Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Diagnostyka i leczenie

29 października 2020

NR 54 (Październik 2020)

Nadczynność tarczycy a ciąża
Hyperthyroidism and pregnancy

20

W artykule dokonano przeglądu aktualnych zaleceń dotyczących postępowania w przypadku nadczynności tarczycy (NT) u kobiet planujących ciążę i ciężarnych. Nadczynność tarczycy negatywnie oddziałuje na płodność. Leczenie NT u pacjentek w okresie rozrodczym należy planować z uwzględnieniem planów prokreacyjnych pacjentki. W fizjologicznie przebiegającej ciąży nawet u 20% pacjentek obserwuje się obniżenie wartości TSH. Należy jednak pamiętać, iż izolowane zmniejszenie stężenia TSH przy prawidłowych wartościach wolnych hormonów tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych w pierwszym trymestrze ciąży jest zjawiskiem fizjologicznym i nie wymaga leczenia. Nadczynność tarczycy u ciężarnej wymaga interdyscyplinarnej opieki ginekologa i endokrynologa, a jej konsekwencje u dziecka mogą wymagać późniejszego leczenia z udziałem neonatologa czy pediatry. Wybór sposobu leczenia NT u pacjentek w ciąży (a w szczególności konieczność stosowania leków przeciwtarczycowych) winna zależeć od jej etiologii. Jawna NT negatywnie oddziałuje na zdrowie matki, przebieg ciąży i rozwój dziecka oraz wymaga leczenia, podczas gdy subkliniczna NT zwykle nie wymaga leczenia, a jedynie ścisłego monitorowania. U pacjentek z chorobą Gravesa i Basedowa po tyreoidektomii, leczeniu radiojodem lub leczonych tyreostatykiem z powodu NT w momencie stwierdzenia ciąży zaleca się oznaczenie stężenia przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb), co ma istotne znaczenie dla przewidywania możliwości wystąpienia płodowej nadczynności tarczycy.

Fizjologiczne zmiany w zakresie funkcji tarczycy w ciąży i tyreotoksykoza ciążowa

Nawet w fizjologicznie przebiegającej ciąży dochodzi do charakterystycznych zmian w zakresie gospodarki jodem oraz produkcji hormonów tarczycy, które znajdują swoje odzwierciedlenie w obserwowanych zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży wynikach oznaczeń zarówno TSH, jak i wolnych hormonów. Już we wczesnej ciąży dochodzi do gwałtownego wzrostu stężenia estrogenów, co pociąga za sobą dwu–trzykrotny wzrost stężenia globuliny wiążącej tyroksynę (TBG). Wzrost ilości białka wiążącego hormony tarczycy powoduje krótki i przejściowy spadek ich biodostępności poprzez zmniejszenie frakcji wolnych hormonów, a co za tym idzie – pobudzenie osi podwzgórze–przysadka–tarczyca i nasilenie produkcji większej ilości hormonów. Dodatkowym czynnikiem stymulującym tarczycę do produkcji hormonów jest gonadotropina kosmówkowa (β-HCG), która wykazuje podobieństwo strukturalne do TSH [1]. Prowadzi to do rozwoju w pierwszym trymestrze ciąży przejściowej, najczęściej subklinicznej nadczynności tarczycy (NT), która często wiąże się z pojawieniem niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.

POLECAMY

W drugim i trzecim trymestrze ciąży stężenie TSH winno się stopniowo podnosić, co zachodzi równolegle ze spadkiem stężeń FT4 i FT3 [2]. 

Świadomość zachodzących w okresie ciąży zmian jest kluczem do właściwej interpretacji wyników badań laboratoryjnych i umożliwia podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych [3]. Uzyskane wyniki należy odnosić do zakresów norm wyznaczonych w danej populacji dla poszczególnych trymestrów ciąży (tabela 1) [4]. 

Właściwe postępowanie w przypadku przejściowej subklinicznej NT związanej z ciążą powinno obejmować nawadnianie oraz leczenie wspomagające. Jedynie w najcięższych postaciach zachodzi konieczność hospitalizacji.

Tab. 1. Przedziały wartości referencyjnych dla stężenia TSH w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej [4]

Trymestr I II III
TSH (µIU/ml) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53

Stosowanie w tym wypadku leków przeciwtarczycowych jest błędem. W przypadku nasilonych objawów nadczynności można rozważyć stosowanie leków β-adrenolitycznych [2].

Ciąża indukuje też zmiany w zakresie morfologii tarczycy. Objętość tarczycy rośnie o 10% u kobiet w ciąży zamieszkujących obszary o prawidłowym zaopatrzeniu w jod.

Suplementacja jodowa w ciąży a nadczynność tarczycy

W okresie fizjologicznej ciąży zapotrzebowanie na jod zwiększa się o mniej więcej 50% [5]. Na skutek pobudzenia filtracji kłębuszkowej rośnie wydalanie nerkowe jodu z moczem, a także dochodzi do transferu przezłożyskowego jodu, zwłaszcza w drugim i trzecim trymestrze [1]. W przypadku, gdy nie zostanie zwiększona podaż jodu, dochodzi do obniżenia stężenia wolnej tyroksyny, rozwoju wola zarówno u matki, jak i u płodu oraz w przypadku wyczerpania możliwości kompensacyjnych – niedoczynności tarczycy, która ma katastrofalne skutki dla rozwoju psychomotorycznego dziecka [2]. Dlatego też w okresie planowania ciąży, podczas fizjologicznie przebiegającej ciąży oraz laktacji zaleca się spożywanie ok. 100 µg jodu w pożywieniu oraz dodatkowo suplementację 150 µg w postaci jodku potasu [3]. 

Autorzy aktualnych wytycznych American Thyroid Association (ATA) wskazują, iż nie ma konieczności, aby pacjentki leczone z powodu NT suplementowały dodatkowo jod [2]. Natomiast zgodnie z polskimi wytycznymi suplementację jodową powinny stosować wszystkie kobiety ciężarne i karmiące piersią, z wyjątkiem pacjentek z ciężką NT [6].

Tab. 2. Istotne elementy, jakie należy wziąć pod uwagę przy planowaniu sposobu leczenia nadczynności tarczycy u kobiet rozważających ciążę w przyszłości

• wiek
• stężenie TRAb
• moment planowanego poczęcia (poniżej roku/powyżej roku)
• objętość tarczycy
• obecność zmian ogniskowych w tarczycy
• wynik biopsji
• orbitopatia
• palenie tytoniu
• preferencje pacjentki

Nadczynność tarczycy a płodność i planowanie ciąży

U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, u których wdrażamy leczenie NT, należy brać pod uwagę możliwość zajścia w ciążę, a także omówić z pacjentką ryzyko z tym związane i reguły postępowania w przypadku, gdy dojdzie do poczęcia. Wybór odpowiedniej metody leczenia (długotrwała farmakoterapia, leczenie radiojodem czy tyreoidektomia) w istotnym stopniu winien być podyktowany faktem, czy i kiedy pacjentka planuje ciążę. Kobiety leczone farmakologicznie należy poinformować o konieczności długotrwałego leczenia (12–18 miesięcy) oraz ryzyku nawrotów choroby, a w przypadku ciąży – potencjalnej możliwości wystąpienia wad płodu związanych z leczeniem tyreostatykami. Należy poinformować pacjentkę, iż optymalnym momentem poczęcia dziecka jest uzyskanie stabilnej eutyreozy, a najlepiej pełnej remisji choroby [2]. 

Nadczynność tarczycy może także negatywnie wpływać na płodność kobiety. Szacuje się, iż u 5,8% kobiet z NT stwierdza się pierwotną lub wtórną niepłodność. Patogeneza zaburzeń płodności w przebiegu NT jest złożona i nie do końca poznana. Prawdopodobnie istotną rolę odgrywa tu wpływ na wydzielanie hormonów osi podwzgórze–przysadka–jajnik, co skutkuje nieregularnością miesiączkowania z towarzyszącymi zaburzeniami homeostazy, oraz niezależny od czynności tarczycy wpływ autoimmunizacji [7]. Kobiety leczone tyreostatykami należy poinformować o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza w przypadku podejrzenia ciąży [6]. 

Pacjentki, u których planowane jest leczenie radiojodem, powinny zostać pouczone o konieczności odłożenia planów prokreacyjnych o 6–12 miesięcy po podaniu terapeutycznej dawki radioizotopu. Dodatkowo warto pamiętać, iż leczenie radiojodem nie jest optymalną metodą leczenia NT w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa u pacjentek niewykluczających ciąży w przyszłości. Wiąże się bowiem z ryzykiem przetrwania przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb) oraz ich transferu łożyskowego do płodu w trakcie ciąży, co może wywołać płodową NT. Warto zwrócić uwagę, iż może ona wystąpić nawet w przypadku, gdy u matki występuje już jatrogenna niedoczynność tarczycy, wymagająca leczenia L-tyroksyną [2]. 

Z kolei u pacjentek leczonych operacyjnie poczęcie dziecka można bezpiecznie planować już po mniej więcej trzech miesiącach od tyreoidektomii, pod warunkiem niepowikłanego przebiegu operacji, potwierdzenia łagodnego charakteru zmian w badaniu histopatologicznym oraz uzyskania optymalnego wyrównania hormonalnego na leczeniu substytucyjnym [3, 8]. Podsumowanie elementów, jakie należy uwzględnić przy planowaniu sposobu leczenia nadczynności tarczycy u kobiet rozważających ciążę w przyszłości, zamieszczono w tabeli 2.

U pacjentek z chorobą Gravesa i Basedowa po tyreoidektomii, leczeniu radiojodem lub leczonych tyreostatykiem z powodu NT w momencie stwierdzenia ciąży zaleca się oznaczenie stężenia TRAb. Jeśli uzyskano prawidłowy wynik, nie ma potrzeby jego dalszego monitorowania [6]. Natomiast w przypadku stwierdzenia zwiększonego stężenia TRAb należy ponownie je oznaczyć w 18.–22. tygodniu oraz (jeśli nadal są podwyższone) kolejno w 30.–34. tygodniu ciąży [2]. W przypadku wysokich wartości należy wykonać również kontrolne oznaczenie TRAb u noworodka po narodzinach. U pacjentek z niekontrolowaną NT lub stężeniem TRAb przekraczającym trzy–pięciokrotność górnej granicy w drugiej połowie ciąży powinno się ściśle monitorować ultrasonograficznie stan płodu (czynność serca, rozwój, objętość płynu owodniowego, obecność wola) [3].

Nadczynność tarczycy w ciąży – epidemiologia

U ok. 20% ciężarnych w pierwszym trymestrze ciąży obserwuje się obniżenie wartości TSH [9]. W większości przypadków jest to izolowana nieprawidłowość, a w przypadku, gdy wartości wolnych hormonów tarczycy są w normie i nie ma towarzyszących biochemicznych i ultrasonograficznych wykładników choroby tarczycy, należy uznać to za zjawisko fizjologiczne, a tym samym niewymagające leczenia. Wykładniki jawnej nadczynności tarczycy (gdy obniżeniu TSH towarzyszy zwiększone stężenie wolnej tyroksyny – FT4 i wolnej trijodotyroniny – FT3) stwierdza się u ok. 0,1–1% kobiet ciężarnych. 

Najczęstszą przyczyną jawnej NT u kobiet ciężarnych (występującą u 85% pacjentek) jest choroba Gravesa i Basedowa. Znacznie rzadziej (< 5%) nadczynność u ciężarnej spowodowana jest wolem guzkowym nadczynnym [10].

Bardzo rzadką przyczyną NT w ciąży jest występująca rodzinnie nadczynność ograniczona do ciąży. Wynika ona z mutacji w obrębie receptora dla TSH, która uwrażliwia go na oddziaływanie β-HCG. Inną bardzo rzadką przyczyną nadczynności u ciężarnej są nowotwory związane z nadmiernym wydzielaniem β-HCG (zaśniad groniasty, rak kosmówki) [1]. Nadczynność tarczycy u płodu dotyczy 1–5% dzieci matek z chorobą Gravesa i Basedowa i występuje z częstotliwością ok. 1:50 000 ciąż [2].

Nadczynność tarczycy w ciąży – obraz kliniczny i diagnostyka

Rozpoznanie NT na podstawie obrazu klinicznego jest utrudnione, typowe objawy nadczynności jak tachykardia, potliwość, bezsenność, nietolerancja ciepła, drżenie rąk czy gorsza tolerancja wysiłku są bowiem niespecyficzne i często przypisywane ciąży samej w sobie [2, 11]. Spośród objawów klinicznych najbardziej sugestywne dla NT u ciężarnych są objawy miopatii, tętno > 100 uderzeń/min, a także brak wzrostu masy ciała lub nawet chudnięcie [10]. Dla potwierdzenia NT konieczne jest wykonanie badań biochemicznych [1]. Pozatarczycowe manifestacje chorób tarczycy jak orbitopatia czy dermopatia tarczycowa są niezwykle rzadko spotykane w okresie ciąży [3, 10].

W przypadku stwierdzenia obniżonego stężenia TSH w pierwszym trymestrze ciąży należy przeprowadzić szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz ocenić stężenie FT4. Bardzo istotnym elementem jest też wywiad rodzinny w kierunku chorób tarczycy. W wywiadzie osobniczym należy zwrócić szczególną uwagę na przebyte wcześniej choroby tarczycy oraz współistniejące schorzenia autoimmunizacyjne. Istotnym czynnikiem nadczynności indukowanej ciążą jest również ciąża bliźniacza ze względu na znacznie wyższe wartości β-HCG [1]. W kontekście objawów należy zapytać o występowanie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. 

Istotną rolę w różnicowaniu choroby Gravesa i Basedowa od innych przyczyn NT odgrywa oznaczenie TRAb i FT3 [10]. Badanie TRAb ma także bardzo istotne znaczenie dla przewidywania możliwości wystąpienia płodowej NT [2]. Pomocne w diagnostyce różnicowej może być również wykonanie badania USG tarczycy (stwierdzenie cech choroby autoimmunizacyjnej tarczycy, wzmożonego przepływu w badaniu Color Doppler, współistnienie zmian ogniskowych) [12]. Typowy obraz ultrasonograficzny tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa przedstawia ryc. 1. W przypadku identyfikacji współistniejących zmian ogniskowych należy wykonać diagnostykę cytologiczną według wskazań jak u pacjentek nieciężarnych [13].

Ryc. 1. Obraz ultrasonograficzny u pacjentki z nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. 
Widoczne obniżenie echogeniczności tarczycy, niejednorodność oraz wzmożone unaczynienie miąższu 
gruczołu tarczowego

Należy pamiętać, iż zarówno scyntygrafia diagnostyczna, jak i leczenie radioizotopowe są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w okresie ciąży [2, 14]. Tabela 3 przedstawia wybrane czynniki pozwalające na różnicowanie przyczyny NT u kobiety ciężarnej [11, 15]. 

Tab. 3. Wybrane cechy przydatne w różnicowaniu przyczyn nadczynności tarczycy u ciężarnej [11, 15]

  Choroba 
Gravesa i Basedowa
Przejściowa nadczynność indukowana ciążą   Wole guzkowe nadczynne Rodzinna nadczynność tarczycy ograniczona do ciąży
Dodatni wywiad lub cechy kliniczne chorób z autoimmunizacji +++ - - -
Wole proste +++ - - -
Guzki tarczycy  ± - +++ -
aTPO ± ± - -
TRAb +++ - - -
Leki przeciwtarczycowe tak raczej nie (β-adrenolityki, leczenie wspomagające, 
nawodnienie)
tak raczej nie

Nadczynność tarczycy – konsekwencje dla matki i dziecka

Nadczynność tarczycy u matki może skutkować szeregiem niekorzystnych konsekwencji zarówno dla matki, przebiegu ciąży, jak i dla rozwoju płodu. U ciężarnej NT może sprzyjać wystąpieniu stanu przedrzucawkowego, a w skrajnych przypadkach może prowadzić do rozwoju niewydolności serca oraz przełomu tarczycowego. Zwiększone jest też ryzyko poronień i porodów przedwczesnych. U płodu obserwuje się m.in. zmniejszoną masę urodzeniową, a także zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Widoczne może być wole, tachykardia i obrzęk płodu. Ekspozycja na nadmierne stężenia hormonów tarczycy może wywołać przyspieszenie wieku kostnego, a nawet upośledzenie słuchu u dziecka. 

Podsumowanie potencjalnych konsekwencji jawnej nadczynności ukazuje ryc. 2. Należy jednak pamiętać, iż dotyczy to jawnej klinicznie NT (obniżonemu stężeniu TSH towarzyszą podwyższone wartości wolnych hormonów tarczycy). 

Wysokie stężenie TRAb odgrywa istotną rolę w rozwoju wrodzonej NT u dziecka [1]. Ultrasonograficznie u płodu zauważalne jest powiększenie i obniżona echogeniczność gruczołu oraz zwiększone przepływy w obrębie miąższu tarczycy w badaniu metodą Dopplera. U płodu obserwuje się przyspieszenie czynności serca, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania, zmniejszenie obwodu głowy (mikrocefalia – małogłowie) i wielowodzie. 

U noworodka obraz kliniczny może być różny. Dzieci mogą być drażliwe, łapczywie jedzą, mają skłonność do wymiotów i biegunek. Obserwuje się brak przyrostu masy ciała, gorączkę i zaczerwienienie skóry. Rzadko dzieci prezentują wytrzeszcz gałek ocznych, powiększenie gruczołu tarczowego i zespół tarczycowo-sercowy [2].

Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży

W leczeniu NT w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa lub wola guzkowego nadczynnego stosuje się leki przeciwtarczycowe – tiamazol i propylotiouracyl (PTU) [16]. Zaleca się leczenie minimalnymi skutecznymi dawkami leków. Celem leczenia jest normalizacja wolnych hormonów tarczycy, aby znajdowały się w górnej jednej trzeciej zakresu referencyjnego [14]. Pacjentki z subkliniczną NT winny być jedynie ściśle kontrolowane, ponieważ ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwtarczycowych jest większe niż samej choroby, a potencjalne korzyści płynące z terapii – niepewne. Ryzyko dotyczy zarówno możliwych działań ubocznych, jak również przedawkowania leków, a co za tym idzie – wywołania niedoczynności tarczycy u płodu, z jej negatywnymi konsekwencjami dla rozwoju fizycznego i intelektualnego dziecka [2]. 

Ryc. 2. Potencjalne konsekwencje jawnej klinicznie nadczynności tarczycy w okresie ciąży dla matki i dziecka

W badaniach nie wykazano, aby subkliniczna NT wiązała się z istotnym ryzykiem niekorzystnego przebiegu ciąży. Pojedyncze doniesienia wiązały jej występowanie z przedwczesnym oddzielaniem łożyska czy występowaniem porodu przedwczesnego. Istnieją nawet doniesienia, iż subkliniczna NT wiązała się z niższym ryzykiem występowania nadciśnienia indukowanego ciążą (efekt wazodylatacyjny hormonów tarczycy) [3, 17].

Leki przeciwtarczycowe przenikają barierę łożyskową i oddziałują na płód [6]. Stosowanie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy