Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

27 lutego 2020

NR 50 (Luty 2020)

Zastosowanie oceny składu masy ciała, diklofenaku w postaci czopków, nimesulidu, a także innych metod leczenia u pacjentek z zespołem napięcia przedmiesiączkowego

113

W badaniach składu masy ciała można zastosować urządzenie Tanita – najnowszej generacji japoński analizator składu masy ciała. Wykorzystuje się tu unikatową i innowacyjną technologię bioimpedancji elektrycznej (bioelectrical impedance analysis – BIA). Metoda jest bezpieczna, opiera się na specjalnie dobranej, bezpiecznej częstotliwości i przepływa z różnym oporem przez tkanki. Analizator mierzy ten opór i na tej podstawie oblicza skład ciała. Warto zastosować tę metodę u pacjentek z zespołem napięcia przedmiesiączkowego (premenstrual syndrome – PMS). Zespół napięcia przedmiesiączkowego to kompleks objawów o charakterze emocjonalnym, behawioralnym i fizjologicznym występujący w okresie na kilka dni do dwóch tygodni przed miesiączką i mijający z chwilą ustąpienia krwawienia. W leczeniu tego zespołu warto rozważyć niesteriodowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. zastosowanie diklofenaku w postaci czopków czy nimesulidu w postaci doustnej.

Właściwości elektryczne tkanek są znane od blisko półtora wieku [1]. Już w 1871 r. opisywał je Hermann. Claude Bernard odkrył, że zdrowe ludzkie ciało utrzymuje stałe wewnętrzne środowisko, które nazwał milieu intérieur. Kolejni badacze obserwowali zmiany w składzie ciała związane ze wzrostem oraz niewystarczającym lub nadmiernym odżywianiem. Pod koniec XIX w. do składowych ciała zaliczono wodę, tłuszcz, azot i niektóre minerały. W pierwszej połowie XX w. zaczęły rozwijać się techniki służące do oceny składu ciała, a pośrednim sposobem jego oceny początkowo była analiza płynów w ustroju. Odkrycie deuteru (stabilnego izotopu wodoru występującego naturalnie) ułatwiło dokładną ocenę całkowitej wody ciała (total body water – TBW), a zastosowanie innych izotopów umożliwiło rozwinięcie koncepcji oceny całkowicie wymienialnych elektrolitów – sodu i potasu. O związku pomiarów impedancji bioelektrycznej z całkowitą ilością wody w ciele pisali Barnett, a następnie Thomasset stosujący dwie elektrody podskórne, natomiast nieco później Hoffer i wsp.,którzy używali czterech elektrod umieszczonych na powierzchni skóry. W latach 70. XX w. Nyboer i wsp. rozpoczęli pionierskie badania w zakresie pletyzmografii impedancyjnej, w których wskazali na związek zmian impedancji ciała ludzkiego ze zmianami w pulsacyjnym przepływie krwi w narządach, pulsie tętniczym oraz w oddychaniu. W tym samym czasie badano również metodę oceny składu ciała opartą na badaniu hydrodensytometrycznym. Większość metod oceny masy ciała opierała się wówczas na podziale na dwa główne składniki chemiczne – tłuszcz i część beztłuszczową. Podstawowym narzędziem do badania składu ciała stał się aparat hydrodensytometryczny. Masę ciała podzielono na: tłuszcz (fat mass – FM) oraz masę beztłuszczową (fat-free mass – FFM). Tłuszcz nie zawiera wody ani potasu, zawiera natomiast triglicerydy oraz lipidy, a jego gęstość ocenia się na 0,9 g/ml.
Skład masy beztłuszczowej jest chemicznie bardziej heterogenny, ponieważ zawiera ok. 72–74% wody, 60–66 mmol/kg potasu, a jej gęstość wynosi 1,1 g/ml. Ten dwukompartmentowy model stał się podstawą nowoczesnych badań nad składem ciała. W późniejszych latach rozwinął się model czterokompartmentowy – ciało podzielono na: wodę, białko, kości, składniki mineralne (popiół) oraz tłuszcz. Podobnie jak w modelu dwukompartmetowym do oceny poszczególnych składowych ciała wykorzystano pomiary całkowitego potasu (total body kalium – TBK) oraz TBW. Kolejny podział oparty na pomiarach TBK i TBW doprowadził do rozwoju modelu czterokompartmentowego składającego się z: FM, masy komórkowej (body cell mass – BCM), wody pozakomórkowej (extracellular water – ECW, ok. 45% TBW) oraz pozostałych pozakomórkowych beztłuszczowych substancji stałych (fat-free extracellular solids – FFECS). W późniejszym etapie wyróżniono poza wodą pozakomórkową również i wodę wewnątrzkomórkową (intracellular water – ICW), która wynosi ok. 55% całkowitej zawartości wody w organizmie.
Bioimpedancja elektryczna została wprowadzona do codziennego życia po raz pierwszy w połowie lat 80. XX w. Obecnie jest dostępnych wiele urządzeń służących do analizy składu ciała na podstawie impedancji, stosujących różne konfiguracje elektrod i różne częstotliwości [1].
W badaniach składu masy ciała można zastosować urządzenie Tanita – najnowszej generacji japoński analizator składu masy ciała. Wykorzystuje on unikalną i innowacyjną technologię BIA. Metoda jest bezpieczna, opiera się na specjalnie dobranej, bezpiecznej częstotliwości i przepływa z różnym oporem przez tkanki. Analizator mierzy ten opór i na tej podstawie oblicza skład ciała. Warto zastosować tę metodę u pacjentek z PMS. 

Zespół napięcia przedmiesiączkowego

Zespół napięcia przedmiesiączkowego to kompleks objawów o charakterze emocjonalnym, behawioralnym i fizjologicznym występujący w okresie na kilka dni do dwóch tygodni przed miesiączką i mijający z chwilą ustąpienia krwawienia [2–4].
Prawie 80% kobiet doświadcza objawów PMS. Pojawiają się one w drugiej fazie cyklu i ustępują wraz z pojawieniem się krwawienia. W zespole tym obserwuje się wiele objawów, które w istotny sposób wpływają na jakość życia kobiet [2].
W literaturze medycznej wyróżnia się również postać dysforyczną PMS (premenstrual dysphoric disorder – PMDD), która różni się od PMS natężeniem objawów, a sam PMDD jest poważnym problemem, który może wyraźnie utrudniać pracę zawodową i wpływać na relacje rodzinne [1–3]. 
Po raz pierwszy PMS opisał Frank w 1931 r. jako powtarzające się objawy psychiczne i somatyczne, występujące w drugiej fazie cyklu, które zaburzają funkcjonowanie kobiety.
Zespół napięcia przedmiesiączkowego, według ścisłych kryteriów diagnostycznych, występuje u 2,5–5% dziewcząt i kobiet. Jednak objawy będące składową tego zespołu według innych autorów mogą występować aż u 40–80% dziewcząt i kobiet. Tak duża rozbieżność w częstości rozpoznawania tego zespołu stwarza konieczność uściślenia definicji PMS [4–9].
U pacjentek z PMS występuje szereg zaburzeń nastroju oraz fizycznych i psychicznych objawów, które powracają w lutealnej, a ustępują w folikularnej fazie cyklu miesiączkowego. Nie stwierdza się przy tym innych psychiatrycznych lub medycznych zaburzeń, które mogłyby być przyczyną tego stanu. Główny objaw – drażliwość, a także inne zaburzenia występują w takim nasileniu, że kolidują z niektórymi aspektami życia kobiety (zwłaszcza seksualnymi) i utrzymują się zwykle 10–14 dni w każdym miesiącu [10–14]. Kobiety z PMS szukają pomocy medycznej w różnym wieku, a sam zespół ustępuje po menopauzie.
Podstawowymi elementami rozpoznania PMS są:

  • konieczność prospektywnego określenia czasu pojawiania się objawów,
  • występowanie co najmniej 30-procentowego wzrostu w stopniu nasilenia objawów w fazie lutealnej w porównaniu z fazą folikularną.

Dodatkowe kryterium stanowi fakt, że u kobiet tych wykluczono choroby psychiczne, nie stosują one doustnej antykoncepcji i mają regularne cykle miesięczne.

Najczęstsze objawy zespołu przedmiesiączkowego

Objawy fizyczne:

  • bolesne obrzmienie piersi (mastodynia) z uczuciem napięcia piersi i drażliwością brodawek sutkowych (70%),
  • bóle brzucha: wzdęcia brzucha, uczucie pełności w podbrzuszu, czasem zaparcia (50%),
  • bóle głowy z napadami migreny (30%),
  • obrzęki i zwiększenie masy ciała (45%),
  • bóle w okolicy krzyżowej i kurcze,
  • zawroty głowy,
  • zaburzenia trawienia, nudności, wymioty, biegunki,
  • obrzęki stóp, kostek i rąk,
  • bóle mięśniowo-stawowe,
  • gwałtowne bicie serca,
  • częstomocz,
  • wzmożone pragnienie,
  • mniejsza tolerancja alkoholu,
  • wypryski ropne na skórze.

Dość często dochodzi do zaostrzenia objawów chorób alergicznych: kataru siennego, astmy oskrzelowej, alergicznych zmian skórnych, przewlekłych chorób układu pokarmowego lub nerwowego, np. padaczki.
Objawy psychiczne:

  • gwałtowny apetyt na niektóre potrawy, zwłaszcza słone i słodkie,
  • uczucie napięcia lub niepokoju,
  • wahania nastroju,
  • napady płaczu,
  • rozdrażnienie,
  • ospałość,
  • zmęczenie,
  • obniżenie nastroju,
  • bezsenność lub wzmożona senność,
  • zaburzenia pamięci lub splątanie,
  • stany paniki,
  • zachowania agresywne lub gwałtowne,
  • depresja [5–8].

Patofizjologia PMS pozostaje ciągle niewyjaśniona. Przyczyny mogą mieć charakter wieloczynnikowy. Zespół napięcia przedmiesiączkowego ma negatywny wpływ na emocje i funkcjonowanie kobiet. Istotnie różne czynniki odgrywają rolę w rozwoju tego zespołu, wskazuje się także na etiologię biopsychospołeczną [9].
Większość badaczy uznaje, że PMS jest następstwem spadku wydzielania progesteronu w drugiej fazie cyklu płciowego, co prowadzi do zmniejszenia stosunku progesteron/estrogeny. Teoria zatrzymania płynów w organizmie sugeruje, że estrogeny indukują zwiększoną syntezę angiotensynogenu w wątrobie, co prowadzi do zwiększenia wytwarzania aldosteronu, który bezpośrednio wpływa na zatrzymanie sodu i utratę potasu. Stwierdzono również, że w przypadku PMS występuje mierne zwiększenie stężenia prolaktyny w drugiej fazie cyklu płciowego, być może wskutek zaburzenia syntezy lub wydzielania dopaminy i serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym. Udowodniono, że dopamina wywiera bezpośredni wpływ natiuretyczny na nerki, a serotonina jest odpowiedzialna za nadmierną wrażliwość [1–3].
Uczucie ciężaru w podbrzuszu oraz bóle okolicy krzyżowej są następstwem zatrzymania w płynów w macicy i zastoju żylnego w miednicy mniejszej. Obrzęk komórek ośrodkowego układu nerwowego jest przyczyną bólów i zawrotów głowy, nudności, napięcia psychicznego, bezsenności, lęku, skłonności do depresji, wzmożonego apatytu. Kobiety bardzo często wtedy mają ochotę na słodycze. Wzrost wagi o 2–4 kg zwykle ustępuje w pierwszych dniach miesiączki [2, 3].
Istnieje konieczność rozpoznawania i podejmowania terapii zaburzeń psychoseksualnych związanych z PMS. 
W ostatniej dekadzie sposoby leczenia PMS uległy istotnym zmianom. Chociaż patofizjologia zespołu nie została do końca wyjaśniona, w przypadku większości pacjentek możliwa jest skuteczna terapia.
Wyniki badań wielu autorów sugerują znaczenie właściwych nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej na przebieg cykli miesiączkowych [5]. Korzystnie może działać wysiłek fizyczny, np. aerobik, ale i wypoczynek bądź ćwiczenia relaksacyjne.
Należy dodać, że konwencjonalne metody leczenia cyklicznego bólu i dyskomfortu w okresie okołomiesięcznym, choć liczne i różnorodne, mają wady, w tym skutki uboczne, zakłócenia funkcjonowania kobiet. Dlatego też wiele z nich zwraca się w stronę ziołolecznictwa. Dowody kliniczne potwierdzają np. skuteczność Vitex agnus-castus, ale inne leki stosowane zwykle przez zachodnich zielarzy w leczeniu objawów menstruacyjnych nie są poparte próbami klinicznymi. Rodzi to obawy o skuteczność i bezpieczeństwo tych ziół. Możliwości leczenia kobiet muszą zostać rozszerzone i zindywidualizowane, gdy zawodzą obecne konwencjonalne strategie, co wymaga odpowiednich badań klinicznych potencjalnie użytecznych leków ziołowych [6].
Niektóre kobiety z PMS chcą być leczone za pomocą akupunktury czy akupresury. Ograniczone dostępne dowody sugerują, że akupunktura i akupresura mogą poprawić zarówno fizyczne, jak i psychiczne objawy PMS. Nie było wystarczających dowodów, aby ustalić, czy istnieje różnica między grupami pod względem częstości występowania zdarzeń niepożądanych. Nie ma dowodów porównujących akupunkturę lub akupresurę z obecnymi zalecanymi terapiami dla PMS, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) (o czym poniżej). Konieczne są dalsze badania wykorzystujące zatwierdzone miary wyników dla PMS, odpowiednie zaślepienie i odpowiednie grupy porównawcze odzwierciedlające najlepszą obecnie praktykę [4, 7]. 
Rozwój skutecznego leczenia w dużej mierze może być wynikiem opracowania właściwego diagnozowania tego zespołu, co pozwala na właściwy dobór pacjentek do badań kontrolnych.
Podstawowymi elementami diagnostyki jest: konieczność prospektywnego określenia czasu pojawiania się objawów i występowanie co najmniej 30-procentowego wzrostu w stopniu nasilenia objawów w fazie lutealnej w porównaniu z fazą folikularną. Dodatkowe kryterium stanowi wykluczenie choroby psychicznej oraz warunek, że kobiety nie stosowały doustnej antykoncepcji oraz miały regularne cykle miesięczne [2, 3].
Każda kobieta, która zauważy u siebie nasilenie objawów, powinna skonsultować się z lekarzem. Jest to konieczne do wykluczenia innych chorób, zarówno internistycznych, neurologicznych, jak i ginekologicznych, mogących dawać podobne dolegliwości. Każdą dolegliwość, która przyczynia się do pogorszenia komfortu życia, choć nie powoduje negatywnych skutków medycznych, należy leczyć. Trzeba odróżnić typowy PMS od dolegliwości okołomiesięcznych, których pierwotną przyczyną, a nie skutkiem, jest stres, lęk, depresja, zaburzenia emocjonalne, problemy rodzinne czy zawodowe. Z kręgu podejrzanych powinno się wyłączyć kobiety z bolesnym miesiączkowaniem, w którym przeważają dolegliwości miejscowe pojawiające się dopiero na początku krwawienia, a utrzymujące się w czasie jego trwania, z towarzyszącymi nieprawidłowościami cyklu płciowego.
Niezbędne jest badanie internistyczne i ginekologiczne. Ma ono na celu znalezienie ewentualnych zmian organicznych, które mogą być odpowiedzialne za dolegliwości i jednocześnie powodować groźne następstwa dla zdrowia. Często podobny dyskomfort odczuwają kobiety po przebytych operacjach ginekologicznych, po porodach lub poronieniach, cierpiące na inne organiczne schorzenia narządu rodnego. W PMS podczas badania ginekologicznego lekarz może nie znaleźć żadnych uchwytnych zmian patologicznych w narządzie rodnym. Niekiedy wskazane i pomocne w dalszym postępowaniu jest określenie czynności hormonalnej jajników. Najprostszą metodą jest pomiar podstawowej temperatury ciała wykonywany codziennie, zaraz po przebudzeniu, przez cały cykl miesiączkowy. Lekarz może również zlecić wykonanie tzw. rozmazu cytohormonalnego pobranego z pochwy, testu krystalizacji śluzu szyjkowego, a w uzasadnionych przypadkach określenie poziomu hormonów płciowych – jajnikowych i przysadkowych – w surowicy krwi.
Osoby z łagodniejszymi objawami PMS mogą spróbować sposobów niefarmakologicznych.
Jeśli to możliwe, dobrze jest unikać stresu, a wykonanie trudniejszych zadań należy zaplanować na pierwszą połowę cyklu. Pomocne mogą być inhalacje z olejków eterycznych, zaleca się zmniejszenie spożycia sodu i kofeiny. Założenie swoistego dzienniczka i notowanie zauważanych zmian nastroju, sposobów reagowania i fizycznych dolegliwości może pomóc w zrozumieniu zachodzących w organizmie zmian i kontrolowaniu zachowania. Zrozumienie i akceptacja ze strony bliskich ma oczywiście duże znaczenie, kobieta ma prawo w tym okresie oczekiwać różnorakiej pomocy i tolerancji.
Przy większym nasileniu dolegliwości przedmiesiączkowych, a zwłaszcza w pełnoobjawowym PMDD, sposoby niefarmakologiczne z reguły zawodzą i nie powinny być stosowane jako jedyny sposób postępowania dłużej niż 3 miesiące. Po tym okresie powinno się rozważyć farmakoterapię. Jako leki pierwszego rzutu, o udowodnionej skuteczności, stosuje się obecnie leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI (serotoninergiczne). Badania wskazują na podobną skuteczność tych leków stosowanych zarówno nieprzerwanie, jak i w sposób przerywany, tylko w drugiej fazie cyklu. Ostatnio preferuje się tę drugą strategię. Leki te mogą spowodować ustąpienie bądź wybitne złagodzenie większości objawów PMDD. Inne farmaceutyki są mniej skuteczne, działają na niektóre objawy albo są związane z większym ryzykiem stosowania. Udowodniono pewną skuteczność syntetycznych analogów podwzgórzowego hormonu uwalniającego gonadotropiny, nie są one jednak rutynowo zalecane. Leki te radykalnie zmieniają stan hormonalny organizmu, m.in. znoszą owulację, mogą mieć ponadto inne istotne objawy uboczne, a także są drogie.
Istnieje kilka leków przydatnych w niektórych przypadkach łagodzenia poszczególnych objawów zespołu. Alprazolam łagodzi psychiczne napięcie, ale ze względu na możliwość uzależnienia powinien być unikany. Z leków moczopędnych zalecany jest tylko spironolakton, może on zmniejszyć obrzęki ciała, zaś niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), szczególnie nimesulid, naproksen i kwas mefenamowy, mogą być korzystne zwłaszcza wtedy, gdy ważnym objawem zespołu jest ból.
Zarówno w PMS, jak i bolesnych miesiączek, korzystne efekty terapeutyczne, jak wskazują obserwacje kliniczne, uzyskuje się poprzez zastosowanie u pacjentek NLPZ, np. diklofenaku w postaci czopków czy nimesulidu w postaci doustnej [14, 15].
Warto podkreślić, że jeśli chodzi o terapię doustną, nimesulid wykazuje mniejszą liczbę działań ubocznych w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego niż inne doustne leki z grupy NLPZ. Nimesulid to ogólnoustrojowy NLPZ o dodatkowym działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Podkreśla się, że to wielofunkcyjny organiczny związek chemiczny z grupy sulfonamidów. Nimesulid zbudowany jest ze szkieletu eteru dif...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy