Dołącz do czytelników
Brak wyników

STANOWISKO EKSPERTÓW

4 maja 2022

NR 63 (Kwiecień 2022)

Ocena bezpieczeństwa i skuteczności dezogestrelu

0 46

Podstawowy mechanizm dezogestrelu opiera się na hamowaniu owulacji. Skuteczność antykoncepcyjna dezogestrelu jest porównywalna do złożonej antykoncepcji hormonalnej. To również odpowiednia antykoncepcja dla kobiet z endometriozą, zespołem napięcia przedmiesiączkowego oraz bolesnymi, przedłużającymi się miesiączkami. Dezogestrel to rozsądny wybór dla pacjentek, u których stwierdza się wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, choroby wieńcowej, czy nadciśnienie.

Złożona antykoncepcja hormonalna jest najczęściej stosowaną metodą antykoncepcji. Jednak ze względu na komponentę estrogenową istnieje wiele przeciwwskazań do jej stosowania. Antykoncepcja dla kobiet zawierająca małą ilość jednego rodzaju żeńskiego hormonu płciowego progestagenu, np. dezogestrelu (DSG), jest nazywana POP (ang. progestogen-only pill). To doskonała alternatywa dla kobiet nietolerujących estrogenów, mających przeciwwskazania do ich stosowania oraz dla tych, które karmią piersią. Dezogestrel w dawce 75 µg na dobę skutecznie hamuje owulację. To również odpowiednia antykoncepcja dla kobiet z endometriozą, zespołem napięcia przedmiesiączkowego oraz bolesnymi, przedłużającymi się miesiączkami.

POLECAMY

Mechanizm działania dezogestrelu

Podstawowy mechanizm dezogestrelu opiera się na hamowaniu owulacji. Mechanizmem prowadzącym do zahamowania owulacji przez dezogestrel jest ujemne sprzężenie zwrotne, które skutkuje zmniejszeniem stężenia LH. W wyniku tego procesu zmniejsza się aktywność pęcherzyków jajnikowych oraz nie dochodzi do jajeczkowania. Dodatkowo dezogestrel wpływa na zmniejszenie przenikliwości śluzu szyjkowego, co utrudnia migrację plemników, endometrium – ścieńczenie ściany błony śluzowej macicy, co skutkuje utrudnieniem lub uniemożliwieniem implantacji zarodka.
Główny efekt terapeutyczny dezogestrelu ze względu na jego mechanizm działania jest związany z hamowaniem owulacji. Efekt ten został udowodniony w badaniach klinicznych, w których odnotowano wskaźnik Pearla na poziomie 0,4 na 100 kobiet (stosunek nieplanowanych ciąż do liczby badanych cykli, wyrażający skuteczność antykoncepcyjną danej metody). Wskaźnik ten jest bardzo podobny do tego, który uzyskały złożone środki antykoncepcji hormonalnej (0,05–0,4 według badań) [1]. 
Łączna analiza dwóch europejskich badań oceniających skuteczność antykoncepcji hormonalnej zawierającej drospirenon w dawce 4 mg wykazała, że wskaźnik Pearla wyniósł 0,73 [2, 3]. Porównując skuteczność drospirenonu oraz dezogestrelu (na podstawie uzyskanego wskaźnika Pearla) stwierdza się, że dezogestrel jest efektywniejszą metodą antykoncepcji [1–3]. 

Skuteczność antykoncepcyjna dezogestrelu

Dezogestrel jest hormonem, progestagenem III generacji o słabej aktywności androgenowej. Jest szybko wchłaniany w przewodzie pokarmowym i metabolizowany do aktywnego metabolitu – 3-keto-dezogestrelu. W badaniu oceniającym działanie dezogestrelu w dawkach 30, 50 i 75 µg na dzień zaobserwowano, że wszystkie dawki hamują owulację. Jednak do użytku klinicznego preferowana jest dawka 75 µg, ponieważ wykazuje największy wpływ na rozwój pęcherzyków w jajnikach, dodatkowo schemat krwawienia związany z jej stosowaniem jest najbardziej akceptowalny [4]. 
Dezogestrel skutecznie oddziałuje na hamowanie czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej, a to przekłada się na efektywne blokowanie owulacji. 
Uważa się, że brak jajeczkowania podczas stosowania DSG występuje w 97% cykli, bez negatywnego wpływu klinicznego na lipidy, metabolizm węglowodanów i hemostazę. Przyjmowanie DSG to doskonała alternatywa dla kobiet, które chcą stosować antykoncepcję doustną, karmią piersią, nie mogą przyjmować estrogenów, nie chcą przybierać na wadze, cierpią na bolesne miesiączkowanie lub mają bardzo obfite krwawienia miesiączkowe. 
Co najważniejsze, skuteczność antykoncepcyjna dezogestrelu jest porównywalna do złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC). W badaniu oceniającym wskaźnik owulacji (wyrażony jako odsetek kobiet, u których wystąpiła owulacja) wykazano, że u kobiet stosujących dezogestrel wskaźnik ten wyniósł 1,25%, co jest wartością zbliżoną do wyniku uzyskanego przez kobiety stosujące złożony doustny środek antykoncepcyjny zawierający 15–20 µg etynyloestradiolu – pacjentki w tej grupie osiągnęły wynik 1,1% [5].

Bezpieczeństwo stosowania dezogestrelu u kobiet z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Dezogestrel to rozsądny wybór dla pacjentek, u których stwierdza się wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), choroby wieńcowej czy nadciśnienia. Antykoncepcja zawierająca w składzie dezogestrel ma niewielki wpływ na czynniki krzepnięcia, ciśnienie krwi, markery stanu zapalnego czy poziom lipidów. 
Wykazano, że zażywanie 75 µg dezogestrelu nie powoduje istotnych zmian w parametrach ciśnienia krwi, wartościach wskaźnika masy ciała lub częstości rytmu serca. Ponadto substancja ta wykazuje korzystny wpływ na hemostazę i poziomy parametrów krzepnięcia w osoczu, takie jak fibrynogen i kompleks trombina/antytrombina-III [6].
Bergendal nie stwierdził zwiększonego prawdopodobieństwa wystąpienia ŻChZZ w przypadku stosowania tabletek, w których skład wchodzi wyłącznie progestagen – dezogestrel. Dodatkowo w badaniu zostało podkreślone, że u kobiet, które moją zwiększone ryzyko wystąpienia ŻChZZ (nosicielstwo mutacji Leiden czynnika V krzepnięcia), wybór doustnych środków opartych na dezogestrelu jest najmniej trombogenną formą antykoncepcji [7]. 

Dezogestrel u kobiet z endometriozą 

Endometrioza to bolesne schorzenie, które dotyka co dziesiątą kobietę na całym świecie. To choroba narządów płciowych kobiety charakteryzująca się obecnością komórek błony śluzowej trzonu macicy (endometrium) poza jamą macicy (komórki ektopowe). 
Cykl menstruacyjny jest wywoływany przez wzrost hormonów płciowych, takich jak estrogen, hormon luteinizujący (LH) i hormon folikulotropowy (FSH). Podczas tego procesu pozamaciczna tkanka endometrium pogrubia się, rozpada i krwawi jak normalne endometrium, ale nie może opuścić organizmu. Powoduje to stan zapalny, przewlekły ból miednicy, bolesne miesiączkowanie i dyspareunię. Dezogestrel zmniejsza wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH). Blokuje to produkcję hormonów płciowych zależnych od GnRH (estrogenu, LH i FSH), co wpływa na zahamowanie cyklu menstruacyjnego i wywołuje przejściowy stan przypominający menopauzę, który zmniejsza ból związany z endometriozą [8].
Przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 40 pacjentek z endometriozą, które zgłaszały bolesne miesiączkowanie lub przewlekły ból miednicy. Pacjentki zostały losowo przydzielone do grupy zażywającej dezogestrel lub placebo. W porównaniu do kobiet z grupy placebo kobiety stosujące dezogestrel prezentowały o wiele mniejsze dolegliwości bólowe (oceniane za pomocą skali VAS). Respondentki w mniejszym stopniu skarżyły się na ból związany z miesiączkowaniem oraz dyspareunię [9]. 

Dezogestrel u kobiet z zespołem napięcia przedmiesiączkowego

Zespół napięcia przedmiesiączkowego (premenstrual syndrome – PMS) jest zaburzeniem obejmującym nasilone objawy psychiczne i somatyczne pojawiające się przed miesiączką u kobiet w wieku rozrodczym, u których występują cykle owulacyjne. Dolegliwości zdarzają się cyklicznie w drugiej fazie cyklu (fazie lutealnej), czyli przed pojawieniem się krwawienia, i ustępują samoistnie w pierwszych dniach krwawienia. Aż 80% kobiet doświadcza zaburzeń nastroju oraz symptomów fizycznych związanych z cyklem miesiączkowym, a badania epidemiologiczne wykazały, że u 24–32% miesiączkujących kobiet objawy te są umiarkowane lub ciężkie [10]. Przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne są cięższą postacią zespołu napięcia przedmiesiączkowego, dotykają ok. 5,8% kobiet w wieku 18–24 lat [11]. 
Badania prowadzone w latach 60.–70. sugerowały, że dolegliwości przedmiesiączkowe zmniejszą się u kobiet stosujących antykoncepcję doustną [12]. Badania Serfaty i wsp. wykazały, że kobiety zażywające tabletki antykoncepcyjne (zawierające w składzie dezogestrel) znacznie rzadziej skarżyły się na występowanie zespołu napięcia przedmiesiączkowego i dolegliwości takie jak tkliwość piersi, nudności i ból głowy [13]. 
Omówiono przypadek pacjentki, która zmagała się z zespołem napięcia przedmiesiączkowego. Ze względu na rodzinne występowanie trombofilii zastosowanie złożonej doustnej antykoncepcji było absolutnie niewskazane. Zamiast tego zaproponowano zastosowanie antykoncepcji doustnej w postaci dezogestrelu w dawce 75 µg na dzień [14]. Badania wykazały, że stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen nie zwiększa ryzyka ŻChZZ [15, 16]. Tabletka zawierająca wyłącznie dezogestrel wpływa na układ hemostazy, zmniejszając krzepliwość, dlatego uważa się ją za odpowiednią dla pacjentów z rodzinną historią choroby zakrzepowo-zatorowej. Ponadto preparat zawierający wyłącznie dezogestrel jest jedyną minipigułką, która u większości pacjentek działa hamująco na owulację. Ze względu na tę funkcję można oczekiwać, że będzie skuteczny w walce z objawami zespołu napięcia przedmiesiączkowego, gdy stosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej jest niewskazane. 
DSG przyjmuje się również w sposób regularny i ciągły, dzięki temu zachowana jest długotrwała ekspozycja na progestagen, bez przerw, które mogłyby prowadzić do cyklicznych zmian poziomu hormonów. Ponadto progesteron ma dobrze udokumentowane ośrodkowe działanie uspokajające na mózg (progesteron po przekształceniu do allopregnanolonu może oddziaływać na receptory GABA A i wywierać działanie uspokajające) [17]. Ten efekt w połączeniu z hamującym działaniem na owulację pozytywnie wpływa na złagodzenie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego. 
Po zastosowaniu wyżej wymienionej kuracji u pacjentki stwierdzono znaczną poprawę w zakresie zgłaszanych dolegliwości.

Dezogestrel a bolesne i przedłużające się miesiączki

Pierwotne bolesne miesiączkowanie dotyka aż 50% miesiączkujących kobiet, powodując znaczne zakłócenia w wykonywaniu codziennych czynności. Obecnie wiadomo, że główną przyczyną pierwotnego bolesnego miesiączkowania jest działanie prostaglandyn – substancji o działaniu naskurczowym, które są uwalniane w endometrium (błonie śluzowej wewnątrz macicy), gdy zanika ciałko żółte i obniża się poziom progesteronu we krwi. 
Zbadano wpływ dezogestrelu na dolegliwości bólowe związane z miesiączkowaniem. Wykazano, że po trzech–czterech cyklach zażywania preparatu 90% kobiet nie zgłaszało żadnych problemów związanych z bolesnym miesiączkowaniem. Dodatkowo zaobserwowano znaczne zmniejszenie stosowania leków przeciwbólowych [18].

Dezogestrel a inne środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen 

Dotychczas uzyskane dane dotyczące preparatu zawierającego 75 µg dezogestrelu sugerują, że przypadkowe opóźnienie (do 12 godzin) w przyjmowaniu tabletek nie wpływa na hamowanie owulacji, a tym samym na skuteczność antykoncepcji. Schemat postępowania jest taki sam jak w przypadku pominięcia dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej w schemacie 21/7. Pominiętą tabletkę należy przyjąć jak najszybciej, a następnie kontynuować terapię zgodnie z dotychczas ustalonym schematem postępowania. 
W jednym z badań kobiety zażywały dezogestrel w dawce 75 µg przez dwa cykle – każda z nich miała celowo przyjąć trzy tabletki z 12-godzinnym opóźnieniem. Tylko u jednej pacjentki wystąpiła owulacja (wskaźnik owulacji na poziomie 1%), co potwierdza, że DSG zapewnia stałe hamowanie owulacji, nawet gdy kilka tabletek w cyklu zostanie przyjętych z opóźnieniem. Powrót owulacji nastąpił średnio po 17,2 dnia, przy czym najwcześniejszą owulację zaobserwowano siedem dni po przyjęciu ostatniej tabletki, co sugeruje utrzymanie zahamowania owulacji przez okres (znacznie) dłuższy ni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy