Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

30 sierpnia 2021

NR 59 (Sierpień 2021)

Nietrzymanie moczu u kobiet – nowoczesne technologie leczenia

17

Nietrzymanie moczu jest ważnym problemem medycznym, społecznym i psychologicznym kobiet w każdym wieku. Leczenie różnych typów tego problemu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, parcia naglące i mieszane nietrzymanie moczu) obejmuje: zmianę codziennych przyzwyczajeń, eliminację czynników ryzyka, fizjoterapię, farmakoterapię i leczenie operacyjne. W artykule przedstawiono wybrane metody fizjoterapii, takie jak: trening mięśni dna miednicy, terapia behawioralna (biofeedback, trening pęcherza), elektrostymulacja, magnetoterapia, HIFEM oraz metody mechaniczne (trening z ciężarami pochwy), które mogą być pomocne w leczeniu i pozwalają uniknąć operacji chirurgicznej.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (International Continence Society – ICS) nietrzymanie moczu (NTM) to niezależny od woli wyciek moczu przez cewkę moczową, który w efekcie stanowi problem socjalny i higieniczny. Nietrzymanie moczu nie jest nazwą konkretnej jednostki chorobowej, lecz objawem powstającym wskutek złożonych zmian strukturalnych, czynnościowych i hormonalnych w organiźmie kobiecym. Współcześnie dominuje stwierdzenie, iż z uwagi na korelację anatomiczno-czynnościową układów nerwowego i moczowo-płciowego każdy epizod zaburzenia kontroli oddawania moczu może mieć podłoże neurogenne. 
Ze względu na niechęć kobiet do informowania lekarzy o tego typu dolegliwościach lub też informowanie kobiet przez pracowników ochrony zdrowia o sposobach leczenia inkontynencji trudno dokładnie oszacować występowanie problemu. Dodatkowo trudność w ocenie skali tego zjawiska wynika m.in. z braku wiedzy na temat inkontynencji oraz stereotypowego podejścia do problemu, który jest traktowany jako wstydliwy i krępujący. 
Dolegliwość ta dotyczy obu płci, jednakże aż dwa razy częściej cierpi na nią płeć żeńska. Najbardziej narażone są kobiety w okresie okołomenopauzalnym oraz w okresie późnej starości. Różnorodne badania wykazują, iż 10–25% kobiet już po 30. roku życia zmaga się z okresowymi bądź stałymi incydentami związanymi z nietrzymaniem moczu, natomiast po 50. roku życia problemy te dotykają aż jedną trzecią kobiet [1, 2]. 

POLECAMY

Czynniki ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu

Istnieje podział na cztery grupy czynników ryzyka [1, 2]:

  • predysponujące – płeć (u kobiet NTM występuje częściej), rasa (problem ten częściej dotyczy rasy białej), czynniki genetyczne, anatomiczne, neurologiczne, środowiskowe,
  • wywołujące – operacje w obrębie miednicy mniejszej, operacje przezpochwowe, przebyte porody, uszkodzenie nerwów i mięśni dna miednicy podczas porodu, radioterapia,
  • promujące – wiek, demencja, niedorozwój umysłowy, leki, głównie diuretyczne, produkty spożywcze drażniące błonę śluzową pęcherza moczowego (kawa, alkohol, napoje gazowane), kaszel, choroby współistniejące,
  • dekompensacyjne – poziom aktywności fizycznej (zarówno zbyt niski, jak i zbyt wysoki), otyłość, dieta, choroby płuc.

Klasyfikacja nietrzymania moczu

Najczęściej wyróżniany typy nietrzymania moczu [1, 2]:

  • wysiłkowe nietrzymanie moczu – wyciek moczu wynikający z nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, np. kaszel, kichanie, podskakiwanie. Charakteryzuje się bezwiednym oddawaniem niewielkich ilości moczu bez uczucia parcia. W zaawansowanym stadium NTM wyciek moczu następuje bez napięcia tłoczni brzusznej,
  • naglące nietrzymanie moczu – objawia się pilną potrzebą oddania moczu z towarzyszącym temu naglącym parciem. Dwie główne przyczyny NNM to niestabilność pęcherza moczowego lub jego nadmierna pobudliwość,
  • czynnościowe nietrzymanie moczu – mimowolny wyciek moczu przy braku towarzyszących patologii w obrębie dolnych dróg moczowych,
  • nietrzymanie moczu z przepełnienia – wyciek moczu wynika z przepełnienia pęcherza przy jednoczesnym braku możliwości opróżnienia go z powodu niewystarczającej kurczliwości mięśnia wypieracza,
  • nietrzymanie moczu typu mieszanego.

BTL EMSELLA

Nowatorskim podejściem do nieinwazyjnego leczenia mięśni dna miednicy (MDM) jest leczenie oparte na HIFEM. Poprzez depolaryzację neuronów ruchowych indukowane są prądy elektryczne w okolicy dna miednicy wywołujące intensywne skurcze tych mięśni. Energia elektromagnetyczna przenika nawet na głębokość 10 cm, wywołując supramaksymalne i niezależne od mózgu skurcze. Działanie pól elektromagnetycznych ze względu na miostymulację wpływa pozytywnie na przywracanie napięcia mięśniowego MDM i funkcje seksualne kobiety poprzez intensywne powtarzanie stymulacji tych mięśni. Badania wykazują, że trening z wykorzystaniem technologii HIFEM prowadzi do rozszerzenia ścian naczyń krwionośnych i zwiększenia przepływu krwi w obrębie MDM, co prowadzi do znacznej poprawy jakości życia pacjentów. 
Obszar poddany zabiegowi doprowadzany jest do niezależnych od czynności mózgu skurczów mięśniowych, które są ukierunkowane bezpośrednio na nerwy obwodowe w obszarze dna miednicy. Zabiegi z wykorzystaniem HIFEM są idealne do poprawy dysfunkcji seksualnych kobiet oraz problemów z nietrzymaniem moczu poprzez wzmocnienie MDM [3, 4].
Jedną z nowoczesnych metod leczenia NTM jest urządzenie BTL EMSELLA wykorzystujące technologię HIFEM (High-Intensity Focused Electromagnetic Technology), by pobudzić mięśnie dna miednicy i przywrócić im kontrolę nerwowo-mięśniową. Kluczem do skuteczności technologii HIFEM jest stopniowy wzrost intensywności skupionej energii elektromagnetycznej oraz częstotliwości impulsów. BTL EMSELLA ma zastosowanie także w leczeniu nietrzymania moczu u pacjentów po prostatektomii. 
U mężczyzn trzymanie moczu zależne jest od zwężenia cewki moczowej przez mięśnie prążkowane odpowiedzialne za magazynowanie moczu oraz zapobieganie wyciekaniu w czasie wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Nieinwazyjna i bezbolesna procedura HIFEM dzięki wysokiej częstotliwości powtórzeń stymulacji zmuszającej mięśnie do wykonywania intensywnych skurczów supramaksymalnych zwiększa siłę mięśniową i wytrzymałość. Efektem dużej penetracji, głębokości oraz zerowego tłumienia pola magnetycznego przez tkanki biologiczne procedura ta skutecznie stymuluje mięśnie biorące udział w męskich mechanizmach utrzymywania moczu, poprawiając jakość życia. Kolejne badania w tej dziedzinie powinny określić, jak długo utrzymają się efekty leczenia technologią HIFEM jako metody leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn [3, 4].

Pessary

Pessary są efektywną, a zarazem nieoperacyjną alternatywą leczenia dolegliwości uroginekologicznych. Efekty uzyskiwane ze stosowania pessarów w leczeniu nietrzymania moczu wskazują, że jest to metoda, która powinna być przedstawiona wszystkim pacjentkom przed proponowaniem zabiegu operacyjnego, kobietom, które nie zakończyły prokreacji lub nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego z uwagi na choroby przewlekłe, oraz tym, które na leczenie operacyjne nie wyrażają zgody. 
Przeciwwskazań do stosowania pessaroterapii jest niewiele, co umożliwia lekarzom oferowanie pessarów szerokiemu gronu pacjentek mierzących się z NTM. Do przeciwwskazań należą: 

  • czynna infekcja miednicy lub pochwy, 
  • ciężkie owrzodzenia, 
  • alergia na silikon lub gumę. 

Pessaroterapia polega na dopochwowej aplikacji pessara rano i wyjmowania go na noc. Powodzenie tej terapii uzależnione jest od prawidłowego dopasowania pessara i stosowania go zgodnie z zaleceniami. Na rynku dostępne są różne rozmiary, kształty oraz rodzaje pessarów, dlatego dobór odpowiedniego pessara jest możliwy u większości pacjentek. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu bez obniżeń pochwy polecany jest pessar cewkowy; jeśli WNM towarzyszy miernego stopnia obniżenie – pessar cewkowo-kołnierzowy. 
Na rynku dostępne są również tampony wykonane z polimeru winylowego, które dają wysokie poczucie komfortu. Różne kształty i rozmiary tamponów dopochwowych pozwalają na indywidualne dopasowanie do potrzeb pacjentki: pięć rozmiarów w kształcie walca i trzy rozmiary w kształcie kostki. Pacjentki stosują tampony maksymalnie przez 12 godzin w ciągu dnia lub tylko w razie potrzeby, np. podczas wysiłku fizycznego. 
Instruktaż dotyczący prawidłowego wyjmowania i zakładania pessara, a także indywidualny dobór odpowiedniego pessara dla pacjentki odbywa się na wizycie ginekologicznej. Przegląd retrospektywny wykazał, że 59% kobiet, które przez 11 miesięcy kontynuowały stosowanie pessarów, zgłaszało ustąpienie lub złagodzenie objawów NTM [2, 5–7].

Wypełniacze okołocewkowe (bulking agents)

Wypełniacze podawane są podśluzówkowo w proksymalnej części cewki moczowej w celu poprawienia trzymania moczu poprzez zwężenie światła cewki moczowej. Ostrzykiwanie tkanek okołocewkowych skutkuje łatwiejszą adaptacją cewki w sytuacjach zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego. Zabieg ten jest mniej skuteczny, lecz też zdecydowanie mniej inwazyjny niż operacja chirurgiczna, dlatego polecany jest szczególnie u starszych pacjentów, którzy wymagają procedury niskiego ryzyka, oraz u pacjentek po nieudanych zabiegach TVT, TOT i urethrosuspensji. 
Iniekcje wypełniaczem w okolicy okołocewkowej prowadzą do krótkotrwałego lub średnioczasowego złagodzenia objawów, nie ma jednak dostępnych wyników badań długoterminowych. Efekty zabiegu zmniejszają się wraz z upływem czasu, dlatego pacjentki często wymagają wykonania dodatkowych zabiegów, aby poprawić lub utrwalić efekt leczenia, nie wiąże się to jednak z niższą skutecznością. Substancje używane jako wypełniacze różnią się składem i mogą powodować różne skutki uboczne. Nie ma dowodów na to, by któraś z dotychczas stosowanych substancji była lepsza od pozostałych [2, 8, 9].

Biologiczne sprzężenie zwrotne – biofeedback

Biofeedback (BF) to biologiczne sprzężenie zwrotne, a także interdyscyplinarna dziedzina leczenia. Polega na samokontroli fizjologicznych procesów...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy