ocenia się układy: oddechowy, sercowo-naczyniowy, wydalniczy, ośrodkowy układ nerwowy, funkcję wątroby oraz liczbę płytek krwi (tab. 2). Zdrowa pacjentka uzyska 0 pkt w skali SOFA, natomiast nagłe zwiększenie wyniku o ≥ 2 pkt w tej skali definiuje znaczącą dysfunkcję narządów. 
Najnowsza definicja sepsy podkreśla obecność objawów dysfunkcji narządów zamiast parametrów charakterystycznych dla infekcji. Opierając się więc na objawach klinicznych, wprowadzono szybką przyłóżkową skalę qSOFA (quick SOFA), która pozwala ocenić: zaburzenia świadomości (GCS < 15), częstość oddechów (≥ 22 oddechów na minutę) oraz skurczowe ciśnienie tętnicze (≤ 100 mmHg) (tab. 3). Uzyskanie ≥ 2 pkt świadczy o zwiększonej śmiertelności oraz przedłużonym pobycie na oddziale intensywnej terapii. 
Istnieją również skale oceny sepsy specyficzne dla populacji ciężarnych: skala MOEWS (Modified Obstetric Early Warning System), S.O.S. (Sepsis in Obstetrics Score) oraz omqSOFA (obstetric modified quick Sepsis-related Organ Failure Assessment). 
Skala MOEWS opiera się na ocenie tętna, częstości oddechów, saturacji, ciśnienia tętniczego, temperatury oraz zaburzenia świadomości. Jest przydatna do oceny przyłóżkowej pacjentki, jednak została zwalidowana jedynie do oceny chorioamnionitis (zapalenia błon płodowych i łożyska). Biorąc pod uwagę zmiany fizjologiczne zachodzące u kobiet w ciąży, które powodują zawyżenie wyników uzyskiwanych w tej skali, chorobowość matczyna może zostać przeszacowana.
 

Tab. 1. Czynniki ryzyka sepsy w ciąży
Czynniki ryzyka u pacjentki Czynniki ryzyka w położnictwie
  • otyłość
  • niedobory odporności
  • anemia
  • upośledzona tolerancja glukozy
  • wydzielina z pochwy
  • infekcja miednicy mniejszej w wywiadzie
  • infekcja GBS w wywiadzie
  • infekcja streptokokami z grupy A w otoczeniu > 35 lat
  • sytuacja społeczno-ekonomiczna
  • zastoinowa niewydolność serca
  • przewlekła niewydolność nerek
  • przewlekła niewydolność wątroby
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • cięcie cesarskie
  • resztki jaja płodowego pozostawione w macicy
  • przedwczesne pęknięcie błon płodowych
  • ciąża wielopłodowa
  • cerklarz szyjki macicy
  • amniocenteza
  • skomplikowane pęknięcie tkanek krocza
  • krwiak rany


Skala omqSOFA, zaproponowana przez SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand) ocenia skurczowe ciśnienie tętnicze krwi (≤ 90 mm Hg) częstość oddechów (> 25 oddechów na minutę) oraz zaburzenia świadomości. Badane parametry pozwalają na szybką diagnozę sepsy. Jej dużym minusem jest jednak branie pod uwagę zaburzeń świadomości, które nie są częstym objawem sepsy u kobiet ciężarnych. Wynik dodatni (≥ 2 pkt) wskazuje na duże ryzyko niepomyślnych wyników leczenia pacjentek z podejrzeniem zakażenia. 
Skala S.O.S. została opracowana w 2014 r. w celu identyfikacji pacjentek mogących wymagać przyjęcia na OIT. Ocenia się w niej temperaturę, tętno, częstość oddechów, saturację, skurczowe ciśnienie tętnicze krwi, liczbę leukocytów, procent niedojrzałych neutrofili oraz kwas mlekowy. Dzięki doskonałej ujemnej wartości prognostycznej (98,6%) skala pozwala na efektywne wykluczenie potrzeby przyjęcia pacjentki w ciąży na oddział intensywnej terapii, jeśli uzyskany wynik wynosi < 6 pkt. Niestety, ocena parametrów laboratoryjnych może opóźnić diagnozę. 

Postępowanie

Sepsa pozostaje znaczącą, lecz potencjalnie odwracalną przyczyną matczynej śmiertelności. Przy jej podejrzeniu kluczowa jest natychmiastowa interwencja, mająca na celu utrzymanie perfuzji narządów, identyfikację źródła infekcji oraz dobranie odpowiedniej antybiotykoterapii (ryc. 1). 
 

Ryc. 1. Postępowanie przy podejrzeniu sepsy


Zaleca się, aby działania podjęte przy podejrzeniu sepsy lub wstrząsu septycznego były podzielone na dwa bloki: pierwszy wyznacza czynności, które powinny zostać wykonane przez pierwsze trzy godziny od rozpoznania, drugi natomiast czynności kluczowe podczas pierwszych sześciu godzin. Dla ułatwienia zapamiętania działań leczniczych podczas pierwszych trzech godzin Amerykanie stosują akronim BLAST, który oznacza kolejno: Blood cultures, Labs/Lactate, Antibiotics, Saline oraz Time. 
Przy podejrzeniu sepsy wyniki badań laboratoryjnych są bardzo istotne. Należy zlecić pacjentce: morfologię krwi, podstawowy panel metaboliczny, w którego skład wchodzą: glukoza, sód, potas, chlor, wapń, mocznik oraz kreatynina, kwas mlekowy oraz pobranie krwi na posiew [6, 7].
Zwiększone stężenie mleczanów we krwi jest konsekwencją ujemnego bilansu tlenowego, co oznacza przewagę zużycia nad dostarczaniem tlenu do tkanek. W takiej sytuacji procesy metaboliczne zachodzą na drodze beztlenowej, a ich produktem końcowym są właśnie mleczany. Procesy beztlenowe produkują istotnie mniej produktów wysokoenergetycznych, niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania komórek. Prawidłowe stężenie mleczanów we krwi nie przekracza 2 mmol/l. Mleczany są metabolizowane w mięśniach poprzecznie prążkowanych oraz wątrobie. Hipoperfundowane mięśnie we wstrząsie nie metabolizują mleczanów, stają się natomiast miejscem ich syntezy. Znaczące zwiększenie stężenia mleczanów we krwi jest obserwowane po przywróceniu prawidłowej perfuzji [9].
Pobranie krwi na posiew powinno się odbyć przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, ponieważ nawet niewielka ekspozycja na antybiotyki może sprawić, że wyniki posiewu będą niemiarodajne lub wręcz bezużyteczne. Zaleca się pobranie dwóch próbek krwi obwodowej w celu wykonania posiewu na bakterie tlenowe i beztlenowe. 
 

Tab. 2. Skala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Punktacja 0 1 2 3 4
Pa02/Fi02 (mmHg) > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100
Liczba płytek krwi (x10^3/mm^3) > 150 101–150 51–100 21–50 ≤ 20
Stężenie bilirubiny (mg/dL) < 1,2 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11,9 ≥ 12,0
Hipotensja brak MAP
< 70mmHg
Dopamina
< 5 lub
dobutamina
niezależnie
od dawki
Dopamina
5,1–15,0
lub adrenalina
≤ 0,1 lub
noradrenalina
≤ 0,1
Dopamina
≥ 15,0 lub
adrenalina
> 0,1 lub
noradrenalina
> 0,1
Stan świadomości według
Glasgow Coma Scale
15 13–14 10–12 6–9 < 6
Keatynina (mg/dL) < 1,2 1,2–1,9 2,0–3,4 3,5–4,9 ≥ 5,0

 

Tab. 3. Skala Quick Sequential Organ Failure Assessmet (qSOFA}
Parametr Punktacja
Częstość oddechów ≥ 22/min 1
Skurczowe ciśnienie tętnicze ≤ 100 mmHg 1
Zaburzenia świadomości na podstawie wyniku Glasgow Coma Scale < 15 punktów 1


Antybiotyki zastosowane we wstępnej antybiotykoterapii empirycznej powinny być szerokospektralne, jak również ukierunkowane na najbardziej prawdopodobne źródło infekcji. Powinno się też wziąć pod uwagę występowanie lokalnej antybiotykooporności. Należy pamiętać, że zastosowane antybiotyki powinny być skuteczne przeciwko tlenowym i beztlenowym bakteriom Gram(+) oraz Gram(–). 
CMQCC (California Maternal Quality Care Collaborative) zaleca stosowanie podanych antybiotyków empirycznie, do czasu identyfikacji czynnika etiologicznego:

  • bakterie Gram(–) oraz beztlenowe (wszystkie leki podawane dożylnie co osiem godzin):
    – piperacylina/tazobaktam 3,375 g lub
    – meropenem 1 g (jeśli podejrzewamy wielolekooporność) lub
    – cefepim 1–2 g + metronidazol 500 mg lub
    – a...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy