Leczenie zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Zespół napięcia przedmiesiączkowego jest zbiorem objawów emocjonalnych, somatycznych i behawioralnych, pojawiających się cyklicznie co miesiąc w drugiej fazie cyklu miesiączkowego – fazie lutealnej i ustępujących wraz z pojawieniem się krwawienia menstruacyjnego. Zespół ten po raz pierwszy został opisany w 1931 r. przez Roberta T. Franka, który w swoim artykule przedstawił opis grupy objawów, które wystąpiły przed wystąpieniem menstruacji. W swojej pracy Frank opisał klaster objawowy jako powszechne zaburzenie endokrynologiczne wyrażone ogólnym stanem napięcia i postawił hipotezę, że objawy wynikają z zatrzymania płynów spowodowanego nadmiarem żeńskiego hormonu płciowego – estrogenu. Objawy te często występowały w momencie pojawienia się menstruacji i obejmowały napięcie, które czasami powodowało bóle głowy, obrzęk twarzy, dłoni lub stóp, astmę, napady padaczkowe. Ciężką postacią zespołu przedmiesiączkowego są dysforyczne zaburzenia przedmiesiączkowe (premenstrual dysphoric disorder – PMDD). W PMDD nasilone są objawy ze strony psychicznej, które znacząco obniżają jakość życia, szczególnie w sferze społecznej [1–3]. 
Zespół napięcia przedmiesiączkowego jest zaburzeniem ponadkulturowym i obejmuje kobiety wszystkich ras, bez względu na status społeczno-ekonomiczny. Z dotychczasowych badan wynika, że PMS pojawia się u kobiet w wieku reprodukcyjnym, u których występują cykle owulacyjne. Najbardziej nasilone objawy PMS obserwuje się u kobiet w wieku 25–35 lat. Statystyki medyczne mówią, że 70–90% kobiet doświadcza powtarzających się dolegliwości związanych z cyklem miesiączkowym, a u 20–40% dolegliwości te powodują w mniejszym lub większym stopniu czasowe ograniczenie aktywności umysłowej i fizycznej. Całkowita niezdolność do prowadzenia czynnego trybu życia – ciężka postać PMS, występuje średnio u 5–8% kobiet w wieku reprodukcyjnym [1, 4, 5].
Do dziś nie została poznana etiologia zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Rozwój objawów przedmiesiączkowych może być związany z wiekiem oraz z poważnymi sytuacjami emocjonalnymi – stresowymi w życiu kobiety. Istnieją dowody, że PMS związany jest z nieprawidłową reakcją mediatorów nerwowych na prawidłową czynność jajników. Najlepiej zbadanymi mediatorami czynności steroidowej jajników w ośrodkowym układzie nerwowym, które uczestniczą w powstaniu objawów PMS/PMDD, jest serotonina i kwas gamma-aminobutyrowy (GABA). Receptory GABA mają dwufazowe działanie i odpowiedzialne są m.in. za kontrolę lęku przy współudziale neuroaktywnego metabolitu progesteronu. Modulator receptorów przy dużym stężeniu wykazuje działania anksjolityczne – przeciwlękowe, a przy małych stężeniach, jakie spotyka się u kobiet z PMS, wykazuje właściwości anksjogeniczne – powodując wzmożony lęk i niepokój. Dostępne badania wykazują związek pomiędzy serotoniną a zmianami nastroju i łaknienia oraz modulację aktywności serotoninowej przez steroidowe hormony płciowe. 
U kobiet cierpiących na PMS, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdza się znacząco małe stężenie serotoniny we krwi, co może wynikać z upośledzonej postsynaptycznej reakcji serotonergicznej. Potwierdzeniem tego jest duża skuteczność terapii inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny, prekursorami serotoniny i antagonistami receptorów serotoninergicznnych na zaburzenia przedmiesiączkowe. Zdaniem niektórych badaczy, zespół napięcia przedmiesiączkowego może mieć podłoże genetyczne. Hipoteza została postawiona na podstawie badań prowadzonych na bliźniętach jednojajowych, u których stwierdzono wysoki odsetek zachorowalności na PMS – 90% oraz u ponad 70% kobiet, których matki cierpiały na PMS. Mimo wielu badań naukowcom nie udało się zidentyfikować swoistego genotypu. Inne wymieniane czynniki ryzyka wystąpienia PMS czy PMDD to wpływ przeżyć emocjonalnych, szczególnie tych doświadczonych w okresie dzieciństwa, ale także wysoki wskaźnik masy ciała, błędy dietetyczne, zaburzenia osobowości, uzależniania od substancji psychoaktywnych [6–9]. 

R e k l a m a

Diagnostyka zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Diagnostyka PMS opiera się na kryteriach Amerykańskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) zawartych w klasyfikacji ICD-10, natomiast PMDD na klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Zespół napięcia przedmiesiączkowego jest schorzeniem wieloobjawowym i może trwać 3–21 dni. Stwierdza się go, kiedy u kobiety występuje co najmniej jeden objaw somatyczny lub psychiczny w okresie od 5 dni przed krwawieniem i ustępuje do 4. dnia trwania miesiączki. Objawy oceniane są przez dwa kolejne cykle miesiączkowe na podstawie prowadzonego przez kobietę dzienniczka obserwacji. Objawy nie pojawią się jednocześnie i nie są za każdym razem takie same, te o średnim lub ciężkim nasileniu występują w fazie lutealnej cyklu. Kobieta podczas prowadzonej obserwacji określa poziom nasilenia objawów oraz ich wpływ na funkcjonowanie społeczne [10–12]. 
Aktualnie dostępnych jest wiele kwestionariuszy umożliwiających pacjentkom ocenę objawów. Najbardziej rozpowszechniony i najprostszy w stosowaniu jest kwestionariusz Daily Record of Severity of Problems (DRSP), a dokonywany w nim zapis objawów podmiotowych uznaje się za wiarygodny i powtarzalny [12]. 
Dotychczas wyodrębniono ponad 300 objawów PMS. Do typowych objawów psychicznych należy zmienność nastroju, drażliwość, ospałość, obniżenie nastroju lub poczucie utraty panowania nad sytuacją. Charakterystycznymi symptomami fizycznymi są: obrzmienie i tkliwość piersi, wzdęcia, zaburzenia trawienia, bóle głowy o cechach migreny, natomiast objawy behawioralne to zmniejszenie zdolności analizy wzrokowo-przestrzennej i zdolności poznawczych [1–3].
W przypadku PMDD rozpoznanie wymaga stwierdzenia co najmniej pięciu objawów z jedenastu wymienionych poniżej: 1) znaczne obniżenie nastroju, uczucie beznadziejności oraz braku samoakceptacji; 2) podwyższenie poziomu lęku, zwiększenie napięcia, wzmożona wrażliwość; 3) znaczna niestabilność afektu; 4) utrzymujące się nasilone uczucie gniewu lub zwiększona drażliwość; 5) zmniejszenie zainteresowania codziennymi zajęciami; 6) subiektywne uczucie utrudnionej koncentracji; 7) brak entuzjazmu, łatwe męczenie się; 8) przejadanie się lub napady niepohamowanego głodu; 9) nadmierna senność lub bezsenność; 10) uczucie subiektywnego braku kontroli lub przytłoczenia; 11) objawy fizykalne, takie jak: tkliwość piersi, bóle głowy, mięśni lub stawów, uczucie wzdęcia, przyrost masy ciała [1, 2, 6, 7].
Diagnozując PMS czy PMDD, należy wyeliminować inne jednostki chorobowe mogące dawać podobne objawy. W drugiej fazie cyklu może dochodzić do zaostrzenia depresji, dystymii i zespołu leku uogólnionego. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym należy wykluczyć depresję, stany lękowe, zaburzenia osobowości, jak również zaburzenia funkcji tarczycy, endometriozę czy choroby z autoagresji [1, 2, 4, 6]. 

Różnicowanie zespołu napięcia przedmiesiączkowego –  bolesne miesiączkowanie

Dodatkowo do zespołu objawów obejmujących nudności, wymioty, bóle głowy, wzmożoną pobudliwość nerwową, uczucie zmęczenia, biegunkę, omdlenia, bóle w dole brzucha o charakterze skurczowym, wzdęcia, bolesne napięcie piersi, zmiany nastroju, bóle w krzyżu oraz zawroty głowy, odnosi się również termin „dysmenorrhea” – bolesne miesiączkowanie. Ból związany z miesiączką może być następstwem fizjologicznych zjawisk, takich jak jajeczkowanie, może wynikać z PMS lub być objawem pierwotnego lub wtórnego bolesnego miesiączkowania. Z badań statystycznych wynika, że jest to prawdopodobnie najczęstsza pojedyncza przyczyna nieobecności młodych kobiet w pracy i w szkole oraz wiąże się z ciężkimi stanami depresyjnymi.
W etiopatogenezie bolesnego miesiączkowania zwraca się uwagę na nadmierną czynność skurczową macicy, zaburzenia w ukrwieniu macicy, wzmożoną syntezę prostaglandyn oraz nieprawidłowości anatomiczne żeńskiego układu rozrodczego. Rozróżnia się zwykle dwa typy zespołu miesiączkowania bolesnego (ZMB): pierwotne, które charakteryzuje się bolesną menstruacją bez innych uchwytnych w badaniu klinicznym zmian, oraz wtórne bolesne miesiączkowanie, które związane jest z różnymi zaburzeniami, głównie czynnościowymi, hormonalnymi i anatomicznymi, występującymi w obrębie miednicy mniejszej. Ze względu na istotną korelacje pomiędzy pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem a PMS zostanie przedstawiony opis pierwotnego ZMB [11, 13–15]. 
Pierwotne bolesne miesiączkowanie występuje przeważnie u młodych kobiet mających regularne cykle owulacyjne. Dolegliwości mogą wystąpić już przy menarche, ale najczęściej pojawiają się 1–2 lata później. Jeśli zespół objawów pojawi się jeszcze później, należy podejrzewać typ wtórny. Najwięcej kobiet cierpi na to schorzenie między 20.–25. rokiem życia i wtedy też ma ono najcięższy przebieg, a częstość występowania określa się na 40–60% populacji kobiet. Zazwyczaj dolegliwości rozpoczynają się kilka godzin przed lub wraz z początkiem krwawienia miesięcznego. Dominującym objawem jest ból, do którego dołączają inne dolegliwości ze strony układów: pokarmowego, sercowo-naczyniowego i neurowegetatywnego. Bóle miesiączkowe mają charakter bólów skurczowych zlokalizowanych w dole brzucha, często promieniujących do krzyża lub ud. Wśród objawów towarzyszących do najczęstszych należą bóle kolkowe, bóle głowy, nudności, wymioty, uczucie ogólnego rozbicia, biegunka, zaburzenie równowagi oraz labilność nastroju. Niekiedy bolesne miesiączkowanie poprzedza PMS charakteryzujący się obrzękiem, stwardnieniem i bólami piersi, depresją lub wzmożoną pobudliwością. Etiopatogeneza pierwotnego ZBM nie jest do końca poznana, w piśmiennictwie wymienia się czynniki psychiczne i anatomiczne, które mogą brać udział w powstawaniu tego zespołu. Sposób leczenia pierwotnego ZBM powinien być dobrany indywidualnie w zależności od natężenia dolegliwości bólowych, potrzeb pacjentki w zakresie regulacji płodności oraz współistniejącej choroby. Lekiem z wyboru dla kobiet, które oprócz osiągnięcia zasadniczego celu leczenia – zmniejszenia lub zniwelowania dolegliwości bólowych, chcą kontrolować swoją płodność, jest doustna antykoncepcja hormonalna (doustne tabletki antykoncepcyjne – DTA). U kobiet, które nie stosują antykoncepcji hormonalnej, można zastosować m.in. inhibitory syntezy prostaglandynowej (ISP) [11, 13–15].
Niewyjaśnione mechanizmy oraz wielorakość czynników biorących udział w etiopatogenezie pierwotnego zespołu bolesnego miesiączkowania wskazują na konieczność prowadzenia dalszych badań dotyczących tego zagadnienia, również pod względem występowania wcześniej wymienionego zespołu objawów związanych z PMS. 

Leczenie napięcia przedmiesiączkowego

Terapia napięcia przedmiesiączkowego uzależniona jest od natężenia występujących objawów. Leczenie może polegać na usunięciu lub zniwelowaniu samych objawów albo na wyeliminowaniu fizjologicznych zmian hormonalnych. Dostępne są farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia PMS. Należy pamiętać, aby zaproponować pacjentce jak najmniej inwazyjne metody leczenia. Pierwszą linią niefarmakologicznego postępowania w PMS jest zmiana stylu życia, modyfikacja nawyków żywieniowych poprzez ograniczenie stosowania używek oraz zredukowanie spożywania soli, które wpływa na zmniejszenie zatrzymywania płynów w organizmie. Udowodniono również, że aktywność fizyczna w drugiej fazie cyklu dobrze wpływa na ogólne samopoczucie kobiety. Dlatego zaleca się regularny wysiłek fizyczny: ćwiczenia aerobowe, krążeniowo-oddechowe i relaksacyjne, które według ACOG powinny być wykonywane przez co najmniej 30 minut w ciągu dnia i powtarzane kilka razy w tygodniu [1, 7–9, 12]. 
W przypadkach bardziej nasilonych objawów PMS oraz diagnozy PMDD (kiedy w znacznym stopniu upośledzają one funkcjonowanie kobiety w życiu rodzinnym, zawodowym i społecznym) zalecane jest włączenie leczenia farmakologicznego. Lekami pierwszego rzutu są selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) oraz selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor – SNRI). Redukują one bardzo szybko – po 1–2 dniach od przyjęcia pierwszej dawki – objawy zarówno psychiczne, jak i fizyczne. Terapię SSRI lub SNRI można stosować w schemacie ciągłym, jak również tylko w fazie lutealnej, przy czym efekty uboczne stosowania są mniejsze przy schemacie 14-dniowym. 
U kobiet podczas terapii mogą wystąpić skutki uboczne w postaci: nudności, bezsenności oraz zmniejszenia libido [1, 7–9, 12]. 
Lekami drugiego rzutu w terapii PMS i PMDD są leki hamujące owulację, czyli doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA). Dotychczas prowadzone badania nie potwierdziły skuteczności preparatów DTA zawierających progestagen drugiej generacji (lewonorgestrel lub noretisteron), potwierdzono natomiast skuteczność antykoncepcji zawierającej drospirenon, progestagen o działaniu antymineralokortykosteroidowym i antyandrogennym. W przypadku stosowania DTA istotne jest zmniejszenie przerwy między kolejnym cyklem przyjmowania preparatu z 7 do 4 dni lub zastosowanie schematu ciągłego. Doustna antykoncepcja hormonalna stosowana jest dość powszechnie w leczeniu zaburzeń przedmiesiączkowych, a odpowiedni schemat dawkowania istotnie zmniejsza nasilenie objawów PMS [1, 7–9, 12]. 
Badania naukowe potwierdzają skuteczność DTA zawierających drospirenon (3 mg) i etynyloestradiol w porównaniu z placebo lub inną DTA, w której składzie znajdował się dezogestrel (150 µg) lub lewonorgestrel (150 µg). Stosowanie przez 3 miesiące preparatów zawierających drospirenon zmniejszało nasilenie objawów PMDD bardziej niż placebo, dodatkowo wykazano, że wydłużony (168 dni) schemat stosowania 3 mg drospirenonu w połączeniu z 30 µg etynyloestradiolu wiąże się ze znamiennie mniejszym nasileniem PMS niż standardowy schemat 21/7 [12].
W przypadku pacjentek niereagujących na standardowe leczenie oraz cierpiących na ciężką postać PMS można zastosować analogi gonadoliberyny (GnRH), które w skuteczny sposób znoszą cykliczne zmiany poprzez zahamowanie uwalniana gonadotropiny. Należy pamiętać, że leczenie to wiąże się z wystąpieniem objawów wypadowych – począwszy od uderzeń gorąca, a skończywszy na osteoporozie. Terapia analogami GnRH jako jedyna metoda leczenia nie powinna trwać dłużej niż 6 miesięcy. Kobiety leczone z powodu ciężkiego PMS przez ponad 6 miesięcy analogiem GnRH powinny stosować uzupełniającą terapię hormonalną (add-back therapy). Jeżeli konieczne jest leczenie uzupełniające, zaleca się stosowanie złożonej hormonalnej terapii zastępczej w schemacie ciągłym lub podawanie tybolonu. W przypadku długotrwałego leczenia należy oznaczać mineralną gęstość kości (bone mineral density – BMD) co roku, najlepiej metodą absorpcjometrii rentgenowskiej (dual-energy X-ray absorptiometry – DEXA). Terapię należy przerwać, jeżeli BMD ulegnie istotnemu zmniejszeniu [1, 7–9, 12]. Analogi GnRH należy stosować wyłącznie u kobiet, u których występują najbardziej nasilone objawy. Nie zaleca się rutynowego podawania tych leków, chyba że jest to konieczne w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania lub złagodzenia bardzo nasilonych dolegliwości [12].

PIŚMIENNICTWO

1. Vetvik K.G. i wsp. Symptoms of premenstrual syndrome in female migraineurs with and without menstrual migraine. The Journal of Headache and Pain 2018; 19 (1): 97.
2. Green-top Guideline. Management of premenstrual syndrome 2017.
3. El-Gizawy Z.A., O’brien P.M. Shaughn. Premenstrual Syndrome. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 2018; 663–671.
4. Reid R.L., Soares C.N. Premenstrual dysphoric disorder: contemporary diagnosis and management. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2018; 40.2: 215–223.
5. Yonkers K.A., O’Brien P.M., Eriksson E. Premenstrual Syndrome. Lancet 2008; 371: 1200–1210.
6. Dimmock P.W., Wyatt K.M., Jones P.W. i wsp. Efficacy of selective serotonin-reuptake inhibitors in premenstrual syndrome: a systematic review. Lancet 2000; 356: 1131–1136.
7. Coffee A.L., Kuehl T.J., Willis S. i wsp. Oral contraceptives and premenstrual symptoms: Comparison of a 21/7 and extended regimen. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1311–1319.
8. Pearlstein T.B., Bachmann G., Zacur H. i wsp. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005; 72: 414–421.
9. Freeman E.W., Kroll R., Rapkin A. i wsp. PMS/PMDD Research Group. Evaluation of a unique oral contraceptive in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Wom Health Gend Based Med 2001; 10: 561 569.
10. American College of Obstetricians and Gynecologist: Premenstrual Syndrome. ACOG Practice Bulletin 2000; 15.
11. Grandi G., Ferrari S., Xholli A. i wsp. Prevalence of menstrual pain in young women: what is dysmenorrhea? J. Pain Res. 2012; 5: 169–174.
12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Postępowanie w przypadku zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Wytyczne RCOG 2016. Green-top Guideline, 2016; 48.
13. Ylikorkala O., Dawood M. New concepts in dysmenorrhea. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 130: 833–834.
14. Novak E., Reynolds S.R.M. The cause of primary dysmenorrhea. JAMA 1932; 99: 1466–1472.
15. Dawood M.Y. Concepts in the etiology and treatment of primary dysmenorrhea. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1986; 65: 7–10.