Infekcje intymne u dziewcząt – profilaktyka i leczenie

Infekcje pochwy i sromu u dziewczynek i młodych kobiet są powszechnymi problemami w ginekologii pediatrycznej, a ich etiopatogeneza jest wieloczynnikowa. 
Spośród najważniejszych przyczyn należy wymienić: budowę fizjologiczną zewnętrznych narządów płciowych u dziewczynek, łatwość zaburzenia biocenozy pochwy poprzez brak czynników hormonalnych wspomagających ochronę przed infekcjami oraz wpływ czynników zewnętrznych: bakterii, wirusów, pasożytów, uszkodzeń mechanicznych przez ciało obce, masturbację czy w wyniku nadużyć seksualnych u dzieci [1–3].
Trudno jednoznacznie określić skład biocenozy pochwy u dziewcząt, ponieważ jest on zależny od wieku oraz stężania hormonów płciowych. W populacji pediatrycznej patogeny najczęściej pochodzą z układów oddechowego i jelitowego. Wynika to z gorszej dbałości o higienę u dzieci i możliwości transmisji bakterii z kału, nosa lub jamy ustnej. U dziewcząt przed okresem dojrzewania ze względu na brak lub niewielką ilość bakterii Lactobacillus, Streptococcus epidermidis oraz Corynebacterium diphtheriae dochodzi do zaburzenia równowagi mikrobiologicznej pochwy, co sprzyja zapaleniom pochwy i sromu [1–4].
U młodych kobiet przed okresem pokwitania najczęstszą przyczyną vulvovaginitis jest nieprawidłowa higiena miejsc intymnych. Natomiast u dziewcząt aktywnych seksualnie najistotniejszym czynnikiem są infekcje przenoszone drogą płciową, zarówno bakteryjne, jak i wirusowe. Infekcjom okolicy urogenitalnej mogą sprzyjać choroby ogólnoustrojowe. Jedną z istotniejszych chorób w tym zakresie jest cukrzyca, zwłaszcza ta niewyrównana. Wpływa ona na zwiększone ryzyko zakażeń grzybiczych [4].

Patogeneza 

Infekcje pochwy i sromu mogą być wywołane przez różne patogeny zakaźne: bakterie, wirusy, rzęsistki, grzyby czy pasożyty. Dominująca ilość objawowych infekcji bakteryjnych wywołana jest przez Streptococcus A β-hemolizujący, co stanowi 20–60% przyczyn zakażeń bakteryjnych u dzieci. Dość częstą przyczyną zakażeń są bakterie z grupy Enterococcus spp., E. coli (ok. 20–25%), infekcje wywołane bakteriami 
atypowymi wahają się między 10 a 30%, wpływ mają również: Staphylococcus spp. (15–30%), Streptococcus spp. (3–14%), Streptococcus pneumoniae (1–10%), Haemophilus influenzae (7–8%), Neisseria gonorrhoeae (0,1–3%), Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium bovis (0,01–1%) [5–7]. Sporadycznie występują zakażenia wywołane grzybami, które stanowią zaledwie 1% wszystkich infekcji wywołanych przez patogeny zakaźne. Natomiast w posiewie mykologicznym dominować będzie Candida albicans [8–11].
W Europie Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych najczęstszą pasożytniczą przyczyną infekcji pochwy i sromu u dziewczynek jest owsica. Objawia się uporczywym świądem nasilonym szczególnie w nocy, podnieceniem płciowym oraz niekontrolowanym moczeniem podczas snu. W okolicy urogenitalnej widoczne są przeczosy oraz zadrapania, które stanowią wrota do nadkażeń bakteryjnych. Diagnozujemy ją za pomocą tzw. testu taśmy, a leczenie polega na podaniu doustnie mebendazolu 100 mg lub albendazolu 400 mg p.o. Należy przeleczyć jednoczasowo wszystkich domowników oraz wyprać pościel i przedmioty użytku osobistego [2, 4].
Zakażenia miejsc intymnych przypadają najczęściej pomiędzy trzecim a siódmym rokiem życia dziewczynek [4]. Przed wystąpieniem pierwszej miesiączki infekcje częściej ograniczają się do zewnętrznych narządów płciowych, natomiast po rozpoczęciu miesiączkowania łatwiejsza jest transmisja zakażenia w kierunku wstępującym do wewnętrznych narządów rodnych [8–10].
Pochwa płodu podczas życia wewnątrzmacicznego jest pozbawiona drobnoustrojów. W czasie pierwszych trzech tygodni życia noworodka zostaje skolonizowana przez florę bakteryjną matki. Wtedy możemy najczęściej wyizolować bakterie beztlenowe i tlenowe Gram-ujemne oraz Gram-dodatnie. Wydzielina z pochwy jest przeważnie biaława, bogata w komórki nabłonka pochwy, pałeczki Lactobacillus spp. oraz bakterie gnilne. Dzięki zwiększonej ilości pałeczek kwasu mlekowego pH pochwy utrzymuje się na poziomie 4,8–5,7. Nabłonek wielowarstwowy płaski wyściela mocno pofałdowane ściany pochwy oraz zawiera duże ilości glikogenu [4].
W okresie przed rozpoczęciem dojrzewania, kiedy poziom estrogenów jest niski, nabłonek pochwy staje się delikatny, kruchy i cienki oraz pozbawiony glikogenu. Zmiany te prowadzą do zmniejszonej produkcji pałeczek Lactobacillus, co wiąże się ze wzrostem pH pochwy. Ściany pochwy wygładzają się, a ilość wydzieliny w pochwie ulega zmniejszeniu. Wargi sromowe są małe i ubogie w podściółkę tłuszczową, nie występuje owłosienie łonowe oraz jest zbyt bliskie sąsiedztwo pochwy z odbytem. Wszystkie te cechy powodują, iż zwiększa się ryzyko uszkodzenia nabłonka i nadkażeń bakteryjnych. Ograniczenie występowania i szerzenia się infekcji jest możliwe dzięki obecności błony dziewiczej, wąskiego wejścia do pochwy oraz obecności fałdów pierzastych [4, 6].
Najczęstszymi objawami, z którymi młoda pacjentka podczas infekcji intymnych zgłasza się do pediatry bądź ginekologa, są: 

• zaczerwienienie okolicy pochwy i sromu, 
• świąd, 
• ból, 
• pieczenie, 
• upławy o charakterystycznej barwie i zapachu w zależności od czynnika, który wywołuje infekcje. 
   

W badaniu ginekologicznym mogą być zauważalne uszkodzenia naskórka, pęcherzyki, zadrapania, przeczosy, a nawet ciała obce [4, 8–11]. 
Przy ostrej infekcji spowodowanej N. gonorrhoeae lub Streptococcus A β-hemolizującym często występuje krwawienie [4, 8–11]. Streptococcus pyogenes należy do paciorkowców β-hemolizujących, które najczęściej wywołują stany zapalne pochwy i sromu u dziewcząt. Zapalenie wywołane tą bakterią objawia się krwistymi lub ropnymi upławami, pieczeniem z obecnym rumieniem w okolicy krocza oraz dysurią [1].
Niejednokrotnie zakażeniom intymnym towarzyszą infekcje dróg moczowych, wtedy właśnie młoda pacjentka dodatkowo będzie zgłaszać objawy dysuryczne. W takim przypadku należy wykonać badanie ogólne i posiew moczu [4].
Warto zwrócić uwagę, iż nadmierna wydzielina z pochwy nie zawsze jest objawem chorobowym. Wiadomo np., że u dziewcząt do ok. 12 miesięcy przed pierwszą miesiączką pojawiają się bardziej obfite upławy, pozbawione zapachu, bez towarzyszących innych objawów [3]. Ważne jest więc, aby młode pacjentki informować o zmianach fizjologicznych zachodzących podczas dojrzewania. Ograniczy to stres i niepokój nie tylko u nich, lecz także u ich rodziców [5].

Diagnostyka

Podstawą diagnostyki jest starannie zebrany wywiad, który powinien obejmować: przebyte infekcje, choroby przewlekłe (cukrzycę, alergie, choroby dermatologiczne), kontakty seksualne, przyjmowane leki z uwzględnieniem środków antykoncepcyjnych, hormonów steroidowych, antybiotyków, a także używki, zaburzenia hormonalne, ogólną praktykę higieny miejsc intymnych oraz wywiad psychologiczno-rodzinny. U dziewcząt aktywnych seksualnie należy zapytać o historię współżycia – możemy posłużyć się zasadą „5 × P” (przeszłość, partnerzy, praktyki seksualne, prewencja, prokreacja) [3].
Konieczne jest przeprowadzenie wnikliwego badania obejmującego: ocenę wizualną przedsionka pochwy, pochwy, sromu i okolic odbytu. W zależności od objawów wskazane jest: 

• pobranie posiewu ogólnego bakteryjnego z antybiogramem, 
• pobranie posiewu mykologicznego z mykogramem, 
• wykonanie testu z użyciem 10-proc. KOH – w celu wykluczenia bacterial vaginosis,
• ocena pH wydzieliny pochwowej. 

Jeżeli mamy podejrzenie infekcji narządów płciowych, możemy wykonać bardziej szczegółowe badanie posiewowe z pochwy i odbytu, uwzględniające diagnostykę w kierunku bakterii niespecyficznych:

• Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum,
• T. vaginalis, 
• N. gonorrhoeae, gdzie dodatkowo pobieramy posiew z gardła.

Przy charakterystycznych objawach zaleca się także oznaczenie metodą PCR obecności wirusa brodawczaka oraz opryszczki. Dodatkowo należy wykluczyć obecność pasożytów w kale oraz infekcję układu moczowego. 
Kolejnym etapem jest badanie palpacyjne dwuręczne pacjentki przez odbyt lub pochwę oraz badanie we wziernikach u dziewcząt aktywnych seksualnie z oceną tarczy szyjki macicy oraz pobraniem materiału do badania cytologicznego. Nieodłącznym badaniem jest ultrasonograficzna ocena narządów miednicy małej celem wykluczenia ognisk infekcji w jej obrębie [7–12].

Profilaktyka i leczenie wspomagające

Profilaktyka i leczenie wspomagające infekcji u dziewcząt powinno się opierać na zachowaniu prawidłowej higieny miejsc intymnych, edukacji młodej pacjentki o prawidłowym kierunku podcierania się (od przodu do tyłu). 
Większość infekcji pochwy i sromu przebiega z zaczerwienieniem i podrażnieniem, dlatego warto zastosować preparaty o działaniu miejscowym z kwasem hialuronowym. Kwas hialuronowy należy do rodziny glikozoaminoglikanów, jego rolą jest wytworzenie żelowej powłoki ochronnej, która wiąże się z wydzieliną błony śluzowej pochwy. Wytworzenie odpowiedniej warstwy nawilżenia pozwala nam na lepszą regenerację cienkiego, uszkodzonego nabłonka. 
Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko infekcji jest nieprawidłowe pH w pochwie, dlatego ważne jest zastosowanie u pacjentki preparatu zawierającego kwas mlekowy, które pomogą utrzymać prawidłowe pH pochwy i równowagę mikrobiologiczną. 
Kremy na bazie aloesu i drzewa herbacianego mogą złagodzić świąd skóry oraz zmniejszyć podrażnienie miejsc intymnych. Pozytywne efekty możemy uzyskać, stosując na podrażnione miejsca emolienty oraz małe dawki miejscowo działających sterydów.
Ważne jest unikanie podrażnień kontaktowych, dlatego zaleca się, aby dziewczęta zmagające się z infekcjami pochwy i sromu ograniczyły gorące kąpiele, nosiły przewiewną bawełnianą bieliznę, ograniczyły noszenie obcisłej odzieży oraz wykonywały irygacje pochwy raz w miesiącu. U pacjentki, u której mamy stwierdzoną alergię, należy wykluczyć konkretne alergeny i jeśli są wskazania, zastosować leki przeciwhistaminowe miejscowo lub doustnie [3, 7–12].
 

Leczenie

Rozpoczęcie skutecznego leczenia vulvovaginitis wywołanego przez bakterie powinno się opierać na wyniku antybiogramu. Umożliwi nam to włączenie leczenia celowanego, które pozwoli uzyskać większy sukces terapeutyczny oraz zminimalizuje czas leczenia młodej pacjentki. Pamiętajmy, aby dawkę antybiotyku u dziewczynki zweryfikować zgodnie z jej wagą i wiekiem. Rozpoczynając leczenie, warto poinformować pacjentkę o prawidłowej profilaktyce, co również wpłynie na lepszy efekt leczenia. W przypadku infekcji wywołanych przez inne patogeny powinno być zastosowane swoiste leczenie, ukierunkowane na dany patogen. Przykładowe leczenie – tabela 2 [3, 7–9].

Podsumowanie 

Infekcje sromu i pochwy u dziewczynek mogą mieć etiologię endogenną lub egzogenną. Leczenie zakażeń endogennych wywołanych przez bakterie stawia przed nami pewne trudności. Fizjologiczna mikroflora pochwy u dziewcząt jest zmienna w zależności od wieku i stężenia estrogenów. Trudności w określeniu prawidłowej mikroflory pochwy u dziewczynek w okresie przedpokwitaniowym powodują, iż przed wprowadzeniem antybiotykoterapii powinniśmy uzyskać dominujący wzrost patogenu w pobranym posiewie z pochwy pacjentki. Prawidłowo dobrany antybiotyk w połączeniu z leczeniem wspomagającym, którego celem jest złagodzenie nieprzyjemnych objawów, powodują, iż pacjentka ma większy komfort leczenia.

Piśmiennictwo

1. Jarienė K., Drejerienė E., Jaras A. et al. Clinical and microbiological findings of vulvovaginitis in prepubertal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2019; 32 (6): 574–578.
2. Loveless M., Myint O. Vulvovaginitis – presentation of more common problems in pediatric and adolescent gynecology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2018; 48: 14–27.
3. Itrijewa Ch. Evaluation of vulvovaginitis in the adolescent patient. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2020; 50 (7): 100 836.
4. Olejek A., Kellas-Ślęczka S., Kozak-Darmas I. et al. Vulvovaginitis in young girls. Ginekol Pol 2009; 80 (12): 931–934.
5. Goje O., Munoz J.L. Vulvovaginitis: find the cause to treat it. Cleve Clin J Med 2017; 84 (3): 215–224.
6. Bruins M.J., Oliveira Dos Santos C., Damoiseaux R.A.M.J. et al. Bacterial agents in vulvovaginitis and vaginal discharge: a 10-year retrospective study in the Netherlands. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2021; 40 (10): 2123–2128.
7. Woods E.R., Emans J. Vulvovaginal complaints in the adolescent. W: Pediatric and Adolescent Gynecology. Emans S.J., Laufer M.R., Golgstein D.P. (eds.). 5th Edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2005.
8. Cox R., Wood P. Vaginal discharge. W: Pediatric and adolescent gynecology. Amultidisciplinary approach. Balen A.H., Creighton S.M., Davies M.C., MacDougall J., Stanhope R. (eds.). Cambridge University Press. Cambridge 2004.
9. Sperling R. Sexually Transmitted Infections. W: Pediatric, adolescent and young adult gynecology. Altchek A., Deligdisch L. (eds.). Wiley Blackwell. West Sussex 2009.
10. Stricker T., Navratil F., Sennhauser F.H. Vulvovaginitis in prepubertal girls. Arch Dis Child 2003; 88 (4): 324–326.
11. Clark L.R., Atendido M. Group B streptococcal vaginitis in postpubertal adolescent girls. J Adolesc Health 2005; 36 (5): 437–440.
12. Huang B., Fettweis J.M., Brooks J.P. et al. The changing landscape of the vaginal microbiome. Clin Lab Med 2014; 34 (4): 747–761.