Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 sierpnia 2019

NR 47 (Sierpień 2019)

Metody leczenia zakażeń okolic intymnych o etiologii bakteryjnej i grzybiczej

0 97

Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi chorób okolic intymnych są bakterie (22–50%) i grzyby (17–39%). Dolegliwości, takie jak ból, świąd, pieczenie sromu i upławy, są bardzo nieprzyjemne dla pacjentek. Jednak mimo swoich wstydliwych dolegliwości próbują one leczyć się na własną rękę. Diagnostyka zakażenia jest niezwykle istotnym elementem terapii. Zróżnicowanie zakażenia bakteryjnego od grzybiczego pozwala na wdrożenie odpowiedniej metody leczenia. W przypadku waginozy bakteryjnej zaleca się stosowanie metronidazolu lub klindamycyny. Natomiast w zakażeniach wywołanych grzybami z grupy Candida najbardziej popularne są preparaty wielolekowe, jak Pimafucort. Zawierają one nystatynę, neomycynę i hydrokortyzon, działając zarówno przyczynowo (przeciwgrzybiczo i przeciwbakteryjnie), jak i objawowo (przeciwzapalnie i przeciwświądowo). Preparat wielolekowy nie jest jednak zalecany u kobiet ciężarnych, u których część z tych leków może działać szkodliwie na płód. Dlatego też dostępne są preparaty zawierające samą nystatynę, np. Pimafucin. Schematy leczenia zakażeń, formę leku, dawki i czas terapii dobiera się indywidualnie do pacjentki. Ważne jest, aby eradykacja zakażania była kompletna.

Ból, świąd i pieczenie sromu to przykre dolegliwości mogące wystąpić u kobiet w każdym wieku. Wymienione objawy są niespecyficzne, gdyż istnieje wiele czynników etiologicznych, które mogą być ich źródłem. Do najczęstszych przyczyn chorób okolic intymnych zalicza się infekcje bakteryjne, które stanowią 22–50% przypadków, kandydozy pochwy i sromu, których odsetek wynosi 17–39% oraz infekcje spowodowane rzęsistkiem pochwowym – 4–30% przypadków [1, 2]. 
Do zapalenia pochwy może dojść w przypadku zaburzeń jej naturalnych mechanizmów obronnych, na które składają się flora fizjologiczna, nieuszkodzone komórki nabłonka oraz estrogeny [3]. Nieprawidłowościom w mikrobiocie pochwy mogą sprzyjać obecność nasienia, podniecenie seksualne, użytkowanie tamponów, krew miesiączkowa, irygacje, antybiotykoterapia, noszenie obcisłych ubrań czy też stosowanie środków do higieny intymnej. Dodatkowo takie czynniki, jak urazy oraz obniżony poziom estrogenów utrudniają eliminację patogenów z pochwy, prowadząc tym samym do rozwoju choroby [4, 5]. 
Dolegliwości towarzyszące zakażeniom nierzadko są powodem do wstydu dla dotkniętych nimi kobiet. Często zdarza się, że z tego względu pacjentki odkładają wizytę u specjalisty i próbują samodzielnie leczyć rozwijającą się infekcję. Takie działania mogą komplikować obraz kliniczny choroby, jednak przede wszystkim opóźniają postawienie prawidłowej diagnozy i rozpoczęcie skutecznego leczenia [6, 7].
Diagnostyka zapalenia pochwy wymaga ukierunkowanego wywiadu i badania fizykalnego, obejmującego m.in. ocenę miejsca zajęcia i cech wydzieliny z pochwy. W czasie rozmowy z pacjentką należy ustalić, czy stan jest ostry lub przewlekły, a także ocenić takie aspekty, jak narażenie na czynniki drażniące, praktyki higieniczne oraz ryzyko narażenia na infekcję przenoszoną drogą płciową [8–10]. 
Artykuł skupia się na najczęstszych przyczynach zakażeń sromu i pochwy oraz opisuje możliwe metody terapeutyczne w leczeniu tychże chorób.

Rodzaje zakażeń

Waginoza bakteryjna to niespecyficzne zapalenie pochwy. Jej efektem są zaburzenia dotyczące flory pochwy – dochodzi do dysproporcji rozwoju bakterii, tj. następuje multiplikacja różnych bakterii, głównie beztlenowych, z jednoczesną regresją Lactobacillus sp. [11].
Najbardziej charakterystycznym objawem jest nieprzyjemny rybi zapach wydzieliny pochwy, nasilający się po stosunku lub po dodaniu KOH in vitro. Znamienne jest również podwyższenie pH pochwy powyżej wartości 4,5. Wygląd wydzieliny można opisać jako homogenny w strukturze, koloru szarego lub mlecznego. Nadto w badaniu nabłonka pochwy można wykazać obecność „komórek jeżowych” (clue cells) – komórek nabłonka opłaszczonych przez bakterie [1, 2].
Spełnienie trzech z wyżej wymienionych kryteriów, podążając za kryteriami Amsela (tab. 1), sugeruje zakażenie pochwy w przebiegu waginozy bakteryjnej.
Częstość zachorowań wykazuje znaczące wahania w zależności od grupy etnicznej i geograficznej pacjentek. Szacuje się, że w niektórych grupach może osiągać nawet 50–60% [12]. Zatem, jak wykazano, waginoza bakteryjna jest stosunkowo częstym schorzeniem, co zwraca uwagę na konieczność zastanowienia się nad czynnikami predysponującymi. Zauważono tendencję, że im wcześniej kobieta rozpoczęła współżycie i im więcej różnych partnerów seksualnych miała, tym częściej zapadała na waginozę (i inne choroby pochwy czy sromu) [12–14]. Uwagę zwraca też fakt, że wśród kobiet palących papierosy zachorowalność jest istotnie wyższa niż u kobiet niepalących [13]. 
Nie należy zapominać o innych czynnikach biologicznych, takich jak np. zakażenie Trichomonas vaginalis. Ten wywołujący rzęsistkowicę pierwotniak również podnosi pH pochwy. Nasuwa to zatem wniosek, że jakiekolwiek zaburzenie w obrębie flory pochwy może stanowić czynnik predysponujący do rozwoju waginozy bakteryjnej [3, 4]. Kryteria diagnostyczne zakażeń bakteryjnych i grzybiczych przedstawiono w tabeli 1 i 2. 

Tab. 1. Kryteria Amsela rozpoznania waginozy bakteryjnej
Waginoza bakteryjna – kryteria Amsela
  1. rzadka, biaława, jednorodna wydzielina z pochwy
  2. komórki typu clue cells w obrazie mikroskopowym
  3. pH wydzieliny pochwowej > 4,5
  4.  wydzielający się rybi zapach po dodaniu roztworu zasady (10% KOH) do próbki wydzieliny z pochwy
Trzy spełnione kryteria to rozpoznanie wagiznozy bakteryjnej.

 

Tab. 2. Charakterystyka grzybicy pochwy
Grzybica pochwy
  1. biała, grudkowata, serowata wydzielina z pochwy 
  2. kolonie grzybów w obrazie mikroskopowym 
  3. pH wydzieliny pochwowej < 4,5
  4. pieczenie, upławy i świąd

Szacuje się, że kandydoza pochwy i sromu jest drugą, zaraz za waginozą, najczęściej występującą przyczyną zapalenia pochwy. Wieloletnie badania statystyczne wykazały, że w 85–90% przypadków czynnikiem etiologicznym jest Candida albicans [15]. Pozostałe 10% przypadków to w większości zachorowania z powodu Candida glabrata, które trudniej poddają się leczeniu z uwagi na częstą lekooporność [15]. 
Czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo zachorowania jest w szczególności ciąża lub też inne sytuacje, w których wzrasta poziom progesteronu. Ponadto nie należy zapominać o znaczącej roli leczenia immunosupresyjnego oraz kandydozy w przebiegu cukrzycy. Obserwuje się również istotny wzrost zachorowań w momencie rozpoczęcia współżycia. Nie bez znaczenia pozostaje również częstotliwość kontaktów płciowych [15, 16]. 
Wśród objawów na dominującą pozycję zdecydowanie wysuwają się uporczywy świąd i pieczenie (tab. 2). Wartość pH pochwy wykazuje pewną fluktuację, natomiast rzadko przekracza 4,5 [w odróżnieniu np. od waginozy (tab. 1)]. Wydzielina ma charakter grudkowaty czy też serowaty – najczęściej koloru białego. W obrazie mikroskopowym występują charakterystyczne kolonie grzybów [15, 17]. 
Jedynie 10% zakażeń przebiega bezobjawowo [15]. Dla porównania, w przypadku waginozy bakteryjnej nawet do 50% kobiet może nie mieć świadomości swojej choroby. [12, 13]. 

Leczenie waginozy bakteryjnej

Leczenie waginozy bakteryjnej powinno być zaproponowane każdej pacjentce zgłaszającej objawy zakażenia. W przypadku leczenia waginozy bakteryjnej spowodowanej drobnoustrojami, głównie beztlenowymi, zaleca się stosowanie metronidazolu w formie tabletek 400–500 mg, dwa razy na dobę przez 5–7 dni lub 2 g w jednorazowej dawce. Jako leczenie alternatywne można wziąć pod uwagę metronidazol w formie żelu dopochwowego 0,75-procentowego stosowanego raz na dobę przez 5 dni [17–19]. 
Metronidazol z łatwością przenika do mleka matki, dlatego w przypadku karmienia piersią zaleca się stosowanie klindamycyny doustnie 300 mg dwa razy na dobę przez 7 dni lub w formie kremu dopochwowego 2-procentowego raz na dobę przez 7 dni [20]. 
W czasie leczenia metronidazolem kobiety powinny powstrzymać się od picia alkoholu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulfiramopodobnej. Choć nie są dostępne dane świadczące o ryzyku spożywania alkoholu w czasie leczenia metronidazolem w postaci żelu dopochwowego, zalecenie abstynencji uznaje się obecnie za wskazane.
Leczenie waginozy bakteryjnej obejmuje jedynie terapię osób zakażonych. Prowadzone dotychczas badania nie wykazały zmniejszenia częstości reinfekcji po zastosowaniu leczenia partnerów seksualnych osób zmagających się z tym problemem [21]. Sugeruje się jednak możliwość reinfekcji spowodowaną patogennym szczepami Gardnerella vaginalis. Szczep ten coraz częściej opisywany jest jako oporny na metronidazol, dlatego wielu badaczy proponuje leczenie Gardnerella amoksycyliną z kwasem klawulonowym [22].

Kandydoza pochwy

W przypadku występowania kandydoz stosowane schematy leczenia dobierane są empirycznie. Początkowo leczenie obejmuje etap indukcji, a następnie rozpoczyna się etap leczenia podtrzymującego trwający 6 miesięcy. Przerwanie terapii może doprowadzić do nawrotu choroby [23, 24]. 
Najczęściej stosowanymi lekami są klotrimazol w formie tabletek dopochwowych 500 mg co tydzień przez 6 miesięcy lub natamycyna (Pimafucin) 100 mg w formie globulek dopochwowych podawanych raz na dobę przez 3–6 dni. Gdy leczenie miejscowe jest niewystarczające, można rozważyć stosowanie flukonazolu w formie kapsułek doustnych 100 mg co tydzień przez 6 miesięcy [25].
Aby leczenie było bardziej skuteczne i celowało w większy zakres drobnoustrojów, opracowano leki złożone, które zawierają natamycynę, neomycynę oraz hydrokortyzon. Preparatem cieszącym się dużą popularnością – zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentek – jest Pimafucort [26]. Porównanie obu leków przedstawiono w tabeli 3 [27]. 

Tab. 3. Porównanie leków Pimafucin i Pimafucort [26, 27]
  Pimafucin Pimafucort
Substancja czynna natamycyna natamycyma + neomycyna + hydrokortyzon
Postać globulki i krem krótkotrwałe leczenie powierzchownych chorób skóry, reagujących na leczenie kortykosteroidami, niewywołanych pierwotnym zakażeniem drobnoustrojami, ze współistniejącymi zakażeniami wtórnymi wywołanymi przez bakterie lub grzyby wrażliwe na neomycynę lub natamycynę
Wskazania zakażenia pochwy wywołane przez C. albicans piertwotne zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze lub pasożytnicze, choroby wrzodowe skóry i rany, nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu
Przeciwwskazania nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu piertwotne zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze lub pasożytnicze, choroby wrzodowe skóry i rany, nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu
Dawkowanie
  • globulki: 1 glob. dopochwowo 1 ×/d na noc przez 3–6 dni, 
  • krem: miejsca zmienione chorobowo smarować 1–4 ×/d przez 2–3 tygodnie
niewielką ilość preparatu nanosić na skórę 2–4/d. Stosować maksymalnie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy