Jak minimalizować nawroty infekcji pochwy? Czy możliwa jest synergia produktów zawierających chlorek dekwaliniowy, estriol oraz pałeczki kwasu mlekowego?

Infekcje pochwy są jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentek do ginekologa. Najczęściej identyfikowana jest bakteryjna waginoza (BV), kandydoza pochwy i sromu (VVC), zapalenia pochwy wywołane przez bakterie tlenowe (ang. Aerobic Vaginitis – AV). Przeważającym diagnozowanym rodzajem infekcji jest bakteryjna waginoza i kandydoza [1]. Szacuje się, że nawet do 60% kobiet przeszło co najmniej jeden epizod w życiu, często infekcje mają charakter nawracający, dlatego niezwykle istotne jest zapobieganie nawrotom. Oprócz istotnych elementów profilaktyki tj. higiena osobista, nie używanie wkładek higienicznych czy sypianie bez bielizny, ważne jest odbudowanie naturalnych mechanizmów obronnych flory pochwy [2].

Dopochwowe środki antyseptyczne jako leczenie pierwszego rzutu w infekcjach pochwy

Częstość występowania infekcji pochwy różni się w poszczególnych okresach życia kobiety i jest zależna od aktywności hormonalnej organizmu. W badaniu przeprowadzonym przez Cauci i wsp. na grupie 1468 kobiet, wykazano, że częstość BV u kobiet w wieku płodnym i okołomenopauzalnych jest podobna (9,8% vs. 11,0%), natomiast znamiennie niższa po menopauzie (6,0%). BV może dotyczyć także dziewcząt, które nie rozpoczęły współżycia [3, 4]. W niektórych przypadkach infekcja może ustąpić samoistnie. Bakteryjna waginoza u kobiet ciężarnych wiąże się z podwyższonym ryzykiem infekcji wstępującej i związanych z tym powikłań, takich jak: poronienie samoistne, poród przedwczesny, zakażenia wewnątrzmaciczne, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, hipotrofia wewnątrzmaciczna [1, 9]. U kobiet nieciężarnych, nawrotowe i przetrwałe BV może doprowadzić do zapalenia błony śluzowej macicy i narządów miednicy mniejszej, a w konsekwencji doprowadzić do niepłodności [6].

R E K L A M A

Do niedawna schematy leczenia BV obejmowały metronidazol, klindamycynę, tynidazol. Rosnąca oporność na antybiotyki indukowana przede wszystkim ich nadmiernym stosowaniem, skłania do zrewidowania dotychczasowych schematów terapeutycznych. Obecnie standardy światowe obejmują leczenie antyseptykami dopochwowymi jako leczenie z wyboru. Grupa polskich ekspertów PTGiP utworzyła w 2020 roku rekomendacje zalecające również stosowanie antyseptyków dopochwowych jako leków pierwszego rzutu w stanach zapalnych pochwy [5].

Jednym z antyseptyków jest chlorek dekwaliny (DQC). Jest to czwartorzędowy związek amoniowy (QACs) o szerokim spektrum działania wobec tlenowych bakterii Gramdodatnich (Enterococcus faecalis, Lactobacillus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyognes), Graujemnych (Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp.), bakterii beztlenowych (Atopobium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Peptostrepococci, Poryhyromonas spp.) [9]. DQC charakteryzuje szybkie działanie bakteriobójcze, grzybobójcze i pierwotniakobójcze (grzyby z gatunku Candida – C. albicans, C. glabrata oraz rzęsistka pochwowego). QACs to jedna z najbardziej skutecznych klas środków dezynfekujących od prawie wieku. DQC wywołuje zwiększenie przepuszczalności komórki bakteryjnej, a następnie utratę aktywności enzymów, co powoduje śmierć komórki [2, 7, 9, 10]. DQC to bakteriobójczy związek, stosowany w postaci tabletek dopochwowych, w infekcyjnych zapaleniach pochwy. Stany zapalne pochwy, również BV, niosą za sobą możliwość wystąpienia powikłań, szczególnie u kobiet w ciąży, m.in. poronień, porodów przedwczesnych, patologii okołoporodowych, hipotrofii płodu, niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

W dostępnym piśmiennictwie, wykazano wysoką skuteczność stosowania chlorku dekwaliny w infekcyjnych zapaleniach pochwy, zarówno BV, infekcjach grzybiczych, jak i zakażeniach bakteriami tlenowymi, dla których obecnie nie ustanowiono standardów postępowania terapeutycznego. Terapia z użyciem chlorku dekwaliny zmniejsza częstość zakażeń nawrotowych oraz zmniejsza kolonizację grzybami z rodzaju Candida po zakończeniu terapii, w porównaniu z innymi standardowo stosowanymi preparatami [6]. Poza wysoką skutecznością, brakiem ogólnoustrojowego działania, substancję charakteryzuje wysoki profil bezpieczeństwa w stosowaniu zarówno poza ciążą, jak i w okresie ciąży oraz laktacji.

Skuteczność chlorku dekwaliny w eradykacji biofilmu

Jednym z najczęstszych rodzajów infekcji pochwy jest bakteryjne zapalenie pochwy (BV), spowodowane rozrostem bakterii beztlenowych, m.in. Gardnerella spp. Bakterie te wytwarzają biofilm oraz wykazują ekspresję czynników prowadzących do uszkodzenia nabłonka.

Stosowanie antybiotyków tj. metronidazolu czy klindamycyny, może powodować zmianę mikrobiomu pochwy, prowadząc do pojawienia się patogenów lekoopornych. Ponadto stosowanie doustne metronidazolu często rekomendowane jako skuteczniejsze, może skutkować zwiększonym odsetkiem powikłań ze strony układu pokarmowego [7].

Chlorek dekwaliny oprócz działania antyseptycznego, wykazuje właściwości przeciwzapalne poprzez znamienne obniżenie liczby leukocytów w wydzielinie pochwy leczonych pacjentek, efekt ten utrzymywał się trwale przez okres co najmniej 4 tygodni po zakończeniu kuracji DQC [10, 33].

Spadek liczby leukocytów został także potwierdzony w badaniu przeprowadzonym przez Radzinsky’ego i wsp. U 213 pacjentek z niespecyficznym zapaleniem sromu i pochwy, prezentujących nasilone objawy przeciwzapalne i intensywną reakcję leukocytów (> 20 leukocytów w polu widzenia w rozmazie pochwy), skuteczność chlorku dekwaliny oszacowano na 76% [33]. Ponadto związek ten jest skuteczny w zwalczaniu wielu innych wymienionych powyżej patogenów bakteryjnych wywołujących infekcje pochwy o charakterze tlenowym, grzybiczym lub mieszanym. W związku z tym, że DQC, charakteryzuje się różnymi mechanizmami przeciwdziałania patogenom pochwy, uważa się, że ryzyko lekooporności bakteryjnej jest znamiennie mniejsze. Ponadto znacznej redukcji ulega dominacja lekoopornych bakterii w mikrobiomie pochwy.

Gaspar i wsp. [8] w 2021 roku przeprowadzili badanie, w którym porównali skuteczność chlorku dekwaliny i klindamycyny na biofilm wytworzony przez Gardnerella spp. w warunkach in vitro.

Wyniki wykazały, że chlorek dekwaliny jest skuteczny przeciwko biofilmowi Gardnerella spp. związanego z BV i jest w stanie zmniejszyć metabolizm i/lub biomasę tych szczepów przy podobnych dawkach jak klindamycyna. Analiza statystyczna uwzględniająca cały zestaw danych wykazała, że wpływ DQC na redukcję biomasy biofilmu jest silniejszy (p < 0,05) niż w przypadku klindamycyny.

W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez Weissenbacher i wsp. [9] porównano skuteczność leczenia chlorkiem dekwaliny przez 6 dni oraz klindamycyną przez 7 dni. Odnotowano podobną skuteczność obu terapii, przy minimalnych działaniach niepożądanych w obu grupach. Peterson i wsp. [10] przeprowadzili badanie porównujące skuteczność i bezpieczeństwo 10 mg DQC oraz 200 mg jodopowidonu. Kobiety w obu grupach były leczone przez 6 dni. Stosując kryteria Amsela, 96% (po 1 tygodniu) i 82% (po 4 tygodniach) pacjentek zostało wyleczonych po terapii chlorkiem dekwaliny. Istotna była szybsza normalizacja flory pochwy w tej grupie pacjentek. Łącznie w czterech badaniach klinicznych leczono 181 pacjentek ciężarnych z użyciem DQC. W żadnym z nich nie zaobserwowano niekorzystnego wpływu na ciążę ani na zdrowie płodu/noworodka (na podstawie pH, skali Apgar oraz obserwacji do 1 roku).

W jednych z badań, Demina i wsp. [11] badali skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tabletek dopochwowych z DQC w leczeniu bakteryjnych zakażeń pochwy w czasie ciąży, porównując terapię z jodopowidonem. W grupie pacjentek stosujących DQC nie zaobserwowano żadnego poronienia spontanicznego, w przeciwieństwie do grupy z jodopowidonem.

Grishchenko i wsp. [16] przeprowadzili badanie porównujące terapię chlorkiem dekwaliny i jodopowidonem w grupie pacjentek we wczesnej ciąży (6.–8. tydzień ciąży). Zaobserwowano znacznie mniejszy wskaźnik zaburzeń czynności łożyska w 16. tygodniu ciąży, w grupie pacjentek leczonych DQC. Autorzy stwierdzili, że BV towarzyszy rozwój dysfunkcji łożyska, powodujący wysoki poziom prenatalnego niedotleniania płodu i patologii okołoporodowej. Skuteczna terapia BV chlorkiem dekwaliny w I trymestrze ciąży mogłaby poprawić wyniki okołoporodowe [12, 13, 14].

Dopochwowy estriol i pałeczki kwasu mlekowego jako skuteczna forma odbudowy uszkodzonego nabłonka pochwy

Flora bakteryjna pochwy złożona jest z różnych bakterii tlenowych, beztlenowych a także nielicznych grzybów. Największą grupę stanowią bakterie Lactobacillus spp., które wytwarzają kwas mlekowy. Ta równowaga między bakteriami posiadającymi zdolność do wytwarzania kwasu mlekowego a pozostałymi składowymi flory bakteryjnej jest istotna, do zachowania prawidłowego nabłonka pochwy. Patogeny odpowiedzialne za infekcje pochwy, zaburzają tą równowagę poprzez wydzielanie enzymów, które uszkadzają nabłonek pochwy. Bakterie z grupy Lactobacillus spp. wydzielają substancje ograniczające rozrost patogenów, a także współzawodniczą o miejsce z patogenami chorobotwórczymi. Pomimo zakończonego leczenia infekcji i potwierdzonej eradykacji patogenu, niedobór pałeczek kwasu mlekowego sprzyja reinfekcji. Wyleczenie infekcji jest podstawowym celem terapeutycznym, nie mniej istotna jest odbudowa prawidłowej flory bakteryjnej, zabezpieczająca przed ponownym zakażeniem.

Suplementacja pałeczkami kwasu mlekowego jest mniej skuteczna niż stosowanie ich w kombinacji z niską dawką estriolu. Obecne w nabłonku pochwy receptory estrogenowe odpowiadają za prawidłowy stan nabłonka pochwy. Niedobór estrogenów prowadzi do ścieńczenia nabłonka pochwy oraz utraty włókien kolagenowych. Uzyskanie trwałego efektu leczenia infekcji pochwy umożliwia podawanie pałeczek kwasu mlekowego z estriolem, który ułatwia regenerację i odbudowę nabłonka pochwy [15, 16].

Estriol jest endogennym hormonem, który oddziałuje selektywnie na nabłonek pochwy, zapewniając proliferację komórek nabłonka pochwy i nie ma wpływu na endometrium. Proliferujący i dojrzały nabłonek stanowi barierę fizjologiczną oraz zawiera glikogen, substrat odżywczy dla Lactobacillus [17]. W przypadku zaburzeń hormonalnych, występujących częściej u starszych kobiet, dochodzi do uszkodzenia nabłonka pochwy i zmniejszenia ilości glikogenu. Mała dawka egzogennego estriolu prowadzi do odbudowy proliferującego i dojrzałego nabłonka, jednocześnie zapewniając glikogen jako substrat zapewniający skuteczny wzrost szczepu Lactobacillus [18, 19]. W przeciwieństwie do innych estrogenów, estriol ma słabo wyrażone działanie na endometrium, dlatego nie powoduje jego proliferacji [20].

Efektem terapeutycznym połączenia pałeczek kwasu mlekowego oraz estriolu, jest przywrócenie mikroflory pochwy przez wprowadzenie egzogennych pałeczek Lactobacillus oraz poprawa stanu nabłonka poprzez podaż egzogennego estriolu. W efekcie zostaje przywrócona równowaga fizjologiczna w pochwie oraz zregenerowany nabłonek pochwy [21, 22, 23].

Ultraniskodawkowa terapia dopochwowym estriolem przynosi korzystne efekty nie tylko u nieobciążonych pacjentek po menopauzie. Dopochwowa terapia estriolem może być korzystna w grupie kobiet z przeciwskazaniem do leczenia estrogenami, np. u pacjentek po leczeniu raka piersi przyjmujących inhibitory aromatazy, nie wykazując przy tym wpływu na wzrost stężenia pozostałych estrogenów w osoczu [24]. Jaisamrarn i wsp. przeprowadzili badanie kliniczne na grupie kobiet po leczeniu raka piersi, w którym zastosowano dopochwowo niską dawkę estriolu (0,03 mg/tabl.) z pałeczkami kwasu mlekowego [25]. Na początku leczenia zaobserwowano częstsze występowanie umiarkowanego lub ciężkiego zapalenia pochwy wywołanego przez bakterie tlenowe (AV) niż BV. Stosowany schemat leczenia obejmował: 1 tabl. dopochwowo przez 28 dni, a następnie 3 tabletki tygodniowo przez 8 tygodni. Po leczeniu podtrzymującym u żadnej pacjentki nie stwierdzono tlenowego zapalenia pochwy. Zaobserwowano znaczy spadek leukocytów oraz wzrost liczby pałeczek kwasu mlekowego. Istotnym jest, że stosowanie dopochwowe ultraniskich dawek estriolu, powoduje jedynie niewielki i przejściowy wzrost poziomu E3 w surowicy. Proliferacja nabłonka pochwy, podczas powtarzanej codziennej terapii 0,03 mg E3 i Lactobacillus, zmniejszyła wchłanianie estriolu do tego stopnia, że po początkowej 12 dniowej terapii, osoczowe stężenie E3 w surowicy nie wzrastało. Leczenie dopochwowym estriolem nie wpłynęło na stężenie E1, E2, FSH, LH i SHBG [26, 27, 28]. Autorzy sugerują, iż terapia taka może być bezpieczna u pacjentek z hormonowrażliwym rakiem piersi.

W dostępnym piśmiennictwie istnieją doniesienia [29, 30] wskazujące na możliwość leczenia infekcji pochwy tylko z zastosowaniem połączenia estriolu z prebiotykiem, pokazujące skuteczność takiej terapii w porównaniu do metronidazolu w leczeniu BV. W grupie pacjentek leczonej estriolem i pałeczkami kwasu mlekowego zaobserwowano wyższy wskaźnik wyleczenia niż w grupie placebo oraz porównywalną ilość wyleczeń jak w terapii metronidazolem. Niewątpliwą zaletą takiej terapii łącznej jest brak indukowania lekooporności.

W Polsce jedynym preparatem, w którego składzie znajdują się estriol i pałeczki kwasu mlekowego jest Gynoflor, który zawiera 0,03 mg estriolu w tabletce oraz 50 mg liofilizatu bakterii Lactobacillus acidophilus [31].

Połączenie leczenia chlorkiem dekwaliny i estriolem w leczeniu i profilaktyce nawrotowych infekcji pochwy

W 2005 roku Ozkinay i wsp. [19] przeprowadzili badanie na grupie 360 kobiet oceniające skuteczność stosowania preparatów zawierających pałeczki kwasu mlekowego z niską dawką estriolu w przywracaniu flory pochwy po leczeniu przeciwinfekcyjnym. Głównym celem była weryfikacja mikrobiomu pochwy – ocena wskaźnika normalnej flory (NFI): obejmującego liczbę pałeczek kwasu mlekowego, drobnoustrojów chorobotwórczych, leukocytów i pH.

Grupa leczona (240 kobiet) stosowała terapię skojarzoną, grupa kontrolna (120 kobiet) placebo. Pacjentki skontrolowano od 3 do 7 dni oraz 4 do 6 tygodni po zakończeniu terapii. Podczas terapii z zastosowaniem pałeczek kwasu mlekowego i niskiej dawki estriolu, zauważono istotny wzrost NFI w grupie leczonej zarówno podczas pierwszej, jak i drugiej wizyty kontrolnej. Badający obserwowali znamienną poprawę stopnia czystości pochwy w stosunku do grupy kontrolnej. Badanie wykazało, że podawanie pałeczek kwasu mlekowego wraz z niską dawką estriolu, po zakończonym leczeniu przeciwinfekcyjnym, istotnie wpływa na przywrócenie fizjologicznej flory pochwy [32].

W 2011 r. Radzynsky i wsp. przeprowadzili wieloośrodkowe badanie na temat skuteczności preparatu, zawierającego 100 mln pałeczek kwasu mlekowego i 0,03 mg estriolu w celu przywracania fizjologicznej flory pochwy po zakończonym leczeniu przeciwinfekcyjnym. Badaniem objęto 640 pacjentek w wieku rozrodczym (18–45 lat), u których ustalono rozpoznanie bakteryjnego zapalenia pochwy (min. 3 pozytywne kryteria Amsela) lub nieswoiste zapalenie sromu i pochwy. W pierwszym etapie badania pacjentki otrzymywały terapię przeciwinfekcyjną. Następnie wszystkie pacjentki, u których stwierdzono skuteczność leczenia, podzielono na 2 grupy. Pacjentkom grupy pierwszej zastosowano połącznie estriolu z pałeczkami Lactobacillus, w grupie kontrolnej nie stosowano leczenia.

U 81% pacjentek, które stosowały połączenie estriolu z Lactobacillus, pałeczki kwasu mlekowego stały się główną mikroflorą pochwy w porównaniu z 35% pacjentek w grupie bez terapii. Przewaga pałeczek kwasu mlekowego w wydzielinie pochwowej znalazła również odzwierciedlenie w poprawie stopnia czystości pochwy (stopień I–II odpowiednio u 91 i 78% pacjentek).

Autorzy zaproponowali wniosek, że stosowanie tylko terapii przeciwbakteryjnej lub antyseptycznej nie tylko nie prowadzi do zmniejszenia częstości zaburzeń dysbiotycznych, ale wręcz zwiększa ryzyko nawrotów infekcji. Przyczyną tej sytuacji jest efekt przepisania leków przeciwbakteryjnych nasilających zaburzenia biocenozy pochwy.

Profilaktyka chorób zakaźnych i zapalnych powinna polegać na przywróceniu biocenozy pochwy po zakończeniu skutecznego przebiegu terapii przeciwinfekcyjnej. Optymalnym lekiem do przywrócenia normalnej biocenozy jest skojarzenie estriolu z pałeczkami kwasu mlekowego, ponieważ zapewnia dominację pałeczek kwasu mlekowego, a dzięki zawartości estriolu przywraca integralność nabłonka pochwy [33].

Doświadczenia własne

We własnym ośrodku leczeniem pierwszego wyboru w przypadku infekcji pochwy jest stosowanie chlorku dekwaliny. Zalecany schemat: 1 tabletka 1 x dziennie dopochwowo przez okres 6 dni, a następnie terapia skojarzona estriolem 0,03 mg i Lactobacillus 1 tabletka 1 x dziennie przez okres 6 dni. W celu redukcji nawrotów infekcji proponujemy kontynuację skojarzonej terapii dopochwowej 1–2 x w tyg. przez 12 tygodni. Takie postępowanie wpływa korzystnie na zmniejszenie częstości nawrotów infekcji u pacjentek w każdym wieku. W skutecznej eradykacji infekcji pochwy zdecydowanie lepsze efekty osiągnięto przy leczeniu chlorkiem dekwaliny z następowym zastosowaniem estriolu i Lactobacillus, niż przy stosowaniu samego leku antyseptycznego.

U pacjentek leczonych z powodu przewlekłych zakażeń pochwy, po leczeniu DQC, proponowanym uzupełnieniem leczenia jest stosowanie preparatu skojarzonego (estriol 0,03 mg i Lactobacillus) przez 3 do 6 miesięcy z częstością 1–2 razy w tygodniu. Duża część pacjentek zauważyła poprawę oraz brak nawrotu infekcji w trakcie stosowania probiotyku z estriolem.

U pacjentek pomenopauzalnych terapia skojarzona estriolem i pałeczkami Lactobacillus zdecydowanie zmniejsza objawy atrofii urogenitalnej i znacząco poprawia komfort życia. Proponowanym schematem jest leczenie dopochwowe 1–2 w tygodniu przez okres 3 miesięcy, co daje lepsze rezultaty w porównaniu do zastosowania samego estriolu.

Dużą grupę kobiet, z nawracającymi infekcjami pochwy, stanowią pacjentki ciężarne. Stosowany schemat leczenia u tych pacjentek to 1 tabletka chlorkudekwaliny prze 6 dni. W przypadkach nawracających infekcji pochwy z towarzyszącym się skracaniem i rozwieraniem szyjki macicy DQC jest stosowany w sposób ciągły z częstością 1 tabletka co 3 dni przez okres do 12 tygodni. Wydaje się, że taki schemat leczenia mógłby przynieść korzystny efekt u pacjentek z zagrażającym porodem przedwczesnym, przyczyniając się do wydłużenia czasu trwania ciąży, jednak ostateczna ocena skuteczności wymaga dalszej analizy i badań klinicznych.

Grupą pacjentek, u których obserwujemy bardzo zadowalające efekty stosowania dopochwowego leczenia skojarzonego (estriol i Lactobacillus), to kobiety po operacjach naprawczych z dostępu pochwowego: pochwowej amputacji trzonu macicy z plastyką ścian pochwy i krocza, plastyce pochwy z wykorzystaniem materiałów protezujących (siatka) i bez ich wykorzystania, po operacyjnej korekcie wysiłkowego nietrzymania moczu z wykorzystaniem taśmy podcewkowej. Terapia obejmuje pacjentki z wygojoną pochwą, które są w okresie rekonwalescencji pooperacyjnej (8 do 24 tyg. po operacji). Proponowany schemat to 1 tabletka co 7 dni. W przypadkach infekcji pochwy w tej grupie lekiem pierwszego rzutu jest DQC stosowany 1 raz dziennie przez 6 dni. W naszym ośrodku przyjęty schemat, jako leczenie uzupełniające po zabiegach operacyjnych, zmniejsza częstość zakażeń okolic intymnych, poprawia jakość współżycia seksualnego oraz ogólną jakość życia po uzyskaniu wygojenia pochwy, sromu i krocza.

Podsumowanie

Infekcje pochwy są odpowiedzialne za duży odsetek ambulatoryjnych wizyt ginekologicznych. Najczęściej diagnozowane jednostki chorobowe to bateryjne zapalenie pochwy (BV), kandydoza sromu i pochwy (VVC), tlenowe zapalenie pochwy (AV), infekcje mieszane. Tradycyjna terapia oparta o antybiotyki charakteryzuje dobra ale krótkoterminowa skuteczność sięgająca 70–80% wyleczeń. Efektami ubocznymi są częste nawroty różnymi typami patogenów i rosnąca antybiotykooporność, co nadal pozostaje nierozwiązanym problem terapeutycznym. Ponadto infekcje pochwy są związane poważnymi powikłaniami nie tylko w czasie ciąży, ale mają duży wpływ na jakość życia. Identyfikacja, właściwa terapia może być wyzwaniem dla klinicysty, zwłaszcza w leczeniu mieszanych infekcji pochwy.

Głównym celem leczenia jest złagodzenie objawów, eliminacja patogenów, doprowadzenie do stanu równowagi pochwy z obecnością prawidłowego pH i dominacją w florze pochwy pałeczek kwasu mlekowego. Zastosowane leki jak i proces terapii musi być też dobrze tolerowany i akceptowany przez kobiety. W praktyce codziennej możliwości leczenia zakażeń pochwy są ograniczone, a wynik często niezadowalający.

Standardowo stosowane są antybiotyki (głównie metronidazol i klindamycyna) oraz leki przeciwgrzybicze. Bezpieczniejsze i lepiej tolerowane są preparaty dopochwowe niż doustne. Narastająca oporność i zakażenia pochwy po zastosowanej terapii (kandydoza po terapii antybiotykami, zakażenia bakteryjne po lekach przeciwgrzybiczych) mają istoty wpływ na wynik terapii. Istotna jest ordynacja skutecznego i bezpiecznego dla ciężarnych leczenia przeciwinfekcyjnego, gdyż nieleczona infekcja pochwy może spowodować poważne powikłania położnicze. Kluczowe jest stosowanie takich metod leczenia, które nie powodują lekooporności, mają wysoką skuteczność i wysoki profil bezpieczeństwa.

Chlorek dekwaliny jest środkiem przeciwinfekcyjnym. Wykazuje szybkie i silne działania bakteriobójcze i grzybobójcze. DQC charakteryzuje krótki czas prowadzonej terapii (6 dni) oraz bardzo dobra tolerancja leku przez pacjentki. Oporność patogenów ze względu na zróżnicowany sposób działania dotychczas nie została odnotowana. Bezpieczeństwo DQC zostało potwierdzone w wielu badaniach klinicznych. Nie zaobserwowano żadnych poważnych działań niepożądanych. Większość z nich stanowiły łagodne reakcje miejscowe. Dostępne badania kliniczne wskazują na bezpieczeństwo i skuteczność również w grupie pacjentek ciężarnych.

Zastosowanie, po terapii chlorkiem dekwaliny, pałeczek kwasu mlekowego z małą dawką estriolu, znaczącą poprawia efekty leczenia. Terapia Lactobacillus z estriolem zapobiega wczesnym nawrotom infekcji, przez odbudowę nabłonka pochwy oraz wzrost liczby pałeczek kwasu mlekowego.

PIŚMIENNICTWO:

1. Forsum U., Holst E, Larsson P.G., Vasquez A., Jakobsson T., Matts- by-Baltzer I. Bacterial vaginosis–a microbiological and immunological enigma. APMIS. 2005;113(2): 81–90.
2. Aurelina L., Nainggolan J.; Use of panty liner as a risk factor the occurration of abnormal vaginal discharge; Medicius 9(1);27, 2021.
3. Cauci S., Driussi S., De Santo D., i in. Prevalence of bacterial vaginosis and vaginal flora changes in peri- and postmenopausal women. J Clin Microbiol 2002;40:2147-52.
4. Romanik M., Martirosian G. Częstość występowania, kryteria diagnostyczne i następstwa bakteryjnego zakażenia pochwy u kobiet ciężarnych. Przegląd Epidemiologiczny 2004, 58, 547–553.
5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników – zastosowanie antyseptyków w przypadkach nieswoistych stanów zapalnych pochwy. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2020, tom 5, nr 2, strony 90–97.
6. Mendling W., Ernst Rainer Weissenbacher E.R., Gerber S., Prasauskas V, Grob P.; Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review; ;Arch Gynecol Obstet. 2016 Mar;293(3):469–84.
7. Mendling W., Weissenbacher E.R., Gerber S., Prasauskas V., Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review Arch Gynecol Obstet 2016 Mar;293(3):469-84.
8. Rolo G.J., Cerca N., Palmeira-de-Oliveira R., Martinez-de-Oliveira J., Palmeira-de-Oliveira A., Dequalinium Chloride Effectively Disrupts Bacterial Vaginosis (BV) Gardnerella spp. Biofilms, C. Patho- gens 2021 Mar; 10(3); 261.
9. Weissenbacher E.R., Donders G., Unzeitig V., de Martinez TB, Gerber S., Halaska M. et al; A comparison of dequalinium chloride vaginal tablets (Fluomizin(R)) and clindamycin vaginal cream in the treatment of bacterial vaginosis: a single-blind, randomized clinical trial of efficacy and safety. Gynecol Obstet Invest 2012, 73(1):8–15.
10. Petersen E.E., Weissenbacher E.R., Hengst P., Spitzbart H., Weise W., Wolff F. et al; Local treatment of vaginal infections of varying etiology with dequalinium chloride or povidone iodine. A randomised, double-blind, active-controlled, multicentric clinical study. Arzneimittelforschung 2002; 52(9):706–715.
11. Demina T.N., Pilipenko O.N., Jotenko B.A., Baksheeva O.L. The role of antimicrobial therapy in complex treatment of women with miscarriage. Women’s Reprod Health 2005 r., 3(23):99-102.
12. Hallen B., Sundwall A. Gastrointestinal transit raterelated absorption of emepronium: a study in mice. Pharmacol Toxicol 1987 r, 60(3):199–205.
13. Fauner A., Binder H. Chemotherapie der Candida Infektion in der Schwangerschaft. Arztliche Praxis 1974 r, 26(74):3060
14. Grishchenko O.V., Lahno I.V., Dudko V.L., Dudko L.V., Stupak I.I., Storchak A.V., Clinical and prognostic aspects of bacterial vaginosis treatment in pregnant; Women’s Health, 2006;4(28);69–72.
15. Borges S., Silva J., Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013; 289(3): 479–489.
16. Mueck A.O., Ruan X., Prasauskas V., et al. Treatment of vaginal atrophy with estriol and lactobacilli combination: a clinical review. Climacteric. 2018; 21(2): 140–147.
17. Bertuccini, L. Russo, F. Iosi et al. Effects of Lactobacillus rhamnosus and Lactobacillus acidophilus on bacterial vaginal pathogens. Int. J. Immunopathol Pharmacol. – 2017. No 30 (2) – Pp. 163–167.
18. Camilletti A.L., Ruíz F.O., Pascual L.M. First Steps towards the Pharmaceutical Development of Ovules Containing Lactobacillus Strains: Viability and Antimicrobial Activity as Basic First Parameters in Vaginal Formulations. AAPS Pharm Sci Tech. 2018, no 19 (2), pp. 886–895.
19. Hill D., Sugrue I., Tobin C. The Lactobacillus casei Group: History and Health Related Applications. Frontiers in Microbiology. 2018, no 9.
20. Buhling K.J., Eydeler U., Borregaard S. Systemic bioavailability of estriol following single and repeated vaginal administration of 0.03 mg estriol containing pessaries. Arzneimittelforschung. 2012, no 62, (8), pp. 378–383.
21. Mu Q., Tavella V.J., Luo X.M. Role of Lactobacillus reuteri in Human Health and Diseases. Front Microbiol. 2018, no 9, p. 757.
22. Parolin C., Marangoni A., Laghi L. Isolation of Vaginal Lactobacilli and Characterization of Anti-Candida Activity. PLoS One. 2015, no 10 (6).
23. Unlü C., Donders G. Use of lactobacilli and estriol combination in the treatment of disturbed vaginal ecosystem: a review. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2011, no 12 (4), pp. 239–246 2011.
24. Donders G., Bellen G., Neven P., Grob P., Prasauskas V., Buchholz S., Ortmann O. Effect of ultra-low-dose estriol and lactobacilli vaginal tablets (Gynoflor®) on inflammatory and infectious markers of the vaginal ecosystem in postmenopausal women with breast cancer on aromatase inhibitors.
25. Jaisamrarn U, Triratanachat S, Chaikittisilpa S, Grob P, Prasauskas V, Taechakraichana N (2013) Ultra-low-dose estriol and lactobacilli in the local treatment of postmenopausal vaginal atrophy: a doubleblind randomized trial followed by open-label maintenance therapy. Climacteric 16(3):347–355.
26. Donders G., Neven P., Moegele M., Lintermans A., Bellen G., Prasauskas V. et al; Ultra-low-dose estriol and Lactobacillus acidophilus vaginal tablets (Gynoflor) for vaginal atrophy in postmenopausal breast cancer patients on aromatase inhibitors: pharmacokinetic, safety, and efficacy phase I clinical study. Breast Cancer Res Treat; 2014; 145(2):371–379.
27. Kaiser R.R., Michael-Hepp J., Weber W., Graf F., Lauritzen C.; Absorption of estriol from vaginal tablets after single and repeated application in healthy, postmenopausal women. Therapiewoche; 2000; 3: 2–8.
28. Buhling K.J., Eydeler U., Borregaard S., Schlegelmilch R., Suesskind M.; Systemic bioavailability of estriol following single and repeated vaginal administration of 0.03 mg estriol containing pes- saries. Arzneimittelforschung; 2012; 62(8):378–383.
29. Parent D., Bossens M., Bayot D., et al Therapy of bacterial vaginosis using exogenously-applied lactobacilli acidophili and a low dose of estriol: a placebo-controlled multicentric clinical trial. Arzneimittel-Forschung; 2019; 46(1):68–73.
30. Donders GGG, van Bulck B., van de Walle P. et al. Efect of lyophilized lactobacilli and 003 mg estriol (Gynofor®) on vagini-tis and vaginosis with disrupted vaginal microfora: a multicenter, rando- mized, single-blind, active-controlled pilot study. Gynecol Obstet Investig 2010; 70(4):264–272.
31. https://www.gedeonrichter.pl/uploads/2022_05_16_Gynoflor_ SmPC_PL_10688_scanned.pdf
32. Ozkinay E., Terek M.C., Yayci M., Kaiser R., Grob P., Tuncay G. The effectiveness of live lactobacilli in combination with low dose oestriol (Gynoflor) to restore the vaginal flora after treatment of va- ginal infections. BJOG. 2005;1.
33. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Chetvertakova E.S., Misuno O.A. Two Stage therapy for Vaginal Infections. Akusherstvo i Ginekologiia. 2011;5:78–81.