Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnostyka i leczenie

29 października 2020

NR 54 (Październik 2020)

Zespół policystycznych jajników – standardy postępowania
Policystic ovary syndrome – standard managements

24

Zespół policystycznych jajników jest najbardziej rozpowszechnionym, a także jednym z najlepiej poznanych zaburzeń u kobiet w wieku rozrodczym. Niemniej jednak wiele pytań dotyczących jego diagnostyki czy leczenia pozostaje nadal przedmiotem dyskusji. Międzynarodowe wytyczne dotyczące oceny i leczenia zespołu policystycznych jajników (PCOS) zostały wydane przez International PCOS Network, aby pomóc lekarzom w optymalizacji opieki opartej na dowodach naukowych, a także poprawić jakość życia kobiet z PCOS. W dzisiejszych czasach PCOS jest chorobą trwającą całe życie, która wymaga wielospecjalistycznej wiedzy oraz skutecznego planu leczenia. Odnosząc się do fenotypu metabolicznego, leczenie obejmuje zmianę stylu życia poprzez zwiększenie aktywności fizycznej, dietę redukcyjną oraz spadek masy ciała. W przypadku zaburzeń miesiączkowania i hiperandrogenizmu zaleca się doustne tabletki antykoncepcyjne jako farmakoterapię pierwszego rzutu. Rekomendowane jest łączenie leków antykoncepcyjnych z metforminą bądź stosowanie wyłącznie metforminy u pacjentek z zaburzeniami metabolicznymi. Letrozol powinien być lekiem pierwszego rzutu w leczeniu niepłodności, w razie przeciwwskazań czy braku dostępności zaleca się klomifen i metforminę w monoterapii lub w skojarzeniu.

Kryteria diagnostyki PCOS

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jako jednostka chorobowa dotycząca kobiet w wieku rozrodczym, choć w dużej mierze jest tematem dość popularnym i coraz częściej rozpoznawanym w praktyce lekarza ginekologa, to jednak w świetle dzisiejszej wiedzy wciąż nastręcza nowych trudności. Obecnie obowiązujące kryteria ustanowione przez grupę ekspertów podczas konferencji w Rotterdamie obejmują dwa spośród trzech kryteriów: klinicznych i/lub biochemicznych wykładników hiperandrogenizmu, oligo- lub anowulacji, policystycznych jajników (rozpoznawanych w badaniu USG) [1]. 

POLECAMY

Kryteria innych towarzystw naukowych postulują za wykluczeniem innych schorzeń endokrynologicznych albo kładą nacisk na obecność hiperandrogenizmu klinicznego [2]. Dlatego zarówno Europejskie Towarzystwo Rozwoju

Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE), jak i Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive Medicine – ASRM) zdecydowały się opublikować w 2018 r. nowe standardy postępowania [3, 4]. 

Zaburzenia miesiączkowania

Zaburzenia miesiączkowania stwierdza się u 93% kobiet z PCOS, w tym 68% to oligomenorrhoea, 21% – brak miesiączki, a 4% – pierwotny brak miesiączki [3]. Odnosząc się do terminu nieregularnych miesiączek, zgodnie z zaleceniami określenie to obejmuje cykle o długości poniżej 21 dni lub rzadkie miesiączki powyżej 35 dni, bądź mniej niż osiem cykli w roku u kobiet miesiączkujących od ponad trzech lat. 

W przypadku nastolatek, które miesiączkują krócej niż trzy lata, ale dłużej niż rok, za nieregularne uznaje się cykle trwające powyżej 45 dni. W pierwszym roku po pierwszej miesiączce krwawienie rzadziej niż co 90 dni jest uważane za nieprawidłowe i wymaga diagnostyki. 

Pierwotny brak miesiączki oznacza brak miesiączki po 15. roku życia lub brak miesiączki w ciągu pierwszych trzech lat thelarche [4].

Hiperandrogenizacja

Najczęściej spotykaną kliniczną cechą hiperandrogenizacji jest hirsutyzm, rozpoznawany u kobiety na obszarach androgenowrażliwych, takich jak warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne powierzchnie ud, plecy czy brzuch, objawiający się nadmierną liczbą włosów dojrzałych układających się w męski typ owłosienia. Do oceny hirsutyzmu stosuje się zmodyfikowaną skalę Ferrimana–Gallweya – system punktowej oceny owłosienia w dziewięciu regionach ciała. Ten stosunek w dużej mierze zależy od czynników etnicznych. Za istotny klinicznie uważa się wynik powyżej 4–6 pkt [5, 6].

