Zaburzenia oddychania w grupie „późnych wcześniaków”. Czy sposób zakończenia ciąży ma znaczenie?

Od wielu lat obserwuje się dynamicznie narastający trend rozwiązywania ciąż drogą cięcia cesarskiego. Z tego powodu WHO już w 1985 r. wydało opinię, że odsetek cięć cesarskich bez względu na region świata czy poziom opieki perinatalnej nie powinien przekroczyć 10–15% [1]. Po kolejnych 30 latach to samo gremium ekspertów zauważyło, że odsetek porodów zakończonych drogą cesarskiego cięcia stale rośnie, co jest związane m.in. z rozszerzaniem wskazań do wykonania cesarskiego cięcia nawet o tak kontrowersyjne jak życzenie kobiety rodzącej [2]. Mimo że w Polsce wskazania do cięcia cesarskiego są jasno określone w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego [3], aktualny odsetek cięć cesarskich przekracza 40% i jest największy w ośrodkach III stopnia referencyjności [4, 5]. Tak wysoki odsetek jest niekorzystny z powodu szeregu powikłań zarówno matczynych, jak i noworodkowych [4].
W ostatnich latach zwiększa się odsetek dzieci, które rodzą się jako tzw. późne wcześniaki (szeroko stosowany termin angielski late preterm), czyli między początkiem 34. a końcem 36. tygodnia ciąży (34/0–36/6 t.c.). W tej grupie pacjentów w porównaniu do noworodków donoszonych występuje większa częstość powikłań, w tym również powikłań ze strony układu oddechowego [6]. Wiąże się to często z koniecznością oddzielenia tych dzieci od matek i przyjęcia do oddziałów patologii noworodka, co stwarza trudności w budowaniu więzi matka–dziecko, pobudzaniu i stabilizacji laktacji oraz generuje dodatkowe problemy logistyczne i zagrożenia mikrobiologiczne.
Odsetek porodów drogą cięcia cesarskiego w grupie „późnych wcześniaków” jest wyższy niż w grupie noworodków donoszonych, a zatem są one obarczone dodatkowym ryzykiem powikłań pod postacią zaburzeń adaptacyjnych związanych z porodem drogą cesarskiego cięcia [6, 7]. Często spotykanym powikłaniem u późnych wcześniaków są zaburzenia oddychania [7, 8]. Zaburzenia te niekiedy wymagają wsparcia oddechowego, a w skrajnych przypadkach także wentylacji mechanicznej. W grupie „późnych wcześniaków” dodatkowym czynnikiem ryzyka jest niedojrzałość tkanki płucnej oraz niewystarczająca ilość surfaktantu utrudniająca podjęcie prawidłowego i wydolnego oddechu po porodzie [6].

Cel artykułu

Celem niniejszego artykułu była ocena częstości zaburzeń oddychania w grupie „późnych wcześniaków” w zależności od sposobu zakończenia ciąży (cesarskie cięcie vs. poród drogami i siłami natury).

Materiał i metody

Retrospektywnej analizie poddano 474 noworodki żywo urodzone jako tzw. późne wcześniaki (między 34.+0 a 36.+6 tygodniem trwania ciąży), z ciąż pojedynczych, w okresie od 1 stycznia 2016 do 30 czerwca 2018 r. w WSSz im. M. Pirogowa w Łodzi, który jest jednym z dwóch ośrodków III stopnia referencyjności w województwie łódzkim. Dzieci urodzone z ciężkimi wadami wrodzonymi (10 pacjentów) oraz dzieci urodzone drogą porodu kleszczowego (pięcioro pacjentów) zostały wyłączone z dalszych analiz. Pozostałych pacjentów (N = 459) podzielono na dwie grupy w zależności od sposobu zakończenia ciąży – grupę dzieci urodzonych siłami i drogami natury (SN), liczącą 133 pacjentów, i grupę dzieci urodzonych drogą cesarskiego cięcia (CC), liczącą 326 pacjentów. Obie grupy nie różniły się istotnie pod względem mediany dojrzałości (CC vs. SN: 36. vs. 36. t.c.) i urodzeniowej masy ciała (odpowiednio: 2600 vs. 2490 g).
W obu grupach porównano częstość występujących zaburzeń oddychania, a także zastosowane leczenie. Zaburzenia oddychania rozpoznawano, gdy u noworodka zaobserwowano wysiłek oddechowy trwający dłużej niż dwie godziny po porodzie (poruszanie skrzydełkami nosa, uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych, stękanie wydechowe, tachypnoe, nieprawidłowe wartości saturacji). Niektórzy pacjenci wymagali zastosowania tlenoterapii biernej i/lub cytrynianu kofeiny w dawce nasycającej – część noworodków z tej grupy udało się pozostawić w oddziale połogowym na sali wzmożonego nadzoru, część wymagała przeniesienia do oddziału patologii noworodka. Część pacjentów prezentowała bardziej nasilone objawy niewydolności oddechowej i wymagała kontynuacji leczenia w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka z zastosowaniem wsparcia oddechowego (nCPAP/BiPhasic) lub wentylacji mechanicznej.
Zastosowano podstawową analizę statystyczną z wnioskowaniem częstościowym, przyjmując poziom istotności p = 0,05.

Wyniki

W analizowanej populacji „późnych wcześniaków” aż 71% porodów odbyło się drogą cesarskiego cięcia. Pozostałe 29% drogami i siłami natury. Zauważalny jest trend, że im mniejsza była ciąża, tym częściej kończyła się porodem zabiegowym. W 34. t.c. było to 77,4%, w 35. t.c. – 70,3%, a w 36. t.c. – 68,6% (wykres 1). Wykazano, iż statystycznie częściej ciąże rozwiązywano drogą cesarskiego cięcia w grupie wcześniaków urodzonych w 34. t.c. w porównaniu z grupą urodzonych w 36. t.c. (p < 0,05).
 

W badanej populacji „późnych wcześniaków” zaburzenia oddychania istotnie częściej stwierdzano w grupie dzieci urodzonych drogą cesarskiego cięcia niż w grupie dzieci rodzonych drogami i siłami natury (33,4% vs. 19,5%, p < 0,05) (wykres 2).
 

Analizując podgrupy dzieci z uwzględnieniem dojrzałości stwierdzono, że częstość występowania zaburzeń oddychania malała wraz ze wzrostem wieku ciążowego (w 34. t.c. – 56,9%, w 35. t.c. – 33,1%, w 36. t.c. – 15,9%) i niezależnie od tygodnia ciąży była wyższa w grupie wcześniaków urodzonych przez CC w porównaniu do grupy urodzonych SN (w 34. t.c. – 60,7% vs. 43,5%, w 35. t.c. – 36% vs. 25,7%, w 36. t.c. – 18,9% vs. 9,3%), ale jedynie w grupie 36. t.c. stwierdzono istotność statystyczną (p < 0,05) (wykres 3).
 

Wśród wszystkich pacjentów, u których stwierdzono zaburzenia oddychania (135 noworodków), największy odsetek pacjentów wymagał wsparcia oddechowego lub wentylacji donosowej (69,6%), mniejsza część zastosowania tlenoterapii biernej i/lub podania nasycającej dawki cytrynianu kofeiny (11,8%), najmniejszą grupę stanowili pacjenci wymagający wentylacji mechanicznej (5,9%) (wykres 4).
 

Analizując wszystkie dzieci z zaburzeniami oddychania (135 wcześniaków), dokonanorównież analizy miejsca ich leczenia. I tak wśród grupy 33 „późnych wcześniaków” wymagających tlenoterapii biernej i/lub podania cytrynianu kofeiny aż 24 (73%) było leczonych w pododdziale noworodkowym na sali wzmożonego nadzoru, a jedynie dziewięcioro dzieci (27%) wymagało hospitalizacji w pododdziale patologii noworodka. Pozostałych 102 pacjentów z powodu niewydolności oddechowej wymagało hospitalizacji w OITN. W tej podgrupie zdecydowana większość wymagała wentylacji nieinwazyjnej (92,2%), jedynie osiem noworodków (7,8%) wymagało intubacji i wentylacji mechanicznej.
Stwierdzono, że istotnie częściej wsparcia oddechowego metodą nCPAP/BiPhasic wymagali pacjenci urodzeni drogą cięcia cesarskiego w porównaniu z dziećmi urodzonymi siłami natury (23,3% vs. 12,8%, p < 0,05) (wykres 5). Również częstość intubacji i wentylacji mechanicznej była istotnie statystycznie wyższa w grupie noworodków urodzonych drogą cesarskiego cięcia (2,5% vs. 0%, p < 0,05) (wykres 6). Zwraca uwagę fakt, że żaden z pacjentów urodzonych siłami i drogami natury, u którego wystąpiły zaburzenia oddychania, nie wymagał intubacji i wentylacji zastępczej. Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości stosowania tlenoterapii biernej w badanych grupach (CC vs. SN: 7,7% vs. 6,7%).
 

Ponadto podjęto próbę analizy głównych przyczyn niewydolności oddechowej w badanej populacji pacjentów (tylko tych przyjętych do OITN; N = 102). Najczęstszymi przyczynami niewydolności oddechowej były: 

• przejściowe zaburzenia oddychania (TTN) – 56,9%, 
• wrodzone zapalenie płuc – 27,5%, 
• zespół zaburzeń oddychania (ZZO) – 10,8%. 

Pozostałe przyczyny stanowiły prawie 5% (wykres 7).
 

W badanej przez nas populacji u trzech pacjentów rozpoznano odmę opłucnową – wszyscy wymagali intubacji, wentylacji mechanicznej oraz odbarczenia i drenażu odmy. Ponadto osiem noworodków wymagało podaży surfaktantu (w tym jeden otrzymał surfaktant bez intubacji – metodą LISA).

Dyskusja

Grupa „późnych wcześniaków” to najliczniejsza grupa wśród wszystkich dzieci urodzonych przedwcześnie, stanowiąca 60–75% wszystkich porodów przedwczesnych [7, 9, 10]. Co więcej, od wielu lat obserwuje się wzrost odsetka dzieci rodzonych poniżej 37. t.c., co wynika z przyczyn zarówno matczynych (wyższa średnia wieku matek, większa liczba chorób towarzyszących), jak i płodowych (w tym zwiększona liczba ciąż mnogich wskutek zastosowania metod wspomaganego rozwoju) [8, 9, 11, 12]. 
Dzieci urodzone jako „późne wcześniaki” bywają niesłusznie traktowane jako rozwojowo i fizjologicznie dojrzałe, głównie ze względu na ich wysoką urodzeniową masę ciała, co może prowadzić do zbytniego przyspieszania ich wypisu do domu (np. w trzecim dniu życia). W wielu badaniach udowodniono, że jest to grupa obciążona wieloma problemami zarówno w okresie adaptacji do życia pozamacicznego, jak i w całym okresie noworodkowym. Udowodniono, że w tej grupie noworodków częściej występuje patologiczna hiperbilirubinemia, zaburzenia karmienia, wahania glikemii, nieprawidłowe przyrosty masy ciała w pierwszych tygodniach życia, zaburzenia termoregulacji, infekcje wewnątrzmaciczne oraz krwawienia dokomorowe [6, 9, 10, 13, 14]. Wszystkie te problemy sprawiają, że jest to szczególna grupa pacjentów, wymagająca dłuższej hospitalizacji, szerszej diagnostyki i niejednokrotnie kosztownego leczenia.
Jednym z głównych problemów występujących u noworodków urodzonych jako późne wcześniaki są zaburzenia oddychania o różnym nasileniu – od łagodnych zaburzeń adaptacyjnych aż po niewydolność oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej. Z licznych badań klinicznych wiadomo, że częstość zaburzeń oddychania jest wyższa w grupie wcześniaków urodzonych w 34.–36. t.c. niż wśród noworodków urodzonych o czasie. Dane z piśmiennictwa szacują częstość zaburzeń oddechowych w tej grupie na mniej więcej 24,5–34% [6–8, 10, 14, 15].
W naszych badaniach odsetek ten był podobny i wyniósł 29,4%.
Dokładniej rozkład przyczyn zaburzeń oddechowych opisali Raju i wsp., analizując je także w poszczególnych grupach zależnych od wieku ciążowego, tj. 33.–34. t.c. i 35.–36. t.c. W grupie młodszych wcześniaków podobny odsetek dzieci miał rozpoznane przejściowe zaburzenia oddychania (11,6%) i ZZO (12%); w grupie starszych wcześniaków te rozpoznania były znacznie rzadsze – odpowiednio 2 i 5%. Wrodzone zapalenie płuc dotyczyło jedynie 0,16% pacjentów urodzonych w 35.–36. t.c., a nawracające bezdechy wcześniaków – 4–5% dzieci w grupie 33.–34. t.c. [7]. 
Jednocześnie autor zaznacza, że precyzyjne określenie przyczyny zaburzeń oddechowych w tej grupie dzieci jest trudne, ponieważ etiopatogeneza może być wieloprzyczynowa. W naszej pracy analiza głównej przyczyny niewydolności oddechowej została dokonana jedynie w grupie pacjentów hospitalizowanych w OITN (102 pacjentów, bez rozróżnienia wieku ciążowego) i tu zdecydowanie najczęstszą przyczyną zaburzeń oddechowych był zespół przejściowych zaburzeń oddychania (odsetek znacznie wyższy niż w piśmiennictwie). W odróżnieniu od badania Raju i wsp. obserwowaliśmy znacznie wyższą częstość wrodzonego zapalenia płuc (29,5%). Częstość ZZO była porównywalna – 10,8%. 
Podobnej analizy dokonali Santos i wsp., oceniając dużą populację „późnych wcześniaków” hospitalizowanych w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka. Także w tej pracy najczęstszą przyczyną niewydolności oddechowej był TTN (19%), następnie ZZO (7,4%). Santos i wsp. wykazali, że aż 42,2% „późnych wcześniaków” wymagało przyjęcia do OITN, co stanowiło 19% wszystkich hospitalizowanych w analizowanym czasie pacjentów. Niewątpliwy wpływ na te wyniki miały wytyczne narzucone przez Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne, nakazujące hospitalizację w OITN wszystkich noworodków < 2000 g masy urodzeniowej i < 35. t.c. [8]. Niestety, autorzy ci nie oceniali, u jakiego odsetka pacjentów bezpośrednią przyczyną hospitalizacji była niewydolność oddechowa. Wiadomo, że część stabilnych wcześniaków mogłaby pozostać po porodzie z matką. 
W artykule wyliczyliśmy, że ponad 22% dzieci urodzonych jako „późne wcześniaki” wymagało hospitalizacji w OITN z powodu ciężkich zaburzeń oddychania. Te wyliczenia pozostają w spójności z doniesieniami innych autorów, u których odsetek ten waha się w granicach 20–40% [10, 16–18]. W osobnej pracy dokonamy szczegółowej analizy innych przyczyn przyjęcia do OITN. Należy nadmienić, że w naszym ośrodku łagodne i krótkotrwałe zaburzenia oddychania były leczone na sali wzmożonego nadzoru w oddziale położniczym (łącznie prawie 25% dzieci z zaburzeniami oddychania).
Na problem zwiększonego odsetka porodów pomiędzy 34. a 36. t.c. nakłada się zjawisko zwiększonego odsetka porodów zabiegowych. W grupie „późnych wcześniaków” odsetek cięć cesarskich jest jeszcze wyższy niż w całej populacji i sięga 48–65% [6, 8, 10, 13, 18, 19]. W przeciwieństwie do „późnych wcześniaków” urodzonych drogą cesarskiego cięcia wcześniaki rodzone fizjologicznie są lepiej przygotowane do porodu, mimo że jest to poród przedwczesny. Wpływ hormonów matki, wyrzut endogennych hormonów stresu w trakcie porodu, zasiedlanie fizjologiczną florą bakteryjną z kanału rodnego, a także mechaniczne czynniki występujące w trakcie przechodzenia przez kanał rodny matki sprawiają, że dzieci te wydają się być lepiej zaadaptowane do życia pozamacicznego. W badanej przez nas grupie odsetek cięć cesarskich był bardzo wysoki i wyniósł aż 71%. Naszym zdaniem wynika to z wysokiego, III stopnia referencyjności, a co za tym idzie – z dużej liczby ciąż powikłanych, zagrożonych porodem przedwczesnym, oraz z wysokiego odsetka kobiet ciężarnych z dodatkowymi jednostkami chorobowymi i licznymi obciążeniami okołoporodowymi.
Według dostępnego autorom piśmiennictwa nie ma zbyt wielu prac oceniających częstość zaburzeń oddychania w grupie „późnych wcześniaków” w zależności od rodzaju porodu (poród drogami i siłami natury vs. cesarskie cięcie). Istnieje kilka prac zebranych w bazie Cochrane, ale dotyczących wcześniaków poniżej 32./33. t.c. W tych pracach nie wykazano różnic w zakresie częstości niedotlenienia okołoporodowego, stanu pourodzeniowego (ocenianego skalą Apgar), powikłań neurologicznych, częstości ZZO, a także śmiertelności i częstości hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii [20]. W tych przypadkach kluczowym czynnikiem wydaje się sama niedojrzałość noworodka, choć optymalny czas i sposób zakończenia ciąż poniżej 34. t.c. pozostaje od wielu lat sprawą dyskusyjną, w której nie osiągnięto jednolitego konsensusu.
W przytaczanej już pracy Santos i wsp. autorzy zwracają uwagę na wysoki (> 50%) odsetek cięć cesarskich wśród „późnych wcześniaków”, ale nie potwierdzają statystycznie wyższej częstości przyjęć do OITN u dzieci po cesarskich cięciach. W naszych badaniach grupa dzieci po cięciu cesarskim statystycznie częściej prezentowała objawy niewydolności oddechowej wymagającej wsparcia oddechowego lub intubacji, a co za tym idzie – konieczność hospitalizacji w OITN z powodu zaburzeń oddechowych była wyższa niż w grupie dzieci rodzonych siłami natury. W analizowanej przez nas populacji najczęstszym sposobem leczenia zaburzeń oddechowych było wsparcie oddechowe metodą nCPAP/BiPhasic. Istotny wydaje się fakt, że w naszej populacji w porównaniu z piśmiennictwem wyższy odsetek pacjentów był leczony metodami wentylacji nieinwazyjnej (69% vs. 41% u Santos i wsp. oraz 64% u Celik i wsp. [8, 18]). Jednocześnie mniejszy odsetek pacjentów wymagał wentylacji mechanicznej (5,9% vs. 17,1% u Celik i wsp.), i to mimo że podaż surfaktantu była stosowana nieco częściej (nasz ośrodek – 7,8%, u Santos i wsp. – 5,1%) [8, 18].
Warto podkreślić, że żaden z „późnych wcześniaków” w badanej przez nas populacji z grupy zarówno porodów fizjologicznych, jak i porodów zabiegowych nie zmarł w okresie noworodkowym. Nie dysponujemy danymi dotyczącymi ponownej potrzeby hospitalizacji w oddziale noworodkowym/pediatrycznym po wypisie ze szpitala ani też danymi dotyczącymi długofalowej obserwacji tej grupy pacjentów. Jest to niewątpliwie główne ograniczenie niniejszej pracy, wynikające z retrospektywnego charakteru badania. Istnieją doniesienia o większej częstości rehospitalizacji w tej grupie pacjentów [18] oraz o zwiększonej śmiertelności „późnych wcześniaków” w porównaniu z noworodkami donoszonymi [21].
Z uwagi na szereg powikłań i problemów pourodzeniowych neonatolodzy są zgodni, że grupa dzieci urodzonych pomiędzy 34. a 36. t.c. wymaga szerszej diagnostyki, dokładniejszego monitorowania funkcji życiowych, niejednokrotnie dłuższej hospitalizacji i szczególnie czujnego podejścia do całokształtu stanu noworodka.

Wnioski

• Częstość porodów drogą cesarskiego cięcia w grupie „późnych wcześniaków” jest większa niż w populacji ogólnej.
• W grupie „późnych wcześniaków” urodzonych drogą cesarskiego cięcia istotnie częściej obserwuje się zaburzenia oddychania w porównaniu do wcześniaków urodzonych drogami natury i jest to najsilniej widoczne w podgrupie noworodków urodzonych w 36. t.c.
• W porównaniu do wcześniaków urodzonych pomiędzy 34. a 36. t.c. drogami i siłami natury noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego istotnie częściej wymagają zastosowania wsparcia oddechowego oraz wentylacji mechanicznej.

Piśmiennictwo

1. Appropriate technology for birth. Lancet. 1985; 2 (8452): 436–437.
2. Betran A.P., Torloni M.R., Zhang J.J. et al. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Bjog 2016; 123 (5): 667–670.
3. Poreba R., Brazert J., Chazan B. et al. [Polish Gynecological Society’s recommendations regarding cesarean section]. Ginekol Pol 2008; 79 (5): 378–384.
4. Wielgos M., Bomba-Opon D., Breborowicz G.H. et al. Recommendations of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians regarding caesarean sections. Ginekol Pol 2018; 89 (11): 644–657.
5. Kornacka M.K., Kufel K. [Neonatal outcome after cesarean section]. Ginekol Pol 2011; 82 (8): 612–617.
6. Tołłoczko J., Kornacka M.K., Sonczyk A. et al. Late preterm neonates – a significant neonatal problem? Ginekol Pol 2010; 81 (9): 693–698.
7. Raju T.N., Higgins R.D., Stark A.R. et al. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) infants: a summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics. 118. United States 2006. 
8. Santos I.S., Matijasevich A., Silveira M.F. et al. Associated factors and consequences of late preterm births: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol 2008; 22 (4): 350–359.
9. Sharma D., Padmavathi I.V., Tabatabaii S.A. et al. Late preterm: a new high risk group in neonatology. J Matern Fetal Neonatal Med 2019: 1–14.
10. Bulut C., Gursoy T., Ovali F. Short-term outcomes and mortality of late preterm infants. Balkan Med J 2016; 33 (2): 198–203.
11. Kugelman A., Colin A.A. Late preterm infants: near term but still in a critical developmental time period. Pediatrics 2013; 132 (4): 741–751.
12. Scheuchenegger A., Lechner E., Wiesinger-Eidenberger G. et al. Short-term morbidities in moderate and late preterm infants. Klin Padiatr 2014; 226 (4): 216–220.
13. Tolloczko J., Kornacka M.K., Sonczyk A. et al. Late preter cant neonatal problem? Ginekol Pol 2010; 81 (9): 693–698.
14. Haroon A., Ali S.R., Ahmed S. et al. Short-term neonatal outcome in late preterm vs.. term infants. J Coll Physicians Surg Pak 2014; 24 (1): 34–38.
15. Wang M.L., Dorer D.J., Fleming M.P. et al. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics 2004; 114 (2): 372–376.
16. Kalyoncu O., Aygun C., Cetinoglu E. et al. Neonatal morbidity and mortality of late-preterm babies. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23 (7): 607–612.
17. Rubaltelli F.F., Bonafe L., Tangucci M. et al. Epidemiology of neonatal acute respiratory disorders. A multicenter study on incidence and fatality rates of neonatal acute respiratory disorders according to gestational age, maternal age, pregnancy complications and type of delivery. Italian Group of Neonatal Pneumology. Biol Neonate 1998; 74 (1): 7–15.
18. Celik I.H., Demirel G., Canpolat F.E. et al. A common problem for neonatal intensive care units: late preterm infants, a prospective study with term controls in a large perinatal center. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26 (5): 459–462.
19. Jefferies A.L., Lyons E.R., Shah P.S. et al. Impact of late preterm birth on neonatal intensive care resources in a tertiary perinatal center. Am J Perinatol 2013; 30 (7): 573–578.
20. Alfirevic Z., Milan S.J., Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst Rev 2013; (9): Cd000078.
21. McIntire D.D., Leveno K.J. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol 2008; 111 (1): 35–41.