Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

25 kwietnia 2019

NR 45 (Kwiecień 2019)

Jak zaproponować i dobrze dobrać systemy wewnątrzmaciczne

0 37

Domaciczne środki antykoncepcyjne (intra uterine device – IUD) i systemy (intra uterine system – IUS) to przykłady odwracalnych długo działających leków antykoncepcyjnych (long-acting reversible contraceptives – LARC). Jak powszechnie wiadomo, te metody skutecznie zapewniają kontrolę płodności. Antykoncepcja wewnątrzmaciczna miała długą i burzliwą historię związaną z akceptacją metody, począwszy od lekarzy, a na pacjentkach kończąc. Istnieją cztery główne fazy rozwoju IUC. Pierwszym był nieformalny charakter stopów metali i jedwabiu zapoczątkowany przez Richtera, Prust i Grafenberg. Druga faza polegała na stosowaniu tworzyw termoplastycznych po II wojnie światowej. Polietylen i sztuczne tworzywa polipropylenowe mogą być formowane do kształtu jamy macicy i utrzymywane w łatwy sposób. W tej dziedzinie pionierami byli Lippes i Margueles [1–5]. Trzecia faza rozwoju IUS wprowadziła środek zapalny do śluzówki jamy macicy.

Początkowo, pod koniec lat 60. XX w., przez Zippera i współpracowników [5] była używana miedź. Pozwoliło to na zmniejszenie rozmiaru ramki IUS i osłabienie efektów ubocznych jej wprowadzenia do macicy. Czwarta faza rozpoczęła się od zastosowania czynnika hormonalnego, początkowo progesteronu, a następnie LNG. Progesteron uwalniany przez IUS (Progestasert®, Alza Corp, Palo Alto, USA) nie odniósł sukcesu i został wycofany z rynku. System IUS do uwalniania LNG został opracowany przez Luukkainena w Helsinkach i po wielu latach stał się dostępny w większości państw świata jako Mirena® (Bayer, Leverkusen, Niemcy) – od lat 90. XX w. do początku XXI w. W 2013 r. Jaydess® / Skyla® (Bayer, Leverkusen, Niemcy) stały się dostępne w Ameryce Północnej i niektórych częściach Europy Zachodniej. Obecnie jest wprowadzany do Ameryki Środkowej i Południowej oraz Australazji. W 2016 r. LNG-IUS 19,5 mg został wprowadzony do obrotu w Stanach Zjednoczonych jako Kyleena® i jest dostępny również na innych rynkach. Jednocześnie stają się dostępne ogólne wersje Mireny® (o podobnych właściwościach fizycznych i farmakologicznych). Ponadto opracowywane są inne nowe LNG-IUS (Fibroplant®, Femilis®, Contrel, Ghent, Belgia) [6].

Obecnie jedynymi komercyjnie dostępnymi systemami lewonorowo-domacicznymi, które różnią się od Mireny (i jej odpowiedników generycznych) są Jaydess®/Skyla® i Kyleena®. Jednym z celów tego artykułu jest porównanie farmakologicznych i mechanicznych właściwości systemów Jaydess®/Skyla® i Kyleena® wraz z ich klinicznymi cechami z charakterystyką Mireny® (i jej ogólnych wersji), tak aby klinicyści mogli dokonać racjonalnego wyboru, którego IUS używać i w jakich okolicznościach.

Najważniejszymi różnicami są wzorce krwawienia i sama procedura klinicznego wstawienia. Zmienne dane kliniczne przedstawiają dwie drogi. W badaniach bólu dla Mireny® wykazano, że kobiety, które wcześniej nie rodziły drogami natury (cięcie cesarskie), doświadczyły bolesnego umieszczania wkładki, podobnie jak kobiety, które w ogóle nie rodziły. Wskaźnik kontynuacji stosowania metody dla Jaydess® i Kyleeny®, z różnych powodów, dla ukończonych 3 lat wynosił co najmniej 50–60%. W przypadku nowszych IUS wskaźnik przerwania był istotnie wyższy w przypadku osób zdrowych. Trzydzieści procent nastolatków wymagało jakiejś formy analgezji przed wstawieniem Jaydess® [7].

Nowoczesne metody LARC

Jaydess®/Skyla® i Kyleena® to nowe LNG-IUS, które mogą być stosowane jako alternatywa dla Mireny i innych podobnych LNG-IUS 52 mg jako metoda antykoncepcji LARC. W tym artykule próbuje się określić sytuacje, w których może być wskazane użycie systemów Jaydess® lub Kyleena® w porównaniu do LNG-IUS 52 mg jako metody LARC. Są to pierwsze z wielu nowych LNG-IUS, które są już dostępne na rynku. W przeciwieństwie do Mireny®, terapeutyczne zastosowania Jaydess® nie zostały jeszcze ostatecznie zdefiniowane.

Opis większości z tych badań zawiera sformułowanie „małe dawki”. Jest to mylące i wywołuje przekonanie, że oryginalny LNG-IUS to „duże dawki” i wiąże się z problemami powodowanymi „dużą” dawką. Nie można nie myśleć, że ten opis został wybrany w celu wywołania tego samego odruchu u klinicystów, dlatego określenie „mała dawka” miało związek z doustną pigułką antykoncepcyjną. Do roku 1967 stało się oczywiste, że doustne środki antykoncepcyjne zawierające więcej niż 50 μg etynyloestradiolu częściej wywoływały zatorowość zakrzepową [8].

W przeciwieństwie do tego nie ma dowodów, że 52 mg LNG-IUS wywoływało znaczące ogólnoustrojowe skutki uboczne i że były one różne przy stosowaniu 13,5 mg LNG-IUS i 19,5 mg LNG-IUS. Jest jeszcze jeden bardzo ważny czynnik. W przeciwieństwie do doustnych środków antykoncepcyjnych, w których dzienna dawka pigułek w systemie jednofazowym jest stała, dzienna ilość LNG uwalniana przez LNG-IUS zmienia się wraz z upływem czasu [9]. Do czasu, gdy 52 mg LNG-IUS było stosowane przez 5 lat, dzienna szybkość uwalniania LNG jest w przybliżeniu taka sama jak początkowa szybkość uwalniania 13,5 mg LNG-IUS i mniejsza niż początkowa szybkość uwalniania LNG-IUS 19,5 mg. Jedyną stałą wśród różnych LNG-IUS jest początkowa zawartość LNG w zbiorniku. Po wprowadzeniu dzienna szybkość uwalniania LNG zaczyna się zmieniać z przybliżoną kinetyką pierwszego rzędu [9].

Charakter i częstość zdarzeń niepożądanych zgłaszanych w badaniach, w tym ekspulsja i ciąża pozamaciczna, były podobne dla Jaydess® i Kyleena® i typowe dla urządzeń IUS uwalniających lewonorgestrel. Około 5% kobiet w każdej grupie przerwała stosowanie z powodu zaburzeń krwawienia miesiączkowego, w tym amenorrea. W ciągu 5 lat najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi związanymi z Kyleena®, które uznano za poddane leczeniu, była torbiel jajników (16%), trądzik (10%), ból miednicy (6,3%), bolesne miesiączkowanie (5,4%) i krwawienia z pochwy (5,0%) [10].

Skuteczność

Kyleena® została porównana z Jaydess® w zaślepionym badaniu z randomizacją z udziałem 2885 kobiet (średni wiek 27 lat, 39% nieródki) w Europie oraz Ameryce Północnej i Południowej. Pierwszorzędowym punktem końcowym był wskaźnik ciąż po 3 latach stosowania, zgodnie z definicją Pearla. W sumie 1432 pa-
cjentki zostały przydzielone do Jaydess®, a 1453 do Kyleeny®. Łącząc dane z obydwu urządzeń IUS, umieszczenie było udane przy pierwszej próbie u 96% kobiet i ocenione jako „łatwe” przez klinicystów na 90%. Ogólnie 65% uczestników doświadczyło braku lub łagodnego bólu podczas umieszczania; 27% oceniło ból jako umiarkowany, a 8% za dotkliwy [11]. Jednak późniejsza analiza wykazała, że 43% nieródek odczuwało umiarkowany ból, a 15% – silny ból [7]. Trzyletni skumulowany wskaźnik Pearla wyniósł 0,33 dla Jaydess® i 0,31 dla Kyleeny®. Wskaźniki niepowodzenia były podobne w każdym roku oraz dla każdego urządzenia i wahały się w granicach 0,2–0,4% rocznie w ciągu trzech lat. Indeks Pearla był podobny bez względu na wiek, parzystość i wskaźnik masy ciała. Około 40% kobiet w każdej grupie zaprzestało stosowania IUS przed ukończeniem studiów, z czego nieco ponad 40% zrobiło to w pierwszym roku i 33% w drugim roku. Działania niepożądane stanowiły przyczynę ok. połowy przypadków przerwania metody, a ok. 60% z nich miało miejsce w pierwszym roku. Średnia liczba dni krwawienia lub plamienia zmniejszyła się o ok. połowę w ciągu pierwszych 4 miesięcy, a następnie spadała wolniej w ciągu 3 lat [11].

Systemy domaciczne zawierające LNG różnią się między sobą wielkością oraz ilością uwalnianego hormonu. Różnice te przekładają się m.in. na efekty, jakie uzyskuje się po zastosowaniu IUC-LNG. System zawierający mniejszą dawkę nie hamuje całkowicie krwawień menstruacyjnych, a jedynie ogranicza i...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy