Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

27 lutego 2020

NR 50 (Luty 2020)

Endometrioza i przewlekły ból miednicy – diagnostyka, przebieg, leczenie

227

Przewlekły ból miednicy (chronic pelvic pain – CPP) dotyczy 15% kobiet między 18.–50. rokiem życia. Jego etiologia jest wieloczynnikowa i często nie udaje się zdiagnozować przyczyny, która wpływa na powstawanie dolegliwości bólowych. Jest definiowany jako przewlekły i niezwiązany z cyklem ból w obrębie struktur miednicy mniejszej trwający więcej niż 6 miesięcy. Najczęściej CPP jest spowodowany zaburzeniami ginekologicznymi, a wśród nich w 70% przypadków endometriozą. Diagnostyka schorzenia powinna opierać się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i laparoskopii diagnostycznej, co umożliwia podjęcie decyzji o odpowiedniej formie terapii.

Przewlekły ból miednicy jest schorzeniem o wieloczynnikowym podłożu definiowanym jako niecykliczny przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej, którego okres trwania wynosi nie mniej niż 6 miesięcy. Szacuje się, że dotyczy ok. 15% kobiet między 18.–50. rokiem życia, ale mniej niż 30% z nich szuka porady medycznej [1]. Może być spowodowany zaburzeniami na podłożu strukturalnych oraz funkcjonalnych nieprawidłowości mięśniowych w obrębie układu rozrodczego, moczowego, pokarmowego, a także może być związany z zaburzeniami psychosomatycznymi na tle przewlekłego stresu i depresji [2]. W 25–50% przypadków występuje więcej niż jeden czynnik u każdej z pacjentek, a wzajemne oddziaływania między nimi mogą prowadzić do nasilania się dolegliwości bólowych [3]. Według danych, najczęstszą przyczyną dolegliwości w przypadku tego schorzenia są zaburzenia ginekologiczne (20%), a drugą najczęściej diagnozowaną patologią jest zespół jelita drażliwego lub śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego [4]. Jednym z czynników ginekologicznych mogących być przyczyną przewlekłego bólu miednicy jest endometrioza. 

POLECAMY

Endometrioza

Endometrioza to choroba przewlekła z cechami stanu zapalnego, która coraz częściej towarzyszy kobietom w okresie prokreacji [5]. Szacuje się, że dotyczy 10–15% kobiet w wieku rozrodczym oraz 70% kobiet z przewlekłym bólem miednicy [5]. Charakteryzuje się występowaniem zmian ogniskowych złożonych z komórek endometrium poza jamą macicy. Wyróżnia się zmiany otrzewnowe, powierzchowne zmiany w obrębie jajników, torbiele jajników oraz endometriozę głęboko naciekającą [5, 6]. Jej etiologia nadal nie została dokładnie opisana, jednak za jej główną przyczynę uznaje się występowanie menstruacji wstecznej, w czasie której komórki i tkanki endometrium zagnieżdżają się poza jamą macicy i wywołują odpowiedź zapalną. Menstruacja wsteczna jest powszechnym zjawiskiem u kobiet i występuje znacznie częściej niż endometrioza. Sugeruje się więc, że połączenie menstruacji wstecznej oraz dodatkowych czynników – hormonalnych, zapalnych czy immunologicznych – wpływa na pojawienie oraz utrzymanie się zmian, a w efekcie wystąpienie jej objawów [5]. W farmakoterapii dolegliwości, które towarzyszą przewlekłemu bólowi miednicy oraz endometriozie, może być wykorzystywany lek diklofenak. Czas wchłaniania z przewodu pokarmowego wynosi 15–30 minut, co powoduje szybkie oraz silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Zaliczany jest do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i działa poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn. Lek ten szybko zwalcza dolegliwości bólowe, które towarzyszą pacjentkom w przebiegu obu schorzeń. 

Przebieg endometriozy

Pacjentki najczęściej zgłaszają się do lekarza z powodu bolesnych i/lub obfitych miesiączek oraz problemów z zajściem w ciążę, a częstość dokonania rozpoznania endometriozy u kobiet, które mają problemy z płodnością, wynosi 25–50% [6]. Charakterystyczny dla endometriozy jest ból przewlekły (trwający co najmniej 6 miesięcy), towarzyszący nie tylko menstruacji, ale również może występować w czasie oddawania moczu (dysuria), defekacji (dyschezia) oraz podczas stosunku płciowego (dyspareunia). Ból może również występować w trakcie trwania całego cyklu miesiączkowego i lokalizować się w podbrzuszu, okolicy krzyżowej oraz lędźwiowej. Dodatkowo pacjentki mogą uskarżać się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego – wzdęcia, biegunki, zaparcia [5]. 

Diagnostyka 

Ważnym aspektem we wstępnej diagnostyce przewlekłego bólu miednicy jest zebranie wywiadu oraz badanie fizykalne pacjentki. Umożliwia to ukierunkowanie specjalisty na postawienie trafnej diagnozy oraz ewentualne zlecenie dodatkowych badań diagnostycznych – ultrasonografii, rezonansu magnetycznego, a praktycznie we wszystkich przypadkach laparoskopii [8]. Statystycznie przewlekły zespół bólowy miednicy odpowiada za 10% konsultacji ginekologicznych i stanowi wskazanie do 40% laparoskopii diagnostycznych [4]. Najczęstszym powodem CPP jest endometrioza. 
U większości kobiet z endometriozą nie uwidacznia się charakterystycznych odchyleń w badaniu fizykalnym. W badaniu palpacyjnym ocenie podlega: tkliwość macicy, przydatków oraz ściany pochwy i występujące tam zmiany o charakterze guzkowym [9, 10]. Podczas badania ginekologicznego należy ocenić wielkość, pozycję oraz ruchomość macicy. Bolesność w obrębie miednicy jest charakterystyczna dla innych chorób (zrosty miednicy, adenomioza, zaburzenia jelitowe), dlatego należy pamiętać o diagnostyce różnicowej podczas badania ultrasonograficznego (USG) [10]. Ultrasonografia przezbrzuszna oraz transwaginalna umożliwia wizualizację jamy macicy i ocenę jajników oraz jest przydatną metodą w rozpoznawaniu torbieli endometrialnych jajników [5, 9]. Kolejną metodą jest rezonans magnetyczny, którego skuteczność jest bardzo podobna do diagnostyki USG, dlatego z powodu kosztów preferowaną formą diagnostyki torbieli endometrialnych jest USG [9].
Za złoty standard w diagnostyce oraz ocenie stopnia zaawansowania endometriozy uznaje się laparoskopię diagnostyczną. American Society for Reproductive Medicine (ASRM) dokonało 4-stopniowej klasyfikacji ciężkości endometriozy (I – minimalny, II – łagodny III – umiarkowany IV – ciężki), co umożliwia ocenę stopnia zaawansowania zmian w oparciu o ich wielkość, wygląd i umiejscowienie [5]. Aby rozpoznać endometriozę w laparoskopii, wystarczy uwidocznić ogniska endometrialne, bez konieczności wykonywania badania histopatologicznego. Takie rozpoznanie w zupełności upoważnia specjalistę położnika-ginekologa do włączenia odpowiedniego leczenia, z uzyskaniem pełnej refundacji (np. preparaty zawierające 2 mg dienogestu) [5].

Leczenie

Celem leczenia CPP jest ogólna poprawa jakości życia pacjentek. Terapia jest mocno ograniczona i koncentruje się głównie na łagodzeniu dolegliwości. Pomocne jest zdiagnozowanie choroby podstawowej, która stanowi punkt wyjścia bólu, często jednak przyczyna pozostaje nieznana. W leczeniu wykorzystuje się farmakoterapię oraz leczenie chirurgiczne, które powinno być odpowiednio dobrane do etapu oraz przyczyny schorzenia. 
W terapii farmakologicznej endometriozy stosuje się leki przeciwbólowe (np. NLPZ, opioidy), środki hormonalne (preparaty estrogenowo-progestagenowe, preparaty progestagenowe, danazol) oraz analogi GnRH, a czasem nawet leki przeciwdepresyjne [11, 12]. 
Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, złotym standardem w leczeniu endometriozy są preparaty zawierające 2 mg dienogestu (np. nowy preparat Diemono). Ich skuteczność jest bardzo wysoka, a działania niepożądane dość rzadkie. Mechanizm działania polega na blokowaniu receptywności endometrium, a także często owulacji. Czas stosowania jest niestety bardzo ograniczony (maksymalnie 12–18 miesięcy).
Interwencja chirurgiczna jest ukierunkowana na przyczynę schorzenia, a w przypadku endometriozy może mieć na celu usunięcie ognisk oraz torbieli endometrialnych [11]. W przypadku leczenia operacyjnego należy zawsze uwzględnić wskazania do przeprowadzenia zabiegu. W przypadku endometriozy do wskazań zaliczany jest: 

  • przewlekły ból w obrębie miednicy małej,
  • niepłodność,
  • torbiele czekoladowe jajników,
  • ogniska głęboko naciekającej endometriozy.

Należy zawsze mieć na względzie wiek pacjentki w celu podjęcia decyzji co do radykalności przeprowadzanego zabiegu. U młodszych kobiet w wieku rozrodczym należy skłaniać się do zabiegów zachowawczych – uwolnienia zrostów oraz wycięcia/wyłuszczenia torbieli endometrialnych, w celu przywrócenia prawidłowych warunków anatomicznych oraz funkcji w obrębie narządów rodnych. Obustronne usunięcie jajników jest zabiegiem radykalnym stosowanym najczęściej u kobiet, które nie planują już ciąż l...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy