Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

29 października 2020

NR 54 (Październik 2020)

Liszaj twardzinowy sromu u dziewcząt
Lichen sclerosus of the vulva in girls

144

Liszaj twardzinowy sromu (LS) jest przewlekłą zapalną chorobą skóry o nieustalonej etiopatogenezie, która obejmuje zmiany na błonach śluzowych w okolicy sromu i odbytu. Według szacunków częstość występowania LS waha się między 1:70 a 1:1000 u kobiet oraz 1:900 a 1:1100 u dziewczynek. Głównymi objawami liszaja twardzinowego sromu u dziewcząt są: świąd, pieczenie, dolegliwości bólowe i obrzęk sromu. Zmiany w przebiegu LS mogą imitować objawy kliniczne wielu innych chorób zapalnych skóry. W związku z powyższymi trudnościami diagnostycznymi jedynie w 16% przypadków liszaj twardzinowy sromu u dziewcząt rozpoznaje się w początkowym okresie choroby. Rozpoznanie u dzieci stawiane jest na podstawie wywiadu i dokładnego badania ginekologicznego. Dzieci z rozpoznanym liszajem twardzinowym sromu powinny zostać objęte długoterminową opieką – z kontrolą zmian po trzech, a następnie po sześciu miesiącach od początku terapii. Zaleca się obserwację do okresu dojrzewania.

Epidemiologia

Liszaj twardzinowy sromu (LS) jest przewlekłą zapalną chorobą skóry o nieustalonej etiopatogenezie, która obejmuje zmiany na błonach śluzowych okolicy anogenitalnej. Bezobjawowy przebieg liszaja twardzinowego sromu stwierdza się w 15–40% przypadków. Powoduje to duże trudności diagnostyczne, co wiąże się z opóźnieniem ostatecznego rozpoznania choroby. Średni czas od wystąpienia objawów do postawienia właściwej diagnozy wynosi 1–1,6 roku. 

POLECAMY

Według szacunków częstość występowania LS waha się między 1:70 a 1:1000 u kobiet oraz 1:900 a 1:1100 u dziewczynek. Co ciekawe, przebieg omawianego schorzenia ma dwa szczyty zachorowalności. Najczęściej schorzenie występuje u kobiet pomiędzy 50. a 60. rokiem życia. Zaobserwowano również drugi szczyt zachorowalności u dziewcząt przed okresem pokwitania, pomiędzy czwartym a szóstym rokiem życia. Występowanie liszaja twardzinowego w okresie młodzieńczym stanowi 7–15% wszystkich przypadków omawianego schorzenia [1–4].

Etiopatogeneza

Przyczyna liszaja twardzinowego nie jest do końca znana. Przypuszczalnie istnieje predyspozycja genetyczna. Około 10% pacjentów z liszajem twardzinowym ma krewnych z tą samą chorobą, a u 17–65% krewnych pierwszego stopnia dzieci z LS współistnieją choroby autoimmunologiczne [5–7]. Badania nad etiologią liszaja twardzinowego sromu pokazały, że 15–34% przypadków wśród kobiet oraz ok. 14% wśród dziewczynek współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak zapalenie tarczycy (12–30% przypadków u kobiet, natomiast u 9% pacjentek obecne są przeciwciała przeciwtarczycowe), bielactwo, łuszczyca, łysienie plackowate (2,6–9%), celiakia (7,5%) oraz cukrzyca typu 1 [6, 7]. Opisano immunologiczne zmiany na poziomie limfocytów T i B. W związku z tym w przypadku liszaja twardzinowego sromu obserwowano fenotyp autoimmunologiczny obejmujący zwiększone poziomy cytokin specyficznych dla Th1, gęstą infiltrację komórek T i zwiększoną ekspresję BIC/miR-155, a także autoprzeciwciała przeciwko białku macierzy zewnątrzkomórkowej 1 i antygenowi BP180.

Badania nad etiologią liszaja twardzinowego sromu pokazały, że 15–34% przypadków wśród kobiet oraz ok. 14% wśród dziewczynek współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak zapalenie tarczycy (12–30% przypadków u kobiet, natomiast u 9% pacjentek obecne są przeciwciała przeciwtarczycowe), bielactwo, łuszczyca, łysienie plackowate (2,6–9%), celiakia (7,5%) oraz cukrzyca typu 1.

Patogenetyczne znaczenie tych obserwacji jest niejasne. Opisano również oksydacyjne uszkodzenie DNA i mutacje TP53 (gen supresorowy guza). Może to wskazywać na podłoże autoimmunologiczne liszaja twardzinowego i odgrywać rolę w nieznacznie zwiększonym ryzyku raka sromu [8]. 

Dwuszczytowy okres zachorowań na liszaj twardzinowy – w wieku pomenopauzalnym oraz przed dojrzewaniem płciowym – może sugerować rolę, jaką odgrywa obniżone stężenie estrogenów w etiopatogenezie LS. Dodatkowo u pacjentek z liszajem twardzinowym obserwuje się obniżone stężenie testosteronu, dihydrotestosteronu oraz androstendionu, a także deficyt 5ά-reduktazy oraz zmniejszoną liczbę receptorów dla androgenów [9].

Obraz kliniczny

Głównymi objawami liszaja twardzinowego sromu u dziewcząt są: świąd, pieczenie, dolegliwości bólowe i obrzęk sromu. Charakterystyczne jest nasilanie się ww. dolegliwości w nocy. Ponadto charakterystyczne dla przebiegu liszaja twardzinowego są nadżerki, krwawienia z dróg rodnych spowodowane nadmiernym drapaniem oraz objawy dyzuryczne. Często utrzymującym się objawem u dzieci, nawet po zakończonym leczeniu, są zaparcia. Są one spowodowane obecnymi zmianami skórnymi wokół odbytu oraz bolesną defekacją [10]. 

Jak wspomniano we wstępie, nawet u 40% pacjentek przebieg choroby może być bezobjawowy. Zmiany skórne w przebiegu LS u dzieci mogą ulegać remisji w okresie dojrzewania płciowego [2].

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na wyraźnie odgraniczone zmiany skórne z cechami zaniku (zbielała, atroficzna, gładka i błyszcząca skóra). Charakterystyczne w przebiegu LS są hiperkeratotyczne wykwity z purpurowym halo, które obejmują wargi sromowe większe i mniejsze, łechtaczkę oraz okolicę okołoodbytniczą (charakterystyczny kształt ósemki). Obecne mogą być także nadżerki i owrzodzenia – często z cechami wtórnej infekcji, zmiany pęcherzowe czy podbiegnięcia krwawe (czasem błędnie rozpoznawane jako skutek wykorzystywania seksualnego) lub blizny i zrosty [10]. Powikłany, niepoddający się leczeniu przebieg liszaja twardzinowego sromu może prowadzić do resorpcji warg sromowych, zasklepienia łechtaczki, powstania pseudotorbieli łechtaczki, vulvodynii oraz obniżenia jakości życia seksualnego. U części pacjentek obserwuje się zwężenie przedsionka pochwy, które wymaga operacyjnej rekonstrukcji oraz stosowania sterydoterapii przez 48 godzin po operacji [1].

Pozagenitalne umiejscowienie LS (extragenital LS) jest rzadkie. Zmiany w tej postaci choroby mogą pojawiać się gdziekolwiek na ciele, ale zazwyczaj obejmują plecy, klatkę piersiową i piersi. Zgłaszano także zajęcie błony śluzowej jamy ustnej. Te kliniczne zmiany prezentują się jako białe, płaskie grudki, które zlewają się w płytki. Często mają kolor błyszczącej porcelany i mogą być otoczone rumieniową lub fioletową aureolą. Powszechne są także blizny [2]. Różnicowanie liszaja twardzinowego okolicy pozagenitalnej z ograniczoną postacią twardziny układowej jest dużym wyzwaniem diagnostycznym [11, 12].

Diagnostyka

Zmiany w przebiegu LS mogą imitować objawy kliniczne wielu innych chorób zapalnych skóry. Diagnostyka różnicowa liszaja twardzinowego sromu obejmuje: 

  • liszaj prosty przewlekły, 
  • liszaj płaski, 
  • wyprysk, 
  • łuszczycę, 
  • atopowe zapalenie skóry, 
  • łojotokowe zmiany skórne, 
  • bielactwo, 
  • molestowanie seksualne, 
  • urazy sromu. 

Co więcej, u jednej trzeciej dziewcząt z liszajem twardzinowym sromu ostateczne rozpoznanie choroby mogą opóźniać współistniejące infekcje sromu, najczęściej o etiologii paciorkowcowej, oraz infekcje dróg moczowych [13].

W związku z powyższymi trudnościami diagnostycznymi jedynie w 16% przypadków rozpoznanie liszaja twardzinowego sromu u dziewcząt jest stawiane w początkowym okresie choroby. W większości przypadków diagnoza stawiana jest na podstawie badania fizykalnego oraz dokładnego wywiadu lekarskiego z pacjentem lub opiekunem [10].

Zgodnie z wytycznymi Brytyjskiego Towarzystwa Dermatologicznego biopsję skóry należy wykonać w następujących przypadkach:

  • nieskuteczna farmakoterapia, konieczność zastosowania leczenia drugiego rzutu, 
  • obecność zmian pozagenitalnych w przebiegu liszaja twardzinowego,
  • obecność zmian barwnikowych, 
  • podejrzenie zmiany nowotworowej.

Farmakoterapia

Rozpoznanie u dzieci stawiane jest na podstawie wywiadu i dokładnego badania ginekologicznego, a biopsje sromu zarezerwowane są dla przypadków wątpliwych, zwłaszcza gdy nie ma poprawy po zastosowanym leczeniu.

Charakterystyczne w przebiegu LS są hiperkeratotyczne wykwity z purpurowym halo, które obejmują wargi sromowe większe i mniejsze, łechtaczkę oraz okolicę okołoodbytniczą.

Dzieci z rozpoznanym liszajem twardzinowym sromu powinny zostać objęte długoterminową opieką – z kontrolą zmian po trzech, a następnie po sześciu miesiącach od początku terapii. Zaleca się obserwację do okresu dojrzewania.

Postępowanie terapeutyczne w liszaju twardzinowym sromu u dziewcząt obejmuje:

  • miejscowe glikokortykosteroidy o bardzo silnym efekcie działania (terapia off-label u dzieci). Kortykosteroidy wykazują właściwości przeciwzapalne i immunosupresyjne przez wpływ na różnicowanie i czynność limfocytów oraz hamowanie wytwarzania cytokin. Propionian klobetazolu jest najsilniejszym kortykosteroidem dostępnym na rynku. Wskaźniki odpowiedzi na leczenie klobetazolem pochodzące z dużych badań przypadków rozpoznawanych jako liszaj twardzinowy są wysokie, z całkowitym lub częściowym ustąpieniem objawów u 54–96% kobiet. W 20-letnim badaniu prospektywnym dotyczącym stosowania propionianu klobetazolu stwierdzono, że prawdopodobieństwo uzyskania remisji było istotnie związane z wiekiem pacjentek. Kobiety poniżej 50. roku życia wykazywały najwyższy wskaźnik odpowiedzi. Nawroty są częste – 84% kobiet doświadcza nawrotu w ciągu czterech lat. Propionian klobetazolu wydaje się skuteczny i bezpieczny u dziewcząt przed menarche. Wpływ wieku może być związany z ewolucją choroby oraz zdolnością do wykonywania zaleceń lekarskich [14].

Terapia: 0,05-proc. maść propionianu klobetazolu dwa razy dziennie przez cztery tygodnie – leczenie pierwszego rzutu w LS. Zgodnie z rekomendacjami polecane są preparaty w postaci maści ze względu na możliwe działania niepożądane w czasie stosowania kremów, jak dyskomfort w okolicy sromu/krocza, podrażnienia. Po czterech tygodniach terapii zaleca się wizytę kontrolną celem oceny skuteczności zastosowanego leczenia oraz ewentualnych powikłań: rozstępów, zmian zanikowych w okolicy okołoodbytniczej, pachwin, sromu, wtórnych infekcji dróg rodnych. 
Rekomendacje Brytyjskiego Stowarzyszenia Dermatologów proponują w nowo zdiagnozowanych przypadkach liszaja twardzinowego: 0,05-proc. maść propionianu klobetazolu raz dziennie na noc przez cztery tygodnie, następnie co drugi dzień przez cztery tygodnie oraz dwa razy w tygodniu przez kolejne cztery tygodnie (w sumie 12 tygodni) w ramach terapii podtrzymującej [10, 11];

  • inhibitory kalcyneuryny – takrolimus, pimekrolimus (terapia off-label u dzieci). Takrolimus i pimekrolimus należą do grupy leków immunosupresyjnych znanych jako inhibitory kalcyneuryny. Ich sposób działania różni się od kortykosteroidów i polega przede wszystkim na hamowaniu stanu zapalnego przez supresję odpowiedzi limfocytów T. Zarówno takrolimus, jak i pimekrolimus wykazały skuteczność w wielu dermatozach okolicy sromu, włączając liszaj twardzinowy i liszaj płaski [14]. 

Terapia: według rekomendacji w przypadku regresji objawów choroby po leczeniu miejscowym glikokortykosteroidami lub w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania zaleca się stosowanie w terapii podtrzymującej 0,03-proc. maść takrolimusu raz dziennie na noc lub alternatywnie pimekrolimus w postaci 1-proc. kremu,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy