Zastosowanie probiotyków w ginekologii

Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu jest drugą najczęstszą infekcją dróg rodnych po bakteryjnym zapaleniu pochwy, a zarazem najczęstszą przyczyną wizyt w poradni ginekologicznej. Dane epidemiologiczne pokazują, że 70–75% kobiet doświadczy co najmniej jednego drożdżakowego zapalenia sromu i pochwy, natomiast 5–8% cierpi z powodu nawrotowej (minimum 4 epizody w ciągu roku) postaci schorzenia. Bakteryjna waginoza dotyka około 10–29% kobiet w wieku reprodukcyjnym – nawet 80% nie zgłasza żadnych dolegliwości [1,2].
Błona śluzowa pochwy jest zbudowana z trzech warstw komórek bogatych w glikogen – metabolizowany do glukozy i kwasu mlekowego, co obniża pH pochwy i sprzyja kolonizacji kwasolubnych pałeczek Lactobacillus spp. W mikroflorze pochwy stwierdza się zarówno bakterie beztlenowe i tlenowe (Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis), a równowaga pomiędzy liczbą kolonii bakterii gwarantuje prawidłowy ekosystem pochwy [3]. 
Fizjologicznie pałeczki kwasu mlekowego wytwarzają:

• kwas mlekowy, 
• nadtlenek wodoru,
• inhibitory proteaz,
• bakteriocyny – substancje o właściwościach bakteriostatycznych oraz bakteriobójczych, obniżających pH pochwy [4,5].

Prawidłowa liczebność kolonii bakterii z rodzaju Lactobacillus spp. (podlegająca m.in. zmianom w przebiegu cyklu miesiączkowego czy zmianom hormonozależnym – silne agonistyczne działanie estrogenu) odpowiada za utrzymanie równowagi ekosystemu pochwy. Negatywny wpływ na mikrośrodowisko pochwy wywiera m.in. przewlekła antybiotykoterapia, antykoncepcja hormonalna, nikotynizm, cukrzyca lub zaburzenia odporności, powodując zmniejszenie liczebności kolonii Lactobacillus, a tym samym predysponując do rozwoju bakteryjnej waginozy (wielobakteryjne zapalenie pochwy) czy drożdżakowego zapalenia sromu i pochwy. Praktyka kliniczna często pokazuje niewystarczającą skuteczność terapii przeciwbakteryjnej czy przeciwgrzybiczej z koniecznością zastosowania preparatów probiotycznych (w postaci doustnej lub dopochwowej), odbudowujących florę bakteryjną pochwy. Mastromarino i wsp. w swoich badaniach pokazali skuteczność preparatów zawierających pałeczki kwasu mlekowego w leczeniu bakteryjnej waginozy, gdzie po 7 dniach terapii wszystkie pacjentki z grupy badanej były zdrowe, a u 83% z nich obserwowano prawidłową biocenozę pochwy [6].
Probiotyki – preparaty zawierające żywe bakterie naturalnego mikrobiomu, wywierające pozytywny prozdrowotny lokalny lub ogólnoustrojowy wpływ, wykorzystywane w profilaktyce oraz leczeniu wielu schorzeń, w tym infekcji dróg rodnych. Wspólną cechą bakterii z rodzaju Lactobacillus jest możliwość beztlenowego rozkładu węglowodanów na drodze fermentacji mlekowej. Probiotyki wykorzystywane w ginekologii i położnictwie:

• należą do gatunku kolonizującego pochwę,
• wykazują oporność na antybiotyki swoiste względem gatunku oraz możliwość adhezji do nabłonka pochwy,
• działają antagonistycznie do patogenów wywołujących zakażenia układu moczowo–płciowego [7]. 

Jakość probiotyków zarejestrowanych jako lek/preparat farmaceutyczny jest lepsza niż jakość suplementów diety, ale tylko nieliczne probiotyki są zarejestrowane jako produkt leczniczy. Prebiotyki – są to niepodlegające trawieniu składniki żywności, na przykład fruktooligosacharydy i inulina, które selektywnie stymulują rozwój i/lub aktywność jednego lub ograniczonej liczby szczepów bakterii w jelicie grubym i w ten sposób korzystnie wpływają na stan zdrowia człowieka.
Anukam i wsp. w swoim badaniu pokazali, że w grupie pacjentek, u których w leczeniu bakteryjnej waginozy zastosowano połączenie antybiotyku z pałeczkami kwasu mlekowego, zaobserwowano znacząco wyższy odsetek wyleczeń – 88% vs 40% oraz wzrost liczby kolonii Lactobacillus spp., w porównaniu do grupy leczonej tylko antybiotykiem [8]. Suplementacja pałeczek kwasu mlekowego jest niezwykle istotna w profilaktyce nawrotów bakteryjnej waginozy [9]. 
Zastosowanie probiotyków w leczeniu infekcji układu moczowo-płciowego wymaga indywidualizacji terapii, ze względu na odrębność składu mikroflory pochwy każdej kobiety, zamieszkujących różne szerokości geograficzne. W populacji polskich kobiet dominują: L. acidophilus (35%), L. fermentum (30%), L. plantarum (30%), natomiast L. delbrueckii oraz L. rhamnosus stanowią jedynie 5% całego ekosystemu. Zgodnie z wynikami badań skuteczność probiotyku w leczeniu waginozy bakteryjnej powinna opierać się na szczepach Lactobacillus dominujących w biocenozie pochwy danej populacji kobiet [10].
Obecnie na rynku farmaceutycznym znajdują się m.in. dwa preparaty spełniające warunki skutecznego probiotyku – INVAG® oraz LACTOVAGINAL®, zawierające szczepy Lactobacillus pochodzące z polskiej populacji.
W skład INVAG® wchodzą żywe bakterie kwasu mlekowego – Lactobacillus fermentum 57 A, Lactobacillus plantarum 57 B, Lactobacillus gasseri 57C, w ilości nie mniej niż 109 CFU bakterii, wykazujące antagonistyczne działanie w stosunku do Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Streptococcus agalactiae, Candida albicans, Escherichia coli. Wskazaniem do zastosowania INVAG® są:

• antybiotykoterapia, chemioterapia i radioterapia,
• stan po leczeniu infekcji bakteryjnej, grzybiczej,
• atrofia urogenitalna,
• wspomagająco w leczeniu infekcji dróg rodnych.

Skuteczność INVAG® została potwierdzona w randomizowanym, kontrolowanym placebo z podwójnie ślepą próbą badaniu przeprowadzonym z udziałem 160 kobiet. Efektywność zastosowanego leczenia sprawdzano w czasie 4 kolejnych wizyt, pobierając wymazy z pochwy, celem określenia składu mikroflory oraz pH pochwy z uwzględnieniem kryteriów Nungenta. Otrzymane wyniki potwierdziły znaczący wzrost liczby kolonii pałeczek kwasu mlekowego, obniżenie pH pochwy, kolonizację pochwy przez co najmniej jeden ze szczepów bakteryjnych zawartych w preparacie INVAG® (w czasie 3 wizyty u 82%, a 4 – 47,5% grupy badanej). Co więcej, u 40% pacjentek szczepy Lactobacillus były nadal obecne w rozmazach pochwowych po średnio 15 dniach od zakończenia leczenia INVAG®. Wyniki te wskazują na stabilną kolonizację bakterii probiotycznych u kobiet leczonych za pomocą INVAG®. Nie odnotowano także żadnych działań niepożądanych w czasie badania, potwierdzając bezpieczeństwo terapii. Co więcej otrzymane wyniki badań potwierdzają wysoką skuteczność miejscowej terapii w leczeniu infekcji dróg rodnych [11]. Zaletą preparatu jest jego skład – bakterie probiotyczne wyizolowane z mikroflory zdrowej kobiety, które charakteryzują się silnymi właściwościami antagonistycznymi w stosunku do patogenów chorobotwórczych, bakteriobójczymi (produkcja nadtlenku wodoru), a poprzez obniżenie pH pochwy stwarzają dogodne warunki do jej kolonizacji przez inne gatunki Lactobacillus. 
Liczne przeprowadzone badania (Anukam i wsp.; Mastromarino i wsp.) potwierdziły, że zastosowanie starannie wyselekcjonowanych szczepów Lactobacillus u kobiet, u których zdiagnozowano BV, powoduje szybszą odbudowę mikroflory pochwy w porównaniu z grupą kontrolną oraz zapobiega remisji schorzenia [6,9].
Należy rozważyć także stosowanie doustnych probiotyków w przypadku nawracających zakażeń bakteryjnych i grzybiczych układu moczowo-płciowego, w okresie okołoporodowym i po menopauzie. Właściwy wybór probiotyków powinien stanowić pierwszy i kluczowy krok w leczeniu infekcji dróg rodnych [10].
LACTOVAGINAL® zawiera żywe pałeczki szczepu Lactobacillus rhamnosus 573. Bakterie te metabolizują glikogen do kwasu mlekowego, a tym samym powodują obniżenie pH wydzieliny pochwy, co stwarza niekorzystne środowisko dla wzrostu patogenów. Zgodnie z rekomendacjami stosowanie LACTOVAGINALU® zaleca się u kobiet i dziewcząt powyżej 16 roku życia celem przywrócenia równowagi ekosystemu pochwy:

• w profilaktyce infekcji układu moczowo-płciowego,
• w leczeniu zakażeń dróg rodnych,
• po terapii z zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych, przeciwgrzybiczych, przeciwrzęsistkowych,
• upławy [12].

Wyniki badań pokazują, iż terapia z użyciem LACTOVAGINAL® przywraca prawidłową mikroflorę pochwy, a także normalizuje wydzielinę z pochwy. Zaletą probiotyku podanego dopochwowo jest szybkie miejscowe działanie. Zalecana dawka to od 1 do 2 kapsułek na dobę (jedną rano, a drugą na noc) przez 1 tydzień. 
Niektórzy autorzy zalecają podawanie do pochwy kombinacji szczepów Lactobacillus i estriolu (0,03 mg). W takim postępowaniu wykorzystuje się zdolności estrogenów do zwiększania ilości glikogenu w komórkach nabłonka, substratu dla pałeczek kwasu mlekowego produkującego kwas mlekowy, co ma ułatwić obniżenie pH pochwy. 
Zgodnie z danymi literaturowymi w terapii bakteryjnej waginozy czy drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu, należy uwzględnić nie tylko środki przeciwbakteryjne czy przeciwgrzybicze, ale zaleca się stosowanie preparatów umożliwiających odtworzenie prawidłowego ekosystemu pochwy. Kwaśne pH pochwy stwarza warunki optymalnego środowiska umożliwiającego kolonizację pochwy przez bakterie z rodzaju Lactobacillus .

Piśmiennictwo

1. Nyirjesy P., Vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis. Infectious Disease Clinics of North America 2008;22(4): 637–52 
2. Sobel J.D., Candidal vulvovaginitis. Lancet 2007; 369(9577): 1961–71. 
3. Sperling R., Sexually Transmitted Infections. W: Altchek A, Deligdisch L, (red.). Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. 1st Edi-tion. West Sussex: Wiley-Blackwell; 2009; 415- 26.
4. Kledanoff S.J., Hillier S.L., Eschenbach D.A., Waltersdorph A.M., Control of the microbial flora of the vagina by H2O2 generating lactobacilli. Journal of Infectious Diseases 1991; 164(1):94‑100. 
5. Strus M., Brzychczy-Włoch M., Kucharska A., Gosiewski T., Heczko P.B., Działanie in vitro bakterii z rodzaju Lactobacillus izolowanych z pochwy na grzyby wywołujące kandydozę sromu i pochwy. Med Dośw Mikrobiol 2005; 55:7–17.
6. Mastromarino P., Macchia S., Meggiorini L., et al. Effectiveness of Lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect. 2009;15(1):67–74. 
7. 7Ehrström S., Daroczy K., Rylander E., et al. Lactic acid bacteria colonization and clinical outcome after probiotic supplementation in conventionally treated bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Microbes Infect 2010;12(10):691–699. 
8. Anukam K., Osazuwa E., Ahonkhai I., et al. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lacto- bacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect 2006;8(6):1450– 1454. 
9. Delia A., Morgante G., Rago G., Musacchio M.C., Petraglia F., De Leo V. E., ecti- veness of oral administration of Lactobacillus paracasei subsp. paracasei F19 in association with vaginal suppositories of Lactobacillus acido lus in the treatment of vaginosis and in the prevention of recurrent vaginitis. Minerva Ginecol 2006;58(3):227–231. 
10. Kotarski J., Dębski R., Drews K., Jakimiuk A., Paszkowski T., Pertyński T.. Opinia zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycząca zastosowania preparatu prOVag w położnictwie i ginekologii. Gin Dypl 2008;2:106–108. 
11. Tomasiuk A., Strus M., Heczko P.B., Efficacy and safety of a vaginal medicinal product containing three strains of probiotic bacteria: a multicenter, randomized, double-blind, and placebo-controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2015; 9: 5345–5354.
12. Charakterystyka produktu leczniczego Lactovaginal.