Foliany, powszechnie znane jako witamina B9, stanowią grupę niezbędnych koenzymów, odgrywających kluczową rolę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu człowieka. Podkreśla się ich szczególne znaczenie w okresie przedkoncepcyjnym oraz w trakcie ciąży ze względu na ich udział w syntezie DNA, podziałach komórkowych oraz metabolizmie aminokwasów [1]. Suplementacja folianami, zwłaszcza w okresie perikoncepcyjnym, jest powszechnie zalecana w celu redukcji ryzyka wystąpienia wad cewy nerwowej (ang. neural tube defects – NTDs) u płodu [2].
W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie różnicami między kwasem foliowym (syntetyczną formą folianu) a aktywnymi folianami, takimi jak 5-metylotetrahydrofolian (5-MTHF). Ten ostatni jako naturalna i biologicznie aktywna forma nie wymaga przekształceń metabolicznych, co jest szczególnie istotne u osób z polimorfizmami genu MTHFR [3].
Obok folianów cholina jest kolejnym kluczowym składnikiem odżywczym niezbędnym do prawidłowego rozwoju mózgu płodu poprzez jej wpływ na syntezę fosfatydylocholiny (głównego składnika błon komórkowych) oraz acetylocholiny (neuroprzekaźnika wpływającego na pamięć i uczenie się) [4]. Niedobory choliny są powszechne w populacji kobiet w wieku rozrodczym, co może mieć negatywny wpływ na rozwój poznawczy dziecka.
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie aktualnych rekomendacji dotyczących suplementacji aktywnymi folianami i choliną w okresie przedkoncepcyjnym i ciążowym, z uwzględnieniem stanowisk wiodących towarzystw naukowych, takich jak Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) oraz American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Ponadto zostaną omówione praktyczne wskazówki dla klinicystów dotyczące wyboru odpowiednich preparatów i dawkowania, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjentek.
REKLAMA
Rola folianów i choliny w rozwoju OUN płodu
Zarówno foliany, jak i cholina odgrywają zasadniczą rolę w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego płodu. Foliany są niezbędne do prawidłowego przebiegu procesów replikacji i naprawy DNA, co ma kluczowe znaczenie dla intensywnie dzielących się komórek nerwowych w rozwijającym się mózgu [1]. Niedobór folianów może prowadzić do zaburzeń w neurogenezie, migracji neuronalnej oraz synaptogenezie, co w konsekwencji może skutkować wadami rozwojowymi OUN.
Cholina jest prekursorem acetylocholiny, neuroprzekaźnika o kluczowym znaczeniu w procesach m.in. uczenia się i pamięci. Ponadto cholina jest niezbędna do syntezy fosfatydylocholiny, głównego składnika błon komórkowych, zapewniającego integralność i prawidłowe funkcjonowanie komórek nerwowych [4]. Suplementacja choliną w okresie prenatalnym może wpływać na poprawę funkcji poznawczych u dzieci w późniejszym okresie życia.
Mechanizmy działania folianów i choliny na poziomie komórkowym i molekularnym są złożone i wielokierunkowe. Foliany wpływają na ekspresję genów związanych z rozwojem OUN poprzez modyfikacje epigenetyczne, takie jak metylacja DNA [2]. Cholina natomiast wpływa na aktywność szlaków sygnałowych związanych ze wzrostem i różnicowaniem komórek nerwowych [1]. Z uwagi na kluczową rolę folianów i choliny w rozwoju OUN płodu ich odpowiednia podaż w okresie prenatalnym jest niezbędna dla zapewnienia prawidłowego rozwoju neurologicznego dziecka [3].
Znaczenie dla prewencji wad cewy nerwowej
Suplementacja folianami odgrywa kluczową rolę w prewencji wad cewy nerwowej stanowiących poważne wady rozwojowe OUN, takie jak rozszczep kręgosłupa i bezmózgowie. Badania wykazały, że odpowiednia podaż folianów w okresie przedkoncepcyjnym i wczesnej ciąży może zredukować ryzyko wystąpienia NTDs nawet o 70% [2]. Metaanalizy randomizowanych badań klinicznych potwierdzają, że suplementacja folianami jest skuteczną strategią prewencji pierwotnej NTDs [3]. Efekt ochronny folianów jest związany z ich udziałem w syntezie DNA i podziałach komórkowych, co jest szczególnie istotne dla prawidłowego rozwoju cewy nerwowej w pierwszych tygodniach ciąży.
Oprócz prewencji NTDs odpowiednia podaż folianów i choliny w okresie prenatalnym może przynosić inne korzyści dla rozwoju płodu. Badania sugerują, że suplementacja folianami może zmniejszać ryzyko wystąpienia wad serca, rozszczepu wargi i podniebienia oraz innych wad rozwojowych [1]. Cholina natomiast może wpływać na poprawę funkcji poznawczych u dzieci w późniejszym okresie życia [4]. Z uwagi na udowodniony wpływ suplementacji folianami na prewencję NTDs oraz potencjalne korzyści dla rozwoju płodu, zaleca się, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym spożywały odpowiednią ilość folianów zarówno z dietą, jak i z suplementów.
Aktywne foliany a kwas foliowy
Rola 5-MTHF
5-metylotetrahydrofolian (5-MTHF) jest dominującą, naturalną i biologicznie aktywną formą folianu, występującą w organizmie człowieka oraz w żywności. W przeciwieństwie do kwasu foliowego, który jest formą syntetyczną, 5-MTHF nie wymaga redukcji enzymatycznej przez reduktazę dihydrofolianową (DHFR), aby stać się aktywnym metabolicznie [3]. Metabolizm 5-MTHF jest prostszy i efektywniejszy niż metabolizm kwasu foliowego. Po spożyciu kwas foliowy musi zostać przekształcony w dihydrofolian (DHF), a następnie w tetrahydrofolian (THF) przez DHFR. THF jest następnie przekształcany w 5,10-metylenotetrahydrofolian, który z kolei jest redukowany do 5-MTHF przez reduktazę metylenotetrahydrofolianową (MTHFR). 5-MTHF jest ostateczną formą folianu, która uczestniczy w reakcjach metabolicznych, takich jak synteza metioniny z homocysteiny [1].
Przewaga 5-MTHF nad kwasem foliowym wynika z jego lepszej biodostępności i efektywności – jest łatwiej wchłaniany z przewodu pokarmowego i bezpośrednio dostępny dla komórek, podczas gdy kwas foliowy musi przejść przez szereg przemian metabolicznych, które mogą być ograniczone u niektórych osób, zwłaszcza tych z polimorfizmami genu MTHFR [2]. Badania wykazały, że suplementacja 5-MTHF może prowadzić do wyższych stężeń folianów w osoczu w porównaniu z suplementacją kwasem foliowym, zwłaszcza u osób z mutacjami MTHFR [1]. Z uwagi na lepszą biodostępność i efektywność 5-MTHF jest uważany za preferowaną formę folianu w suplementacji, zwłaszcza dla kobiet w okresie przedkoncepcyjnym i ciążowym.
Mutacje MTHFR – implikacje kliniczne
Mutacje genu MTHFR są powszechnymi polimorfizmami genetycznymi, które wpływają na aktywność enzymu MTHFR, kluczowego dla metabolizmu folianów. Najczęściej badane mutacje to C677 T i A1298 C – mogą one prowadzić do zmniejszenia aktywności MTHFR i obniżenia stężenia 5-MTHF w organizmie [3]. Osoby z mutacjami MTHFR mogą mieć trudności z przekształcaniem kwasu foliowego w aktywną formę 5-MTHF, co może prowadzić do niedoborów folianów, nawet pomimo suplementacji kwasem foliowym. W związku z tym osoby z mutacjami MTHFR mogą odnosić większe korzyści z suplementacji 5-MTHF, który jest bezpośrednio dostępny dla organizmu i nie wymaga przekształcenia przez MTHFR [1].
Implikacje kliniczne mutacji MTHFR są szerokie i obejmują zwiększone ryzyko wad cewy nerwowej, poronień, powikłań ciążowych, chorób sercowo-naczyniowych, zaburzeń psychicznych i nowotworów [2]. Badania wykazały, że u kobiet z mutacjami MTHFR, które zaszły w ciążę, występuje zwiększone ryzyko wystąpienia NTDs u płodu, zwłaszcza jeśli nie suplementują one odpowiedniej ilości folianów [1]. Z uwagi na potencjalne negatywne konsekwencje mutacji MTHFR zaleca się, aby osoby z tymi mutacjami spożywały odpowiednią ilość folianów, preferując 5-MTHF jako formę suplementacji. W niektórych przypadkach specjalista może zalecić wyższe dawki 5-MTHF celem zapewnienia odpowiedniego stężenia folianów w organizmie.
Suplementacja choliny
Znaczenie dla pamięci i neurogenezy
Cholina odgrywa kluczową rolę w rozwoju mózgu, wpływając na procesy pamięci i neurogenezy. Jest niezbędna do syntezy fosfatydylocholiny, głównego składnika błon komórkowych, oraz sfingomieliny, która jest ważna dla mielinizacji neuronów [4]. Ponadto cholina jest prekursorem acetylocholiny, neuroprzekaźnika odgrywającego kluczową rolę w procesach uczenia się, pamięci i koncentracji.
Projekty na modelach zwierzęcych wykazały, że suplementacja choliną w okresie prenatalnym może prowadzić do poprawy funkcji poznawczych u potomstwa, w tym pamięci przestrzennej i zdolności uczenia się [3]. Mechanizmy działania choliny obejmują zwiększenie neurogenezy w hipokampie, obszarze mózgu odpowiedzialnym za pamięć, oraz poprawę przewodnictwa nerwowego poprzez zwiększenie syntezy acetylocholiny [5].
Badania przeprowadzane na ludziach również sugerują, że suplementacja choliną w okresie prenatalnym może przynosić korzyści dla rozwoju poznawczego dziecka. Obserwacje wykazały, że wyższe spożycie choliny przez matki w czasie ciąży jest związane z lepszymi wynikami w testach pamięci i inteligencji u dzieci w wieku przedszkolnym [1].
Niedobory w populacji
Niedobory choliny są powszechnym problemem w populacji kobiet w wieku rozrodczym. Wykazano, że większość kobiet w ciąży nie spożywa zalecanej ilości choliny, która wynosi 450 mg dziennie [4]. Czynniki ryzyka niedoborów choliny obejmują dietę ubogą w produkty bogate w cholinę, takie jak jaja, mięso, ryby i rośliny strączkowe. Styl życia, taki jak palenie tytoniu i spożywanie alkoholu, również może wpływać na obniżenie stężenia choliny w organizmie [2]. Ponadto uwarunkowania genetyczne, takie jak polimorfizmy genu CHDH (dehydrogenazy choliny), mogą wpływać na zwiększone zapotrzebowanie na cholinę [3].
Suplementacja choliną może być korzystna zwłaszcza w grupach ryzyka, takich jak kobiety w ciąży, kobiety karmiące piersią, wegetarianki i weganki. Badania sugerują, że suplementacja choliną w okresie prenatalnym może poprawić funkcje poznawcze u dzieci oraz zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej [1]. Z uwagi na powszechne niedobory choliny w populacji kobiet w wieku rozrodczym oraz potencjalne korzyści z suplementacji zaleca się, aby kobiety w ciąży i karmiące piersią rozważyły suplementację choliną, zwłaszcza jeśli nie spożywają wystarczającej ilości produktów bogatych w cholinę.
Stanowiska towarzystw naukowych
Wiodące towarzystwa naukowe na świecie, takie jak Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności oraz American College of Obstetricians and Gynecologists, wydały rekomendacje dotyczące suplementacji folianów i choliny w okresie prenatalnym.
PTGiP w swoich najnowszych wytycznych z 2024 r. zaleca, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym spożywały co najmniej 0,4 mg kwasu foliowego dziennie, natomiast pacjentki planujące ciążę i w ciąży – 0,8 mg dziennie [7]. PTGiP podkreśla również znaczenie suplementacji aktywnymi folianami (5-MTHF) u kobiet z mutacjami genu MTHFR.
Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) ustalił zalecane dzienne spożycie folianów na poziomie 0,4 mg dla dorosłych i 0,6 mg dla kobiet w ciąży [8]. EFSA nie wydał dotychczas odrębnych rekomendacji dotyczących suplementacji 5-MTHF, ale uznał, że 5-MTHF jest równie skuteczny jak kwas foliowy w zapobieganiu wadom cewy nerwowej.
American College of Obstetricians and Gynecologists zaleca, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym spożywały co najmniej 0,4 mg kwasu foliowego dziennie, a kobiety planujące ciążę i w ciąży – 0,6 mg dziennie [9]. ACOG podkreśla również znaczenie spożywania produktów bogatych w foliany, takich jak zielone warzywa liściaste, owoce i rośliny strączkowe.
Rekomendacje dotyczące suplementacji choliną są mniej jednoznaczne. EFSA ustalił zalecane dzienne spożycie choliny na poziomie 400 mg dla dorosłych i 480 mg dla kobiet w ciąży i karmiących piersią [8]. PTGiP i ACOG nie wydały dotychczas odrębnych rekomendacji dotyczących suplementacji choliną, ale podkreślają znaczenie spożywania produktów bogatych w cholinę.
Podsumowując: wiodące towarzystwa naukowe są zgodne co do znaczenia suplementacji folianami w okresie prenatalnym, ale różnią się w szczegółach dotyczących dawkowania i formy folianu. Rekomendacje dotyczące suplementacji choliną są mniej ujednolicone, ale podkreśla się znaczenie spożywania produktów bogatych w cholinę.
Suplementacja 5-MTHF – wskazania
Suplementacja 5-MTHF zamiast kwasu foliowego jest szczególnie korzystna w określonych sytuacjach klinicznych. Wskazaniem do rozważenia takiej zmiany są przede wszystkim udokumentowane mutacje genu MTHFR, które upośledzają zdolność organizmu do efektywnego przekształcania kwasu foliowego w aktywną formę 5-MTHF [3]. Suplementacja 5-MTHF omija wówczas metaboliczny krok wymagający udziału enzymu MTHFR, zapewniając bezpośredni dostęp do aktywnej formy folianu.
Kolejnym wskazaniem są problemy z wchłanianiem kwasu foliowego z przewodu pokarmowego. 5-MTHF charakteryzuje się lepszą biodostępnością niż kwas foliowy, co czyni go preferowanym wyborem u pacjentów z zaburzeniami wchłaniania [1].
Ponadto suplementację 5-MTHF można rozważyć w przypadkach niewyjaśnionych niedoborów folianów, gdy pomimo standardowej suplementacji kwasem foliowym nie udaje się osiągnąć optymalnego stężenia folianów w organizmie [2].
Wiek pacjenta również może wpływać na decyzję o wyborze formy folianu. Z wiekiem zmniejsza się zdolność organizmu do przekształcania kwasu foliowego w 5-MTHF, dlatego u osób starszych suplementacja 5-MTHF może być bardziej efektywna [1].
Istotnym czynnikiem są również przyjmowane leki. Niektóre substancje lecznicze, takie jak metotreksat, mogą zaburzać metabolizm folianów, co uzasadnia zastosowanie 5-MTHF w celu ominięcia zablokowanego szlaku metabolicznego.
Podsumowując: suplementacja 5-MTHF zamiast kwasu foliowego powinna być rozważana w sytuacjach klinicznych, w których istnieje podejrzenie zaburzeń metabolizmu lub wchłaniania folianów, a także u osób z mutacjami genu MTHFR.
Preparaty złożone – kryteria wyboru
Wybierając preparat złożony zawierający foliany i cholinę, należy zwrócić szczególną uwagę na kilka kluczowych kryteriów. Istotne jest, aby preparat zapewniał odpowiednią dawkę folianów (co najmniej 0,4 mg)
i choliny (co najmniej 250 mg) [7, 8]. Należy preferować preparaty zawierające aktywną formę folianu (5-MTHF) zamiast kwasu foliowego, szczególnie w przypadku pacjentów z mutacjami genu MTHFR [3].
Przy wyborze preparatu złożonego warto uwzględnić obecność innych składników odżywczych, które odgrywają istotną rolę w okresie prenatalnym, takich jak witamina D, jod i żelazo [9]. Należy unikać preparatów zawierających zbędne dodatki, barwniki, konserwanty i aromaty.
Przykładem preparatów złożonych, które można rozważyć, są te, które zawierają 5-MTHF, cholinę, witaminę D, jod i żelazo w odpowiednich dawkach [10].
Podsumowanie
Odpowiednia suplementacja folianów i choliny w okresie prenatalnym jest kluczowa dla zdrowia matki i dziecka. Foliany odgrywają zasadniczą rolę w prewencji wad cewy nerwowej i innych wad rozwojowych, a cholina jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju mózgu i funkcji poznawczych. Wybór odpowiedniej formy folianu i dawki choliny powinien być indywidualny i uwzględniać takie czynniki jak mutacje genu MTHFR, problemy z wchłanianiem i preferencje pacjentki. Suplementacja 5-MTHF zamiast kwasu foliowego może być korzystna dla osób z mutacjami MTHFR i problemami z wchłanianiem. Wiodące towarzystwa naukowe, takie jak PTGiP, EFSA i ACOG, zalecają suplementację folianami w okresie prenatalnym, ale różnią się w szczegółach dotyczących dawkowania i formy folianu. Rekomendacje dotyczące suplementacji choliną są mniej ujednolicone, ale podkreśla się znaczenie spożywania produktów bogatych
w cholinę [10].
Przyszłe badania powinny się skupić na określeniu optymalnych dawek choliny dla kobiet w ciąży i karmiących piersią, a także na zbadaniu wpływu suplementacji choliną na długoterminowy rozwój poznawczy dzieci. Ponadto potrzebne są dalsze badania nad rolą mutacji genu MTHFR w metabolizmie folianów i wpływem suplementacji 5-MTHF na zdrowie matki i dziecka.
Piśmiennictwo:
- Derbyshire E., Obeid R. Choline, Neurological Development and Brain Function: A Systematic Review Focusing on the First 1000 Days. Nutrients. 2020;12(6):1731.
- Liu J., Li Z., Ye R., et al. Folic acid supplementation and risk for congenital limb reduction defects in China. Int J Epidemiol. 2019;48(6):2010–2017.
- Yang Y., Chen J., Wang B., et al. Association between MTHFR C677T polymorphism and neural tube defect risks: A comprehensive evaluation in three groups of NTD patients, mothers, and fathers. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2015;103(6):488–500.
- Gámiz F., Gallo M. A Systematic Review of the Dietary Choline Impact on Cognition from a Psychobiological Approach: Insights from Animal Studies. Nutrients. 2021;13(6):1966. 2021.
- Glenn M.J., Gibson E.M., Kirby E.D., Mellott T.J., Blusztajn J.K., Williams C.L. Prenatal choline availability modulates hippocampal neurogenesis and neurogenic responses to enriching experiences in adult female rats. Eur J Neurosci. 2007;25(8):2473–82.
- Ducker G.S., Rabinowitz J.D. One-carbon metabolism in health and disease. Cell Metab. 2017;25(1):27–42.
- PTGiP. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i połogu. 2024. Dostęp: https://www.ptgin.pl/artykul/stanowisko-ekspertow-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow-w-zakresie.
- EFSA. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for folate. EFSA Journal. 2017;15(11):5002.
- ACOG. Practice Bulletin No. 204: Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2020;136(5):e131-e142.
- Adams J.B., Kirby J.K., Sorensen J.C., Pollard E.L., Audhya T. Evidence based recommendations for an optimal prenatal supplement for women in the US: vitamins and related nutrients. Matern Health Neonatol Perinatol. 2022; 8(1):1–37.
