Metody leczenia zakażeń okolic intymnych o etiologii bakteryjnej i grzybiczej

Ból, świąd i pieczenie sromu to przykre dolegliwości mogące wystąpić u kobiet w każdym wieku. Wymienione objawy są niespecyficzne, gdyż istnieje wiele czynników etiologicznych, które mogą być ich źródłem. Do najczęstszych przyczyn chorób okolic intymnych zalicza się infekcje bakteryjne, które stanowią 22–50% przypadków, kandydozy pochwy i sromu, których odsetek wynosi 17–39% oraz infekcje spowodowane rzęsistkiem pochwowym – 4–30% przypadków [1, 2]. 
Do zapalenia pochwy może dojść w przypadku zaburzeń jej naturalnych mechanizmów obronnych, na które składają się flora fizjologiczna, nieuszkodzone komórki nabłonka oraz estrogeny [3]. Nieprawidłowościom w mikrobiocie pochwy mogą sprzyjać obecność nasienia, podniecenie seksualne, użytkowanie tamponów, krew miesiączkowa, irygacje, antybiotykoterapia, noszenie obcisłych ubrań czy też stosowanie środków do higieny intymnej. Dodatkowo takie czynniki, jak urazy oraz obniżony poziom estrogenów utrudniają eliminację patogenów z pochwy, prowadząc tym samym do rozwoju choroby [4, 5]. 
Dolegliwości towarzyszące zakażeniom nierzadko są powodem do wstydu dla dotkniętych nimi kobiet. Często zdarza się, że z tego względu pacjentki odkładają wizytę u specjalisty i próbują samodzielnie leczyć rozwijającą się infekcję. Takie działania mogą komplikować obraz kliniczny choroby, jednak przede wszystkim opóźniają postawienie prawidłowej diagnozy i rozpoczęcie skutecznego leczenia [6, 7].
Diagnostyka zapalenia pochwy wymaga ukierunkowanego wywiadu i badania fizykalnego, obejmującego m.in. ocenę miejsca zajęcia i cech wydzieliny z pochwy. W czasie rozmowy z pacjentką należy ustalić, czy stan jest ostry lub przewlekły, a także ocenić takie aspekty, jak narażenie na czynniki drażniące, praktyki higieniczne oraz ryzyko narażenia na infekcję przenoszoną drogą płciową [8–10]. 
Artykuł skupia się na najczęstszych przyczynach zakażeń sromu i pochwy oraz opisuje możliwe metody terapeutyczne w leczeniu tychże chorób.

Rodzaje zakażeń

Waginoza bakteryjna to niespecyficzne zapalenie pochwy. Jej efektem są zaburzenia dotyczące flory pochwy – dochodzi do dysproporcji rozwoju bakterii, tj. następuje multiplikacja różnych bakterii, głównie beztlenowych, z jednoczesną regresją Lactobacillus sp. [11].
Najbardziej charakterystycznym objawem jest nieprzyjemny rybi zapach wydzieliny pochwy, nasilający się po stosunku lub po dodaniu KOH in vitro. Znamienne jest również podwyższenie pH pochwy powyżej wartości 4,5. Wygląd wydzieliny można opisać jako homogenny w strukturze, koloru szarego lub mlecznego. Nadto w badaniu nabłonka pochwy można wykazać obecność „komórek jeżowych” (clue cells) – komórek nabłonka opłaszczonych przez bakterie [1, 2].
Spełnienie trzech z wyżej wymienionych kryteriów, podążając za kryteriami Amsela (tab. 1), sugeruje zakażenie pochwy w przebiegu waginozy bakteryjnej.
Częstość zachorowań wykazuje znaczące wahania w zależności od grupy etnicznej i geograficznej pacjentek. Szacuje się, że w niektórych grupach może osiągać nawet 50–60% [12]. Zatem, jak wykazano, waginoza bakteryjna jest stosunkowo częstym schorzeniem, co zwraca uwagę na konieczność zastanowienia się nad czynnikami predysponującymi. Zauważono tendencję, że im wcześniej kobieta rozpoczęła współżycie i im więcej różnych partnerów seksualnych miała, tym częściej zapadała na waginozę (i inne choroby pochwy czy sromu) [12–14]. Uwagę zwraca też fakt, że wśród kobiet palących papierosy zachorowalność jest istotnie wyższa niż u kobiet niepalących [13]. 
Nie należy zapominać o innych czynnikach biologicznych, takich jak np. zakażenie Trichomonas vaginalis. Ten wywołujący rzęsistkowicę pierwotniak również podnosi pH pochwy. Nasuwa to zatem wniosek, że jakiekolwiek zaburzenie w obrębie flory pochwy może stanowić czynnik predysponujący do rozwoju waginozy bakteryjnej [3, 4]. Kryteria diagnostyczne zakażeń bakteryjnych i grzybiczych przedstawiono w tabeli 1 i 2. 

Szacuje się, że kandydoza pochwy i sromu jest drugą, zaraz za waginozą, najczęściej występującą przyczyną zapalenia pochwy. Wieloletnie badania statystyczne wykazały, że w 85–90% przypadków czynnikiem etiologicznym jest Candida albicans [15]. Pozostałe 10% przypadków to w większości zachorowania z powodu Candida glabrata, które trudniej poddają się leczeniu z uwagi na częstą lekooporność [15]. 
Czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo zachorowania jest w szczególności ciąża lub też inne sytuacje, w których wzrasta poziom progesteronu. Ponadto nie należy zapominać o znaczącej roli leczenia immunosupresyjnego oraz kandydozy w przebiegu cukrzycy. Obserwuje się również istotny wzrost zachorowań w momencie rozpoczęcia współżycia. Nie bez znaczenia pozostaje również częstotliwość kontaktów płciowych [15, 16]. 
Wśród objawów na dominującą pozycję zdecydowanie wysuwają się uporczywy świąd i pieczenie (tab. 2). Wartość pH pochwy wykazuje pewną fluktuację, natomiast rzadko przekracza 4,5 [w odróżnieniu np. od waginozy (tab. 1)]. Wydzielina ma charakter grudkowaty czy też serowaty – najczęściej koloru białego. W obrazie mikroskopowym występują charakterystyczne kolonie grzybów [15, 17]. 
Jedynie 10% zakażeń przebiega bezobjawowo [15]. Dla porównania, w przypadku waginozy bakteryjnej nawet do 50% kobiet może nie mieć świadomości swojej choroby. [12, 13]. 

Leczenie waginozy bakteryjnej

Leczenie waginozy bakteryjnej powinno być zaproponowane każdej pacjentce zgłaszającej objawy zakażenia. W przypadku leczenia waginozy bakteryjnej spowodowanej drobnoustrojami, głównie beztlenowymi, zaleca się stosowanie metronidazolu w formie tabletek 400–500 mg, dwa razy na dobę przez 5–7 dni lub 2 g w jednorazowej dawce. Jako leczenie alternatywne można wziąć pod uwagę metronidazol w formie żelu dopochwowego 0,75-procentowego stosowanego raz na dobę przez 5 dni [17–19]. 
Metronidazol z łatwością przenika do mleka matki, dlatego w przypadku karmienia piersią zaleca się stosowanie klindamycyny doustnie 300 mg dwa razy na dobę przez 7 dni lub w formie kremu dopochwowego 2-procentowego raz na dobę przez 7 dni [20]. 
W czasie leczenia metronidazolem kobiety powinny powstrzymać się od picia alkoholu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulfiramopodobnej. Choć nie są dostępne dane świadczące o ryzyku spożywania alkoholu w czasie leczenia metronidazolem w postaci żelu dopochwowego, zalecenie abstynencji uznaje się obecnie za wskazane.
Leczenie waginozy bakteryjnej obejmuje jedynie terapię osób zakażonych. Prowadzone dotychczas badania nie wykazały zmniejszenia częstości reinfekcji po zastosowaniu leczenia partnerów seksualnych osób zmagających się z tym problemem [21]. Sugeruje się jednak możliwość reinfekcji spowodowaną patogennym szczepami Gardnerella vaginalis. Szczep ten coraz częściej opisywany jest jako oporny na metronidazol, dlatego wielu badaczy proponuje leczenie Gardnerella amoksycyliną z kwasem klawulonowym [22].

Kandydoza pochwy

W przypadku występowania kandydoz stosowane schematy leczenia dobierane są empirycznie. Początkowo leczenie obejmuje etap indukcji, a następnie rozpoczyna się etap leczenia podtrzymującego trwający 6 miesięcy. Przerwanie terapii może doprowadzić do nawrotu choroby [23, 24]. 
Najczęściej stosowanymi lekami są klotrimazol w formie tabletek dopochwowych 500 mg co tydzień przez 6 miesięcy lub natamycyna (Pimafucin) 100 mg w formie globulek dopochwowych podawanych raz na dobę przez 3–6 dni. Gdy leczenie miejscowe jest niewystarczające, można rozważyć stosowanie flukonazolu w formie kapsułek doustnych 100 mg co tydzień przez 6 miesięcy [25].
Aby leczenie było bardziej skuteczne i celowało w większy zakres drobnoustrojów, opracowano leki złożone, które zawierają natamycynę, neomycynę oraz hydrokortyzon. Preparatem cieszącym się dużą popularnością – zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentek – jest Pimafucort [26]. Porównanie obu leków przedstawiono w tabeli 3 [27]. 

Natamycyna zawarta w preparacie jest lekiem przeciwgrzybiczym o działaniu grzybobójczym oraz pierwotniakobójczym zależnym od dawki. Działa głównie na grzyby z rodzaju Candida oraz niektóre pleśnie (Aspergillus spp. Cephalosporium, Fusarium, Penicillium). Dodatkowo spektrum jej działania obejmuje grzyby dimorficzne, a także pierwotniaki Trichomonas vaginalis, T. intestinalis, Giardia lamblia, Chilomastix mesnili. Antybiotyk ten skuteczny jest również w przypadku rzęsistkowicy [28]. Spośród wszystkich antybiotyków polienowych natamycyna ma najszersze spektrum działania miejscowego. Dlatego też jako pojedyncza substancja aktywna stosowana jest w równie popularnym leku o nazwie Pimafucin. 
Neomycyna natomiast działa głównie bakteriobójczo na bakterie Gram-ujemne, zwłaszcza pałeczki (z wyjątkiem Haemophilus), prątki gruźlicy oraz Staphylococcus aureus. Nie działa jednak na Pseudomonas aeruginosa [20, 29, 30].
Hydrokortyzon, zawarty w preparacie złożonym, wykazuje działanie przeciwobjawowe – przeciwzapalne i przeciwświądowe. Nie działa jednak na przyczynę tego stanu, dlatego stosowany jest tylko jako substancja pomocnicza [26].
Obydwa wymienione leki – Pimafucin i Pimafucort – świetnie sprawdzają się w leczeniu waginozy bakteryjnej. Leki stosowane miejscowo wchłaniają się w bardzo małym stopniu, jednak należy pamiętać, że preparat zawierający samą natamycynę (Pimafucin) jest znacznie bezpieczniejszy dla kobiet ciężarnych [26, 27].

Podsumowanie

Infekcje bakteryjne i grzybicze pochwy, choć niezwykle częste, wydają się dość niegroźnymi zakażeniami, powodującymi jedynie nieprzyjemnie objawy. Jednak opisywany ból, świąd i pieczenie czy nieprzyjemny zapach może przyczynić się do wielu niekorzystnych zmian w organizmie. 
Źle leczone lub nieleczone infekcje pochwy i sromu mogą prowadzić do rozprzestrzenienia się stanu zapalnego w miednicy mniejszej. Stan zapalny miednicy mniejszej, obejmujący endometrium, jajowody, jajniki i otrzewną miednicy, jest powszechnie znanym czynnikiem ryzyka bezpłodności i ciąży pozamacicznej. Co więcej, przewlekły ból w miednicy negatywnie wpływa na wiele aspektów życia.
Nieleczone infekcja w ciąży może przyczynić się m.in. do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, poronienia lub porodu przedwczesnego i urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową [31, 32].
Niezwykle często występujące u ciężarnych zakażenie Candida albicans znacząco zwiększa częstość komplikacji okołoporodowych. Do transmisji zakażenia na dziecko może dojść już w czasie ciąży (przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych) oraz podczas przejścia dziecka przez kanał rodny. Kandydoza u dzieci o niskiej masie urodzeniowej może prowadzić do sepsy, a w skrajnych przypadkach i do przedwczesnego zgonu dziecka [33].
Z powodu wymienionych komplikacji te pozornie niegroźne zakażenia wymagają szczególnej uwagi – zarówno pacjentek, jak i lekarzy. Odpowiednio przeprowadzona diagnostyka oraz prawidłowo wdrożone leczenie o szerokim spektrum działania skutecznie zapobiegają opisanym powikłaniom. 

Piśmiennictwo

1. Recommendations of the Polish Gynecological Society concerning application of GINEintima products in gynecology. Ginekol Pol 2014; 85 (7): 557–9.
2. Geller M.l., Nelson A.L. Diagnosis and treatment of recurrent and persistent vaginitis. Womens Health Gynecology Edition. 2004; 4 (3): 137–146.
3. Klatt T.E., Cole D.C., Eastwood D.C., Barnabei V.M. Factors associated with recurrent bacterial vaginosis. J Reprod Med. 2010; 55 (1–2): 55–61.
4. Miller M. Nawrotowe zapalenie sromu i pochwy – porady dotyczące leczenia. Ginekologia po Dyplomie 2014; 16 (5): 59–68.
5. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165 (4): 1163–1168.
6. Foster D.C. Vulvar disease. Obstet Gynecol. 2002; 100: 145–163.
7. Thorstensen K.A., Birenbaum D.L. Recognition and Management of Vulvar Dermatologic Conditions: Lichen Sclerosus, Lichen Planus, and Lichen Simplex Chronicus. Journal of Midwifery & Women’s Health 2012; 57 (3): 260–275.
8. Rodriguez M.I., Leclair C.M. Benign Vulvar Dermatoses. Obstetrical & Gynecological Survey 2012; 67 (1): 55–63.
9. Egan M.E, Lipsky M.S. Diagnosis of vaginitis. Am Fam Physician. 2000; 5: 1095–1104.
10. Fethers K.A., Fairley C.K., Hocking J.D. i wsp. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systemic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008; 47 (11): 1426– 1435.
11. Brabant G. Bacterial vaginosis and spontaneous preterm birth. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016; 45 (10): 1247–1260.
12. Bautista C.T., Wurapa E., Sateren W.B. i wsp. Bacterial vaginosis: a synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Mil Med Res. 2016; 3: 4. 
13. Schwebke J.R., Desmond R. Risk factors for bacterial vaginosis in women at high risk for sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis. 2005; 32: 654–8.
14. Hobbs M.M., Seña A.C. Modern diagnosis of Trichomonas vaginalis infection. Sex Transm Infect. 2013; 89 (6): 434–438. 
15. Martin Lopez J.E. Candidiasis (vulvovaginal). BMJ Clin Evid. 2015; 2015: 0815.
16. Foxman B. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis: risk factors. Am J Public Health. 1990; 80 (3): 329–331. 
17. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D. i wsp. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. Brit. Med. J. 1994; 308: 295–298.
18. Blackwell A.L., Thomas P.D., Wareham K., Emery S.J. Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy. Lancet 1993; 342: 206–210.
19. McGregor J.A., French J.I., Jones W. i wsp. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994; 170: 1048–1059.
20. Larsson P.G. Treatment of bacterial vaginosis. Int. J. STD AIDS 1992; 3: 239–247.
21. Colli E., Landoni M., Parazzini F. Treatment of male partners and recurrence of bacterial vaginosis: a randomised trial. Genitourin Med. 1997; 73: 267–270.
22. Tomusiak A., Strus M., Heczko P.B. Antibiotic resistance of Gardnerella vaginalis isolated from cases of becterial vaginosis. Ginekol Pol. 2011; 82: 900–904. 
23. Eckert L.O., Hawes S.E., Stevens C.E. i wsp. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm. Obstet. Gynecol. 1998; 92: 757–765.
24. Sonnex C., Lefort W. Microscopic features of vaginal candidiasis and their relation to symptomatology. Sex. Transm. Infect. 1999; 75: 417–419.
25. Young G.L., Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD000225.
26. //chpl.com.pl/data_files/2012-12-21_Pimafucort_masc_ChPL.pdf.
27. //chpl.com.pl/data_files/2012-12-21_Pimafucin_krem_ChPL.pdf.
28. //www.mp.pl/pacjent/leki/subst?id=594.
29. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. i wsp. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 1983; 74: 14–22.
30. //indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=584.
31. Oleen-Burkey M.A., Hillier S.L. Pregnancy complications associated with bacterial vaginosis and their estimated costs. Infect Dis Obstet Gynecol. 1995; 3 (4): 149–157. 
32. Sieroszewski P., Bober Ł., Kłosiński W. Zakażenia podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2012; 5 (2): 65–84. 
33. //www.agum.org.uk.