Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

28 sierpnia 2018

NR 41 (Sierpień 2018)

Leczenie bakteryjnej waginozy w ciąży

558

Waginoza bakteryjna czyli niespecyficzne, beztlenowe zapalenie pochwy, charakteryzuje się ponad tysiąckrotnie większym stężeniem bakterii chorobotwórczych niż w prawidłowym ekosystemie pochwy. Częstość występowania BV szacuje się na ok. 20–23%. Głównym objawem jest nieprawidłowa wydzielina z pochwy (zwykle białawo-szara, jednorodna), której często towarzyszy nieprzyjemna woń. Według najnowszych rekomendacji Amerykańskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób leczenie zaleca się każdorazowo u kobiet ciężarnych z objawową BV. 

Waginoza bakteryjna (bacterial vaginosis – BV), czyli niespecyficzne, beztlenowe zapalenie pochwy, charakteryzuje się ponad tysiąckrotnie większym stężeniem bakterii chorobotwórczych niż w prawidłowym ekosystemie pochwy. Za czynnik etiologiczny BV uznaje się m.in. Gardnerella vaginalis oraz inne beztlenowe gatunki, takie jak: Prevotella, Peptostreptococcus czy Mycoplasma hominis lub Ureaplasma. 
Schorzenie to wzmaga również podatność kobiety na inne infekcje przenoszone drogą płciową [ludzki wirus upośledzenia odporności (human immunodeficiency virus – HIV), Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, wirus opryszczki pospolitej (herpes simplex virus 2 – HSV-2)], a także zwiększa ryzyko powikłań w czasie ciąży (przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, poród przedwczesny, zakażenie wewnątrzmaciczne czy poporodowe zakażenie błon płodowych) [1–4]. 
Częstość występowania BV szacuje się na około 20–23%, natomiast u kobiet pochodzenia meksykańskiego – 34%, aż do 51% u Afroamerykanek. U ciężarnych to rząd wielkości 25%, a u kobiet, które co najmniej raz były w ciąży, odsetek występowania BV sięga 31–32% [3, 5].

Objawy

Głównym objawem jest nieprawidłowa wydzielina z pochwy (zwykle białawo-szara, jednorodna), której często towarzyszy nieprzyjemna woń. Niektóre kobiety skarżą się na intensywny rybi zapach, szczególnie po stosunku płciowym połączonym ze zdeponowaniem nasienia w pochwie. U ok. 50% kobiet choroba przebiega bezobjawowo.

Zagrożenia i powikłania

Mimo że w połowie przypadków u kobiet w ciąży choroba ustępuje samoistnie, w wielu badaniach wykazano, że jest ona związana z częstszym występowaniem porodu przedwczesnego, poronienia samoistnego, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i stanów zapalnych po porodzie (zapalenie błony śluzowej macicy, zakażenie rany po cięciu cesarskim [6–9]). Jednakże pomimo tego dobrze udokumentowanego związku, nie zaobserwowano zmniejszenia częstości porodów przedwczesnych po wdrożeniu badań przesiewowych oraz leczenia w dużych grupach kobiet z bezobjawową BV [10, 11]. Dlatego też nie rekomenduje się obecnie prowadzenia rutynowych badań w kierunku BV u kobiet w ciąży z małym ryzykiem porodu przedwczesnego, natomiast sugeruje się wykonanie takich badań u kobiet z grup zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego [12].
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca comiesięczne (przy każdej wizycie profilaktycznej w czasie ciąży) badanie kwasowości wydzieliny z pochwy (pH) [13].
Natomiast w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2010 r. w zalecanych świadczeniach profilaktycznych wymienia się badanie czystości pochwy trzykrotnie – do 10. tygodnia ciąży, w 15.–20. tygodniu ciąży i 33.–37. tygodniu ciąży [14].

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i/lub badania mikrobiologicznego. Kryteria Amsela – kliniczne symptomy opisane po raz pierwszy w 1983 r. – są aktualne do dziś. Obejmują one nas-
tępujące objawy: 

  • obecność białawej, jednorodnej i rzadkiej wydzieliny pokrywającej ściany i przedni osek pochwy,
  • zwiększenie pH wydzieliny pochwowej > 4,5,
  • obecność tzw. komórek jeżowych [komórek nabłonkowych opłaszczonych bakteriami – obraz przypomina kolce jeża (clue cells)] w świeżym rozmazie wydzieliny pochwowej,
  • rybi zapach uwalniający się po dodaniu do próbki wydzieliny z pochwy roztworu wodorotlenku potasu (dodatni test aminowy).

Stwierdzenie trzech z czterech wymienionych objawów przemawia za BV [15].
Kryteria mikrobiologiczne to z kolei ocena preparatu barwionego metodą Grama w jednej z dwóch skal (tab. 1, 2): Nugenta lub Haya i Isona.
Ocena punktowa w skali Nugenta to złoty standard w rozpoznawaniu BV. Wynik 7–10 punktów świadczy o BV [15]. Należy pamiętać, że wyizolowanie Gardnerella vaginalis nie stanowi kryterium diagnostycznego BV, ponieważ bakterie te można wyhodować z wydzieliny pochwowej u ponad 50% zdrowych kobiet.

Leczenie 

Według najnowszych rekomendacji Amerykańskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), a także „Przewodnika Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016”, leczenie zaleca się każdorazowo u kobiet ciężarnych z objawową BV [2, 16]. Dotychczasowe badania dotyczące leczenia bezobjawowej BV w ciąży są sprzeczne [2]. Stąd niezalecane jest rutynowe leczenie, a ostateczna decyzja powinna zostać podjęta przez lekarza prowadzącego w oparciu o ryzyko ciąży.
Schematy leczenia BV stosowane w ciąży [2, 16]:

  • metronidazol 250 mg (lub 500 mg) 2 razy na dobę per os przez 7 dni lub
  • klindamycyna 300 mg 2 razy na dobę per os przez 7 dni.

Nie wykazano wyższości leczenia doustnego nad stosowaniem preparatów miejscowych u ciężarnych z BV. Eksperci są zgodni, że można także rekomendować stosowanie standardowych schematów miejscowych wymienionych wyżej leków [2]. Dotychczasowe badania i metaanalizy nie wykazały związku między stosowaniem metronidazolu w ciąży a efektem mutagennym czy teratogennym, podobnie jak nowsze badania dla klindamycyny [2]. Nie należy natomiast stosować u pacjentek w ciąży tynidazolu [2]. Ponadto nie zaleca się leczenia partnera seksualnego kobiety, chyba że obecne jest np. zapalenie żołędzi i napletka, a zakażenia u kobiety są nawracające.
U kobiet karmiących zwykle nie stosuje się doustnie metronidazolu, gdyż lek przenika do mleka kobiecego i może zmieniać jego smak. Klindamcyna również przedostaje się do mleka, ale w mniejszych ilościach. Ze względu na bezpieczeństwo noworodka zwykle stosuje się leki drogą dopochwową. 
Leczenie dopochwowe jest drogą często preferowaną przez pacjentki. Zwłaszcza w sytuacjach nietolerancji rekomendowanych leków alternatywną substancją leczniczą może być nifuratel. Na podstawie dostępnych publikacji okazuje się, że aktywność in vitro nifuratelu w odniesieniu do bakterii dominujących w BV (Gardnerella vaginalis i Atopobium vaginae) w porównianiu z metronidazolem, który jest najczęściej używany w tego rodzaju infekcjach, jest zdecydowanie większa. Nifuratel wykazuje szersze spektrum działania antybakteryjnego i większą aktywność przeciwko Gardnerella vaginalis i Atopobium vaginae niż metronidazol, a podobną do klindamycyny. Natomiast w odróżnieniu do klindamycyny nifuratel nie wykazał negatywnej aktywności w stosunku do szczepów Lactobacillus [17, 18]. Nifuratel wykazuje wyjątkową skuteczność w stosunku do Atopobium vaginae, bakterii stwierdzanej w ok. 80% przypadków BV, a niewrażliwej na leczenie metronidazolem czy klindamycyną. Wielu...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy