Nowotwory jajnika według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) dzieli się na nowotwory nabłonkowe i nienabłonkowe [1]. Najczęściej (65–75%) występują nowotwory wywodzące się z nabłonka powierzchniowego i jego podścieliska, wśród których wyróżnia się nowotwory:
POLECAMY
- surowicze,
- śluzowe,
- endometrioidalne,
- jasnokomórkowe,
- z nabłonka przejściowego.
Wszystkie wyżej wymienione nowotwory mogą występować jako guzy łagodne o granicznej złośliwości i złośliwe.
Wśród nowotworów nienabłonkowych można wyróżnić nowotwory:
- ze sznurów płciowych i podścieliska,
- germinalne,
- mieszane,
- niesklasyfikowane,
- przerzutowe,
- niewystępujące typowo w jajniku.
Łagodne guzy jajnika najczęściej są bezobjawowe. Objawy mało specyficzne, ale sugerujące obecność raka jajnika, to:
- ból i napięcie w obrębie jamy brzusznej,
- częste oddawanie moczu,
- krwawienie pomenopauzalne,
- utrata apetytu, spadek masy ciała, wyniszczenie,
- krwawienie z odbytnicy,
- wzdęcia.
Diagnostyka
Guzy jajnika rozpoznaje się podczas badania ginekologicznego i ultrasonograficznego (USG). Już podczas badania dwuręcznego można ocenić wielkość, położenie i strukturę zmian w przydatkach. Pomocne może być również wykonanie badania per rectum.
Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu w kierunku chorób nowotworowych występujących w rodzinie, szczególnie nowotworów jajnika, sutka czy przewodu pokarmowego i ewentualne poszerzenie diagnostyki w kierunku dziedzicznych zespołów nowotworów.
Diagnostyka obrazowa
Badanie USG jest standardem w obrazowaniu przedoperacyjnym guzów jajnika. Często niezbędne jest połączenie badania wykonywanego przez pochwę z badaniem przez powłoki brzuszne, szczególnie w przypadku guzów o dużych wymiarach. Zaleca się wykonywanie badania USG po miesiączce. Ocena endometrium jest przydatna w przypadku nowotworów wydzielających estrogeny. Prawidłowo wykonane badanie USG pozwala z dużym prawdopodobieństwem ustalić wstępne rozpoznanie, a nawet zasugerować typ histologiczny guza. Uzupełnienie badania o zastosowanie techniki 3D Power Doppler pozwala lepiej zrozumieć morfologię jajnika poprzez dodatkową ocenę unaczynienia wewnątrz guza. Zastosowanie obrazowania kolorowym Dopplerem umożliwia identyfikację przepływu krwi różnicującego złośliwy i niezłośliwy charakter guza. W przypadku zmian łagodnych obserwuje się przepływ obwodowy, zaś centralny przebieg naczyń uwidacznia się w przypadku guzów złośliwych. Połączenie USG z badaniem tomografem komputerowym (TK), rezonansem magnetycznym (RM) i pozytonową tomografią emisyjną (ang. positron emission tomography – PET) umożliwia dokładniejsze różnicowanie guzów jajnika. Cechami sugerującymi zmianę o charakterze złośliwym jest zaobserwowanie podczas badania USG guza o charakterze lito-torbielowatym, często z przegrodami, towarzyszącym wodobrzuszem i przerzutami do otrzewnej [2].
Ultrasonograficzne cechy raka jajnika [3]:
- lity element – guzek lub wyrośla brodawkowate,
- przegrody grubości > 2–3 mm,
- wodobrzusze,
- obecność przerzutów do otrzewnej,
- powiększone węzły chłonne.
Guzy przydatków według International Ovarian Tumor Analisys (IOTA) dzieli się na [4]:
- jednokomorowe, całkowicie torbielowate bez przegród,
- wielokomorowe, całkowicie torbielowate,
- jednokomorowe, torbielowate z elementami litymi,
- wielokomorowe, torbielowate z elementami litymi,
- lite (elementy lite stanowią > 80% przekroju guza).
International Ovarian Tumor Analisys przedstawia również proste reguły w różnicowaniu guzów jajnika:
- ultrasonograficzne cechy guza niezłośliwego (B – benign):
- B1 – jednokomorowa zmiana,
- B2 – obecność elementów litych w obrębie guza o średnicy < 7 mm,
- B3 – obecność cienia akustycznego,
- B4 – regularny guz wielokomorowy o największym wymiarze < 100 mm,
- B5 – brak unaczynienia guza w badaniu kolorowym Dopplerem (KOLOR IOTA 1),
- ultrasonograficzne cechy guza złośliwego (M – malignant):
- M1 – nieregularny, lity guz,
- M2 – wodobrzusze,
- M3 – co najmniej 4 wyrośla brodawkowate,
- M4 – nieregularny wielokomorowy guz z polami litymi o największym wymiarze > 100 mm,
- M5 – obfite unaczynienie zmiany (KOLOR IOTA 4).
Cecha KOLOR według IOTA:
- Brak naczyń w guzie w obrazie Power Doppler.
- 1 lub 2 naczynia widoczne w polu obrazowania części litej lub przegrody.
- Średnie unaczynienie zmiany, > 2 naczyń.
- Bardzo silne unaczynienie guza w całym polu obrazowania zmiany litej lub przegród.
Ultrasonograficzne proste reguły według IOTA (IOTA simple rules):
- Co najmniej 1 cecha M i brak cechy B – guz klasyfikowany jako złośliwy.
- Co najmniej 1 cecha B i brak cechy M – guz klasyfikowany jako niezłośliwy.
- Brak cechy M i B lub równocześnie obecne cechy M i B – guz niesklasyfikowany.
Prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany o charakterze złośliwym można oszacować, posługując się systemem GI-RADS zaproponowanym przez Alcazara (tab. 1) [4].
Badania laboratoryjne
Oznaczenie stężenia antygenu CA125 w surowicy krwi jest powszechnie stosowane w różnicowaniu guzów jajnika o charakterze łagodnym i złośliwym, ma ona jednak wiele ograniczeń. Nawet w 50% przypadków wczesnego raka jajnika [stopień I wg Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników (fr. Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique – FIGO)] stężenie tego markera może być prawidłowe, dając wynik fałszywie negatywny [4]. Podwyższony poziom antygenu CA125 może występować w przypadku endometriozy, stanów zapalnych miednicy mniejszej, mięśniaków, zapalenia uchyłków, nieswoistych zapaleń jelit czy niewydolności wątroby [3].
Brytyjskie Królewskie Kolegium Ginekologów i Położników (ang. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG) zaleca [4]:
- Oznaczenie antygenu CA125 nie jest konieczne, jeśli w obrazie USG jednoznacznie rozpoznano torbiel prostą.
- Jeżeli stężenie CA125 jest podwyższone, ale < 200 IU/ml, zaleca się wykonanie dalszych badań w celu wykluczenia innych zmian chorobowych powodujących zwiększenie stężenia tego markera.
- W przypadku zwiększonego stężenia CA125 korzystne wydaje się seryjne oznaczenie tego markera, ponieważ prawdopodobieństwo zmiany złośliwej jest dużo większe w przypadku szybko zwiększającego się stężenia CA125.
- W przypadku stężenia CA125 > 200 IU/ml zalecana jest konsultacja w ośrodku specjalizującym się w onkologii ginekologicznej.
Ocena prawdopodobieństwa obecności zmiany złośliwej ma kluczowe znaczenie w diagnostyce guzów jajnika. Można posługiwać się w tym celu indeksem ryzyka raka jajnika (ang. risk of malignancy index – RMI) [3]:
Wskaźnik RMI = U × M × CA125
Wartość stężenia CA125 wyrażona w U/ml.
Wartość U obliczamy przyznając punkty za poszczególne cechy stwierdzone podczas badania ultrasonograficznego: torbiel wielokomorową, elementy lite, obecność wszczepów/przerzutów, wodobrzusze, zmiany obustronne.
- U = 0 – gdy brak w/w cechy U = 1 – gdy stwierdzono 1 cechę
- U = 3 – gdy stwierdzono, co najmniej 2 cechy
Wartość M to stan menopauzalny:
- M = 1 - pacjentka przed menopauzą
- M = 3 - pacjentka po menopauzie (brak miesiączki od ponad roku; kobiety po 50 roku życia, poddane histerektomii)
Ostatnio coraz częściej lekarze posługują się algorytmem ROMA (ang. risk of ovarian malignancy algorithm), kwalifikując pacjentkę do grupy obciążonej dużym bądź małym ryzykiem nowotworu złośliwego jajnika. W algorytmie ROMA należy sugerować się stanem menopauzalnym, poziomem CA125 oraz HE4 [5]:
- ≥ 11,4% wysokie ryzyko przed menopauzą,
- ≥ 29,9% wysokie ryzyko po menopauzie.
W przypadku testu OVA 1 ocenianych jest 5 markerów biologicznych: transtyretyna, apolipoproteina A1, mikroglobulina β2, transferryna i CA125. O podwyższonym ryzyku zmiany o charakterze złośliwym świadczy otrzymanie > 5 punktów przed menopauzą i co najmniej 4,4 punktu po menopauzie [5].
U kobiet poniżej 40. roku życia zaleca się również oznaczenie AFP, LDH, inhibiny i βhCG w celu wykluczenia guzów germinalnych (tab. 3) [7].
Zaleca się też oznaczenie innych markerów w przypadku podejrzenia nowotworu przerzutowego (tab. 4).
Tab. 1. Prawdopodobieńastwo wystąpienia zmiany o charakterze złośliwym według systemu GI-RADS [4]
| Kategoria GI-RADS | Prawdopodobieństwo zmiany o charakterze złośliwym | Cechy obrazu USG |
| 1 | zdecydowanie łagodna 0% | brak podejrzanych zmian, normalne jajniki, brak guza |
| 2 | bardzo prawdopodobnie łagodna < 1% | pęcherzyki, ciałko żółte, torbiele krwotoczne |
| 3 | prawdopodobnie łagodna 1–4% | endometrioma, teratoma, torbiel prosta, wodniak jajowodu, pseudocysty otrzewnowe, uszypułowany mięśniak, zmiany zapalne |
| 4 | prawdopodobnie złośliwa 5–20% | zmiana, która nie może zostać zakwalifikowana do GI-RADS 1–3 oraz posiadająca 1 lub 2 podejrzane cechy: pogrubiałe przegrody, wyrośla brodawkowate, pola lite, centralne unaczynienie, wodobrzusze, RI < 0,5 |
| 5 | bardzo prawdopodobnie złośliwa > 20% | co najmniej 3 podejrzane cechy w obrazie guza |
Tab. 2
| torbiel wielokomorowa | |
| elementy lite | U = 0 – gdy brak wspomnianej cechy |
| obecność wszczepów/przerzutów | U = 1 – gdy stwierdzono 1 cechę |
| wodobrzusze | U = 3 – gdy stwierdzono co najmniej 2 cechy |
| zmiany obustronne | |
| M – stan menopauzalny | M = 1 pacjentka przed menopauzą M = 3 pacjentka po menopauzie (brak miesiączki od ponad roku; kobiety po 50. roku życia, poddane histerektomii) |
Tab. 3. Markery guzów germinalnych
| Marker | Nazwa nowotworu |
| AFP |
nowotwór pęcherzyka żółtkowego |
| LDH | rozrodczak |
| Inhibina |
nowotwór z komórek warstwy ziarnistej |
| βhCG | nabłoniak kosmówkowy |
Tab. 4. Markery nowotworów przerzutowych
| Marker | Nazwa nowotworu |
| CEA | nowotwór jelita grubego |
| CA 19-9 | nowotwór jelita grubego lub trzustki |
| CA 153 | nowotwór piersi |
Postępowanie u kobiet przed menopauzą z rozpoznanym guzem jajnika
Poniżej przedstawiono rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) dotyczące postępowania w guzach niezłośliwych i raku jajnika.
Guzy mniejsze niż 6 cm
U kobiet miesiączkujących rozpoznanie guza jajnika torbielowatego mniejszego w największym wymiarze niż 6 cm może być związane z czynnością hormonalną w cyklu miesiączkowym. Aby zróżnicować torbiele czynnościowe od guzów jajnika, należy powtórzyć badanie ginekologiczne i USG w następnym cyklu miesiączkowym. Utrzymywanie się lub jego wzrost w kolejnym badaniu jest wskazaniem do operacyjnego jego usunięcia.
Małe guzy jajnika bez ultrasonograficznych cech procesu złośliwego można operować laparoskopowo, o ile operator w czasie zabiegu potrafi zachować zasady aseptyki onkologicznej i chora podpisała zgodę na rozszerzenie zabiegu do laparotomii oraz wykonanie odpowiedniego protokołu operacji w przypadku śródoperacyjnego rozpoznania nowotworu złośliwego [6].
Guzy większe niż 6 cm
Guzy jajnika większe niż 6 cm stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego drogą laparotomii. Laparoskopia może być wykonywana jedynie, gdy guz ma średnicę poniżej 10 cm i nie wykazuje podejrzanych cech w badaniu USG, a stężenia markerów są w granicach normy laboratoryjnej [6].
Postępowanie u kobiet po menopauzie z guzem jajnika
U kobiet po menopauzie rozpoznanie guza jajnika o dowolnej wielkości jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Laparoskopia jest dozwolona przy braku cech złośliwości guza w badaniu USG, prawidłowym stężeniu CA125 i wyłącznie przy zabezpieczeniu chirurgicznym w worki endobag [6].
Postępowanie u kobiet ciężarnych z guzem jajnika
Guzy jajnika w ciąży występują rzadko. W ok. 30% pojawiają się już w I trymestrze, a w 90% są to torbiele ciałka żółtego,które samoistnie ustępują. Skręt i pęknięcie torbieli oraz krwawienie z jajnika są związane z podwyższonym ryzykiem poronienia lub porodu przedwczesnego. Oznaczenie markerów nowotworowych w czasie ciąży ma ograniczone zastosowanie. Postępowanie operacyjne jest wskazane u ciężarnych, u których guz osiągnął 6 cm w największym wymiarze i wykazuje strukturę litą lub lito-torbielowatą. Optymalny czas wykonania laparotomii to II trymestr ciąży. W przypadku dużych (> 10 cm) lub szybko rosnących guzów należy wykonać operację niezwłocznie po rozpoznaniu zmiany. Zakres operacji powinien obejmować usunięcie zmiany lub całych przydatków [6]. Torbiel jajnika stwierdzona podczas cięcia cesarskiego powinna zostać usunięta.
Postawa wyczekująca obowiązuje w przypadku bezobjawowych, prostych torbieli średnicy < 10 cm. Jeśli do 20 hbd guz nie uległ powiększeniu, nie jest wymagana dalsza kontrola w czasie ciąży, a dopiero 6 tygodni po porodzie [3].
Torbiele endometrialne jajników
Torbiele endometrialne jajników często współistnieją z zaawansowaną postacią endometriozy. Planując leczenie, należy wziąć pod uwagę plany prokreacyjne pacjentki. Niezmiernie istotne jest całkowite wycięcie ognisk endometriozy, w tym doszczętne usunięcie torbieli endometrialnych, co zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i dolegliwości bólowych oraz poprawia płodność. Konieczne jest precyzyjne odpreparowanie zmiany w celu uniknięcia niepotrzebnego uszkodzenia struktury jajnika, a przez to zmniejszenia rezerwy jajnikowej. Zaleca się usunięcie torbieli endometrialnych o średnicy powyżej 3 cm. W przypadku mniejszych zmian zaleca się leczenie zachowawcze lub odessanie zawartości torbieli, przepłukanie jej wnętrza i zniszczenie struktur ściany torbieli za pomocą diatermii lub lasera. Zastosowanie pooperacyjnej supresji hormonalnej zmniejsza ryzyko wznowy (30% operowanych) i sprzyja łagodzeniu objawów endometriozy. W przypadku torbieli endometrialnych i związanego z ich występowaniem problemu niepłodności zaobserwowano lepszy wskaźnik ciąż w przypadku usunięcia zmian w porównaniu z fenestracją i koagulacją ścian torbieli. Usunięcie torbieli polepsza warunki do wykonywania punkcji pęcherzyków i poprawia odpowiedź na stymulację hormonalną.
Usuwanie zmian mniejszych niż 3 cm przed procedurą IVF (ang. in vitro fertilisation) nie poprawia wyników i nie jest zalecane [7].
Torbiele tekaluteinowe
Torbiele tekaluteinowe, jeśli współistnieją z zaśniadem groniastym, powinny być obserwowane do 6 miesięcy po ewakuacji zaśniadu. Nie są wskazaniem do interwencji chirurgicznej, o ile nie nastąpią objawy ostrej martwicy guza lub jego skręcenie [6].
Torbiele proste i zmiany czynnościowe
Zazwyczaj mówi się o torbieli jajnika jako zmianie wypełnionej płynem o średnicy < 30 mm. Nie można jednoznacznie określić granicznej wielkości zmiany, której przekroczenie uzasadniałoby konieczność wykonania zabiegu operacyjnego. Najczęściej zmiany o średnicy < 50–60 mm są kwalifikowane do leczenia zachowawczego [2].
Wytyczne RCOG mówią, że w przypadku większości guzów jajnika występujących u kobiet przed menopauzą wystarczające jest leczenie zachowawcze. Torbiele czynnościowe lub proste jajnika (cienkościenne torbiele bez wewnętrznych struktur hiperechogenicznych) o średnicy do 50 mm występujące po jednej stronie są zwykle pojedyncze i cienkościenne, zwykle zmniejszają się lub zanikają samoistnie po 2–3 cyklach miesiączkowych i nie wymagają interwencji. W tym przypadku dalsza kontrola jest zwykle zbędna.
Według Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) w przypadku torbieli prostych jajnika o średnicy 50–70 mm należy wykonywać kontrolne badanie USG raz na 3 miesiące z ewentualnym oznaczeniem CA125 w przypadku utrzymującej się zmiany [8].
W przypadku większych torbieli > 70 mm ze względu na trudności w ocenie całej torbieli można uzupełnić diagnostykę o badanie RM lub przeprowadzić zabieg operacyjny. Zaś torbiel prosta < 1 cm w okresie menopauzalnym z dużym prawdopodobieństwem jest zmianą o charakterze łagodnym i nie wymaga dalszego postępowania [8].
Torbiele jajnika, które przez kilka kolejnych cykli utrzymują się lub powiększają, nie mają charakteru zmian czynnościowych.
Torbielowate potworniaki dojrzałe (torbiele skórzaste) często ulegają powiększeniu, co nasila dolegliwości bólowe i zwiększa prawdopodobieństwo stanów nagłych, dlatego leczenie operacyjne jest w tym przypadku wskazane.
Według SRU decyzję o niezwłocznej interwencji chirurgicznej należy podjąć w następujących sytuacjach [8]:
- torbiel złożona (wyjątek – torbiel krwotoczna, ciałko żółte),
- torbiel prosta > 5 cm w okresie pomenopauzalnym,
- torbiel prosta > 7 cm w okresie przedmenopauzalnym,
- dolegliwości,
- podejrzenie procesu złośliwego.
Zabieg operacyjny wykonany drogą laparoskopii jest zalecany w przypadku niewielkiego ryzyka wystąpienia zmiany złośliwej. Należy unikać uwolnienia zawartości torbieli do jamy otrzewnej podczas jej usuwania.
Jeśli dojdzie do takiej sytuacji, należy obficie przepłukać jamę otrzewnej ciepłym roztworem soli fizjologicznej. Usuwanie zmian powinno następować przez port umiejscowiony w pępku, gdyż zmniejsza to pooperacyjne dolegliwości bólowe oraz ryzyko powikłań w postaci przepukliny [3].
W przypadku pacjentek pomenopauzalnych zaleca się obustronne usunięcie przydatków.
Przy każdej kwalifikacji do zabiegu laparoskopii należy poinformować pacjentkę o konieczności konwersji do laparotomii w przypadku niepomyślnego wyniku badania śródoperacyjnego.
Biopsja aspiracyjna torbieli jajnika nie powinna być wykonywana rutynowo, ponieważ niesie ze sobą duże ryzyko nawrotu, zaś określenie stopnia złośliwości może być wręcz niemożliwe. Ocena cytologiczna zaaspirowanego płynu jest niemiarodajna. Biopsję aspiracyjną można oczywiście rozważyć w przypadku sprawiającej dolegliwości torbieli u pacjentki z przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego [3].
Piśmiennictwo
- Chosia M., Domagała W. Choroby narządu płciowego żeńskiego. [W:] Patologia znaczy słowo o chorobie. Tom 2. Chosia M., Domagała W. (red.). Wydawnictwo PAU, Kraków 2005, 978.
- Magnowski P., Bochyński H., Pietryga M., Spaczyński M. i wsp. Ultrasonografia w ginekologii onkologicznej. [W:] Praktyczna ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. Wydawnictwo Exemplum, Poznań 2012: XX–XX.
- Duncan T., Scott-Barrett S. Management of Ovarian Masses. August 2013; 17 (v1). Review August 2016.
- Czekierdowski A. Nowości w diagnostyce raka jajnika. [W:] Praktyczna ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. Wydawnictwo Exemplum, Poznań 2012: XX–XX.
- John A. Nowe markery biologiczne w raku jajnika. Przydatność OVA 1 i ROMA w ustalaniu rozpoznania. Ginekologia po Dyplomie 2012; 7: 14–19.
- Spaczyński M., Bidziński M., Basta A. i wsp. Rekomendacje PTG dotyczące postępowania w guzach niezłośliwych i raku jajnika. Ginekol. Pol. 2006; 77: 495–501.
- Szyłło K., Skrzypczak J., Skręt A. i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekol. Pol. 2012; 83: 871–876.
- Levine D., Brown D.L., Andreotti R.F., Benacerraf B., Benson C.B. et l.; Society of Radiologists in Ultrasound. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound Q. 2010; 26 (3): 121–31.