Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

29 października 2020

NR 54 (Październik 2020)

Ciąża i poród w dobie koronawirusa
Pregnancy and birth in the era of COVID-19

156

W związku ze stałym rozwojem pandemii COVID-19 kraje na całym świecie zostały zmuszone do wprowadzenia szeregu restrykcji związanych z zapewnieniem najwyższej jakości opieki nad kobietami ciężarnymi oraz kobietami w okresie okołoporodowym. Stan obecnej wiedzy klinicznej nie przedstawia znaczących różnic w objawach klinicznych czy przebiegu choroby w grupie pacjentek ciężarnych w stosunku do populacji ogólnej kobiet i w podobnym wieku. Można wysnuć przypuszczenia, iż rutynowe badania ciężarnych przed planowaną hospitalizacją wydają się zasadne ze względu na duży odsetek asymptomatyczności ciężarnych z infekcją SARS-CoV-2. Na podstawie aktualnych badań pacjentki z potwierdzonym COVID-19 możemy zaliczyć do grupy ryzyka wystąpienia w przebiegu ciąży porodu przedwczesnego, PROM czy zagrażającej infekcji wewnątrzmacicznej.

Światowa pandemia zakaźnej choroby COVID-19 wywoływanej przez koronawirusa SARS-CoV-2 została ogłoszona przez World Health Organization (WHO) 12 marca 2020 r. przez wzgląd na dynamiczny rozwój sytuacji epidemicznej w wielu krajach i na wielu kontynentach [1]. W skali światowej SARS-CoV-2 wywołał do tej pory ponad 34 963 965 odnotowanych przypadków zachorowań, z czego 1 034 185 zakończyło się zgonem. W Polsce aktualna liczba chorych wynosi 24 441, natomiast łącznie w Polsce odnotowano ponad milion przypadków zachorowań, z czego 2630 przypadków śmiertelnych (stan na 04.10.2020 r.) [2]. Wirus SARS-CoV-2 swoją budową strukturalną i funkcjonalnie podobny jest do wirusa SARS i innych patogenów z rodziny koronawirusów [3, 4]. 

POLECAMY

Podatność na zakażenie się SARS-CoV-2 obserwuje się u pacjentów w każdym wieku. Według dostępnych badań pełnoobjawowa choroba COVID-19 rozwija się jednak zdecydowanie częściej u osób dorosłych w wieku podeszłym, z chorobami współistniejącymi [5]. Mimo prowadzonych demograficznych statystyk zachorowań brak jest bieżącego notowania przypadków zachorowań w grupie kobiet ciężarnych czy będących w okresie okołoporodowym. Ciąża jest szczególnym rodzajem fizjologii, w trakcie której dochodzi do szeregu zmian nie tylko w gospodarce hormonalnej, ale także w odporności. Jak wskazują dostępne badania, populacja kobiet ciężarnych jest narażona na ciężki przebieg chorób infekcyjnych dotykających górnych dróg oddechowych [6, 7]. 

Aktualny stan wiedzy jest niedostateczny, aby jednoznacznie wskazać i opisać wyżej wymienione zagadnienie kliniczne. 

Celem pracy jest podsumowanie aktualnych doniesień na temat przebiegu choroby COVID-19 w grupie pacjentek ciężarnych, ewentualnego wpływu SARS-CoV-2 na płód i transmisji wertykalnej z uwzględnieniem modulacji zachodzących w układzie odpornościowym kobiety w trakcie ciąży. Zawarto w niej także dostępne zalecenia i rekomendacje dotyczące opieki przedporodowej i okołoporodowej kobiet ciężarnych w okresie pandemicznym. 

Rola układu odpornościowego w ciąży

Układ odpornościowy podczas ciąży ulega modulacji poza miejscem implantacji, gdzie dochodzi do supresji. Odpowiedź na mikroorganizmy różni się w zależności od rodzaju patogenu i stadium ciąży. Trofoblast i układ odpornościowy matki osiągają stan porozumienia, gdzie odpowiedź immunologiczna podczas ciąży jest kombinacją odpowiedzi układowej matki i lokalnej płodowo-łożyskowej. Zatem to sygnały z łożyska modulują układ odpornościowy matki, a układ odpornościowy podczas ciąży nastawiony jest na integrujące działanie łożyska, płodu i ciężarnej [8].

Dbanie o układ odpornościowy jest jednym z elementów edukacji przedkoncepcyjnej, przedporodowej i okołoporodowej. Istotne są zatem szczepienia ochronne przed zajściem w ciążę, jak również odpowiednia dieta i suplementacja w jej trakcie. Witamina D3 ułatwia adaptację immunologiczną konieczną do utrzymania ciąży. Reguluje stężenie wapnia i fosforanów w osoczu, wpływa na stan mineralizacji kości matki i płodu oraz moduluje pracę m.in. układu odpornościowego [9]. Problem niedoboru witaminy D3 może dotyczyć nawet 50% ciężarnych w pierwszym trymestrze. Nowe wytyczne zakładają, że kobiety planujące ciążę oraz będące w ciąży powinny zażywać suplementy witaminy D3, optymalnie w dawkach obliczonych na podstawie wyników badań krwi. Jeśli nie ma możliwości oznaczenia witaminy D3 we krwi, należy stosować podaż 2000 IU/d [10]. W okresie laktacji suplementacja D3 nie odbiega od tej podejmowanej w trakcie ciąży – dawka dobrana pod kontrolą stężenia D3 we krwi lub 2000 IU/d [11, 12].

Żelazo jako niezbędny mikroelement w procesie oddychania komórkowego odpowiada także za syntezę krwinek czerwonych, syntezę DNA oraz regulację funkcji układu odpornościowego. Anemia w trakcie ciąży wpływa na podwyższone ryzyko porodu przedwczesnego oraz niższą masę urodzeniową płodu. Zapotrzebowanie organizmu kobiety na żelazo w trakcie ciąży wynosi 26–27 mg/dzień, a w okresie laktacji – 20 mg/dzień [13, 14].

Wirusowe choroby układu oddechowego a ciąża

Zapalenie płuc wynikające z jakiejkolwiek zakaźnej etiologii jest ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród kobiet w ciąży. Jest to najczęściej występujący stan chorobowy niezwiązany z ciążą, który występuje podczas ciąży. 25% kobiet w ciąży, u których rozwinie się zapalenie płuc, wymaga hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii i wsparcia wentylacyjnego. Wirusowe zapalenie płuc ma jeszcze wyższy poziom zachorowalności i śmiertelności w czasie ciąży niż bakteryjne. Zmiany fizjologiczne u matki towarzyszące ciąży, w tym zmieniona odporność komórkowa, mogą się przyczynić do zwiększenia podatności kobiet ciężarnych na zachorowania [15]. 

Analiza na podstawie danych z zakażeń SARS i MERS ukazuje, iż oba te koronawirusy mogą powodować śmierć matki w niewielkiej, ale znaczącej liczbie przypadków w określonych sytuacjach (czynniki ryzyka zgonu w czasieciąży nie zostały wyjaśnione). Zakażenia koronawirusami mogą również wywoływać niekorzystne skutki dla płodu i niemowlęcia, w tym IGUR, poród przedwczesny, poronienie i śmierć okołoporodową.

Tab. 1. Zarejestrowane patologie w przebiegu ciąży i porodu u pacjentek zarażonych SARS-CoV-2

Patologie     N = 41
Poród przedwczesny 41%
PROM 19%
Stan przedrzucawkowy 14%
Zagrażająca wewnętrzna zamartwica płodu 43%

Analiza na podstawie danych z zakażeń SARS i MERS ukazuje, iż oba te koronawirusy mogą powodować śmierć matki w niewielkiej, ale znaczącej liczbie przypadków w określonych sytuacjach (czynniki ryzyka zgonu w czasie ciąży nie zostały wyjaśnione). Zakażenia koronawirusami mogą również wywoływać niekorzystne skutki dla płodu i niemowlęcia, w tym IGUR, poród przedwczesny, poronienie i śmierć okołoporodową. W przeciwieństwie do niektórych infekcji wirusowych, zwłaszcza wirusem ebola i wirusem zika, prawdopodobieństwo wewnątrzmacicznego przeniesienia koronawirusów matki i płodu jest niski – nie udokumentowano jego występowania w przypadku SARS lub MERS. Nowo powstały koronawirus może modulować choroby położnicze i wyniki zależne od wieku ciążowego, wpływu leków lub innych schematów leczenia, różnice w odporności układu gospodarza, reakcje, występowanie współistniejących schorzeń i chorób położniczych oraz inne zmienne towarzyszące [15]. 

Objawy kliniczne i przebieg choroby COVID-19

Według jednej z ostatnich metaanaliz dotyczących najczęstszych objawów choroby COVID-19 w populacji ogólnej można wyróżnić gorączkę (87%), kaszel (58%), duszność (38%) oraz bóle mięśni i zmęczenie (36%). Z rzadziej występujących objawów obserwujemy bóle głowy, nadmierną produkcję plwociny czy zaburzenia węchu i smaku. Część pacjentów wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii, z czego według autorów ryzyko zgonu zostało wycenione na 7% [16]. W dostępnym przeglądzie systematycznym wykonanym przez Zaigham i wsp. opartym na 18 artykułach, obejmującym 108 przypadków kobiet ciężarnych zakażonych SARS-CoV-2, wśród analizowanych objawów również najczęściej występującymi były wysoka gorączka (68%) oraz kaszel (34%), natomiast rzadziej notowano zmęczenie (13%) i duszność (12%). 3% pacjentek wymagało interwencji oddziału intensywnej terapii.

Nie opisywano zgonów wśród pacjentek ciężarnych, natomiast odnotowano jeden przypadek śmierci noworodka i jeden przypadek zgonu wewnątrzmacicznego [18].

Badanie obejmujące jednorazowo największą grupę pacjentek ciężarnych zarażonych SARS-CoV-2 zostało opublikowane przez Breslin i wsp. i obejmowało 43 kobiety ze Stanów Zjednoczonych. Jedynie 7% kobiet było hospitalizowanych z powodu objawów COVID-19, natomiast pozostałe zostały przyjęte ze względów położniczych. W tej grupie badanych jako najczęstszy objaw opisywano suchy kaszel (66%), a dopiero w dalszej kolejności gorączkę (48%) i bóle mięśni (39%) [19]. 

Tab. 2. Najważniejsze interakcje między lekami

Nazwa leku

Potencjalne interakcje Przeciwwskazane skojarzenia
lopinawir/ritonawir   W połączeniu z lekami wpływającymi 
na matabolizm CYP3A (np. statyny, wirykonazol, 
leki immunosupresyjne, takie jak takrolimus) stężenie w osoczu może się zwiększać, prowadząc do wzrostu AUC rywaroksabanu (o 153%), atrowastatyny (o 590%),  midazolamu (1300%)  
Z amiodaronem (śmiertelna arytmia), z kwetiapiną (ciężka śpiączka), z simwastatyną (rabdomioliza)
darunawir/kobicystat Przy połączeniu z lekami wpływającymi 
na metabolizm CYP3A i/lub CYP2D6, stężenie tych leków może wzrosnąć.
Patrz: lopinawir/ritonawir  
Patrz: lopinawir/ritonawir
arbidol  Wchodzi w interakcje z substratami, inhibitorami i induktorami CYP3A4 i UGT1A9  
fapilawir  1. Teofilina zwiększa biodostępność fapilawiru
2. Fapilawir zwiększa biodostępność acetaminofenu (179%)
3. W połączeniu z pirazynamidem zwiększa poziom kwasu moczowego w osoczu
4. W połączeniu z repaglinidem zwiększa poziom repaglinidu w osoczu  
fosforan chlorochiny   Leki, które mogą wydłużać odstęp QT, takie jak – moksyfloksacyna, azytromycyna i amiodaron

Dokonując analizy dostępnych badań i literatury, można stwierdzić, iż nie opisano jak dotąd znaczących różnic w objawach klinicznych w grupie kobiet ciężarnych zakażonych SARS-CoV-2 w stosunku do ogółu chorej populacji [7]. Mimo iż w większości wspomnianych przypadków przebieg choroby miał charakter zdecydowanie łagodny lub nawet bezobjawowy, część z nich potrzebowała zaawansowanej i nagłej interwencji wymagającej intensywnej terapii i mechanicznego wspomagania oddychania. 

Wpływ SARS-CoV-2 na ciążę i poród

W trakcie ciąży występuje odmienna gospodarka hormonalna oraz odmienna odporność komórkowa i humoralna. Odporność humoralna opiera się na rozpoznawaniu patogenów za pomocą specyficznych przeciwciał, natomiast odporność komórkowa – na rozpoznaniu obcych antygenów przez limfocyty, które następnie niszczą zakażone komórki gospodarza. W związku z osłabieniem komórkowej odpowiedzi przeciwzapalnej kobiety ciężarne są bardziej narażone na zakażenia wywołane przez patogeny takie jak wirusy, bakterie i pierwotniaki. Badania wykazują, że kobiety ciężarne częściej chorują na malarię, odrę i różyczkę w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży. Przebieg choroby w większości przypadków jest cięższy. Co więcej, dane epidemiologiczne dotyczące zakażeń wirusowych wykazują większą zachorowalność i cięższy przebieg infekcji wirusami ospy wietrznej i grypy u kobiet ciężarnych. Podczas epidemii SARS w 2003 r. przebieg choroby był cięższy u zakażonych ciężarnych [2].

Metaanaliza przeprowadzona przez Di Mascio i wsp. na sześciu badaniach nad 41 kobietami ciężarnymi obrazuje zarejestrowane patologie w przebiegu ciąży i porodu u pacjentek zarażonych SARS-CoV-2 [20]. Poród przedwczesny wystąpił u 41% pacjentek, a przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM) stwierdzono u 19% badanych. U znacznej części pacjentek (43%) stwierdzono zagrażającą wewnętrzną zamartwicę płodu.

Ze względu jednak na małą grupę badanych, a także na fakt, że do opisu włączono analizy przypadków o charakterze retrospektywnym, należy wziąć pod uwagę pewną tendencyjność uzyskanych wyników. 

W dostępnych badaniach można znaleźć duże różnice w przeważającym sposobie ukończenia ciąży. Metaanaliza Zagiham i wsp. podaje, iż 92% pacjentek z COVID-19 urodziło drogą cięcia cesarskiego [18]. Badania przeprowadzone przez Breslin i wsp. wskazują już na liczbę 44% porodów rozwiązanych sposobem operacyjnym [19]. Mimo różnych wartości procentowych można stwierdzić, iż zakażenie pacjentki SARS-CoV-2 wiąże się ze zwiększonym odsetkiem ukończenia ciąży metodą cięcia cesarskiego w stosunku do populacji ogólnej. 

W przypadku raportów dotyczących SARS możemy znaleźć informacje o podwyższeniu ryzyka poronienia w przypadku zakażenia się ciężarnej, szczególnie na początku ciąży. Niestety, w dostępnych publikacjach możemy znaleźć szczątkowe informacje dotyczące problemów z utrzymaniem ciąży w pierwszym trymestrze. Nie możemy zatem jednoznacznie stwierdzić, czy infekcja SARS-CoV-2 zwiększa ryzyko poronienia. Nie należy jednak pominąć faktu, iż jednym z najczęściej występujących objawów COVID-19 jest gorączka. Jak podają Yin i wsp., hipertermia może być czynnikiem teratogennym, szczególnie na etapie embriogenezy, czyli na wczesnym etapie ciąży [21].

W kwestii transmisji wertykalnej SARS-CoV-2 z organizmu matki na płód dotychczasowe badania nie prezentują wiarygodnychdoniesień na temat ewentualnej możliwości zakażenia. 
Jedne z pierwszych badań przeprowadzonych na dziewięciu noworodkach ukazują, iż nie ma dowodów na zakażenie wewnątrzmaciczne płodu koronawirusem.

W przypadku leków rekomendowanych dla kobiet ciężarnych w publikacji udostępnionej przez Zhejiang University School of Medicine wskazuje się na lopinawir i ritonawir. Kategorycznie zakazano stosowania chlorochiny i fawipirawiru. W powyższej tabeli przedstawiono najważniejsze interakcje między lekami [21]. 

W kwestii transmisji wertykalnej SARS-CoV-2 z organizmu matki na płód dotychczasowe badania nie prezentują wiarygodnych doniesień na temat ewentualnej możliwości zakażenia. Jedne z pierwszych badań przeprowadzonych na dziewięciu noworodkach ukazują, iż nie ma dowodów na zakażenie wewnątrzmaciczne płodu koronawirusem. W badaniu wzięło udział dziewięć kobiet z potwierdzonym laboratoryjnie COVID-19 (tj. z dodatnimi próbkami wymazów z gardła matki). Dowody transmisji wertykalnej były oceniane przez badanie na obecność SARS-CoV-2 w próbkach płynu owodniowego, krwi pępowinowej i noworodkowych wymazów z gardła.

Również próbki mleka matki zostały pobrane i przetestowane po pierwszej laktacji. Zarejestrowano dziewięć porodów żywych: pierwsza minuta – Apgar 8–9, piąta minuta – wynik Apgar 9–10. Płyn owodniowy, krew pępowinowa, noworodkowy wymaz z gardła i próbki mleka matki dały wynik negatywny [22]. Do dzisiaj nie stwierdzono obecności wirusa SARS-CoV-2 w krwi pępowinowej, płynie owodniowym czy tkance łożyskowej [23]. 

COVID-19 – wizyty kontrolne kobiet ciężarnych i porody rodzinne 

Obecna sytuacja epidemiologiczna wymusza modyfikację standardowego postępowania u kobiet ciężarnych. Zgodnie z rekomendowaną ścieżką postępowania dla kobiet w ciąży opracowaną przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników liczbę wizyt kontrolnych w przypadku ciąż przebiegających prawidłowo powinno się ograniczyć do minimum. Pacjentka powinna skonsultować tę decyzję telefonicznie z lekarzem prowadzącym lub położną. Ponadto zaleca się większą dostępność telefoniczną lub elektroniczną lekarzy w kontakcie z pacjentkami, równocześnie zachęcając placówki medyczne do realizacji wizyt w postaci e-porady. Co więcej, w celu zminimalizowania bezpośredniego kontaktu na wizytę pacjentka powinna się zgłosić bez osób towarzyszących [8, 11].

Działania zmierzające do zminimalizowania możliwości rozprzestrzeniania się infekcji koronawirusem COVID-19 i zmniejszenia do minimum transmisji wirusa w otoczeniu podjęło Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników oraz Konsultant Krajowy ds. Ginekologii i Położnictwa poprzez wydanie zalecenia o wstrzymaniu do odwołania możliwości odbywania porodów rodzinnych w szpitalach. Sytuacja analogiczna dotyczy wstrzymania odwiedzin w szpitalach. Działania te zostały podjęte w celu zapewnienia bezpieczeństwa epidemiologicznego pacjentek ciężarnych i rodzących [9, 10].

Opieka okołoporodowa i karmienie piersią

Większość autorów publikacji zgadza się, iż sam fakt zarażenia COVID-19 nie jest wskazaniem do ukończenia ciąży w trybie pilnym. Zaleca się,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy