Niezmetabolizowany kwas foliowy w surowicy krwi kobiet ciężarnych i noworodków: czy może mieć negatywny wpływ na zdrowie potomstwa? Analiza systematycznych przeglądów baz danych naukowych

Ciąża zwiększa zapotrzebowanie na kwas foliowy (folic acid – FA) z uwagi na rosnące zapotrzebowanie płodu, szybszy klirens osoczowy, zwiększony katabolizm folianów oraz zwiększone ich wydalanie z moczem. Istotne jest, aby poziom kwasu foliowego w osoczu utrzymywał się powyżej poziomu krytycznego, tj. >7,0 nmol/l, ponieważ surowiczy poziom folianów jest głównym czynnikiem warunkującym dostarczanie tej witaminy do rozwijającego się zarodka, a następnie płodu. Kwas foliowy jest magazynowany głównie w wątrobie, chociaż przyjęto oznaczanie jego stężenia w erytrolemmie (błonie komórkowej erytrocytu, RBC) jako łatwo dostępnym magazynie do wykorzystania w krwiobiegu, a przez to prostej detekcji laboratoryjnej. 
Hematologicznie zdefiniowany niedobór kwasu foliowego w surowicy krwi wynosi <6,8 nmol/l lub w RBC <226,5 nmol/l, natomiast metabolicznie zdefiniowany niedobór kwasu foliowego jest szacowany w surowicy krwi na <10 nmol/l i RBC <340 nmol/l [1]. 
W połowie lat 90. ubiegłego wieku ustalono, że optymalne stężenie folianów w prewencji wad cewy nerwowej (WCN) w surowicy krwi kobiety ciężarnej powinno wynosić co najmniej 25,5 nmol/l (przy stężeniu kwasu foliowego w RBC >906 nmol/l), a w 1995 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przyjęła to za standard [2]. 

Znaczenie kwasu foliowego w biologii człowieka

Kwas foliowy jest niezbędnym kofaktorem wielu reakcji metabolicznych. Po pierwsze, jako koenzym FA odgrywa kluczową rolę w biosyntezie nukleotydów purynowych i pirymidynowych, a zatem ma istotne znaczenie dla syntezy kwasów nukleinowych DNA, RNA i podziału komórek, a także dla syntezy nukleotydów w związkach o charakterze uniwersalnych nośników energii, tj. adenozynotrójfosforanu (ATP) i guanozynotrójfosforanu (GTP). 
Po drugie, jako donor reszt metylowych w metabolizmie związków jednowęglowych FA jest niezbędny do wytworzenia uniwersalnego donora metylu – S-adenozylometioniny (SAM). SAM nie tylko ma kluczowe znaczenie dla wszystkich reakcji metylacji komórkowej, w tym epigenetycznej regulacji ekspresji genów, poprzez metylację DNA i histonów, ale także bierze udział w metylacji białek, zwłaszcza enzymatycznych (powoduje ich aktywację), w metylacji lipidów (chroni je przed nadtlenkowaniem) i w syntezie fosfolipidów, gdzie jest niezbędny do produkcji m.in. mieliny tworzącej osłonki neuronów, dzięki czemu umożliwia przewodnictwo nerwowe. 
Po trzecie, FA jest niezbędny do syntezy różnych neuroprzekaźników, w tym serotoniny, katecholamin i melatoniny. 
Po czwarte, FA jest niezbędny jako kofaktor konwersji (remetylacji) homocysteiny do metioniny. Ma przy tym pierwszorzędne znaczenie w regulacji w surowicy krwi stężenia homocysteiny – aminokwasu niewykorzystywanego w komórce do syntezy białka, o którym wiadomo, że wydalany do krwi jest angiotoksyczny i neurotoksyczny w wysokich stężeniach. Kluczowe jest tu działanie reduktazy metylenotetrahydrofolianu (MTHFR) – enzymu katalizującego redukcję 5,10-metylenotetrahydrofolianu do 5-metylotetrahydrofolianu [3].
Skutki zarówno niedoboru, jak i nadmiaru kwasu foliowego mogą mieć niekorzystny wpływ na stabilność genetyczną, dlatego że foliany biorą udział w syntezie puryn i tymidyny oraz mogą generować zmiany związane z hipometylacją (przy niedoborze) albo hipermetylacją (w nadmiarze) DNA i histonów, a przez to wpływać na aktywność genów. W wyniku niedoboru kwasu foliowego zmniejsza się pula tyminy potrzebnej do polimeryzacji w semikonserwatywnej replikacji DNA, a także naprawy DNA w przypadku powstawania błędów transkrypcji. W efekcie może dojść do błędnego wbudowania uracylu w miejsce tyminy. Pojawienie się uracylu w parze z adeniną może prowadzić do zmiany par zasad podczas replikacji z GC na AT w nowo powstającej cząsteczce. Istnieje wysokie ryzyko, że takie zaburzenie będzie mieć poważne konsekwencje mutagenne i może być przekazywane komórkom potomnym. Jeżeli w następujących później procesach naprawczych nadal mamy do czynienia z niedoborem folianów (czyli jednocześnie nukleotydów tymidynowych), może dojść do całkowitej destabilizacji genetycznej związanej z pęknięciami DNA i aberracjami chromosomalnymi. Badania dowodzą, że ilość błędnie wbudowanego uracylu do DNA limfocytów u kobiet w wieku rozrodczym obniża się w wyniku dostarczania 400 µg kwasu foliowego dziennie. 
W przypadku nadmiaru kwasu foliowego może dochodzić do hipermetylacji wysp GC w miejscach promotorowych genów, co może powodować niemożność transkrypcji, a przez to supresję ich aktywności [4].

Znaczenie walidacji kwasu foliowego w krwiobiegu i ustalenie optymalnej dawki i rodzaju folianu dla suplementacji kobiet w okresie prekoncepcyjnym i w ciąży

Jest faktem bezspornym, że ustalenie optymalnej dawki kwasu foliowego na różnych etapach ciąży ma kluczowe znaczenie dla rozwoju płodu. Obecnie wiemy, że poziom metylacji DNA i ekspresji genów u potomstwa zależy od poziomu kwasu foliowego u matki [5]. Co istotne, FA charakteryzuje się wyższą biodostępnością niż naturalne foliany. Biodostępność, tj. przyswajalność przez organizm ludzki, folianów w postaci pteroilopoliglutaminianów w pożywieniu wynosi ok. 30–50%. W przypadku kwasu foliowego (pteroilomonoglutaminianu) przyjmowanego z posiłkiem wynosi ok. 85%, a w przypadku FA przyjmowanego na czczo jest nawet bliska 100% [6]. 
Wysokie, ponadnormatywne spożycie kwasu foliowego zwiększa stężenie naturalnie występujących folianów (5-MTHF) i niezmetabolizowanego kwasu foliowego we krwi addytywnie. Prowadzi również do wysokiego wewnątrzkomórkowego stężenia kwasu foliowego, szczególnie w szybko dzielących się komórkach i o wysokim potencjale metabolicznym. Dokładne konsekwencje tego zjawiska dla różnych wewnątrzkomórkowych procesów zależnych od kwasu foliowego nie są jeszcze w pełni poznane. Jak sądzę, jeśli jest możliwe jakiekolwiek potencjalnie szkodliwe działanie biologiczne kwasu foliowego, to może być ono wynikiem wyłącznie współdziałania osobniczego profilu metylacyjnego, polimorfizmów kluczowych dla wystąpienia fenotypu chorobowego genów, oraz współdziałania mechanizmów w składaniu genów, tzw. splicingu w obróbce posttranskrypcyjnej, po to, by dojrzały (matrycowy) mRNA przygotowany do translacji kodował ciągły łańcuch czynnościowego białka. Wszystkich tych mechanizmów wewnątrzkomórkowych wciąż do końca nie znamy, ale mogą się one ujawniać w przypadku nadmiernego spożycia folianów w pewnym procencie populacji. Obserwowane efekty kliniczne w niektórych badaniach kohortowych przy dawkach FA uznanych za optymalne mogą być jedynie przypadkowe. 
Równie ważnym aspektem suplementacji kwasem foliowym jest szybkie uzyskanie bezpiecznego poziomu folianów w surowicy krwi u kobiet w okresie prekoncepcyjnym i w ciąży. Jest to o tyle istotne, że np. w Polsce nie ma obligatoryjnego programu fortyfikacji żywności syntetycznym kwasem foliowym, większość ciąż jest wciąż nieplanowana, a codzienna suplementacja diety folianami przez kobiety w wieku reprodukcyjnym nadal nie przekracza średnio 37% ogółu populacji kobiet na świecie [7]. Wyniki badania w Polsce wykazały, że suplementację diety kwasem foliowym rozpoczęło w związku z planowaną ciążą 53,9% kobiet, natomiast bez związku z ciążą przez cały okres rozrodczy – jedynie 29% kobiet [8].
Kwas foliowy ma udowodnione najwyższe spośród folianów powinowactwo do wszystkich trzech specyficznych receptorów folianowych sprzężonych z protonami zarówno w komórkach nabłonka jelita cienkiego, jak i w pęcherzyku żółtkowym i łożysku [9].
Stąd najszybciej drogą endocytozy przedostaje się do krwiobiegu. Po czterech tygodniach od rozpoczęcia suplementacji uzyskuje optymalne stężenie protekcyjne, a po ośmiu tygodniach – efekt nasycenia puli folianowej osocza. Badania porównawcze wykazały, że kwas foliowy w dawce 400 µg w osoczu był stabilizowany na wcześniejszym etapie niż przy suplementacji 208 i 416 µg MTHF [10]. W komórce nabłonka jelita cienkiego nieaktywny biologicznie kwas foliowy jako forma utlenowana musi przejść za pomocą reduktazy dihydrofolianowej (DHR) reakcję enzymatyczną dwukrotnej redukcji do tetrahydrofolianu (THF), który jako pośredni metabolit może być donorem i akceptorem rodników jednowęglowych, służąc jako kofaktor różnych reakcji enzymatycznych. THF m.in. ulega przekształceniu za pomocą hydroksymetylotransferazy serynowej do 5,10-metylenotetrahydrofolianu (5,10-MTHF), aby następnie uzyskać formę zredukowaną za pomocą reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR) do aktywnej biologicznie formy 5-MTHF. Po wysyceniu specyficznego receptora oraz pojemności enzymatycznej DHR enterocytu, jeżeli FA jest suplementowany w jednorazowej dawce >200 µg, przedostaje się do krwi także w postaci niezmetabolizowanej (unmetabolized folic acid – UMFA). 
W tym miejscu należy zaznaczyć, że wiele reakcji enzymatycznych wymagających kofaktorów folianowych jest hamowanych przez nadmiar substratu, co oznacza, że ​​aktywność tych enzymów ma kształt odwróconej litery U, gdzie zarówno bardzo niskie, jak i bardzo wysokie stężenia folianów wywierają podobny efekt. Ponadto UMFA konkuruje z tetrahydrofolianami (5,10-MTHF i 5-MTHF) o wiązanie z miejscami prostetycznymi enzymów. Nagromadzony UMFA może prowadzić do „hamowania nadmiaru substratu”, częstego odchylenia od kinetyki enzymów Michaelisa–Mentena – hamuje to aktywność DHFR, która staje się powolna. Co ważne, ponieważ receptory folianowe (FRα) mają większe powinowactwo do kwasu foliowego w porównaniu z MTHF, wysokie stężenia UMFA mogą zajmować FRα w splocie naczyniówkowym i zapobiegać w ten sposób transportowi MTHF do mózgu. Białko wiążące foliany w łożysku również ma bardzo duże powinowactwo do kwasu foliowego, co sugeruje, że narażenie na bardzo wysokie stężenia UMFA teoretycznie może zakłócać transport zredukowanych form folianów przez łożysko. 
Należy zauważyć, że nie zaobserwowano takich efektów w przypadku suplementacji kwasu foliowego przez matkę w dawce 400 µg dziennie, kontynuowanej przez 40 tygodni ciąży [11]. W rzeczywistości wykazano, że suplementacja 400 µg dziennie przez całą ciążę zwiększa poziom kwasu foliowego u matki i noworodka, nie powodując gromadzenia się UMFA w pępowinie, co stanowi jedynie 10% kwasu foliowego występującego w krążeniu matki. Prawdopodobnie jest to wynikiem metabolizmu kwasu foliowego do zredukowanej formy folianów w tkankach matki przed dotarciem do krążenia płodu. Ponieważ płód ma ograniczoną zdolność magazynowania kwasu foliowego w wątrobie, musi wykorzystywać folian, który jest bezpośrednio dostępny w łożysku [12]. 
Przy wyborze rodzaju folianu do suplementacji diety kobiet w okresie rozrodczym, w ciąży i okresie karmienia piersią należy wziąć pod uwagę dwie zasadnicze kwestie: po pierwsze, biodostępność oraz tempo metabolizmu FA i 5-MTHF do THF; po drugie, biologiczną rolę, jaką odgrywają THF i 5-MTHF w łańcuchu przemian metabolicznych. Z uwagi na polimorfizmy genu MTHFR, szczególnie w loci C677T, gdzie ok. 52% populacji kobiet stanowią nosicielki wariantu CC dającego 100-proc. aktywność enzymu, 38% – wariantu CT odpowiadającego za mniej więcej 70-proc. aktywność enzymu i 10% – wariantu TT dającego tylko 30% aktywności enzymatycznej, zachodzi teoretycznie uzasadniona obawa, że wolniejsze tempo redukcji 5,10-MTHF do 5-MTHF, który jest kofaktorem syntazy metioninowej, będzie ograniczało remetylację szkodliwej dla organizmu homocysteiny do metioniny. 
Mimo że sztandarowa w tym zakresie praca Lamers i wsp. [10] wykazała w randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo, w grupie 144 zdrowych kobiet, że redukcja stężenia homocysteiny w surowicy krwi nie była statystycznie istotnie wyższa po suplementacji 5-MTHF w dawkach 208 czy 416 µg niż po suplementacji 400 µg FA, powstała idea dodawania do pasywnego kwasu foliowego aktywnego 5-MTHF w suplementach diety dla kobiet planujących ciążę i w ciąży, aby ominąć efekt działania MTHR. Ponieważ [6S]-5-MTHF w odróżnieniu od FA jest cząsteczką dosyć niestabilną, wręcz termolabilną, co powoduje, że traci swoją aktywność biologiczną podczas przetwarzania i przechowywania, stworzono ich stabilniejsze sole wapniowe lub glukozaminowe. Oba te związki uzyskały pozytywną opinię Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) i zostały dopuszczone na rynek suplementów diety odpowiednio w 2004 r. (sól wapniowa) i w 2013 r. (sól glukozaminowa). I oba zaczęto powszechnie dodawać do suplementów diety dla kobiet ciężarnych wyłącznie z uwagi na wzmocnienie efektu remetylacji Hcy do metioniny, ponieważ populacyjnie nie wykonuje się badań w kierunku osobniczego stężenia Hcy w surowicy krwi czy obecności nosicielstwa polimorfizmów genu MTHFR innych niż tzw. dzikiego typu, tj. kodującego enzym o 100-proc. aktywności. 
W tym miejscu należy zaznaczyć istotną kwestię: nie mamy badań, które pozwoliłyby poznać, jaka część THF powstała z demetylacji 5-MTHF w cyklu metioninowym jest przekształcana do 5,10-metylenoTHF (5,10-MTHF), by służyć jako kofaktor dla syntezy pirymidyn w cyklu tymidylanowym, albo też jaka jego część przekształca się poprzez 5,10-metenyloTHF do 10-formyloTHF (10-FMTHF) jako kofaktora w cyklu purynowym. A więc wciąż nie mamy odpowiedzi na pytanie, czy suplementacja wyłącznie 5-MTHF jest wystarczająca, by zapewnić odpowiedni poziom koenzymów do syntezy puryn i pirymidyn dla syntezy kwasów nukleinowych szybko proliferujących (w tempie neoplastycznym) komórek trofoblastu i zarodka we wczesnym okresie ciąży. 
Obecnie w licznych portalach internetowych ich twórcy i moderatorzy nagłaśniają obawy dotyczące roli UMFA w krwiobiegu matki, powstającego w związku z suplementacją FA i spożywaniem fortyfikowanej nim żywności, wskazując jego potencjalnie szkodliwy wpływ na zdrowie potomstwa. W opublikowanym w 2024 r. stanowisku eksperci Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników powołują się na pojedyncze opublikowane prace, w których wykazano, że: „suplementacja w nadmiernych ilościach syntetycznego kwasu foliowego u matki z polimorfizmem enzymu MTHFR może zwiększać ryzyko wystąpienia u dzieci chorób przewlekłych, np. alergii pokarmowych czy astmy. Ponadto bardzo wysokie stężenie kwasu foliowego w osoczu matki po urodzeniu (≥60,3 nmol/l) powodowało dwuipółkrotny wzrost ryzyka spektrum autyzmu u potomstwa” [13]. Eksperci PTGiP wskazują aktualne trendy w suplementacji witaminowej dla kobiet ciężarnych zalecające w okresie ciąży i karmienia piersią suplementację wyłącznie 5-MTHF w dawce 800 µg dziennie. 
Stanowisko to stoi w sprzeczności z rekomendacjami PTGiP z 2020 r. dotyczącymi suplementacji u kobiet ciężarnych. Zgodnie z nimi u wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym rekomenduje się stosowanie wyłącznie kwasu foliowego w dawce 400 µg dziennie jako uzupełnienie naturalnej, bogatej w foliany diety, w ciąży w I trymestrze – 400–800 µg dziennie FA i w II/III trymestrze – 600–800 µg dziennie FA w profilaktyce pierwotnej WCN [14]. Trendy te są odmienne również od rekomendacji światowych gremiów naukowych, tj. Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) (aktualizacja z dnia 9 sierpnia 2023 r.) [15], Centrum Kontroli Chorób i Prewencji (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) (aktualizacja z dnia 19 września 2023 r.) [16] oraz Specjalnej Grupy Roboczej Serwisu Prewencji USA (United States Preventive Services Task Force – USPTSTF) (aktualizacja z dnia 1 sierpnia 2023 r.) [17], które zalecają suplementację wyłącznie kwasu foliowego przez kobiety w okresie prokreacyjnym i w I trymestrze ciąży w prewencji WCN. 

Występowanie UMFA w surowicy krwi jest zjawiskiem powszechnym w populacji ludzkiej

W USA komitet Narodowego Programu Badania Zdrowia i Żywienia (National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES) prowadzi systematyczne badania populacji amerykańskiej w kierunku określenia stopnia wysycenia krwi w postaci folanu całkowitego, tj. biologicznie aktywnych form kwasu foliowego (5-MTHF), folianów niemetylowanych (suma stężeń trzech form: TTH, 5,10-metenyloTTH, 5-formyloTTH), wolnego niezmetabolizowanego kwasu foliowego (UMFA) oraz produktu degradacji kwasu foliowego (MeFox). Wyniki badań próbek pobranych w latach 2011–2016 wykazały, że UMFA wykryto w niemal wszystkich próbkach surowicy od dzieci, młodzieży i dorosłych w USA. 
Ogólne centralne 95-proc. przedziały referencyjne (2,5–97,5 percentyla, nmol/l) wynosiły: 

• całkowity poziom kwasu foliowego w surowicy – 13,3–103, 
• 5-MTHF – 11,7–96,6, 
• UMFA – 0,27–3,24, 
• folian niemetylu – <LOD–4,71, 
• MeFox – 0,38–4,39. 
   

U zdrowych osób na czczo 5-MTHF (93,7%) był największym źródłem całkowitego kwasu foliowego w surowicy, podczas gdy UMFA (2,4%) i folian niemetylowy (3,9%) miały jedynie niewielkie ilościowe znaczenie. 
Częstość występowania UMFA >2 nmol/l (wybrano to stężenie UMFA jako graniczne, ponieważ był to 95. percentyl u osób na czczo ≥1. roku życia, uzyskane w badaniu NHANES z lat 2007–2008, a zatem reprezentowało stężenie uznane jako obecnie wyższe) była najwyższa u osób w wieku ≥70 lat (9,01%), a najniższa u osób w wieku 12–19 lat (1,14%). Zaobserwowano wzorce wiekowe w kształcie litery U dla wszystkich postaci kwasu foliowego w surowicy, w których stężenia zmniejszały się od grupy wiekowej 1–5 lat do grupy wiekowej 20–39 lat, a następnie wzrastały wraz z wiekiem. 
Ogólna częstość występowania stężeń UMFA >2 nmol/l wyniosła 4,18% w populacji USA na czczo ≥1. roku życia w latach 2011–2016 i 4,67% w latach 2011–2014. W latach 2011–2014, kiedy skorelowano poziom UMFA z suplementacją diety kwasem foliowym, ok. 10% osób stosujących suplementy diety z FA w porównaniu do 2% osób niestosujących suplementacji miało poziom UMFA >2 nmol/l, a częstość występowania wśród osób starszych stosujących suplementy (≥70 lat) wyniosła 20,3%, co korelowało z pogorszeniem funkcji nerek (niższy eGFR). U osób w wieku ≥1. roku, kiedy badanie wykonywano na czczo (poziom UMFA jest najwyższy bezpośrednio po posiłku), wartości poszczególnych składowych puli całkowitego stężenia kwasu foliowego różniły się i były zależne od cech demograficznych (w tym rasowych), fizjologicznych, stylu życia, diety oraz stosowanych suplementów z kwasem foliowym, co sugeruje osobniczy i/lub genetyczny wpływ na metabolizm folianów. Różnice rasowe w oznaczanych stężeniach UMFA wydają się niezależne od stosowania suplementów i mogą wskazywać na różnice w wychwycie, redukcji i/lub metylacji kwasu foliowego w różnych grupach populacji [18]. 
W przypadku kobiet ciężarnych dokonano analizy stężeń UMFA w surowicy krwi matki i krwi pępowinowej (badanie FASSTT – Folic Acid Supplementation in the Second and Third Trimesters) w randomizowanym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo. W I trymestrze wszystkie kobiety otrzymywały 400 µg FA dziennie, następnie w II i III trymestrze były losowo przydzielane do grupy kontynuującej suplementację tą samą dawką lub placebo. Wyniki tego badania stanowią pierwszy dowód z randomizowanego badania, że ​​kontynuacja suplementacji FA przez matki w II i III trymestrze ciąży może pozytywnie wpływać na funkcje poznawcze ich dzieci do siódmego roku życia. Wykazano, że kontynuacja stosowania FA przez matkę przez całą ciążę przynosi dziecku korzyści neurorozwojowe w postaci funkcji poznawczych w wieku trzech lat i rozumieniu werbalnym (wyższy współczynnik IQ w tym zakresie) w wieku siedmiu lat, podczas gdy obecne zalecenia w większości krajów na świecie zalecają matkom przyjmowanie suplementów FA jedynie w okresie prekoncepcyjnym i do końca 12. tygodnia ciąży [19]. 
Wtórna analiza próbek krwi uzyskanych w tej kohorcie pacjentek wykazała, że stężenie UMFA powstałego w wyniku suplementacji FA w dawce 400 µg dziennie oprócz FA pochodzącego ze wzbogaconej żywności było niskie lub niewykrywalne u matek i noworodków. Stężenia UMFA we krwi matczynej w grupie leczonej i w grupie placebo (tj. 0,44 i 0,13 nmol/l) oraz odpowiadający im procentowy udział UMFA w całkowitej puli folianowej krwi (1,16 i 0,38%) oraz w pępowinie (odpowiednio 1,34 i 0,64 nmol/l) nie wywoływały żadnych negatywnych następstw dla zdrowia potomstwa. Jak sugerują autorzy tych badań, korzyści dla matek i dzieci wynikające z kontynuacji suplementacji FA po I trymestrze ciąży można osiągnąć bez stwarzania ryzyka zwiększenia poziomu niezmetabolizowanego krążącego FA nawet u osób już narażonych na działanie FA z żywności wzbogaconej [20].
Prospektywne badanie przeprowadzone przez Obeid i wsp. [21] w próbkach krwi matek w momencie porodu wykazało, że mediana stężeń FA wynosiła 0,13 nmol/l u kobiet niesuplementujących FA i 0,19 nmol/l u tych, które zgłosiły przyjmowanie FA w dawce 400 µg dziennie w czasie ciąży. W 50% próbek krwi pępowinowej wykryto UMFA, ale jego stężenie było pięć razy niższe niż w krwi matczynej, podczas gdy 5-MTHF wykazywał odwrotną korelację z wyższymi stężeniami w krwi pępowinowej niż w krwi matki.

Materiał i metodyka badania

Celem oceny możliwego negatywnego wpływu UMFA na zdrowie kobiet w ciąży i zdrowie potomstwa podjąłem się analizy systematycznych przeglądów baz danych naukowych w tym zakresie. Opublikowane prace dotyczące badań wyłącznie na materiale ludzkim wyszukiwano w bazach: Medline PubMed, Cochrane Library, Scopus, Embase i Science Citation Index przy użyciu odpowiednio kontrolowanego słownictwa/ słów kluczowych, korzystając przy tym z narzędzia Tezaurus, tj. dostępnych w bazach naukowych dodatkowych haseł przedmiotowych – deskryptorów utworzonych przez specjalistów od informacji naukowych (UMFA i ciąża, UMFA i autyzm, UMFA i alergie/atopie, UMFA i astma oskrzelowa, UMFA i nowotwory, suplementacja kwasu foliowego i ryzyko zdrowotne dla matki i dziecka). Korzystano z oprogramowania jakościowej analizy tekstów (Qualitative Data Analysis) oraz programu zarządzania zbiorami (EndNote). Wyniki skupiały się na ocenie systematycznych przeglądów baz danych do kwietnia 2024 r., w języku angielskim. 

Wyniki

W pierwszym systematycznym przeglądzie baz danych Medline PubMed i Embase (do maja 2013 r.) dokonanym przez Colapinto i wsp. [22] autorzy wskazują, że podczas analizy prac badawczych w aspekcie niekorzystnych skutków zdrowotnych wysokiego stężenia kwasu foliowego w surowicy lub czerwonych krwinkach nie zaobserwowano spójnej wartości granicznej dla wysokiego poziomu kwasu foliowego, zdefiniowanego w powiązaniu z wynikiem klinicznym. Metodologiczna heterogeniczność badań, w tym różne metody oznaczania FA (testy immunologiczne lub radioimmunologiczne) oraz różne progi odcięcia dla zgłaszanego wysokiego poziomu FA w surowicy krwi, komplikowała wszelkie porównania i uniemożliwiła wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących związku między poziomem FA a niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi. Mimo tych trudności przegląd ten wskazuje, że ogólnie zgłaszane wysokie stężenia kwasu foliowego m.in. u kobiet ciężarnych w odniesieniu do potomstwa wydają się powiązane ze zmniejszonym ryzykiem niekorzystnych skutków zdrowotnych, bez spójnego związku obserwowanego ze wzrostem stężeń. Wśród zakwalifikowanych do analizy czterech badań kliniczno-kontrolnych i pięciu badań kohortowych wysokiej jakości dowody opisujące związek między zgłaszanym wysokim stężeniem FA w surowicy krwi i erytrocytach matek a niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi u ich dzieci są nieliczne.
Kolejny systematyczny przegląd ośmiu baz danych i metaanalizę w kierunku chorób alergicznych u potomstwa w związku z suplementacją kwasem foliowym przeprowadzili Crider i wsp. [23]. W zakwalifikowanych do oceny 10 badaniach kohortowych i czterech badaniach kliniczno-kontrolnych (w tym trzech badaniach zagnieżdżonych) (analiza obejmowała prace opublikowane do 2012 r.) nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej i innych chorób alergicznych (wyprysku alergicznego, atopowego zapalenia skóry itp.) u dzieci kobiet suplementujących FA w okresie przedciążowym i w I trymestrze ciąży (szacowane ryzyko: 1,01; 95% CI: 0,78–1,30). 
Bardziej aktualny systematyczny przegląd baz danych w aspekcie zbiorczej analizy wpływu kwasu foliowego na choroby alergiczne przedstawili Chen i wsp. [24].
W metaanalizie uwzględniono 15 badań kohortowych obejmujących 244 018 przeanalizowanych przypadków. Pięć badań przeprowadzono w Holandii, cztery – w Stanach Zjednoczonych, trzy – w Australii, dwa – w Norwegii i jedno – w Wielkiej Brytanii, a wyniki opublikowano w latach 2008–2019. Okres ekspozycji na kwas foliowy rozłożono na różne etapy ciąży (w tym wczesny, środkowy, późny i cały okres ciąży). Dawka ekspozycyjna wahała się od 250 do 1238 µg na dzień. Wyniki metaanalizy wykazały, że w porównaniu z grupą kontrolną ryzyko chorób alergicznych było istotnie zwiększone w grupie dzieci matek suplementujących kwas foliowy (RR = 1,064; 95% CI: 1,028–1,101). W analizie stratyfikacyjnej dawki ekspozycji na kwas foliowy istotną zależność stwierdzono jedynie w przypadku dawki poniżej 400 µg na dobę (RR = 1,050; 95% CI: 1,027–1,073). Co więcej, analizy metaregresyjne wykazały, że ryzyko wpływu suplementów kwasu foliowego na choroby alergiczne zmniejszało się wraz ze zwiększaniem dawki ekspozycji na kwas foliowy (r = -0,002, p = 0,015). Suplementacja kwasu foliowego przez całą ciążę zwiększała ryzyko wystąpienia choroby alergicznej o 12% (RR = 1,124; 95% CI: 1,091–1,157). 
Co ciekawe, analiza podgrup wykazała, że ​​gdy kobiety w ciąży stosowały zarówno suplementy kwasu foliowego, jak i żywność wzbogaconą kwasem foliowym, to ryzyko nie było znaczące. Wykazano, że ekspozycja na kwas foliowy w dawce przekraczającej 400 µg na dzień nie stanowi już czynnika ryzyka wystąpienia wszystkich chorób alergicznych. Wyniki tego przeglądu sugerują, że efekt zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób alergicznych u dzieci jest odwrotnie proporcjonalny do dawki suplementowanego FA, a więc jest wysoce wątpliwe, aby był uzależniony od stężenia UMFA, który addytywnie rośnie wraz z większą dzienną dawką suplementowanego FA. 
Słabą stroną tego opracowania jest brak obserwacji wpływu m.in. fenotypu alergicznego występującego u rodziców, narażenia na palenie tytoniu (czynne lub bierne przez matki, np. poprzez oznaczenie poziomu kotyniny), rodzaju porodu (drogą pochwową czy cięciem cesarskim), sposobu karmienia (piersią czy humanizowanym mlekiem), mikrobiomu jelitowego i innych znanych przyczyn wystąpienia alergii u niemowląt i dzieci. Autorzy sugerują za to, że kwas foliowy musi działać jako donor metylu w reakcjach biochemicznych, a dieta bogata w donory metylu może zwiększać ryzyko zachorowania na choroby alergiczne poprzez metylację DNA. Niestety, w żadnej z analizowanych prac tego przeglądu nie brano pod uwagę potencjału metylacyjnego osocza w aspekcie całkowitej puli folanowej (w tym UMFA), stężenia betainy czy S-adenozylometioniny (SAM). 
W amerykańskim badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w prospektywnej, obserwacyjnej kohorcie Boston Birth Cohort (BBC) przez McGowan i wsp. [25] wśród 1394 dzieci (dosyć homogenna populacja złożona w 93% z Afroamerykanów) zidentyfikowano 507 dzieci z uczuleniem pokarmowym i 78 z alergią pokarmową.
Chociaż średnie całkowite stężenie folianów w krwi pępowinowej było niższe u tych, u których rozwinęła się alergia pokarmowa (30,2 vs 35,3 nmol/l; p = 0,02), to średnie stężenia UMFA były wyższe (1,7 vs 1,3 nmol/l, p = 0,001). Jednakże w modelach regresji logistycznej prenatalne stosowanie FA przez matki, niezależnie od trymestru ciąży, nie było związane z rozwojem uczulenia lub alergii pokarmowej. Ponadto stwierdzono, że ani stężenie 5-MTHF, ani UMFA we wczesnym lub późniejszym dzieciństwie nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju alergii pokarmowej.
Jednym z najlepiej udokumentowanych badań zależności pomiędzy UMFA a występowaniem chorób o podłożu alergicznym jest kohortowe badanie obserwacyjne w populacji dzieci australijskich, opublikowane przez Best i wsp. [26]. Australia jest idealnym miejscem do zbadania związku pomiędzy FA przyjmowanym w ciąży a występowaniem chorób alergicznych u potomstwa. Oprócz wysokiej prenatalnej ekspozycji na kwas foliowy z fortyfikacji żywności i wysokich wskaźników suplementacji kwasem foliowym w okresie prenatalnym ma jedną z najwyższych częstości występowania zaburzeń alergicznych w krajach rozwiniętych. W analizie uwzględniono 561 par matka – dziecko, a populacja obejmowała głównie kobiety pochodzenia europejskiego (w 91% rasy białej kaukaskiej). Wszystkie niemowlęta miały co najmniej jednego najbliższego członka rodziny (pierwszego stopnia pokrewieństwa) z chorobą alergiczną w wywiadzie, a u 92% stwierdzono chorobę alergiczną matki. W badanych próbkach krwi kobiet ciężarnych w 36.–40. tygodniu ciąży krążący UMFA wykryto w 93% przypadków. Mediana dla UMFA i folanu całkowitego w surowicy wynosiła odpowiednio 1,6 (0,6–4,7) i 53,2 (32,6–74,5) nmol/l.
U 34,6% niemowląt zdiagnozowano wyprysk alergiczny, u 26,4% – dodatnie wyniki testów na alergeny, a 14,9% miało alergię pokarmową. Zarówno w skorygowanych, jak i w nieskorygowanych modelach regresji logistycznej nie stwierdzono dowodów na związek między UMFA lub stężeniem folianów w surowicy krwi a jakąkolwiek formą alergii u niemowląt.
Zaburzenia ze spektrum autyzmu dotykają od 1 do 2% dzieci, a częstość ich występowania sukcesywnie rośnie, co może mieć też związek z coraz lepszym rozpoznawaniem tego schorzenia. Autyzm ma udowodnione silne podłoże genetyczne, a czynniki sprzyjające ujawnieniu się tego zaburzenia neurorozwojowego mogą mieć środowiskowe przyczyny epigenetyczne, w tym związane z niedostateczną metylacją genów. Systematyczny przegląd i metaanaliza opublikowane przez Liu i wsp. [27] obejmowały sześć prospektywnych badań obserwacyjnych, w których wykazano, że suplementacja kwasu foliowego przed ciążą i w jej trakcie (w różnych okresach) wiązała się z niższym ryzykiem wystąpienia zaburzeń ze spektrum autyzmu u potomstwa (OR 0,51, 95% CI: 0,37–0,69).
Podobne wyniki odnotowano w innym przeglądzie systematycznym i metaanalizie, w których zbadano związek między suplementacją kwasu foliowego u matki a ryzykiem wystąpienia cech autystycznych u potomstwa w pracach wyodrębnionych z baz Medline, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, Embase i PsychInfo. Uwzględniono 32 badania kohortowe i siedem badań kliniczno-kontrolnych. Udowodniono, że prenatalna suplementacja FA miała pozytywny wpływ na wyniki neurorozwojowe potomstwa, w tym poprawę rozwoju intelektualnego i zmniejszonego ryzyka cech autyzmu, ADHD, zaburzeń behawioralnych i językowych [28].
Raghavan i wsp. [29] zbadali związek między stosowaniem suplementów multiwitaminowych a ryzykiem wystąpienia spektrum autyzmu wśród par matka – dziecko. Raport ten obejmował 567 dzieci z kohorty BBC (92 z rozpoznanym spektrum autyzmu i 475 neurotypowych), które zrekrutowano po urodzeniu i prospektywnie obserwowano w Boston Medical Center (USA). Umiarkowane stosowanie suplementów multiwitaminowych (od trzech do pięciu razy w tygodniu) w czasie ciąży wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia spektrum autyzmu, podczas gdy wysoki poziom kwasu foliowego w osoczu matki (≥60,3 nmol/l; mierzony w próbkach pobranych 24–72 godziny po porodzie) wiązał się z wyższym ryzykiem wystąpienia spektrum autyzmu u niemowląt (HR 2,5; 95% CI: 1,3–4,6) w porównaniu z niższymi stężeniami w krwi matki po porodzie (od >14,7 do 60,3 nmol/l). W tej pracy zastanawia oznaczony bardzo wysoki, niespotykany w literaturze przedmiotu poziom UMFA w krwi zdrowych kobiet, szczególnie w pierwszych dniach połogu. Tak wysokie ilości UMFA w osoczu mogą powstać w wyniku parenteralnej podaży FA u ludzi. 
W kolejnej publikacji na podgrupie tej samej kohorty Raghavan i wsp. [30] nie znaleźli związku między całkowitym stężeniem folianów we krwi pępowinowej lub stężeniami 5-MTHF a ryzykiem wystąpienia autyzmu. Odnotowano jedynie pozytywny związek między stężeniem UMFA w pępowinie a ryzykiem wystąpienia autyzmu ograniczonym do dzieci rasy czarnej.
Jednymi z najciekawszych badań w zakresie ustalenia związku pomiędzy stężeniami UMFA a ryzykiem wystąpienia autyzmu potomstwa kobiet w ciąży chorych na padaczkę, przyjmujących we wtórnej prewencji WCN kwas foliowy, są prace opublikowane przez Bjørk i wsp. [31] i Husebye i wsp. [32]. U dzieci narażonych w czasie ciąży na działanie leków przeciwpadaczkowych występuje zwiększone ryzyko wystąpienia cech autystycznych. Oba prospektywne, populacyjne, długoterminowe badania kohortowe prowadzone przez Norweski Instytut Zdrowia Publicznego wykonano w populacji biobanku Norweskiego Badania Kohortowego Matek i Dzieci (MoBa). W badaniu opublikowanym przez zespół Bjørk u 335 dzieci narażonych in utero na działanie leków przeciwpadaczkowych ryzyko wystąpienia cech autystycznych było istotnie wyższe w 18. (skorygowany OR [AOR] 5,9; 95% CI: 2,2–15,8) i 36. miesiącu życia (AOR 7,9; 95% CI: 2,5–24,9), gdy ich matki nie stosowały suplementów kwasu foliowego, w porównaniu z dziećmi matek, które przyjmowały suplementy. Wśród kobiet bez padaczki odpowiednie ryzyko było niższe w 18. (AOR 1,3; 95% CI: 1,2–1,4) i 36. miesiącu życia (AOR 1,7; 95% CI: 1,5–1,9). Wśród 389 dzieci kobiet chorych na nieleczoną padaczkę odpowiednie ryzyko nie było znaczące w 18. (AOR 1,0; 95% CI: 0,4–3,0) i 36. miesiącu życia (AOR 2,5; 95% CI: 0,4–16,6). Stopień cech autystycznych był odwrotnie zależny od stężenia kwasu foliowego w osoczu matki (β = -0,3; P  = 0,03) i dawki kwasu foliowego (β = -0,5; P  <0,001).
Stężenia leków przeciwpadaczkowych w surowicy krwi nie były powiązane ze stopniem cech autystycznych. Autorzy sugerują, że ryzyko wystąpienia cech autystycznych u dzieci narażonych w życiu płodowym na działanie leków przeciwpadaczkowych można zmniejszyć poprzez przedporodową suplementację kwasu foliowego i stosowanie go w ciąży. Kobiety płodne stosujące leki przeciwpadaczkowe powinny stale przyjmować suplementy FA.
Do badania opublikowanego przez Husebye i wsp. włączono ogółem 227 dzieci 203 kobiet chorych na padaczkę, narażonych na leki przeciwpadaczkowe. W przypadku 208 dzieci (94%) matki zgłosiły przyjmowanie suplementu kwasu foliowego. Nie stwierdzono związku pomiędzy stężeniem UMFA a wystąpieniem cech autystycznych w skorygowanych analizach regresji wielokrotnej w wieku trzech (niestandaryzowane B: –0,01; 95% CI: -0,03; p = 0,004) lub ośmiu lat (niestandaryzowane B: 0,01; 95% CI: -0,02, 0,03). U dzieci narażonych na UMFA nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia cech autystycznych w wieku trzech 
(AOR 0,98; 95% CI: 0,2–4,2] lub ośmiu lat (AOR 0,1; 95% CI: 0,01–1,4) w porównaniu z dziećmi nienarażonymi. Nie stwierdzono także związku między stężeniem UMFA a zaburzeniami językowymi u dzieci w wieku 1,5–8 lat. Autorzy twierdzą, że badanie to nie potwierdza żadnych niekorzystnych skutków neurorozwojowych narażenia na UMFA w macicy u dzieci kobiet chorych na padaczkę stosujących leki przeciwpadaczkowe. 

Podsumowanie

Skuteczność suplementacji diety kwasem foliowym w celu zapobiegania wadom cewy nerwowej (WCN) udowodniono po raz pierwszy w opublikowanym w 1991 r. badaniu międzynarodowej grupy badawczej The Medical Research Council Vitamin Study Research Group (MRC) [33]. Od tego czasu syntetyczny kwas foliowy jest stosowany w suplementach zawierających witaminy i mikroelementy dla kobiet ciężarnych, jak również do fortyfikacji żywności w 88 krajach na całym świecie [34]. Od 1998 r. w Stanach Zjednoczonych rozpoczęło się wzbogacanie produktów z ziaren zbóż w ilości 140 µg FA na 100 g produktu. Fortyfikacja żywności kwasem foliowym zmniejszyła liczbę urodzeń dzieci dotkniętych chorobami WCN w USA z blisko 103 do 38 na 100 000 urodzeń rocznie. Historia sukcesu tak banalnej (jak się wydaje) i przez wiele lat niedocenianej interwencji medycznej w dziedzinie zdrowia publicznego podkreśla znaczenie kwasu foliowego dla zdrowia matki i dziecka. 
Biorąc pod uwagę wykazaną skuteczność, stabilność, trwałość i niski koszt, kwas foliowy wybrano jako rodzaj folianu stosowanego zarówno w suplementach diety, jak i do wzbogacania artykułów spożywczych we wszystkich krajach obecnie stosujących fortyfikację mąki, zbóż śniadaniowych, ryżu, soków, odżywek dla dzieci itp. Liczne badania dotyczące pierwotnej i wtórnej prewencji WCN potwierdziły skuteczność dawki FA 400–800 µg dziennie. Obecnie wydaje się zasadne, aby u kobiet planujących ciążę w okresie prekoncepcyjnym dokonywać oceny puli folianowej osocza prostym i dostępnym powszechnie testem laboratoryjnym, co może pozwolić na ukierunkowane lub spersonalizowane dawkowanie kwasu foliowego, optymalizujące wyniki położnicze dla matki i rozwojowe dla dziecka. 
Jak dotąd w literaturze przedmiotu nie ma dostatecznych danych dowodzących, że UMFA powstały we krwi kobiet ciężarnych z fortyfikowanej diety i suplementacji rekomendowanymi dziennymi dawkami FA w profilaktyce zarówno pierwotnej, jak i wtórnej WCN jest przyczyną chorób przewlekłych, w tym astmy oskrzelowej, alergii, atopii i autyzmu u dzieci. Dotychczas nie wykazano, aby istniała pewna i powtarzalna w wielu badaniach dodatnia korelacja pomiędzy stężeniem UMFA w surowicy krwi matki i pępowinie a potencjalizacją ryzyka niekorzystnych następstw zdrowotnych u potomstwa.
Uważam, że nie powinniśmy zaprzepaścić ponad 30-letniego dorobku naukowego i klinicznego, który obecnie jest propagowany w postaci rekomendacji i zaleceń stanowionych przez najpoważniejsze gremia naukowców na świecie w zakresie suplementacji kwasu foliowego dla kobiet w okresie prekoncepcyjnym i w ciąży. Nie mogą też tego dorobku postępowania suplementacyjnego wypracowanego w codziennej praktyce przez pracowników ochrony zdrowia w Polsce zmienić wyniki niektórych badań bądź artykuły poglądowe sponsorowane przez firmy produkujące suplementy diety dla kobiet ciężarnych zawierające wyłącznie sole 5-MTHF, straszące przy tym społeczeństwo poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi dla kobiet i dzieci, które mają być wynikiem spożywania kwasu foliowego i przez to występowania syndromu UMFA.

Ujawnienie potencjalnych konfliktów interesów.
Praca ta nie była finansowana przez grant badawczy czy edukacyjny ani nie była sponsorowana przez fundacje czy firmy farmaceutyczne.

Piśmiennictwo

1. Tam C., McKenna K., Goh J.Y. et al. Periconceptional folic acid supplementation: a new indication for therapeutic drug monitoring. Ther Drug Monit 2009; 31: 319–326. 
2. Daly L.E., Kirke P.N., Molloy A. et al. Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention. JAMA 1995; 274: 1698–1702.
3. Stryer L. Biochemia. PWN. Warszawa 2003.
4. Jorde L.B., Carey J.C., Bamshade M.J. Genetyka medyczna (6th ed). Edra Urban & Partners. Wrocław 2020.
5. Chango A., Pogribny I.P. Considering maternal dietary modulators for epigenetic regulation and programming on the fetal epigenome. Nutrients 2015; 7: 2748–2770.
6. Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation on Dietary Reference Intakes. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. National Academic Press (US); Washington (DC) 1998.
7. Fulford B., Macklon N., Boivin J. Mental models of pregnancy may explain low adherence to folic acid supplementation guidelines: A Cross-Sectional International Survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 176: 99‑103.
8. Kwapień P., Mrowiec M., Janus E. et al. Wiedza kobiet na temat suplementacji diety kwasem foliowym przez cały okres rozrodczy. Gin Pol Med Project 2021; 2: 1–5.
9. Palacios A.M., Feiner R.A., Cabrera R.M. Characterization of folic acid, 5-methytetrahydrofolate and synthetic folinic acid in the high-affinity folate transporters: impact on pregnancy and development. Reprod Dev Med 2023; 7: 102–107.
10. Lamers Y., Prinz-Langenohl E.R., Moser R. et al. Supplementation with [6S]-5-methyltetrahydrofolate or folic acid equally reduces plasma total homocysteine concentrations in healthy women. Am J Clin Nutr 2004; 79: 473–478.
11. Pentieva K., Selhub J., Paul L. et al. Evidence from a randomized trial that exposure to supplemental folic acid at recommended levels during pregnancy does not lead to increased unmetabolized folic acid concentrations in maternal or cord blood. J Nutr 2016; 146: 494–500.
12. Tamura T., Picciano M.F. Folate and human reproduction. Am J Clin Nutr 2006; 83: 993–1016.
13. Seremak-Mrozikiweicz A., Bomba-Opoń D., Drews K. et al. Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie suplementacji folianów oraz warunków stosowania dodatkowej suplementacji choliny i witamin B6 i B12 w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży i połogu. https://www.ptgin.pl/sites/scu/files/2024-03final, z późniejszymi zmianami www.ptgin.pl/2024-04. 
14. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P. et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Gin Perinatol Prakt 2020; 5: 170–181.
15. Periconceptional folic acid supplementation to prevent neural tube defects. WHO Guidelines Review Committee 2023.
16. Folic acid recommendations. Centers for Disease Control and Prevention 2023.
17. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2023; 330: 454–459.
18. Fazili Z., Sternberg M.R., Potischman N. et al. Demographic, physiologic, and lifestyle characteristics observed with serum total folate differ among folate forms: cross-sectional data from fasting samples in the NHANES 2011–2016. J Nutr 2020; 150: 851–860.
19. McNulty H., Rollins M., Cassidy T. et al. Effect of continued folic acid supplementation beyond the first trimester of pregnancy on cognitive performance in the child: a follow-up study from a randomized controlled trial (FASSTT Offspring Trial). BMC 2019; 17: 196.
20. Pentieva K., Selhub J., Paul L. et al. Evidence from a randomized trial that exposure to supplemental folic acid at recommended levels during pregnancy does not lead to increased unmetabolized folic acid concentrations in maternal or cord blood. J Nutr 2016; 146: 494–500.
21. Obeid R., Kasoho M., Kirsch S.H. et al. Concentrations of unmetabolized folic acid and primary folate forms in pregnant women at delivery and in umbilical cord blood. Am J Clin Nutr 2010; 92: 1416–1422.
22. Colapinto C.K., O’Connor D.L., Sampson M. et al. Systematic review of adverse health outcomes associated with high serum or red blood cell folate concentrations. J Public Health 2016; 38: e84–e97.
23. Crider K.S., Cordero A.M., Qi Y.P. et al. Prenatal folic acid and risk of asthma in children: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1272–1281.
24. Chen Z., Xing Y., Yu X. et al. Effect of folic acid intake on infant and child allergic diseases: systematic review and meta-analysis. Front Pediatr 2020; 8: 615 406.
25. McGowan E.C., Hong X., Selhub J. et al. Association between folate metabolites and the development of food allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2020; 8: 132–140.
26. Best K.P., Green T.J., Sulistyoningrum D.C. et al. Maternal late-pregnancy serum unmetabolized folic acid concentrations are not associated with infant allergic disease: a prospective cohort study. J Nutr 2021; 151: 1553–1560.
27. Liu X., Zou M., Sun C. et al. Prenatal folic acid supplements and offspring’s autism spectrum disorder: a meta-analysis and meta-regression. J Autism Develop Disorders 2022; 52: 522–539.
28. Chen H., Qin L., Gao R. et al. Neurodevelopmental effects of maternal folic acid supplementation: a systematic review and meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr 2021; 63: 3771–3787.
29. Raghavan R., Riley A.W., Volk H. et al. Maternal multivitamin intake, plasma folate and vitamin B-12 levels and autism spectrum disorder risk in offspring. Paediatric and Perinatal Epidemiol 2018; 32: 100–111.
30. Raghavan R., Selhub J., Paul L. et al. A prospective birth cohort study on cord blood folate subtypes and risk of autism spectrum disorder. Am J Clin Nutr 2020; 112: 1304–1317.
31. Bjørk M., Riedel B., Spigset O. et al. Association of folic acid supplementation during pregnancy with the risk of autistic traits in children exposed to antiepileptic drugs in utero. JAMA Neurol 2018; 75: 160–168.
32. Hysebye E.S.N., Wendel A.W.K., Gilhus N.E. et al. Plasma unmetabolized folic acid in pregnancy and risk of autistic traits and language impairment in antiseizure medication – exposed children of women with epilepsy. Am J Clin Nutr 2022; 115: 1432–1440.
33. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 338: 131–137.
34. Wilson R.D., O’Connor D.L. Maternal folic acid and multiwitamin supplementation: international clinical evidence with considerations for the prevention of folate-sensitive birth defects. Prev Med Rep 2021; 24: 101 617.