Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

14 listopada 2022

NR 66 (Październik 2022)

Leczenie partnera seksualnego – jeszcze jedno tabu?

0 50

Infekcjami intymnymi potocznie nazywa się infekcje w obszarze układu rozrodczego kobiet i mężczyzn związane lub nie z czynnością seksualną. Często towarzyszą im dolegliwości ze strony układu moczowego. Objawowe infekcje zdecydowanie częściej występują u kobiet, ale zmagają się z nimi również mężczyźni. Leczenie partnera seksualnego podejmujemy na podstawie badań. Wykonujemy je, gdy istnieje podejrzenie, że partner może być źródłem zakażenia lub gdy sam ma objawy. Nie należy rozpoczynać leczenia partnerów seksualnych tym samym zestawem leków, ponieważ pochwa i penis mogą być siedliskiem różniących się od siebie drobnoustrojów. U kobiet z nawracającymi infekcjami dróg rodnych pytanie o dolegliwości występujące u partnera zadane przez ginekologa powinno być obowiązkowe, tak jak wskazanie przez lekarza konieczności stosowania prezerwatywy w czasie aktywności seksualnej.

W dosłownym znaczeniu tabu to obszar kary, przestrzeń, do której można wkroczyć przez słowo czy gest, ale której nie można opuścić bez odpowiedniego oczyszczenia. Słowo „tabu” ma dziś znaczenie raczej zakazu obyczajowego, odnosi się do tego, czego się wstydzimy i o czym nie wypada mówić.
Z historycznej analizy źródeł dyskusji o seksualności człowieka wynika, że osoby reprezentujące religię, naukę, politykę i ekonomię zawsze wykorzystywały ją do własnych interesów. Z dyskursu tego uczyniono narzędzie kontroli społecznej [1]. Nawet teraz, kiedy seksuologia istnieje jako dziedzina nauki i publikuje się wciąż nowe, ważne odkrycia dotyczące seksualności człowieka, brakuje otwartej dyskusji opartej na faktach. Zastępuje ją wymiana argumentów stanowiących dość szczególny rodzaj interpretacji stereotypów stworzonych na bazie emocji i tzw. moralności światopoglądowej [2]. 
W praktyce ginekologicznej 70% wyników badań cytologicznych wykonanych metodą Bethesda, pobranych w ciągu dziewięciu miesięcy bieżącego roku, zawiera informację o procesie zapalnym toczącym się w szyjce macicy. Większość kobiet po usłyszeniu tej informacji zapytała: „Czy to jest groźne dla mojego męża/partnera?”, „Czy ja mogę go zarazić i czy on musi być leczony?” lub nawet „Czy mąż mnie zdradził, czy miał kontakt seksualny z inną kobietą, bo skąd ja mogę mieć taki stan zapalny?”. 
W jaki sposób ginekolog może odpowiedzieć na te pytania, jeśli nie zbadał partnera lub męża? Nie zapytał o istniejące dolegliwości, objawy? Często zdarza się, że konkretna pacjentka czuje się urażona pytaniem o sferę seksualną nie tylko jej, ale i partnera. Zamyka się błędne koło albo „koło możliwego do popełnienia błędu lekarskiego”. 

POLECAMY

Infekcje intymne. Współodpowiedzialność partnerów seksualnych

Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest konsekwentnie powiązane z zachowaniami seksualnymi, a profil epidemiologiczny BV odzwierciedla rozpoznane zakażenia przenoszone drogą płciową (STI). Jednak infekcje intymne dotyczą bardziej kobiet niż mężczyzn. Prawdopodobnie to biologia narządów układu rozrodczego powoduje, że kobiety zdecydowanie częściej odczuwają dolegliwości. Szczególnie narażone są osoby często zmieniające partnerów seksualnych i niestosujące prezerwatywy jako zabezpieczenia. Ciąża, klimakterium, stosowanie antykoncepcji hormonalnej lub niestosowanie terapii hormonalnej koniecznej w konkretnych przypadkach zdecydowanie zwiększają ryzyko zakażenia. Do zwiększonej podatności na zakażenie przyczynia się również zmniejszenie odporności ogólnej i miejscowej. 
Pozostaje kwestią dyskusyjną, czy patogeneza BV rzeczywiście obejmuje transmisję płciową patogennych mikroorganizmów z mężczyzn na kobiety. Niestety, nawet krytyczna analiza literatury na temat BV w odniesieniu do zachowań seksualnych nie daje jednoznacznej odpowiedzi [3].
W zdecydowanej większości przypadków dolegliwości związane z infekcją intymną u mężczyzn są dla nich nieodczuwalne bądź znikome. Z kolei oni lekceważą je, udając, że nie czują potrzeby leczenia, oraz uważając, że leczenie intymnych dolegliwości nie jest męskie. W ten sposób są nosicielami drobnoustrojów chorobotwórczych, stwarzają zagrożenie dla siebie i dla swoich partnerek. Kobieta, która wyleczy u siebie infekcję intymną i podejmie dopochwowy kontakt seksualny z mężczyzną, który nie podjął terapii, ponownie naraża się na działanie drobnoustrojów chorobotwórczych. Tworzy się błędne koło zakażenia. Właśnie dlatego tak ważne jest prawidłowe zdiagnozowanie i równoległe leczenie mężczyzny w przypadku nawracających infekcji intymnych u kobiet. 
Najważniejsze dla pary, aby rozpocząć leczenie, są świadomość, by nie lekceważyć infekcji intymnych, i otwartość. Najlepiej wspólnie z partnerem udać się do specjalisty, który zleci wykonanie odpowiednich badań i wdroży najlepsze w danej sytuacji postępowanie. Aby tak się stało, musimy wspólnie, pacjenci i lekarze, wyjść z ogromnego deficytu rzetelnej wiedzy na temat seksualności, który jest wszechobecny w polskich realiach.

Kiedy i jak rozmawiać z pacjentką o leczeniu partnera?

Z doświadczenia klinicznego autorki wynika, że wskazane jest zapytanie o zdrowie seksualne partnera w każdym przypadku wystąpienia infekcji pochwowej. Delikatnie, wprost postawione pytanie, czy partner ma jakieś dolegliwości, pozwala na zbudowanie zaufania i otwarcie się pacjentki na wywiad lekarski dotyczący jakości życia seksualnego pary. Często bowiem to problemy w realizacji czynności seksualnej – bolesny seks występujący u obojga lub u jednego z partnerów, szybki seks z towarzyszącą suchością pochwy, suchość pochwy pochodzenia hormonalnego, suchość pochwy wynikająca z braku pożądania, stan zapalny penisa – są przyczyną nawracających infekcji u kobiet. Zgodnie z definicją infekcja nawracająca to infekcja powracająca trzykrotnie w ciągu roku. Nie diagnozuje się nawracających infekcji penisa. 
Zdiagnozowanie zaburzeń i dysfunkcji seksualnych pary pozwala na poznanie przyczyny nawracających stanów zapalnych pochwy i zmniejszenie częstotliwości ich występowania. Otwarcie pary na rozmowę o jakości jej aktywności seksualnej jest również często konieczne, aby przekonać partnera do zgłoszenia się do lekarza w celu zdiagnozowania ewentualnych patogenów i rozpoczęcia leczenia celowanego. 

Kandydoza pochwy – czy leczenie partnera jest rzeczywiście konieczne?

Ocenia się, że ok. 70–75% dorosłych, aktywnych seksualnie kobiet w ciągu całego życia doznaje chociaż jednego epizodu kandydozy sromu i pochwy. Dodatkowo u 50% kobiet, u których wystąpiła kandydoza pochwy i sromu, ma ona charakter cykliczny. Oczywiste zatem wydaje się pytanie, czy leczenie powinno dotyczyć tylko osób ze zdiagnozowanym zakażeniem, czy również ich partnera seksualnego. 
Jeden z partnerów seksualnych, w większości przypadków mężczyzna, może nie być świadomy swojego nosicielstwa, ponieważ grzyby obecne na jego narządach płciowych nie wywołują u niego żadnych dolegliwości ani objawów. Są w symbiozie z organizmem. Te same organizmy przeniesione w okolice narządu rodnego kobiety mogą wywołać u niej grzybicę pochwy. Jeżeli partner nie odczuwa żadnych dolegliwości ze strony zewnętrznych narządów płciowych, a kobieta, z którą ma aktywność seksualną, tak, powinien on się zgłosić do lekarza w celu wykonania szczegółowych badań, by potwierdzić lub wykluczyć kandydozę.
Mężczyzna nie powinien ignorować objawów, które mogą nie być charakterystyczne dla zakażenia drożdżakami, i powinien dążyć do wyjaśnienia istnienia potencjalnej bezobjawowej infekcji. Istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że współżyjąc seksualnie z zakażoną kobietą, mógł się zarazić. Jeśli oboje nie podejmą równocześnie odpowiednio dobranej kuracji, może dojść do ponownego zakażenia kobiety i rozwoju grzybicy pochwy.
Objawami grzybicy męskich zewnętrznych narządów płciowych są:

  • swędzenie oraz obrzęk penisa,
  • zbieranie się pod napletkiem białego nalotu o nieprzyjemnym zapachu,
  • zaczerwienienie napletka, 
  • czerwone wykwity, plamki na prąciu,
  • łuszczenie żołędzi. 

Jeżeli do tych objawów dołącza się bolesny wzwód, nadwrażliwość worka mosznowego, bolesne oddawanie moczu oraz/lub parcie na mocz, konieczna jest konsultacja u specjalisty oraz poinformowanie go o infekcji występującej u partnerki. Niezależnie od tego, u którego z partnerów najpierw pojawią się objawy i czy wystąpią u obojga, czy tylko u jednego, oboje powinni poddać się diagnostyce i ewentualnie później leczeniu. Konieczność diagnostyki przeprowadzonej u obojga partnerów wynika z faktu, że penis i pochwa mogą być zasiedlone różnymi drobnoustrojami z odmienną wrażliwością na leki.

Zapalenia pochwy o mieszanej etiologii – czy konieczne jest leczenie partnera?

Rzadko zdarza się wystąpienie BV, za które jest odpowiedzialny jeden konkretny rodzaj drobnoustroju. Najczęstsze przyczyny zapaleń pochwy, które są odpowiedzialne łącznie za ponad 90% tych infekcji, to grzybica, rzęsistkowica i waginoza bakteryjna (ang. bacterial vaginosis – BV). Niedocenianą co do skali zjawiska postacią zapalenia pochwy jest tzw. mieszane zapalenie pochwy (ang. mixed vaginitis – MV), czyli sytuacja, gdy stan zapalny jest wywołany złożoną florą patogenną obejmującą co najmniej dwie spośród takich grup patogenów jak grzyby, bakterie i Trichomonas vaginalis (TV). Częstość występowania MV została oceniona przez Bohbota i wsp. na 32,2%. Zapalenia pochwy o wieloczynnikowej etiologii występowały w badanym przez nich materiale ponadtrzykrotnie częściej niż BV [4, 5]. 
Dopóki u dojrzałych, aktywnych seksualnie kobiet występuje odpowiednia ilość pałeczek kwasu mlekowego kolonizujących pochwę, które zapewniają kwaśny odczyn pH, w pochwie utrzymuje się zdrowa równowaga. Kiedy zostaną zachwiane warunki dobrostanu mikroflory bakteryjnej, przy drastycznie zmniejszającej się ilości pałeczek kwasu mlekowego dochodzi do niekontrolowanego wzrostu tlenowej i beztlenowej flory bakteryjnej. Zaczynają chorować i pochwa, i srom. W połowie przypadków to zakażenie bezobjawowe, jednak za sprawą bakterii beztlenowych może pojawić się charakterystyczny rybi zapach z towarzyszącymi w każdym przypadku mieszanej waginozy pieczeniem i świądem, upławami  oraz dolegliwościami bólowymi i obrzękiem warg sromowych.
Niestety, zdarza się – nie tylko wśród mężczyzn, ale również wśród kobiet – że nie odczuwają one lub nie interpretują objawów ze strony pochwy jako problemu/infekcji pochwowej. Jeśli jednak mają dolegliwości ze strony układu moczowego, zgłaszają się do lekarza rodzinnego. Często lekarz pierwszego kontaktu wskazuje na konieczność przeprowadzenia badania ginekologicznego, jednak nie zawsze. Pacjentka zostaje przeleczona, ale bardzo szybko dochodzi do nawrotu objawów. Należy pamiętać, że infekcje dróg rodnych i moczowych bardzo często współistnieją, ponieważ oba układy powstały w życiu płodowym z tego samego listka zarodkowego – mezodermy. Aby wykryć przyczynę dolegliwości, należy wykonać badanie ginekologiczne i ocenić pochwę jako źródło potencjalnego zakażenia.
Najczęstszym mikroorganizmem wykrywanym w BV jest G. vaginalis, jednak jej obecność w pochwie nie zawsze prowadzi do BV. Nosicielstwo beztlenowej G. vaginalis i BV występuje rzadko u dzieci. Pojawia się jednak wśród nastolatek, nawet przed inicjacją seksualną. Fakt ten przeczy wielu dotychczasowym teoriom, że transmisja płciowa jest koniecznym warunkiem wstępnym nabycia choroby. 
Nosicielstwu G. vaginalis sprzyja penetrujący (pełny dopochwowy) kontakt seksualny, a także niepenetrujący kontakt palcowo-genitalny i seks oralny, co ponownie wskazuje, że w grę wchodzi seks jako taki, ale niekoniecznie pełna dopochwowa aktywność seksualna. Istnieją prace wskazujące na obserwację przenoszenia G. vaginalis z kobiety na mężczyznę, ale nie odwrotnie, co prawdopodobnie wyjaśnia wysokie wskaźniki zgodności G. vaginalis wśród par. 
Autorzy dokonujący analizy piśmiennictwa danych sugerują, że BV można uznać za chorobę nasiloną seksualnie (SED), w której częstość stosunków płciowych jest czynnikiem krytycznym. Sprzyjają temu dwa mechanizmy patogenetyczne:

  • w przypadku stosunku bez zabezpieczenia alkalizacja (zasadowy odczyn ejakulatu) mikrobiomu pochwy wzmaga przejście od mikroflory zdominowanej przez pałeczki kwasu mlekowego do mikroflory typu BV, 
  • w przypadku stosunku bez zabezpieczenia prezerwatywą lub zabezpieczonego mechaniczne (wkładki domaciczne, diafragma, kapturki naszyjkowe, globulki) współżycie wzmacnia przeniesienie bakterii jelitowych na okolicę krocza.

Podobny mechanizm mechanicznego przeniesienia może wyjaśniać spójny związek między aktami seksualnymi bez współżycia dopochwowego a BV. Podobne obserwacje wspierające patogenetyczny model SED poczyniono dla kandydozy pochwy i infekcji dróg moczowych [3].
Wskutek współżycia seksualnego możliwe jest również, że to rozwinięta infekcja bakteryjna u kobiety spowoduje wystąpienie pełnoobjawowej infekcji u partnera, włącznie z dolegliwościami ze strony układu moczowego.
W każdym przypadku pojawienia się infekcji układu rozrodczego i/lub moczowego lub obu, nawet gdy dotyczy ona tylko jednego z partnerów, należy wykonać badania u obojga i w razie wskazań zastosować terapię. W przeciwnym razie może dojść do krzyżowego nadkażania i nawrotów choroby. 

Leczenie kandydozy i bakteriozy pochwy i penisa

Mikrobiom pochwy tworzy homeostatyczny, wzajemnie na siebie wpływający związek z ciałem kobiety i odgrywa ważną rolę w zdrowiu i chorobach pochwy. Zmiany czynników wewnętrznych i/lub zewnętrznych (w tym kontakty seksualne) prowadzą do rozpadu zrównoważonego ekosystemu, który jest znany również jako dysbioza. 
Nowa wiedza naukowa daje już wgląd w charakterystykę mikrobiomu pochwy i jego korelację z chorobami przenoszonymi drogą płciową, nadal jednak nie ma wystarczającego wyjaśnienia interakcji między mikrobiotą a organizmem. Potrzebne są dalsze badania w celu poznania mechanizmu interakcji między gatunkami oraz ich wpływu na mikrobiom pochwy. Będą to prawdopodobnie badania oparte na najnowocześniejszych technikach biologicznych. Ulepszone, bardziej nowatorskie i dokładniejsze strategie diagnostyczne i terapeutyczne zostaną opracowane na podstawie informacji zgromadzonych na temat BV. Jednak pomimo braku wiedzy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy