Leczenie bakteryjnej waginozy w ciąży

Waginoza bakteryjna (bacterial vaginosis – BV), czyli niespecyficzne, beztlenowe zapalenie pochwy, charakteryzuje się ponad tysiąckrotnie większym stężeniem bakterii chorobotwórczych niż w prawidłowym ekosystemie pochwy. Za czynnik etiologiczny BV uznaje się m.in. Gardnerella vaginalis oraz inne beztlenowe gatunki, takie jak: Prevotella, Peptostreptococcus czy Mycoplasma hominis lub Ureaplasma. 
Schorzenie to wzmaga również podatność kobiety na inne infekcje przenoszone drogą płciową [ludzki wirus upośledzenia odporności (human immunodeficiency virus – HIV), Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, wirus opryszczki pospolitej (herpes simplex virus 2 – HSV-2)], a także zwiększa ryzyko powikłań w czasie ciąży (przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, poród przedwczesny, zakażenie wewnątrzmaciczne czy poporodowe zakażenie błon płodowych) [1–4]. 
Częstość występowania BV szacuje się na około 20–23%, natomiast u kobiet pochodzenia meksykańskiego – 34%, aż do 51% u Afroamerykanek. U ciężarnych to rząd wielkości 25%, a u kobiet, które co najmniej raz były w ciąży, odsetek występowania BV sięga 31–32% [3, 5].

Objawy

Głównym objawem jest nieprawidłowa wydzielina z pochwy (zwykle białawo-szara, jednorodna), której często towarzyszy nieprzyjemna woń. Niektóre kobiety skarżą się na intensywny rybi zapach, szczególnie po stosunku płciowym połączonym ze zdeponowaniem nasienia w pochwie. U ok. 50% kobiet choroba przebiega bezobjawowo.

Zagrożenia i powikłania

Mimo że w połowie przypadków u kobiet w ciąży choroba ustępuje samoistnie, w wielu badaniach wykazano, że jest ona związana z częstszym występowaniem porodu przedwczesnego, poronienia samoistnego, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i stanów zapalnych po porodzie (zapalenie błony śluzowej macicy, zakażenie rany po cięciu cesarskim [6–9]). Jednakże pomimo tego dobrze udokumentowanego związku, nie zaobserwowano zmniejszenia częstości porodów przedwczesnych po wdrożeniu badań przesiewowych oraz leczenia w dużych grupach kobiet z bezobjawową BV [10, 11]. Dlatego też nie rekomenduje się obecnie prowadzenia rutynowych badań w kierunku BV u kobiet w ciąży z małym ryzykiem porodu przedwczesnego, natomiast sugeruje się wykonanie takich badań u kobiet z grup zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego [12].
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca comiesięczne (przy każdej wizycie profilaktycznej w czasie ciąży) badanie kwasowości wydzieliny z pochwy (pH) [13].
Natomiast w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2010 r. w zalecanych świadczeniach profilaktycznych wymienia się badanie czystości pochwy trzykrotnie – do 10. tygodnia ciąży, w 15.–20. tygodniu ciąży i 33.–37. tygodniu ciąży [14].

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i/lub badania mikrobiologicznego. Kryteria Amsela – kliniczne symptomy opisane po raz pierwszy w 1983 r. – są aktualne do dziś. Obejmują one nas-
tępujące objawy: 

• obecność białawej, jednorodnej i rzadkiej wydzieliny pokrywającej ściany i przedni osek pochwy,
• zwiększenie pH wydzieliny pochwowej > 4,5,
• obecność tzw. komórek jeżowych [komórek nabłonkowych opłaszczonych bakteriami – obraz przypomina kolce jeża (clue cells)] w świeżym rozmazie wydzieliny pochwowej,
• rybi zapach uwalniający się po dodaniu do próbki wydzieliny z pochwy roztworu wodorotlenku potasu (dodatni test aminowy).

Stwierdzenie trzech z czterech wymienionych objawów przemawia za BV [15].
Kryteria mikrobiologiczne to z kolei ocena preparatu barwionego metodą Grama w jednej z dwóch skal (tab. 1, 2): Nugenta lub Haya i Isona.
Ocena punktowa w skali Nugenta to złoty standard w rozpoznawaniu BV. Wynik 7–10 punktów świadczy o BV [15]. Należy pamiętać, że wyizolowanie Gardnerella vaginalis nie stanowi kryterium diagnostycznego BV, ponieważ bakterie te można wyhodować z wydzieliny pochwowej u ponad 50% zdrowych kobiet.

Leczenie 

Według najnowszych rekomendacji Amerykańskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), a także „Przewodnika Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016”, leczenie zaleca się każdorazowo u kobiet ciężarnych z objawową BV [2, 16]. Dotychczasowe badania dotyczące leczenia bezobjawowej BV w ciąży są sprzeczne [2]. Stąd niezalecane jest rutynowe leczenie, a ostateczna decyzja powinna zostać podjęta przez lekarza prowadzącego w oparciu o ryzyko ciąży.
Schematy leczenia BV stosowane w ciąży [2, 16]:

• metronidazol 250 mg (lub 500 mg) 2 razy na dobę per os przez 7 dni lub
• klindamycyna 300 mg 2 razy na dobę per os przez 7 dni.

Nie wykazano wyższości leczenia doustnego nad stosowaniem preparatów miejscowych u ciężarnych z BV. Eksperci są zgodni, że można także rekomendować stosowanie standardowych schematów miejscowych wymienionych wyżej leków [2]. Dotychczasowe badania i metaanalizy nie wykazały związku między stosowaniem metronidazolu w ciąży a efektem mutagennym czy teratogennym, podobnie jak nowsze badania dla klindamycyny [2]. Nie należy natomiast stosować u pacjentek w ciąży tynidazolu [2]. Ponadto nie zaleca się leczenia partnera seksualnego kobiety, chyba że obecne jest np. zapalenie żołędzi i napletka, a zakażenia u kobiety są nawracające.
U kobiet karmiących zwykle nie stosuje się doustnie metronidazolu, gdyż lek przenika do mleka kobiecego i może zmieniać jego smak. Klindamcyna również przedostaje się do mleka, ale w mniejszych ilościach. Ze względu na bezpieczeństwo noworodka zwykle stosuje się leki drogą dopochwową. 
Leczenie dopochwowe jest drogą często preferowaną przez pacjentki. Zwłaszcza w sytuacjach nietolerancji rekomendowanych leków alternatywną substancją leczniczą może być nifuratel. Na podstawie dostępnych publikacji okazuje się, że aktywność in vitro nifuratelu w odniesieniu do bakterii dominujących w BV (Gardnerella vaginalis i Atopobium vaginae) w porównianiu z metronidazolem, który jest najczęściej używany w tego rodzaju infekcjach, jest zdecydowanie większa. Nifuratel wykazuje szersze spektrum działania antybakteryjnego i większą aktywność przeciwko Gardnerella vaginalis i Atopobium vaginae niż metronidazol, a podobną do klindamycyny. Natomiast w odróżnieniu do klindamycyny nifuratel nie wykazał negatywnej aktywności w stosunku do szczepów Lactobacillus [17, 18]. Nifuratel wykazuje wyjątkową skuteczność w stosunku do Atopobium vaginae, bakterii stwierdzanej w ok. 80% przypadków BV, a niewrażliwej na leczenie metronidazolem czy klindamycyną. Wielu badaczy potwierdziło również oporność szczepów Gardnerella vaginalis zarówno na metronidazole, jak i klindamycynę, zaś metaanaliza z 2002 r. wykazała znamiennie lepsze wyniki dla nifuratelu w zakażeniach mieszanych – T.vaginalis + Candida, T.vaginalis + A.vaginae, BV + A.vaginae [18–22].

PIŚMIENNICTWO

1. Clinical Microbiology Proficiency Testing Clinical Bacteriology Department of Pathology and Laboratory Medicine. University of British Columbia.
2. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually Transmited Disease Treatment Guidelines 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64: 69–72.
3. Kochan P., Strus M., Heczko P.B. Najnowsze wytyczne postępowania w przypadku bakteryjnej waginozy w ciąży. Forum Ginekologii i Położnictwa 20 016; 29: 6–35.
4. Waleśkiewicz-Ogórek K. Probiotyki w profilaktyce i leczeniu chorób układu moczowo-płciowego. Forum Ginekologii i Położnictwa 2016; 28: 28–35.
5. Koumans E.H, Sternberg M., Bruce C. i wsp. The revalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001 – 2004; associations with symptoms, sexual behaviors and reproductive health. Sex Transm Dis 2007; 34: 864–9.
6. Hay P.E., Morgan D.J., Ison C.A. i wsp. A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1994; 101: 1048–1053.
7. Klebanoff M.A., Hauth J.C., MacPherson C.A. i wsp:. National Institute for Child Health and Development Maternal Fetal Medicine Units Network. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 363–370.
8. Hillier S.L., Nugent R.P., Eschenbach D.A. i wsp.; for the Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. N Engl J Med 1995; 333: 1737–1742.
9. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. i wsp. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 139–147.
10. Kurkinen-Räty M., Vuopala S., Koskela M. i wsp. A randomised controlled trial of vaginal clindamycin for early pregnancy bacterial vaginosis. BJOG 2000; 107: 1427–1432.
11. Carey J.C., Klebanoff M.A., Hauth J.C. i wsp. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000; 342: 534–540.
12. Sherrad J., Donders G., White D. European (UISTI.WHO) Guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011; 22: 421–429. 
13. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu 2005 r. 
14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Dziennik Ustaw Nr 187, poz. 1259.
15. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. i wsp. Nonspecific vaginitis: Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14–22.
16. Przewodnik Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016. Kochan P. i wsp. (red.). Kraków 2016. 
17. Togni G., Battini V., Bulgheroni A. i wsp. In Vitro Activity of Nifuratel on Vaginal Bacteria: Could it Be a Good Candidate for the Treatment of Bacterial Vaginosis? Anitimicrob Agents Chemother. 2011; 55: 2490–2492.
18. Polatti F. Bacterial Vaginosis, Atopobium Vaginae and nifuratel. Curr Clin Pharmacol. 2012; 7: 36–40.
19. Shopova E., Nicolov A., Dimitrov A. Susceptibility to antibiotics of microorganisms related with recurent bacterial vaginosis. Akush Ginekol (Sofia) 2011; 50: 20–21.
20. Tomasiuk A., Strus M., Heczko P.B. Lekowrażliwość szczepów Gardnerella vaginalis wyizolowanych z przypadków bakteryjnej waginozy. Ginekol Pol. 2011; 82: 900–904.
21. Mendling W., Poli A., Magnani P. Clinical effects of nifuratel in vulvovaginal infections. A metaanalysis of metronidazole – controlled trials. Artzneimittelforschung. 2002; 52: 725–730.
22. Waleśkiewicz-Ogórek K. Infekcje mieszane – powszechny problem współczesnej kobiety. Forum Ginekologii i Położnictwa 2018; 39: 60–62.