Obecność trądziku zgodnie z zaleceniami zostaje niedookreślona [4]. W przypadku łysienia androgenowego zaleca się używanie wizualnej skali Ludwiga [7].

U 60–80% pacjentek z rozpoznanym PCOS można zaobserwować zwiększone, choć w nieznacznym stopniu, stężenie androgenów krążących we krwi. W diagnostyce zaleca się oznaczenie testosteronu zarówno całkowitego, jak i wolnego. Zwykle korzysta się z metody pośredniej, w której stężenie wolnego testosteronu jest wyliczane na podstawie oznaczenia stężenia całkowitego testosteronu i globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) w surowicy (FAI = całkowity testosteron [nmol/l] x 100/SHBG [nmol/l]). Rzadko korzysta się z metody bezpośredniej opartej na chromatografii – spektrometrii masowej. Nowością w zaleceniach jest stwierdzenie, aby w przypadku prawidłowego poziomu testosteronu całkowitego oznaczyć stężenia innych androgenów – androstendionu i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) [4].

W przypadku podwojenia wartości całkowitego stężenia testosteronu w surowicy powyżej normy należy wykluczyć guz nadnerczy lub jajnika. Konieczne jest oznaczenie DHEA-S w surowicy oraz rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa jamy brzusznej. 

AMH

W diagnostyce PCOS oznaczanie hormonu antymüllerowskiego (AMH) nie jest zalecane. Stężenia AMH w grupie kobiet z PCOS są wyższe niż w grupie kobiet zdrowych i są dobrze skorelowane z pęcherzykami antralnymi w jajniku. Trwają badania populacyjne, które prawdopodobnie umożliwią w przyszłości opracowanie kryterium diagnostycznego wiążącego fenotyp PCOS z AMH [4].

Policystyczne jajniki

Zgodnie z zaleceniami specjalistów z Monash University w Melbourne, by uznać obraz ultrasonograficzny wielotorbielowatych jajników za kryterium diagnostyczne, kobieta powinna miesiączkować co najmniej osiem lat. Według najnowszych zaleceń PCOS można zdiagnozować, jeżeli w jajniku znajduje się 20 pęcherzyków o średnicy od 2 do 9 mm, używając sondy przezpochwowej o częstotliwości co najmniej 8 MHz. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia badania sondą przezpochwową kryterium zastępczym jest objętość jajnika wynosząca minimum 10 cm3 [4].

Nowością w zaleceniach  jest stwierdzenie, aby w przypadku prawidłowego poziomu testosteronu całkowitego oznaczyć stężenia innych androgenów – androstendionu i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S).

Terapia PCOS

Fenotyp hiperandrogenny 

W terapii fenotypu hiperandrogennego PCOS zaleca się dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, najlepiej z progestagenem o działaniu antyandrogennym. Mechanizm działania antyandrogennego polega na hamowaniu wydzielania LH (wpływ składnika progestagennego), zwiększeniu stężenia białek wiążących SHBG (wpływ składnika estrogennego), wpływie wybranych progestagenów antagonistycznie na receptor androgenny czy hamowaniu 5-α-reduktazy. W ten sposób zapewnia się utrzymanie regularności cyklu miesiączkowego oraz zmniejszenie ciężkości objawów hiperandrogenizmu. Pierwsze efekty biochemiczne obserwuje się zazwyczaj po trzech, a kliniczne po sześciu miesiącach terapii [6]. Zalecenia nie precyzują, jakie preparaty należy stosować, zastrzegają natomiast stosowanie jako leku pierwszego rzutu 35 μg etynyloestradiolu z octanem cyproteronu ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej [8–10].

W przypadku braku poprawy klinicznej po sześciu miesiącach bądź łysienia androgenozależnego można włączyć preparaty antyandrogenne, takie jak spironolakton czy finasteryd [5]. Podczas ich stosowania należy zabezpieczyć pacjentkę przed zajściem w ciążę, gdyż leki te cechują się ryzykiem niepełnej wirylizacji płodu [4].

U kobiet z hirsutyzmem obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych sugeruje się rozpoczęcie terapii od DTA z najmniejszą skuteczną dawką etynyloestradiolu 20 μg i z progestagenem związanym z najmniejszym ryzykiem zakrzepicy (np. norgestymatem lub lewonorgestrelem) [6]. W innym przypadku można stosować preparaty progesteronu lub progestagenów w drugiej fazie cyklu miesiączkowego [10].

Poza leczeniem farmakologicznym należy rozważyć również leczenie kosmetyczne [6].

Fenotyp metaboliczny 

W odniesieniu do fenotypu metabolicznego u pacjentek z PCOS cechującego się otyłością, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz lipidowej wskazana jest modyfikacja stylu życia. Krótko mówiąc, obejmuje ona zwiększenie aktywności fizycznej oraz dietę redukcyjną (1200–1500 kcal/dobę) prowadzącą do poprawy parametrów metabolicznych. Spadek masy ciała o 5–10% istotnie wpływa na normalizację cyklu menstruacyjnego i owulacji, co przekłada się na zmniejszenie ryzyka niepłodności [4]. 

Metformina jest zalecana w monoterapii u pacjentek z PCOS w przypadku współistniejącej nieprawidłowej tolerancji glukozy czy insulinooporności. 

W leczeniu farmakologicznym wiodącym lekiem jest metformina, klasyczny lek poprawiający wrażliwość na insulinę. Oprócz tego zmniejsza on produkcję glukozy w wątrobie, hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę oraz obniża absorpcję glukozy w jelicie. Metforminę podaje się pacjentkom w dawkach 850–1750 mg/dobę, natomiast u kobiet z nadwagą/otyłością dawkę można zwiększyć do 2500 mg/dobę. Należy zaznaczyć, że lek ten poprawia również gospodarkę hormonalną poprzez zmniejszenie produkcji androgenów w jajnikach i nadnerczach oraz wzrost produkcji SHBG [8]. Ryzyko objawów niepożądanych ze strony układu pokarmowego przy stosowaniu metforminy można ograniczyć, zaczynając od dawki 500–700 mg/dobę i zwiększając ją co jeden–dwa tygodnie [11].

Metformina jest zalecana w monoterapii u pacjentek z PCOS w przypadku współistniejącej nieprawidłowej tolerancji glukozy czy insulinooporności. Należy zaznaczyć, że jest to wskazanie pozarejestracyjne. Reasumując, metformina nie jest lekiem pierwszego rzutu w przypadku zaburzeń owulacji, miesiączkowania czy hiperandrogenizacji u kobiet z PCOS [11].

W ostatnim czasie ze względu na rolę insulinooporności i hiperinsulinemii w patogenezie PCOS do leczenia włączono inozytole (mio-inozytol i D-chiro-inozytol). Obecnie brak wiarygodnych dowodów na skuteczność inozytoli, stąd nie ma rekomendacji dla tych preparatów w leczeniu PCOS [7].

Leczenie niepłodności u pacjentek z PCOS

Głównym czynnikiem niepłodności u kobiet z PCOS są zaburzenia owulacji. W pierwszej kolejności w przypadku pacjentek otyłych należy dążyć do normalizacji masy ciała. Jak już wcześniej wspomniano, redukcja tkanki tłuszczowej poprawia profil metaboliczny oraz przywraca cykle owulacyjne. Zaleca się zaprzestanie palenia papierosów i zmniejszenie spożywania alkoholu. Proces terapeutyczny można podjąć po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki według ogólnie przyjętych zasad. W przypadku podejrzenia niedrożności jajowodów należy rozważyć przeprowadzenie badania drożności jajowodów przed indukcją owulacji [4].

Farmakoterapia

Zgodnie z zaleceniami leczeniem pierwszego rzutu w indukcji owulacji u kobiet z PCOS jest letrozol [4]. Należy on do grupy odwracalnych, niesteroidowych inhibitorów aromatazy, które blokują w tkankach obwodową konwersję testosteronu do estrogenów, obniżają na poziomie podwzgórza negatywne sprzężenie zwrotne estradiolu, prowadząc do zwiększenia stężenia FSH, czego konsekwencją jest wystąpienie owulacji. Letrozol zalecany jest w dawkach 2,5–7,5 mg na dobę, począwszy od drugiego–trzeciego dnia do szóstego–siódmego dnia cyklu [12]. W przypadku niedostępności bądź przeciwwskazań do stosowania letrozolu należy zastosować terapię z użyciem innego leku.

Drugim preparatem powszechnie dostępnym jest cytrynian klomifenu będący selektywnym modulatorem receptora estrogenowego. Je...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy