Adenomioza – diagnostyka i leczenie

Adenomioza to zaburzenie charakteryzujące się obecnością elementów błony śluzowej macicy (endometrium) poza jamą macicy, w obrębie jej warstwy mięśniowej (myometrium). W ogniskach adenomiozy stwierdzono obecność zarówno podścieliska, jak i gruczołów endometrium, otoczonych przerośniętymi komórkami mięśni gładkich i tkanką łączną włóknistą. Choroba może występować w postaci rozlanej (diffuse adenomyosis) lub ogniskowej (adenomyoma). Jej przebieg ma charakter przewlekły i postępujący w czasie.

Adenomioza ma podobną etiologię jak endometrioza, która charakteryzuje się występowaniem ognisk ektopowego endometrium poza macicą, najczęściej w obrębie otrzewnej i narządów miednicy. Oba schorzenia często współistnieją, prezentując siostrzany fenotyp histologiczny, wskazujący na obecność zapalenia, neoneuroangiogenezy oraz włóknienia. Pomimo różnej lokalizacji anatomicznej mają wspólne pochodzenie, podobną charakterystykę molekularną, objawy oraz strategie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. 

Częstość występowania

Częstość występowania adenomiozy, definiowana jako odsetek populacji z istniejącym zaburzeniem w danym przedziale czasu, jest nieznana. Wynika to z faktu, że w badaniach populacyjnych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat wykorzystywano różne systemy klasyfikacji tego zaburzenia. 

Opierająca się wyłącznie na wynikach badania histopatologicznego ocena częstości występowania adenomiozy jest ograniczona do wysoko wyselekcjonowanej populacji kobiet leczonych operacyjnie. W grupie chorych zakwalifikowanych do usunięcia macicy częstość występowania adenomiozy wynosiła od 8,8% do 61,5%. Potwierdzono ją u 16–62% kobiet operowanych z powodu mięśniaków macicy, u 20–31% pacjentek z wypadaniem narządu rodnego i u 26–49% kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi [1]. Współistnienie z endometriozą potwierdzono histopatologicznie u 15–31% chorych, ale ta koincydencja była wyższa w badaniach obrazowych i wynosiła dla ultrasonografii dopochwowej 22–89%, a dla rezonansu magnetycznego (MRI) – 27–65% [1, 2].

Na podstawie wyników badań obrazowych, głównie ultrasonografii dopochwowej, w grupie kobiet w wieku 18–30 lat uczęszczających na rutynowe badania kontrolne częstość adenomiozy wynosiła 34% [3].
Natomiast wśród wszystkich kobiet diagnozowanych z powodu nieprawidłowego krwawienia z macicy, bólu w miednicy mniejszej i niepłodności częstość tego schorzenia oceniono na 20,9% [4]. 

Należy podkreślić, że w badaniach stosowano różne kryteria oceny. Często nie uwzględniano stosowanej terapii, w tym leków hormonalnych, wpływających na jakość diagnostyki obrazowej.

Etiologia i patogeneza adenomiozy

Adenomioza jest chorobą macicy, która rozwija się w strefie kontaktu między endometrium a myometrium (endometrial-myometrial interface – EMI). Obejmuje warstwę przypodstawną (bazalną) i dolną warstwę funkcjonalną endometrium oraz wewnętrzną warstwę myometrium (inner myometrium – IM). Mają one wspólne pochodzenie embriologiczne z przewodów Müllera i wykazują cykliczną aktywność receptorów dla estrogenów (estrogen receptors – ERs) i progesteronu (progesterone receptors – PRs). Między endometrium a myometrium nie istnieje bariera w postaci błony podstawnej, co odróżnia endometrium od błony śluzowej w innej lokalizacji, np. jelitach czy naczyniach krwionośnych. 

Na rycinie 1. przedstawiono obrazy ultrasonograficzny i histologiczny EMI. 

Teoria włobienia (the invagination theory) jest najpopularniejszą teorią tłumaczącą powstanie adenomiozy. Zakłada ona uszkodzenie przypodstawnej warstwy endometrium z następową, skoordynowaną migracją grup komórek w kierunku myometrium na
głębokość co najmniej 2,5 mm [5].

W endometrium chorych z adenomiozą duży odsetek komórek (ok. 36%) stanowią fibroblasty. Pochodzą one z komórek macierzystych typu mezenchymalnego – perycytów, które następnie różnicują się w komórki podścieliska endometrium z obecnymi receptorami ER+ i PR+ [7]. Zwraca uwagę zwię...