Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

27 lipca 2018

NR 28 (Czerwiec 2016)

Zalecenia dotyczące suplementacji żelaza w położnictwie i ginekologii

0 228

Żelazo to bardzo istotny metal przejściowy w organizmie człowieka, który odgrywa główną rolę w wielu procesach metabolicznych. Żelazo należy do pierwiastków warunkujących prawidłowe funkcjonowanie organizmu. W szczególności należy wskazać udział żelaza w pracy układu sercowo-naczyniowego, nerwowego oraz immunologicznego. Jest substratem w syntezie hemu, głównego składnika hemoglobiny, uczestniczy w reakcjach oksydo-redukcyjnych i immunologicznych oraz w syntezie DNA. Szacuje się, że średnia zawartość żelaza u dorosłej osoby wynosi 4 g, tym samym nie przekracza 0,01% masy ciała.

Określono, że ponad 2 g znajdują się w hemoglobinie, 1 g zmagazynowany jest w komórkach wątroby, a pozostała część w białkach pełniących różnorodne funkcje w organizmie [1, 2]. 


Żelazo w diecie występuje w postaci lepiej przyswajalnej, hemowej – wbudowanej w pierścień porfinowy oraz gorzej przyswajalnej, tzw. niehemowej – dwuwartościowych soli. Źródłem żelaza hemowego (w formie hemoglobiny i mioglobiny) jest czerwone mięso, drób, wątroba, natomiast niehemowe pochodzi z produktów roślinnych: warzyw, produktów pełnoziarnistych oraz kakao. Z danych statystycznych wynika, że ok. 700 mln ludzi na świecie ma jawne lub utajone niedobory żelaza. Natomiast szacuje się, że całkowity niedobór żelaza (różnego stopnia) dotyczy ok. 2 mld ludzi na całym świecie. Chociaż jest to zjawisko szczególnie rozpowszechnione w krajach mniej rozwiniętych, pozostaje także znaczącym problemem w krajach rozwiniętych. Sytuacja ta związana jest gównie z problemami odpowiedniego żywienia. Grupę największego ryzyka oprócz dzieci stanowią kobiety ciężarne (50–60%) oraz młode kobiety w wieku rozrodczym (20–40%). Według niektórych doniesień statystycznych tylko 7% kobiet spożywa wystarczającą ilość żelaza w pokarmach. Niedobór żelaza na skutek wyczerpania jego zapasów jest przyczyną ponad 70% przypadków niedokrwistości [3].

Cechą charakterystyczną dla metabolizmu żelaza w organizmie jest brak naturalnych mechanizmów odpowiedzialnych za usuwanie jego nadmiaru. Każdego dnia organizm traci 1–2 mg żelaza, m.in. w wyniku złuszczania się nabłonka jelitowego, naskórka oraz w przypadku kobiet krwawienia menstruacyjnego (jeśli występuje). W przeciągu doby ze zużytych erytrocytów uwalniane jest ok. 20 mg żelaza, które wykorzystywane jest ponownie w procesie erytropoezy, a dodatkowo niewielka ilość żelaza zostaje zmagazynowana w tkankach. Zawartość żelaza w organizmie uzależniona jest głównie od jego „odzysku”, a żelazo wchłonięte w dwunastnicy nie przekracza 5% całkowitej zawartości tego pierwiastka w surowicy krwi [5, 6]. 

Głównym zjawiskiem decydującym o wytworzeniu precyzyjnych mechanizmów kontrolujących gospodarkę żelazem jest jego toksyczność. Żelazo może brać udział w reakcjach wolnorodnikowych, generując powstawanie rodnika hydroksylowego (HO•), reagującego ze wszystkimi związkami w organizmie, dlatego większość żelaza w organizmie człowieka związana jest z białkami [1, 4]. Wyróżnia się 4 klasy białek: białka zawierające żelazo w postaci hemowej (hemoglobina i mioglobina), białka zawierające centra żelazowo-siarkowe (oksydoreduktaza dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy – koenzym Q, oksydoreduktaza bursztynian – CoQ i białko Rieskiego), enzymy zawierające hem (kompleks cytochromu P-450, A, A3, B i C), białka zawierające żelazo w innej postaci (transferryna, laktoferryna i mobilferryna), które transportują żelazo oraz ferrytyna i hemosyderyna magazynujące żelazo [1, 4, 7, 8]. 

Niedokrwistość w okresie ciąży

Niedokrwistość w okresie ciąży jest zjawiskiem powszechnym. Do niedawna panował osąd, że nie stanowi ona poważnego zagrożenia dla płodu. Jednak szereg badań prowadzonych w ostatnich latach sugeruje związek pomiędzy anemią z niedoboru żelaza we wczesnej ciąży a zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu. Poza tym dzieci urodzone przez matki, które otrzymywały w ciąży suplementację żelaza, miały wyższą masę urodzeniową. Wykazano również silny związek pomiędzy poziomem żelaza u noworodków a rozwojem zdolności poznawczych, jak również dostępnością żelaza we wczesnej fazie życia a rozwojem układu nerwowego i funkcjonowaniem w późniejszym życiu [9].

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca przyjęcie wartości granicznej stężenia hemoglobiny 11,0 g/l jako rozpoznanie niedokrwistości w całym okresie przebiegu ciąży. Natomiast CDC (ang. Centers for Disease Control) definiuje niedokrwistość ciężarnych jako stężenie hemoglobiny < 11,0 g/l w czasie pierwszego i trzeciego trymestru ciąży oraz stężenie < 10,5 g/l w czasie drugiego trymestru. Na niższą wartość hemoglobiny u ciężarnych składa się m.in. wzrost objętości osocza, a co za tym idzie – większe rozcieńczenie składników krwi. Uzyskanie wartości poniżej wartości granicznych stanowi podstawę do interwencyjnej suplementacji żelaza. W okresie ciąży zapotrzebowanie na żelazo wzrasta 3-krotnie w stosunku do kobiet nieciężarnych i niekarmiących piersią. Zalecane dzienne spożycie żelaza w diecie wynosi początkowo 
1,5–2 mg, a od drugiego trymestru 5–7 mg. Na niedokrwistość składa się wiele czynników, m.in. jest ona wynikiem narastającego niedoboru żelaza, a co za tym idzie – brakiem dostępności i zahamowaniem hemoglobinizacji erytrocytów [10].

Niedobór żelaza u kobiet karmiących i ciężarnych niesie ze sobą wiele niekorzystnych skutków dla matki i płodu. Niedobór tego pierwiastka, a w konsekwencji niedokrwistość kobiet ciężarnych i karmiących, może doprowadzić m.in. do niedotlenienia mięśnia macicy, poronienia ciąży, porodu przedwczesnego, osłabienia akcji porodowej z powodu niedotlenienia macicy, pęknięcia pęcherza płodowego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, zaburzeń immunologicznych u płodu zwiększających ryzyko zakażenia noworodków, infekcji w przebiegu połogu, wad rozwojowych płodu wynikających z jego niedotlenienia, ograniczenia w rozwoju psychoruchowym noworodków karmionych piersią. Poza tym może stanowić, jak zaznaczono wcześniej, przyczynę małej masy urodzeniowej noworodka [11, 12].        

Rozwój ośrodkowego układu nerwowego

Żelazo uczestniczy przede wszystkim w przenoszeniu tlenu, jednak podkreśla się istotną rolę tego pierwiastka w rozwoju układu nerwowego, a w tym syntezy neuroprzekaźników oraz mieliny. Bierze udział w powstawaniu osłonki mielinowej aksonów, która jest niezbędna do prawidłowego przekazywania impulsów nerwowych [13]. Bierze udział w szlaku syntezy kwasu nerwonowego, który jest z kolei głównym składnikiem cerebrozydów budujących osłonkę mielinową [14]. Niedobór żelaza w okresie prenatalnym może hamować syntezę, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń w mielinizacji aksonów [13]. Niedobór żelaza jest również przyczyną zmniejszonej aktywności oksydazy cytochromu c – enzymu, który uczestniczy w fosforylacji oksydacyjnej, a jego aktywność odpowiada nasileniu procesów metabolicznych zachodzących w neuronach. Autorzy niektórych badań zasugerowali, że niedobór żelaza w czasie ciąży może prowadzić do zaburzeń procesów poznawczych, w tym zaburzeń uwagi oraz pamięci u dzieci [15].

Żelazo jest również niezbędne do syntezy neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym. Wykazano, że utajony i wczesny niedobór żelaza powoduje zmniejszenie syntezy kwasu g-aminomasłowego i kwasu glutaminowego wskutek zahamowania aktywności szlaku enzymów niezbędnych do ich syntezy. Duże ilości żelaza, niejednokrotnie przewyższające jego stężenie w hepatocytach, są umiejscowione w obszarach mózgu związanych z układem dopaminergicznym. Niedobór żelaza prowadzi do zmniejszenia liczby receptorów dopaminergicznych D2, co w konsekwencji może przyczynić się do zmian w zachowaniu i zaburzeń w procesie uczenia się [16, 17]. Jednocześnie ilość żelaza nie wpływa na syntezę monoamin czy aktywność enzymów biorących udział w ich metabolizmie. Serotonina również jest neuroprzekaźnikiem, którego biologiczna aktywność zależy od żelaza. Oprócz opisanej powyżej istotnej roli, jaką odgrywa pierwiastek żelaza w rozwoju układu nerwowego, stanowi on również niezbędny element prawidłowego procesu widzenia. Funkcjonowanie fotoreceptorów w siatkówce jest uzależnione od zawierającego żelazo enzymu desaturazy kwasów tłuszczowych, a synteza cyklicznego guanozynomonofosforanu, przekaźnika drugiego rzędu w procesie fototransdukcji, wymaga hemoproteiny – cyklazy guanylanowej [18–20]. 

Dziewiętnastoletnie obserwacje pokazały, że dzieci i młodzież, u których po urodzeniu rozpoznano niedobór żelaza, miały problemy z zachowaniem. Nie wykazano, aby niedobór żelaza wpływał na funkcję tarczycy i stężenie jej hormonów, jednak należy pamiętać, że dzieci z niedoborem żelaza mogą mieć niewielkie zmiany w funkcjonowaniu osi podwzgórzowo-przysadkowej [21]. Podkreśla się również wpływ niedoboru żelaza w czasie ciąży na wskaźnik umieralności noworodków. Zmniejszenie stężenia hemoglobiny u matki poniżej 8 g/dl powoduje 2–3-krotny wzrost umieralności, podczas gdy zmniejszenie stężenia tego białka poniżej 5 g/dl powoduje 8–10-krotny wzrost ryzyka śmiertelności okołoporodowej noworodków. Deficyt żelaza w czasie ciąży może skutkować wcześniactwem, mniejszą masą urodzeniową, rozwojem chorób układu krążenia, otyłości i cukrzycy typu 2 w późniejszych okresach życia. Noworodki te mają mniejsze wątrobowe zapasy żelaza, co świadczy o bezpośrednim wpływie niedoboru żelaza na rozwój prenatalny. U matek ze zdiagnozowaną anemią z niedoboru żelaza ryzyko wcześniactwa jest 2,7 razy wyższe niż w przypadku zdrowych ciężarnych kobiet. Jednocześnie noworodki urodzone przez matki z niedokrwistością syderopeniczną mają obniżoną odporność wynikającą z supresji limfocytów T [22].

Metabolizm żelaza

Zapotrzebowanie na żelazo u kobiety o masie 55 kg w czasie ciąży wynosi ok. 1040 mg i zmienia się w zależności od trymestru ciąży. W pierwszym trymestrze zapotrzebowanie na żelazo spada ze względu na przerwę w miesiączkowaniu, co pozwala na zaoszczędzenie ok. 160 mg żelaza. Wzrost zapotrzebowania na ten pierwiastek obserwuje się od drugiego trymestru praktycznie aż do końca ciąży, ze szczególnym nasileniem w trzecim trymestrze. Sytuacja ta wynika z gwałtownego wzrostu płodu [23]. Zasadniczą rolę w matczyno-płodowym krążeniu żelaza odgrywa łożysko. Główną funkcję w transporcie żelaza poprzez komórki syncytiotrofoblastu pełni receptor transferryny typu 1. Kwaśne środowisko panujące w endosomie powoduje uwolnienie żelaza z transferryny. Do prawidłowego funkcjonowania receptora transferryny typu pierwszego niezbędna jest obecność białka HFE [24]. Po uwolnieniu żelaza w endosomie apo-transferryna połączona z receptorem transferryny typu 1 ulega ponownemu przemieszczeniu na powierzchnię syncytiotrofoblastu, a cały proces zajmuje 7–10 minut. Żelazo zostaje uwolnione z endosomu do cytoplazmy za pomocą białka DMT1. Li i wsp. określili, że dodatek deferroksaminy do hodowli komórek 
łożyska BeWo (ang. human placental choriocarcinoma cell line) powoduje wzrost ilości mRNA DMT1 oraz zwiększenie stężenia białka. Natomiast dodatek apo-transferryny skutkuje zmniejszeniem ilości białka i jego mRNA [25]. Kolejnym etapem w transporcie jonów żelaza do krwiobiegu płodu jest ich przejście przez błonę podstawno-boczną komórek łożyska. W procesie tym główną rolę odgrywa ferroportyna. Ekspresja ferroportyny w ludzkim łożysku nie ulega zmianie w przebiegu niedoboru żelaza w okresie ciąży. W cytoplazmie komórek łożyska dodatkowo obserwuje się silną ekspresję ferrytyny, co przemawia za możliwością magazynowania żelaza [25, 26]. Po opuszczeniu syncytiotrofoblastu jony żelaza zostają utlenione do postaci trójwartościowej. Najnowsze badania wskazują, że na tym etapie główną rolę może odgrywać białko zyklopen. Zyklopen jest ferrooksydazą miedziową i wykazuje dużą homologię z celuroplazminą. Proteina ta jest odpowiedzialna za utlenienie jonów Fe2+ do Fe3+, które następnie łączą się z transferryną płodu. Tak więc status gospodarki żelazem u noworodka zależy od ilości żelaza dostarczonego z transferryną matki. Zarówno niedobór, jak i nadmiar żelaza niosą ze sobą poważne konsekwencje kliniczne, jednak niedokrwistość z niedoboru żelaza u matki nie zawsze jest przyczyną IDA 
(ang. iron deficiency anemia) u noworodków. Szacuję się, że średnia zawartość żelaza u zdrowego płodu o masie 3500 g w trzecim trymestrze ciąży wynosi 7,5 mg/100 g masy ciała, natomiast u płodów urodzonych przedwcześnie o masie 2500 g i 1500 g wynosi odpowiednio: 7,4 mg i 7,1 mg/100 g masy ciała [27, 28]. 

Zalecenia dotyczące leczenia niedokrwistości w okresie ciąży i w laktacji

Grupą szczególnie predysponowaną do wystąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza są: wieloródki, kobiety stosujące dietę wegetariańską, cierpiące na zaburzenia wchłaniania, cierpiące na niepowściągliwe wymioty ciężarnych, kobiety w okresie laktacji. Tym właśnie kobietom zalecana jest podaż doustna preparatów żelaza [29].

Powszechnie rekomendowane postępowanie w leczeniu niedokrwistości obejmuje dwa kierunki: stosowanie diety bogatej w żelazo oraz terapię preparatami żelaza z kwasem foliowym. Zalecane są preparaty żelaza stosowane doustnie, dobrze tolerowane i o przedłużonym działaniu [30, 33].

Główne zalecenia dotyczące suplementacji żelaza wydane przez British Committee for Standards in Haematology (BCSH) obejmują: niedokrwistość jest definiowana w pierwszym trymestrze ciąży, gdy Hb < 11,0 g/l, w drugim trymestrze ciąży, gdy Hb < 10,5 g/l oraz w okresie poporodowym, gdy Hb < 10,0 g/l. Wszystkie kobiety powinny być poinformowane o odpowiedniej diecie, która pozwala zmaksymalizować spożycie i wchłanianie żelaza. Ponadto kobiety ze stwierdzoną hemoglobinopatią powinny dokonywać pomiaru stężenia ferrytyny w surowicy krwi oraz przyjmować doustną suplementację, jeśli ich poziom ferrytyny jest < 30 μg/l. 

Kobiety, które są narażone na zwiększone ryzyko niedoboru żelaza, powinny dokonywać pomiaru stężenia ferrytyny w surowicy krwi na początku ciąży oraz stosować doustną suplementację, jeśli stężenie ferrytyny jest < 30 μg/l. Natomiast kobietom ze stwierdzoną niedokrwistością z niedoboru żelaza należy podawać 100–200 mg żelaza dziennie. Dodatkowo powinny być poinformowane o konieczności prawidłowego sposobu podawania tego pierwiastka w celu zoptymalizowania jego wchłaniania. Pacjentka musi wiedzieć, że żelazo powinno być podawane na czczo, 1 godzinę przed posiłkiem, razem ze źródłem witaminy C (np. z sokiem pomarańczowym), aby zmaksymalizować absorpcję. Nie należy jednocześnie stosować innych leków, w tym leków zobojętniających treść żołądkową. Poza tym skierowanie do specjalistycznej opieki należy rozważyć, gdy istnieją znaczące objawy i/lub ciężka niedokrwistość (Hb < 70 g/l)  lub późna ciąża (> 34 tygodni) lub w przypadku braku odpowiedzi na doustną suplementację żelaza. Należy także unikać dojelitowej formy podawania żelaza. 

Towarzystwo zaleca, aby po uzyskaniu normalnej wartości stężenia hemoglobiny w organizmie kontynuować suplementację żelaza przez 3 miesiące oraz co najmniej do 6 tygodni po porodzie w celu uzupełnienia wówczas wyczerpanych zapasów żelaza. Pozostałe kobiety z niedoborem żelaza, ale z brakiem potwierdzonej anemii, powinny otrzymywać 65 mg żelaza pierwiastkowego dziennie z koniecznością wykonania pomiaru stężenia hemoglobiny oraz stężenia ferrytyny po 8 tygodniach. Kobietom z Hb < 10,0 g/l w okresie poporodowym należy podawać 100–200 mg żelaza przez 3 miesiące.

Suplementacja pozajelitowa żelaza powinna być rozważana od drugiego trymestru ciąży oraz w okresie poporodowym u kobiet z potwierdzonym niedoborem żelaza, u których wykazano brak tolerancji na doustną suplementację żelaza [31].

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) oraz Polskie Towarzystwo Pediatryczne (PTP) zalecają, aby w ramach codziennych posiłków kobieta w ciąży spożywała co najmniej 25–27 mg żelaza. Ocenia się, że wchłonięte zostaje jedynie 10–15%. Cz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy