Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zasady postępowania w przypadku niezłośliwych guzów jajnika

Artykuł | 27 lipca 2018 | NR 30
609

Interwencje chirurgiczne spowodowane rozpoznaniem guza jajnika to jedne z najczęściej wykonywanych operacji ginekologicznych. Niejednokrotnie są to interwencje niepotrzebne, dlatego warto zwrócić uwagę na zalecane metody diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące niezłośliwych nowotworów jajnika. W przypadku zmian o charakterze złośliwym istotne jest, by pacjentka jak najwcześniej trafiła pod opiekę ginekologa onkologa w celu określenia chirurgicznego stopnia zaawansowania nowotworu i doboru odpowiedniej terapii adiuwantowej. Dlatego różnicowanie niezłośliwych guzów i raka jajnika jest tak bardzo istotne, ale niejednokrotnie sprawia kłopoty w codziennej praktyce. W artykule przedstawiono obowiązujące zasady postępowania w oparciu o wytyczne polskie i międzynarodowe.

Nowotwory jajnika według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) dzieli się na nowotwory nabłonkowe i nienabłonkowe [1]. Najczęściej (65–75%) występują nowotwory wywodzące się z nabłonka powierzchniowego i jego podścieliska, wśród których wyróżnia się nowotwory:

  • surowicze,
  • śluzowe,
  • endometrioidalne,
  • jasnokomórkowe,
  • z nabłonka przejściowego. 

Wszystkie wyżej wymienione nowotwory mogą występować jako guzy łagodne o granicznej złośliwości i złośliwe.

Wśród nowotworów nienabłonkowych można wyróżnić nowotwory:

  • ze sznurów płciowych i podścieliska,
  • germinalne,
  • mieszane,
  • niesklasyfikowane,
  • przerzutowe,
  • niewystępujące typowo w jajniku.

Łagodne guzy jajnika najczęściej są bezobjawowe. Objawy mało specyficzne, ale sugerujące obecność raka jajnika, to:

  • ból i napięcie w obrębie jamy brzusznej,
  • częste oddawanie moczu,
  • krwawienie pomenopauzalne,
  • utrata apetytu, spadek masy ciała, wyniszczenie,
  • krwawienie z odbytnicy,
  • wzdęcia.

Diagnostyka

Guzy jajnika rozpoznaje się podczas badania ginekologicznego i ultrasonograficznego (USG). Już podczas badania dwuręcznego można ocenić wielkość, położenie i strukturę zmian w przydatkach. Pomocne może być również wykonanie badania per rectum. 

Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu w kierunku chorób nowotworowych występujących w rodzinie, szczególnie nowotworów jajnika, sutka czy przewodu pokarmowego i ewentualne poszerzenie diagnostyki w kierunku dziedzicznych zespołów nowotworów.

Diagnostyka obrazowa

Badanie USG jest standardem w obrazowaniu przedoperacyjnym guzów jajnika. Często niezbędne jest połączenie badania wykonywanego przez pochwę z badaniem przez powłoki brzuszne, szczególnie w przypadku guzów o dużych wymiarach. Zaleca się wykonywanie badania USG po miesiączce. Ocena endometrium jest przydatna w przypadku nowotworów wydzielających estrogeny. Prawidłowo wykonane badanie USG pozwala z dużym prawdopodobieństwem ustalić wstępne rozpoznanie, a nawet zasugerować typ histologiczny guza. Uzupełnienie badania o zastosowanie techniki 3D Power Doppler pozwala lepiej zrozumieć morfologię jajnika poprzez dodatkową ocenę unaczynienia wewnątrz guza. Zastosowanie obrazowania kolorowym Dopplerem umożliwia identyfikację przepływu krwi różnicującego złośliwy i niezłośliwy charakter guza. W przypadku zmian łagodnych obserwuje się przepływ obwodowy, zaś centralny przebieg naczyń uwidacznia się w przypadku guzów złośliwych. Połączenie USG z badaniem tomografem komputerowym (TK), rezonansem magnetycznym (RM) i pozytonową tomografią emisyjną (ang. positron emission tomography – PET) umożliwia dokładniejsze różnicowanie guzów jajnika. Cechami sugerującymi zmianę o charakterze złośliwym jest zaobserwowanie podczas badania USG guza o charakterze lito-torbielowatym, często z przegrodami, towarzyszącym wodobrzuszem i przerzutami do otrzewnej [2].

Ultrasonograficzne cechy raka jajnika [3]:

  • lity element – guzek lub wyrośla brodawkowate,
  • przegrody grubości > 2–3 mm,
  • wodobrzusze,
  • obecność przerzutów do otrzewnej,
  • powiększone węzły chłonne.

Guzy przydatków według International Ovarian Tumor Analisys (IOTA) dzieli się na [4]:

  • jednokomorowe, całkowicie torbielowate bez przegród,
  • wielokomorowe, całkowicie torbielowate,
  • jednokomorowe, torbielowate z elementami litymi,
  • wielokomorowe, torbielowate z elementami litymi,
  • lite (elementy lite stanowią > 80% przekroju guza).

International Ovarian Tumor Analisys przedstawia również proste reguły w różnicowaniu guzów jajnika:

  • ultrasonograficzne cechy guza niezłośliwego (B – benign):
  1. B1 – jednokomorowa zmiana,
  2. B2 – obecność elementów litych w obrębie guza o średnicy < 7 mm,
  3. B3 – obecność cienia akustycznego,
  4. B4 – regularny guz wielokomorowy o największym wymiarze < 100 mm,
  5. B5 – brak unaczynienia guza w badaniu kolorowym Dopplerem (KOLOR IOTA 1),
  • ultrasonograficzne cechy guza złośliwego (M – malignant):
  1. M1 – nieregularny, lity guz,
  2. M2 – wodobrzusze,
  3. M3 – co najmniej 4 wyrośla brodawkowate,
  4. M4 – nieregularny wielokomorowy guz z polami litymi o największym wymiarze > 100 mm,
  5. M5 – obfite unaczynienie zmiany (KOLOR IOTA 4).

Cecha KOLOR według IOTA:

  1. Brak naczyń w guzie w obrazie Power Doppler.
  2. 1 lub 2 naczynia widoczne w polu obrazowania części litej lub przegrody.
  3. Średnie unaczynienie zmiany, > 2 naczyń.
  4. Bardzo silne unaczynienie guza w całym polu obrazowania zmiany litej lub przegród.

Ultrasonograficzne proste reguły według IOTA (IOTA simple rules):

  1. Co najmniej 1 cecha M i brak cechy B – guz klasyfikowany jako złośliwy.
  2. Co najmniej 1 cecha B i brak cechy M – guz klasyfikowany jako niezłośliwy.
  3. Brak cechy M i B lub równocześnie obecne cechy M i B – guz niesklasyfikowany.

Prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany o charakterze złośliwym można oszacować, posługując się systemem GI-RADS zaproponowanym przez Alcazara (tab. 1) [4].

Badania laboratoryjne

Oznaczenie stężenia antygenu CA125 w surowicy krwi jest powszechnie stosowane w różnicowaniu guzów jajnika o charakterze łagodnym i złośliwym, ma ona jednak wiele ograniczeń. Nawet w 50% przypadków wczesnego raka jajnika [stopień I wg Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników (fr. Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique – FIGO)] stężenie tego markera może być prawidłowe, dając wynik fałszywie negatywny [4]. Podwyższony poziom antygenu CA125 może występować w przypadku endometriozy, stanów zapalnych miednicy mniejszej, mięśniaków, zapalenia uchyłków, nieswoistych zapaleń jelit czy niewydolności wątroby [3].

Brytyjskie Królewskie Kolegium Ginekologów i Położników (ang. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG) zaleca [4]:

  1. Oznaczenie antygenu CA125 nie jest konieczne, jeśli w obrazie USG jednoznacznie rozpoznano torbiel prostą.
  2. Jeżeli stężenie CA125 jest podwyższone, ale < 200 IU/ml, zaleca się wykonanie dalszych badań w celu wykluczenia innych zmian chorobowych powodujących zwiększenie stężenia tego markera.
  3. W przypadku zwiększonego stężenia CA125 korzystne wydaje się seryjne oznaczenie tego markera, ponieważ prawdopodobieństwo zmiany złośliwej jest dużo większe w przypadku szybko zwiększającego się stężenia CA125.
  4. W przypadku stężenia CA125 > 200 IU/ml zalecana jest konsultacja w ośrodku specjalizującym się w onkologii ginekologicznej.

Ocena prawdopodobieństwa obecności zmiany złośliwej ma kluczowe znaczenie w diagnostyce guzów jajnika. Można posługiwać się w tym celu indeksem ryzyka raka jajnika (ang. risk of malignancy index – RMI) [3]: 

Wskaźnik RMI = U × M × CA125

Wartość stężenia CA125 wyrażona w U/ml.
Wartość U obliczamy przyznając punkty za poszczególne cechy stwierdzone podczas badania ultrasonograficznego: torbiel wielokomorową, elementy lite, obecność wszczepów/przerzutów, wodobrzusze, zmiany obustronne.

  • U = 0 – gdy brak w/w cechy U = 1 – gdy stwierdzono 1 cechę
  • U = 3 – gdy stwierdzono, co najmniej 2 cechy

Wartość M to stan menopauzalny:

  • M = 1 - pacjentka przed menopauzą
  • M = 3 - pacjentka po menopauzie (brak miesiączki od ponad roku; kobiety po 50 roku życia, poddane histerektomii) 

Ostatnio coraz częściej lekarze posługują się algorytmem ROMA (ang. risk of ovarian malignancy algorithm), kwalifikując pacjentkę do grupy obciążonej dużym bądź małym ryzykiem nowotworu złośliwego jajnika. W algorytmie ROMA należy sugerować się stanem menopauzalnym, poziomem CA125 oraz HE4 [5]:

  • ≥ 11,4% wysokie ryzyko przed menopauzą,
  • ≥ 29,9% wysokie ryzyko po menopauzie.

W przypadku testu OVA 1 ocenianych jest 5 markerów biologicznych: transtyretyna, apolipoproteina A1, mikroglobulina β2, transferryna i CA125. O podwyższonym ryzyku zmiany o charakterze złośliwym świadczy otrzymanie > 5 punktów przed menopauzą i co najmniej 4,4 punktu po menopauzie [5]. 

U kobiet poniżej 40. roku życia zaleca się również oznaczenie AFP, LDH, inhibiny i βhCG w celu wykluczenia guzów germinalnych (tab. 3) [7].

Zaleca się też oznaczenie innych markerów w przypadku podejrzenia nowotworu przerzutowego (tab. 4).

Tab. 1. Prawdopodobieńastwo wystąpienia zmiany o charakterze złośliwym według systemu GI-RADS [4]

Kategoria GI-RADS Prawdopodobieństwo zmiany o charakterze złośliwym Cechy obrazu USG
1 zdecydowanie łagodna 0% brak podejrzanych zmian, normalne jajniki, brak guza
2 bardzo prawdopodobnie łagodna < 1% pęcherzyki, ciałko żółte, torbiele krwotoczne
3 prawdopodobnie łagodna 1–4% endometrioma, teratoma, torbiel prosta, wodniak jajowodu, 
pseudocysty otrzewnowe, uszypułowany mięśniak, zmiany zapalne
4 prawdopodobnie złośliwa 5–20% zmiana, która nie może zostać zakwalifikowana do 
GI-RADS 1–3 oraz posiadająca 1 lub 2 podejrzane cechy: pogrubiałe przegrody, wyrośla brodawkowate, pola lite, centralne unaczynienie, wodobrzusze, RI < 0,5
5 bardzo prawdopodobnie złośliwa > 20% co najmniej 3 podejrzane cechy w obrazie guza

Tab. 2

torbiel wielokomorowa  
elementy lite U = 0 – gdy brak wspomnianej cechy
obecność wszczepów/przerzutów U = 1 – gdy stwierdzono 1 cechę
wodobrzusze U = 3 – gdy stwierdzono co najmniej 2 cechy
zmiany obustronne  
M – stan menopauzalny M = 1 pacjentka przed menopauzą
M = 3 pacjentka po menopauzie 
(brak miesiączki od ponad roku; kobiety po 50. roku życia, poddane histerektomii)

Tab. 3. Markery guzów germinalnych

Marker Nazwa nowotworu
AFP


 
nowotwór pęcherzyka żółtkowego
LDH rozrodczak
Inhibina
 
nowotwór z komórek warstwy ziarnistej
βhCG nabłoniak kosmówkowy

Tab. 4. Markery nowotworów przerzutowych

Marker Nazwa nowotworu
CEA nowotwór jelita grubego
CA 19-9 nowotwór jelita grubego lub trzustki
CA 153 nowotwór piersi

Postępowanie u kobiet przed menopauzą z rozpoznanym guzem jajnika

Poniżej przedstawiono rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) dotyczące postępowania w guzach niezłośliwych i raku jajnika.

Guzy mniejsze niż 6 cm

U kobiet miesiączkujących rozpoznanie guza jajnika torbielowatego mniejszego w największym wymiarze niż 6 cm może być związane z czynnością hormonalną w cyklu miesiączkowym. Aby zróżnicować torbiele czynnościowe od guzów jajnika, należy powtórzyć badanie ginekologiczne i USG w następnym cyklu miesiączkowym. Utrzymywanie się lub jego wzrost w kolejnym badaniu jest wskazaniem do operacyjnego jego usunięcia. 

Małe guzy jajnika bez ultrasonograficznych cech procesu złośliwego można operować laparoskopowo, o ile operator w czasie zabiegu potrafi zachować zasady aseptyki onkologicznej i chora podpisała zgodę na rozszerze...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy