Wpływ występowania zespołu metabolicznego na powikłania wczesnej ciąży

Otyłość jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej medycyny perinatalnej. Kobiety z otyłością mają znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie ciąży, cukrzycy ciążowej czy stanu przedrzucawkowego [1]. Jednak nie wszystkie otyłe kobiety doświadczą powikłań ciąży [2] i nie u wszystkich rozwiną się choroby przewlekłe [3]. Coraz większą uwagę zwraca się na korelację między występowaniem powikłań ciąży a zespołem metabolicznym.

POLECAMY

Zespół metaboliczny

Zespół metaboliczny to zbiór wzajemnie powiązanych czynników zwiększających istotnie ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy typu 2 oraz ich powikłań sercowo-naczyniowych. W Polsce problem ten dotyczy 26,2% społeczeństwa, czyli ok. 10 000 000 ludzi, częściej występuje u kobiet. Rozpoznanie zespołu metabolicznego opiera się na kryteriach opracowanych przez ekspertów Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej Stanów Zjednoczonych.
Zespół metaboliczny coraz częściej dotyczy osób w wieku rozrodczym, prowadzących siedzący tryb życia oraz spożywających w nadmiarze posiłki oparte głównie na cukrach prostych i tłuszczach, z ograniczeniem aktywności fizycznej. Zaburzenia metaboliczne mogą nie tylko mieć niekorzystny wpływ na występowanie możliwych powikłań w trakcie ciąży, ale również być jednym z głównych czynników wpływających na możliwości reprodukcyjne kobiet i mężczyzn.

Poronienia nawracające

Poronienia nawracające są definiowane jako utrata trzech lub więcej następujących po sobie ciąż. Problem ten dotyczy od 1 do 5% wszystkich par starających się o zajście w ciążę [5]. Wśród najczęstszych przyczyn występowania poronień nawracających wymienia się czynniki genetyczne, immunologiczne oraz zakaźne. Jednak ponad połowa przypadków pozostaje niewyjaśniona.
U pacjentów z zespołem metabolicznym istotnie statystyczny wzrost częstości występowania poronień został udowodniony dla obecności otyłości brzusznej [6] oraz niskiego poziomu HDL [7]. Utrata masy ciała przed ciążą oraz poprawa profilu lipidowego wiązały się ze znacznym wzrostem nie tylko żywych urodzeń, ale również liczby występujących ciąż. Profilaktyka poronień musi uwzględniać poradnictwo z zakresu modyfikacji czynników ryzyka zespołu metabolicznego przed ewentualną ciążą [8].

Tab. 1. Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego
Zespół Metaboliczny rozpoznawany jest, gdy spełnione są 3 z 5 poniższych kryteriów
Otyłość brzuszna, którą określa się poprzez ocenę obwodu talii (obwód ≥ 80 cm u kobiet i ≥ 94 cm u mężczyzn w populacji europejskiej rasy białej, świadczy o otyłości trzewnej) Podwyższone stężenie triglicerydów na czczo (> 1,7 mmol/L lub 150 mg/dL), bądź leczenie hipertriglicerydemii Zbyt niskie stężenie cholesterolu HDL na czczo, potocznie nazywanego „dobrym cholesterolem” (< 1 mmol/L lub 40 mg/dL u mężczyzn oraz < 1,3 mmol/L lub 50 mg/dL u kobiet), bądź leczenie z powodu zbyt niskiego poziomu cholesterolu HDL Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi ≥ 130 mm Hg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi ≥ 85 mm Hg, bądź leczenie wcześniej rozpoznanego nadciśnienia tętniczego Podwyższony poziom glukozy w surowicy krwi na czczo ≥ 5,6 mmol/L lub 100 mg/dL, bądź leczenie wcześniej rozpoznanej cukrzycy typu 2

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Ciąża sama w sobie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, co wynika ze zmian fizjologicznych zachodzących w układzie hemostazy, z zaburzeń funkcji śródbłonka naczyń oraz zastoju krwi w żyłach miednicy i kończyn dolnych. Zespół metaboliczny został powiązany z idiopatycznym występowaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [9].
Pacjentki z rozpoznanym zespołem metabolicznym w trakcie ciąży są narażone na zdecydowanie wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Włączenie leczenia przeciwzakrzepowego od momentu poczęcia nie tylko ma korzystne działanie na przebieg ciąży, ale także zasadniczo zmniejsza liczbę epizodów zakrzepowo-zatorowych. Lekami z wyboru w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w ciąży są heparyny drobnocząsteczkowe w dawce dostosowanej do masy ciała.

Tab. 2. Zalecenia dotyczące profilaktycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych
	Enoksaparyna	Dalteparyna
Prawidłowa masa ciała	40 mg/dobę	5000 U/dobę
Masa ciała < 50 kg	20 mg/dobę	2500 U/dobę
Masa ciała > 90 kg	40 mg co 12 godz.	5000 U co 12 godz.

Cukrzyca ciążowa

Prawidłowy metabolizm matki ma duże znaczenie dla optymalnego przebiegu ciąży. Im większa liczba czynników zespołu metabolicznego, tym większy wzrost ryzyka występowania cukrzycy w I trymestrze ciąży. Do najważniejszych czynników zaliczamy występowanie:

insulinooporności [10],
nietolerancji glukozy [10],
hiperlipidemii [11],
upośledzonej funkcji śródbłonka [12].

Ketoza z hiperglikemią mogą być bezpośrednią przyczyną poronień oraz występowania wad płodu, dlatego tak ważne jest odpowiednie przygotowanie do ciąży. Do retrospektywnej oceny skuteczności leczenia w dłuższym czasie służy badanie fruktozaminy oraz hemoglobiny glikowanej. W przypadku stwierdzenia podwyższonego stężenia HbA1c (zalecane stężenia HbA1c przed ciążą i w I trymestrze ciąży wynosi poniżej 6,5%) należy odradzać pacjentce zajście w ciążę w danym okresie celem zmniejszenia ryzyka występowania potencjalnych powikłań. W momencie podejrzenia lub rozpoznania ciąży należy bezwzględnie dążyć do utrzymania zalecanej docelowej glikemii. Za optymalną dla płodu uważa się średnią glikemię zbliżoną do wartości uzyskiwanych u zdrowych ciężarnych (83,7 ±18 mg/dl). Uzyskanie normoglikemii przed zapłodnieniem i utrzymanie jej w okresie koncepcji pozwala zredukować ryzyko wystąpienia wad rozwojowych do poziomu spotykanego u zdrowych ciężarnych [13].

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze występuje u 5–10% ciężarnych. Jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności kobiet w ciąży w wielu krajach rozwiniętych lub rozwijających się.
Zespół metaboliczny jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy wartości ciśnienia tętniczego przekraczają 140/90 mmHg w dwóch pomiarach w odstępie czterech godzin [13]. Ciężarne z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem przewlekłym niewymagające leków hipotensyjnych powinny regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze oraz obecność białka w moczu. U każdej ciężarnej z nadciśnieniem przewlekłym należy rozważyć wykonanie badania echokardiograficznego w celu oceny morfologii i funkcji serca, w tym przerostu mięśnia lewej komory, zwłaszcza u pacjentek, u których to badanie nie było wykonane przed ciążą.
U kobiet w okresie rozrodczym z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym zaleca się zastąpienie przewlekle stosowanego leczenia farmakologicznego lekami typowo stosowanymi w okresie ciąży ze względu na ich profil bezpieczeństwa.

Obturacyjny bezdech senny

Obturacyjny bezdech senny jest chorobą, którą charakteryzuje występowanie powtarzających się epizodów zatrzymania oddechu lub znacznego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe na poziomie gardła z zachowaniem wzmożonej pracy mięśni oddechowych wyrażających się utrzymującymi się ruchami klatki piersiowej oraz brzucha [14]. Złotym standardem w ocenie zaburzeń oddychania w czasie snu jest badanie polisomnograficzne (PSG).
Otyłość oraz zaburzenia gospodarki węglowodanowej w okresie ciąży odgrywają główną rolę i są najpowszechniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju obturacyjnego bezdechu sennego [15]. Leczeniem z wyboru w przypadku niewielkiego, umiarkowanego lub ciężkiego obturacyjnego bezdechu sennego jest wentylacja pod ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure). Wykazano, że leczenie obturacyjnego bezdechu sennego zmniejsza ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz korzystnie wpływa na profil ciśnienia, powodując obniżenie średnich wartości ciśnienia skurczowego oraz rozkurczowego o mniej więcej 10 mmHg [16].

Podsumowanie

Kobiety z zespołem metabolicznym są bardziej narażone na występowanie powikłań w trakcie ciąży. Do najczęstszych należą: poronienia, cukrzyca ciążowa, nadciśnienie tętnicze oraz epizody zakrzepowo-zatorowe. W poradnictwie przedciążowym u każdej pacjentki, u której podejrzewamy występowanie zespołu metabolicznego, zaleca się wykonanie zgodnie z obowiązującymi wytycznymi badań podstawowych takich jak: morfologia, stężenie glukozy na czczo oraz hemoglobiny glikowanej (HbA1c), lipidogram, stężenie sodu, potasu, stężenie kwasu moczowego i kreatyniny (oszacowanie eGFR), aktywność aminotransferaz (AST, ALT), stężenie tyreotropiny (TSH), badanie ogólne moczu z oceną osadu. Dodatkowo w przypadku wysokich wartości ciśnienia tętniczego warto rozważyć konsultację kardiologiczną celem pogłębienia diagnostyki w kierunku nadciśnienia przewlekłego przed planowaną ciążą.
Określenie metabolicznych czynników ryzyka jest szczególnie ważne u kobiet w wieku rozrodczym. Pacjentka musi być świadoma wpływu modyfikacji stylu życia, redukcji masy ciała oraz poprawy statusu metabolicznego na zwiększenie szans nie tylko na zajście w ciążę, ale również na jej bezpieczny przebieg. 

Piśmiennictwo

Grieger J.A., Bianco-Miotto T., Grzeskowiak L.E. et al. Metabolic syndrome in pregnancy and risk for adverse pregnancy outcomes: A prospective cohort of nulliparous women. PLoS Med 2018 Dec 4; 15 (12): e1002710. Doi: 10.1371/journal.pmed.1 002 710. PMID: 30 513 077. PMCID: PMC6279018.
Chappell L.C., Seed P.T., Myers J. et al. Exploration and confirmation of factors associated with uncomplicated pregnancy in nulliparous women: prospective cohort study. BMJ 2013; 347: f6398. https://doi.org/10.1136/bmj.f6398. PMID: 24 270 055.
Kearns K.D.A., Fitzgerald A.P., Doherty E. et al. Chronic disease burden associated with overweight and obesity in Ireland: the effects of a small BMI reduction at population level. BMC Public Health 2014; 14: 143. https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-143. PMID: 24 512 151.
Huang P.L. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Disease models & mechanisms 2009; 2 (5–6): 231–237. Doi: 10.1242/dmm.001 180.
Hogge W., Byrnes A., Lanasa M. et al. The clinical use of karyotyping spontaneous abortions. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003; 189 (2): 397–400. Doi: 10.1067/s0002-9378(03)00 700-2.
Kozan O., Oguz A., Abaci A. et al. Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. European Journal of Clinical Nutrition 2006; 61 (4): 548–553. Doi: 10.1038/sj.ejcn.1 602 554.
Hilali N.G., Sak S., Incebiyik A. et al. Recurrent pregnancy loss and metabolic syndrome. Ginekol Pol 2020; 91 (6): 320–323. Doi: 10.5603/GP.a2020.0063. PMID: 32 627 153.
Sim K.A., Partridge S.R., Sainsbury A. Does weight loss in overweight or obese women improve fertility treatment outcomes? A systematic review. Obes Rev 2014; 15 (10): 839–850.
Ageno W., Prandoni P., Romualdi E. et al. The metabolic syndrome and the risk of venous thrombosis: a case-control study. J Thromb Haemost 2006; 4 (9): 1914–1918. Doi: 10.1111/j.1538-7836.2006.02 132.x. Indexed in Pubmed: 16 848 878.
Clark Jr C.M., Qiu C., Amerman B. et al. Gestational diabetes: should it be added to the syndrome of insulin resistance? Diabetes Care 1997; 20: 867–871.
Montelongo A., Lasuncion M.A., Pallardo L.F. et al. Longitudinal study of plasma lipoproteins and hormones during pregnancy in normal and diabetic women. Diabetes 1992; 41: 1651–1659.
Anastasiou E., Lekakis J.P., Alevizaki M. et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 2111–2115.
Bręborowicz G.H. Położnictwo. T. 1. PZWL. Warszawa 2012.
Jehan S., Zizi F., Pandi-Perumal S.R. et al. Obstructive sleep apnea and obesity: implications for public health. Sleep Med Disord. 2017; 1 (4): 00 019. Epub 2017 Dec 12. PMID: 29 517 065. PMCID: PMC5836788.
Gruca-Stryjak K., Cofta S., Wysocka E. et al. Otyłość i obturacyjny bezdech senny podczas ciąży – implikacje dla płodu i ciężarnej – opis przypadku. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2013; 4 (2): 105–114.
Becker H.F., Jerrentrup A., Ploch T. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patient with obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107: 68–73.