Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 grudnia 2018

NR 43 (Grudzień 2018)

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży i połogu

0 17

Streszczenie Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (venous thromboembolism – VTE) obejmuje zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną. Jest jednym z najczęstszych poważnych powikłań związanych z ciążą. Zachorowalność na nią ocenia się na 0,61–1,72 na 1000 porodów. Sama ciąża tylko w połowie przypadków może być przyjęta jako przyczyna zatorowości płucnej, w pozostałych przypadkach diagnostyka ujawnia występowanie czynników ryzyka zakrzepicy żylnej. Według badań czynnikami dającymi największe prawdopodobieństwo wystąpienia VTE są VTE w wywiadzie, rozpoznana trombofilia oraz niektóre choroby współistniejące, jak np. toczeń rumieniowaty układowy. U ciężarnych z grupy ryzyka profilaktykę przeciwzakrzepową należy rozpoczynać w tak wczesnym okresie ciąży, jak to jest praktycznie możliwe.

 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną. Jest jednym z najczęstszych poważnych powikłań związanych z ciążą. Może powodować groźne dla życia konsekwencje, dlatego niezwykle ważne są działania profilaktyczne. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wydał szczegółowe wytyczne postępowania w przypadku wystąpienia czynników ryzyka VTE. 

Epidemiologia

Obecnie VTE stanowi jedną z głównych przyczyn chorobowości i umieralności matczynej w krajach rozwiniętych. Zapadalność na nią ocenia się na 0,61–1,72 na 1000 porodów. Natomiast zapadalność na VTE w nieselekcjonowanej populacji kobiet w wieku rozrodczym sięga ok. 1 na 10 000 rocznie wśród kobiet niebędących w ciąży. U kobiet w ciąży i połogu ryzyko wystąpienia VTE jest więc blisko 4–5 razy większe niż u nieciężarnych kobiet w tym samym wieku [1]. 
Najczęściej VTE występuje w pierwszym trymestrze ciąży. Jej szczególne nasilenie obserwuje się w przypadku zapłodnienia in vitro. Kolejnym niebezpiecznym pod wieloma względami okresem dla kobiety jest połóg. Zaleca się, aby we wczesnym okresie ciąży u wszystkich pacjentek przeprowadzać ocenę ryzyka VTE. Należy ją powtarzać za każdym razem, gdy kobieta zostaje przyjęta do szpitala z powodu powikłań wymagających leżenia w łóżku, takich jak niepowściągliwe wymioty ciężarnych, stan przedrzucawkowy, plamienia lub krwawienia z dróg rodnych [2]. 

Etiopatogeneza

Ciąża zwiększa ryzyko VTE głównie dlatego, że nasilają się w tym czasie elementy składające się na triadę Virchowa, czyli zastój krwi, uszkodzenie naczyń oraz nadkrzepliwość. Powiększająca się macica powoduje zwiększenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego i ucisk na żyłę główną dolną. To z kolei skutkuje zmniejszeniem prędkości przepływu krwi oraz wzrostem ciśnienia w żyłach kończyn dolnych. Także progesteron, którego stężenie zwiększa się fizjologicznie, prowadzi do wzrostu pojemności żył głębokich. Całość wywołuje względny zastój żylny, który zwiększa się wraz z wiekiem ciąży. Zwykle jest on bardziej nasilony w kończynie dolnej prawej. Uszkodzenie śródbłonka naczyń oraz zmiany prozakrzepowe także są spowodowane poszerzaniem się żył. Mogą się one utrzymywać do 6. tygodni po porodzie. Do zupełnie innego mechanizmu uszkodzenia naczyń dochodzi w trakcie porodów operacyjnych lub w przypadku ciąż nieprzebiegających w sposób prawidłowy. W prawidłowo przebiegającej ciąży fizjologicznie zwiększa się aktywność większości czynników krzepnięcia, natomiast zmniejsza się liczba czynników przeciwzakrzepowych i aktywność fibrynolityczna [1]. 

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Sama ciąża tylko w połowie przypadków może być przyjęta jako przyczyna zatorowości płucnej. W pozostałych przypadkach diagnostyka ujawnia występowanie czynników ryzyka zakrzepicy żylnej. Do najczęściej wymienianych należą:

  • trombofilie (mutacja czynnika V Leiden, niedobór białka C, S, mutacja G20210A genu protrombiny, niedobór antytrombiny III, nabyta hiperhomocysteinemia oraz niedobór reduktazy tetrahydrofolianowej),
  • otyłość, 
  • zaawansowany wiek kobiety ciężarnej, 
  • żylaki kończyn dolnych, 
  • unieruchomienie ponad 12 godzin, 
  • operację cięcia cesarskiego (szczególnie ze wskazań nagłych), 
  • stan przedrzucawkowy, 
  • poród przedłużający się (> 12 godzin), 
  • zakażenie uogólnione, 
  • odwodnienie [3, 4]. 

Według badań czynnikami dającymi największe prawdopodobieństwo wystąpienia VTE są VTE w wywiadzie, rozpoznana trombofilia oraz niektóre choroby współistniejące, jak np. toczeń rumieniowaty układowy. Z kolei do czynników mających znaczenie po porodzie jako najistotniejsze wymienia się zabiegi operacyjne, w tym oczywiście cięcie cesarskie [1].

Objawy

Symptomatyka zatorowości płucnej jest bogata, co niestety wydłuża czas dokonania prawidłowego rozpoznania. Ponadto niektóre objawy, takie jak duszność czy tachykardia, mogą występować w ciąży samoistnie lub być objawem zupełnie innej choroby, np. nadczynności tarczycy [4]. Dodatkowe istotne elementy, takie jak unieruchomienie, nierówny rozmiar łydki, które różnią się o > 3 cm (mierzone 10 cm poniżej guzowatości piszczeli) lub jednostronny obrzęk, dotykający całej kończyny, uzasadniają rozpoczęcie dogłębnej diagnostyki [5].

Terapia ostrej zatorowości płucnej uzależniona jest od stanu klinicznego i w zależności od ryzyka zgonu oparta jest na trombolizie przy użyciu rekombinowanego aktywatora plazminogenu (recombinant tissue plasminogen activator – rtPA) i lekach przeciwkrzepliwych. 

Diagnostyka

Zatorowość płucna jest na tyle poważnym stanem, że rekomenduje się jednoznacznie przeprowadzenie pełnej diagnostyki łącznie z wykonaniem angiografii i tomografii komputerowej, o ile nie da się potwierd...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy