Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

12 września 2022

NR 65 (Sierpień 2022)

Leczenie bólu po cięciu cesarskim w świetle aktualnej wiedzy

0 30

Uśmierzanie bólu po cięciu cesarskim jest jednym z wyzwań opieki okołoporodowej. Leczenie to powinno być skuteczne i umożliwiać matce opiekę nad noworodkiem. Redukcja zużycia opioidów w okresie pooperacyjnym jest w tej grupie pacjentek szczególnie wskazana. Multimodalne podejście do leczenia bólu po cięciu cesarskim jest ważnym elementem protokołu ERAS w położnictwie. W artykule tym przedstawiono szereg technik zwiększających skuteczność analgezji po cięciu cesarskim. Obok leczenia farmakologicznego opisano również techniki analgezji miejscowej o udowodnionej skuteczności w najnowszych badaniach klinicznych.

W Polsce wykonuje się ok. 90 000 cięć cesarskich rocznie. Zabieg ten jako operacja brzuszna wiąże się z występowaniem bólu o umiarkowanym i dużym stopniu nasilenia. Niedostatecznie leczony ból po cięciu cesarskim jest jednym z czynników pogarszających przebieg pooperacyjny. Poprzez opóźnienie mobilizacji pacjentki źle kontrolowany ból zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Ból jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji oraz przetrwałego bólu pooperacyjnego, który wymaga specjalistycznego leczenia, w tym przedłużonego podawania leków przeciwbólowych. Niedostateczna kontrola bólu utrudnia, a w niektórych przypadkach nawet uniemożliwia pielęgnację noworodka i karmienie piersią. Zaburza to tworzenie więzi między matką a dzieckiem [1]. 
Specyfika pacjentek po cięciu cesarskim wymaga, aby zastosowane leczenie było bezpieczne nie tylko dla matki, ale również dla noworodków. Przez ostanie kilka lat pojawiło się wiele publikacji sygnowanych przez renomowane towarzystwa naukowe, na podstawie których powstał niniejszy artykuł. Wśród nich należy wymienić: zalecenia ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) zatwierdzone przez Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology: Consensus Statement and Recommendations for Enhanced Recovery After Cesarean [2] (tab. 1), wytyczne European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy oraz Obstetric Anaesthetists’ Association PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations [3]. W tych wytycznych i zaleceniach szczególną uwagę zwraca się na wykorzystanie wielu metod leczenia przeciwbólowego. Połączenie analgezji multimodalnej z technikami miejscowymi jest polecane jako wysoko skuteczne i bezpieczne w tej grupie pacjentek. Leczenie przeciwbólowe jest uzależnione również od techniki znieczulenia zastosowanej do operacji. 
W niniejszym artykule zebrano informacje dotyczące postępowania przeciwbólowego u pacjentek po operacji cięcia cesarskiego zgodnie z dotychczasową wiedzą i dowodami naukowymi.

POLECAMY

Monitorowanie natężenia bólu

Ból jest powszechnym zjawiskiem towarzyszącym zabiegowi operacyjnemu. Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu to przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców (tzw. nocyceptywnych) uszkadzających tkankę lub zagrażających jej uszkodzeniem. Kluczowe jest zrozumienie, że doznanie to ma charakter subiektywny, dlatego ocena natężenia bólu należy do pacjenta i nie należy jej ignorować. Nie należy się kierować własną oceną lub wrażeniem, tylko stosować wystandaryzowane narzędzia. Ocena natężenia dolegliwości bólowych jest parametrem, który powinien być rutynowo oceniany na sali pooperacyjnej. 
 

Tab. 1. Analgezja po cięciu cesarkim według protokołu ERAS
Interwencja Komentarz
Znieczulenie przewodowe z użyciem długo działającego opioidu, np. morfiny 50–150 mcg (podpajęczynówkowo) lub 1–3 mg (zewnątrzoponowo)  
Analgezja bezopioidowa rozpoczęta na bloku operacyjnym w przypadku braku przeciwwskazań:    Analgezja nieopioidowa powinna się rozpocząć przed pojawieniem się dolegliwości bólowych.
• ketorolak 15–30 mg dożylnie po zamknięciu otrzewnej;  W Polsce dostępny diklofenak w postaci iniekcji domięśniowej 75 mg 1–2 razy na dobę, do stosowania maksymalnie przez dwa dni, lub doodbytniczo 50–100 mg dwa–trzy razy na dobę, maksymalnie 150 mg na dobę.
• paracetamol dożylnie po wydobyciu dziecka lub doustnie przed wydobyciem dziecka lub po nim; Paracetamol może być podawany doodbytniczo, jednak w tej postaci ma mniejszą biodostępność.
• do rozważenia techniki miejscowe w razie braku dostępności morfiny podpajęczynówkowej/zewnątrzoponowej. Infiltracja rany i blokady międzypowięziowe są wskazane w przypadku braku możliwości zastosowania morfiny dokanałowej (np. po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym) lub w indywidualnych przypadkach w sytuacji braku kontroli bólu.

Na podstawie Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology: Consensus statement and recommendations for enhanced recovery after cesarean, Anesth Analg 2021. 


Wśród licznych narzędzi stosowanych w ocenie bólu jedną z najprostszych i najpowszechniej stosowanych jest numeryczna skala oceny natężenia bólu (NRS – numerical rating scale). Zastosowanie tej skali u pacjentek po cięciu cesarskim jest proste: należy poprosić o wyrażenie, na ile punktów w skali od 0 do 10 pacjentka ocenia poziom dolegliwości bólowych. W tej skali 0 oznacza brak bólu, a 10 – ból najgorszy do wyobrażenia. Większość dostępnych skal opiera się na tej samej zasadzie, różnice dotyczą jednostki natężenia bólu w zależności od wybranej metody. Na przykład dla skali wizualno-analogowej (VAS – visual analogue scale) jest to 10-centymetrowy odcinek, na którym pacjent wskazuje poziom natężenia bólu wyrażony w centymetrach lub milimetrach [4]. 
Warto oceniać natężenie bólu w spoczynku i podczas aktywności. Dobra kontrola bólu w czasie aktywności fizycznej umożliwi pacjentce po cięciu cesarskim samodzielne sprawowanie opieki nad noworodkiem. Niezależnie od metody standardem monitorowania pooperacyjnego jest ocena natężenia dolegliwości bólowych. Pozwala ona na podjęcie właściwych decyzji klinicznych (rodzaj leczenia), a następnie na monitorowanie skuteczności terapii. Zastosowanie skali NRS pozwala zdefiniować stopień dolegliwości i dobrać odpowiednie leczenie. Ból oceniany w skali NRS poniżej 3 pkt to ból łagodny, od 4 do 6 pkt to ból umiarkowany, a natężenie bólu oceniane na 7 pkt i powyżej to ból silny. Uznaje się, że poziom bólu powyżej 3 pkt jest wskazaniem do intensyfikacji leczenia przeciwbólowego.
Należy również zwrócić uwagę na światowy trend w zmianie standardu oceny jakości opieki. Ból jest zjawiskiem wielopłaszczyznowym, a nie jedynie przykrym doznaniem towarzyszącym operacji. Może wpływać na funkcjonowanie nie tylko fizyczne, ale i społeczne oraz psychiczne. W brytyjskich zaleceniach leczenia bólu po cięciu cesarskim podkreśla się zalety stosowania bardziej skrupulatnych kwestionariuszy oceny natężenia bólu poporodowego, takich jak Brief Pain Inventory-Short Form (BPI-SF) oraz The Obstetric Quality of Recovery-10 Questionnaire (ObsQoR-10) [5]. 

Rodzaje znieczulenia i stosowane do niego leki

Znieczulenie przewodowe
Zastosowanie znieczulenia przewodowego do cięcia cesarskiego pozwala na uniknięcie wielu poważnych powikłań związanych z trudną intubacją oraz aspiracją treści pokarmowej. Szerokie zastosowanie znieczulenia przewodowego do cięcia cesarskiego odpowiada za zmniejszenie śmiertelności matek z przyczyn anestezjologicznych [6]. Pozwala również na dokanałowe podanie analgetyków, które nie tylko zwiększają jakość anestezji podczas operacji, lecz także działają przeciwbólowo w bezpośrednim okresie pooperacyjnym [5]. 
Bez wątpienia znieczulenie przewodowe do cięcia cesarskiego powinno być (i jest) standardem na wszystkich oddziałach położniczych, jednak zastosowanie opioidu wraz z lekiem miejscowo znieczulającym nie jest już tak szerokie. W Polsce w znieczuleniu podpajęczynówkowym stosuje się fentanyl, sufentanyl lub morfinę (roztwór specjalnie przeznaczony do podaży podpajęczynówkowej – morphini sulfas spinal, pozbawiony konserwantów). Ograniczenie w zastosowaniu tych leków wynika z obawy przed licznymi działaniami niepożądanymi, wśród których najczęściej występują nudności i wymioty oraz świąd skóry. 
Szczególną uwagę zwraca potencjalne ryzyko rozwoju depresji oddechowej indukowanej opioidami, a co za tym idzie – konieczność przedłużonego monitorowania pacjentek po operacji. Powikłanie to jest szczególnie istotne w przypadku morfiny, która po podaniu podpajęczynówkowym może wpływać na ośrodek oddechowy nawet do 24 godzin od zastosowania. Po podaniu podpajęczynówkowym fentanylu lub sufentanylu ze względu na krótszy czas działania (zarówno analgetycznego, jak i w stosunku do wywoływania działań niepożądanych) monitorowanie pacjentek (oraz ryzyko wystąpienia depresji oddechowej) jest ograniczone do dwóch–sześciu godzin w zależności od dawki i rodzaju leku [7]. 
Wedle wszelkiej aktualnej wiedzy morfina jest najskuteczniejszym lekiem przeciwbólowym stosowanym w populacji pacjentek położniczych. Fentanyl oraz sufentanyl jako opioidy silnie lipofilne są lekami szybko, ale krótko działającymi. Ich skuteczność w analgezji pooperacyjnej jest niewielka, choć poprawiają one jakość anestezji podpajęczynówkowej oraz wydłużają czas blokady. Nie zmniejszają jednak całkowitego zapotrzebowania na opioidy w okresie pooperacyjnym tak skutecznie jak morfina. Morfina podana podpajęczynówkowo jako najmniej lipofilna z wymienionych opioidów, najwolniej dyfunduje do istoty szarej, wykazując swoje działanie analgetyczne co najmniej po 30–60 min, a efekt ten utrzymuje się do 24 godzin. 
W wielu ośrodkach proponuje się połączenie fentanylu lub sufentanylu z morfiną dla uzyskania najlepszego efektu analgetycznego zarówno podczas operacji, jak i w pierwszej dobie po zabiegu. Dowiedziono, że taki algorytm najskuteczniej zabezpiecza pacjentki przeciwbólowo, nie zwiększając w sposób znaczący ryzyka działań niepożądanych [8]. 
W świetle aktualnych publikacji ryzyko związane z podpajęczynówkową podażą morfiny u młodych kobiet w okresie okołoporodowym wydaje się wyolbrzymione. W metaanalizie opublikowanej w 2016 r. przez Sultan i wsp. wykazano, że w dawce niskiej (do 100 μg) efekt analgetyczny morfiny podanej podpajęczynówkowo jest tak samo skuteczny jak efekt podania wysokich dawek – ilość opioidów podanych systemowo oraz natężenie bólu pooperacyjnego nie różniły się w porównywanych grupach [9]. Dodatkowo użycie morfiny w niskiej dawce zmniejszyło ilość pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz ograniczyło liczbę pacjentek doświadczających uporczywego świądu skóry. 
Dostępne dane, a za nimi opublikowane w 2019 r. wspólne oświadczenie Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA – American Society of Anesthesiologists) i Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego (APA – American Pediatric Association) wskazują, że morfina w dawce do 150 μg może być bezpiecznie i skutecznie podawana pacjentkom znieczulanym podpajęczynówkowo do cięcia cesarskiego. Ryzyko rozwoju zaburzeń oddechowych przy takiej dawce występuje krócej (do ok.
12 godzin po podaniu), równocześnie jest bardzo niskie, o ile nie występują dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak otyłość III stopnia, nadciśnienie tętnicze, współistniejące choroby układu oddechowego lub krążenia, obturacyjny bezdech senny i przewlekłe przyjmowanie leków z grupy opioidów. Bezpieczeństwo podania niskiej dawki morfiny jest mniejsze również w przypadku zastosowania dodatkowych leków podczas operacji (leków o działaniu sedującym, w tym opioidów dożylnie, a także siarczanu magnezu), w tym u pacjentek, u których konieczne było wykonanie znieczulenia ogólnego (konwersja znieczulenia przewodowego z zastosowaniem morfiny), jak również w grupie położnic, u których obserwowano epizody desaturacji na sali pooperacyjnej [10]. 
W Polsce obowiązuje zachowanie zasad bezpieczeństwa zalecanych przez producenta leku, znajdujących się w charakterystykach produktów leczniczych (ChPL). Dla morfiny spinal, niezależnie od podanej dawki, producent zaleca 24-godzinny okres monitorowania pod kątem wystąpienia ewentualnych zaburzeń oddechowych [11]. Decyzja co do zastosowania leku dokanałowo nadal pozostaje w kwestii znieczulającego anestezjologa.

Znieczulenie zewnątrzoponowe
W przypadku cięcia cesarskiego wykonywanego w znieczuleniu zewnątrzoponowym (najczęściej wykonywanego jako konwersja wcześniej wykonanego znieczulenia zewnątrzoponowego do analgezji porodu drogami natury) w celu leczenia bólu pooperacyjnego można wykorzystać cewnik zewnątrzoponowy do podaży leków miejscowo znieczulających na sali pooperacyjnej. Stosowanie tej techniki wiąże się jednak z ograniczeniem wynikającym z utrudnioną mobilizacją pacjentek, które otrzymują stały wlew leku miejscowo znieczulającego. 
Wpływ na funkcje motoryczne ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego jest zależny od rodzaju leku, jego stężenia oraz czasu trwania wlewu. Ropiwakaina wykazuje niższy potencjał blokujący włókna motoryczne, jeśli jest stosowana w niskim stężeniu (0,2-proc. roztwór) [12]. 
Wykorzystując technikę zewnątrzoponową, można również podawać opioidy. Tu zastosowanie mają także morfina, fentanyl oraz sufentanyl. Należy jednak pamiętać, że ze względu na unaczynienie przestrzeni zewnątrzoponowej leki te są wchłaniane do krążenia systemowego w większym stopniu niż z przestrzeni podpajęczej i osiągają wyższe stężenia w surowicy krwi pacjentek karmiących piersią. 
Pacjentki, u których wykonano cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym, odczuwają większe dolegliwości bólowe po operacji niż pacjentki, u których operacja odbyła się w znieczuleniu przewodowym (podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym). Zalecanym postępowaniem w takich przypadkach jest śródoperacyjne rozpoczęcie analgezji multimodalnej: podaż długo działającego opioidu (morfiny) dożylnie oraz paracetamolu w połączeniu z lekiem z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych przed wybudzeniem. W przypadku planowego znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego można rozważyć również podanie analgezji z wyprzedzeniem. Strategia analgezji multimodalnej w połączeniu z technikami analgezji miejscowej jest szczególnie zalecana w przypadku leczenia bólu po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym [5]. Zostało to szczegółowo opisane w dalszej części 
artykułu.

Analgezja multimodalna

Pacjentki po cięciu cesarskim są szczególną grupą chorych. Leki, które im podajemy, muszą być bezpieczne zarówno dla pacjentek, jak i dla karmionych przez nie noworodków. 
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat powstało wiele klasyfikacji bezpieczeństwa stosowania leków podczas laktacji. Ich mnogość świadczy o trudności zadania, jakim jest uporządkowanie bazy leków w kontekście stosowania ich podczas laktacji. Podejściem nowoczesnym jest ocena kompatybilności leku z karmieniem piersią. 
Do najczęściej stosowanych klasyfikacji należą: 

  • kategorie ryzyka laktacyjnego prof. Hale’a – leki są przyporządkowane do grup od L1 do L5, gdzie L1 to substancje najbezpieczniejsze, kompatybilne z karmieniem piersią, a L5 to grupa leków niebezpiecznych i przeciwwskazanych do stosowania podczas karmienia piersią, 
  • baza online e-lactancia.org – przyporządkowuje leki do czterech grup: od najniższego ryzyka (very low risk), poprzez leki pośrednie (low risk probable) oraz (high risk probable), do najwyższego ryzyka (very high risk) (tab. 2). Biorą one pod uwagę zarówno sam mechanizm działania leku, jak i jego metabolizm i farmakokinetykę, co ma fundamentalne znaczenie dla zastosowania u kobiety karmiącej,
  • baza LactMed – należy do National Library of Medicine; nie przypisuje konkretnej kategorii lekom, lecz rzetelnie opisuje substancje wraz z ich możliwym wpływem na karmione dziecko i laktację. 

Wszystkie bazy są narzędziami łatwo dostępnymi, ułatwiającymi codzienną pracę z pacjentkami karmiącymi piersią. Bazy te są dostępne online, w formie książki, a nawet aplikacji na telefon komórkowy. 
W Polsce jesteśmy zobligowani do przestrzegania wytycznych umieszczonych w charakterystykach produktów leczniczych, co często bardzo ogranicza stosowanie leków. Przykładem jest wcześniej opisywana morfina do podania podpajęczynówkowego, choć nie jest to odosobniony przypadek. W dalszej części tekstu opisano inny, dość trudny do zaakceptowania przykład, jakim jest ChPL leku opioidowego – nalbufiny. 
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i liczne towarzystwa na całym świecie zalecają, aby zachęcać do karmienia piersią wszystkie kobiety, u których nie występują bezwzględne przeciwwskazania. W świetle nowoczesnych klasyfikacji niewiele terapii wymaga zaprzestania podawania mleka kobiecego noworodkom i niemowlętom. Wachlarz dostępnych bezpiecznych leków jest dość szeroki [13]. Zestawienie klasyfikacji bezpieczeństwa leków wykorzystywanych w analgezji po cięciu cesarskim zawiera tabela 3. 
Wytyczne ERAS Society (Enhanced Recovery After Surgery) dla położnictwa – ERAC (enhanced recovery after cesarean) – zwracają szczególną uwagę na korzyść ze stosowania wielu mechanizmów działania analgetycznego. Rutynowe zastosowanie paracetamolu w stałych odstępach czasowych jest kanonem w nowoczesnej opiece okołooperacyjnej (nie tylko w tej populacji pacjentów). U pacjentek ciężarnych bezpieczne jest zastosowanie paracetamolu w analgezji wyprzedzającej – podanie 1000 mg paracetamolu dożylnie na 15 min przed indukcją znieczulenia ogólnego istotnie zmniejsza dolegliwości bólowe i zużycie opioidów u pacjentek po cięciu cesarskim [14]. 
Podaż leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) również ma udowodnione działanie zmniejszające zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym. W połączeniu z paracetamolem NLPZ zmniejszają zużycie leków opioidowych oraz ich działań niepożądanych nawet o 30%. Ze względu na swój profil farmakologiczny lekiem z wyboru dla kobiet karmiących piersią jest ibuprofen, którego wydzielanie do mleka kobiecego jest minimalne [15]. Niestety, działanie analgetyczne ibuprofenu jest ograniczone, stąd wiele towarzystw naukowych zaleca stosowanie innych leków z grupy NLPZ. 
Dostępne są na rynku inne NLPZ, kompatybilne z karmieniem piersią. Wytyczne ERAC zalecają regularną podaż diklofenaku lub ketorolaku pacjentkom po cięciu cesarskim. W Polsce ketorolak jest dostępny jedynie w postaci kropli okulistycznych. Diklofenak jako lek kompatybilny podczas karmienia piersią (very low risk według e-lactancia; L2 według kategorii ryzyka laktacyjnego prof. Hale’a) również wykazuje minimalne stężenia w mleku kobiecym, a względna dawka dziecka (RID – relative infant dose) wynosi 0,03–0,9% (leki, dla których parametr ten osiąga wartość poniżej 10%, są uznawane za bezpieczne dla dziecka karmionego piersią) [16]. W Polsce są dostępne preparaty diklofenaku do podania domięśniowego, doustnego lub doodbytniczego. 
Zarówno paracetamol, jak i NLPZ mogą być stosowane doustnie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, o ile u pacjentki nie występują nasilone nudności lub wymioty. Wznowienie regularnej doustnej diety w jak najkrótszym czasie po operacji również jest elementem ulepszonej, nowoczesnej opieki pooperacyjnej i stanowi jeden z punktów ERAC. 
Elementem analgezji multimodalnej jest zastosowanie deksametazonu. Podanie dożylne tego leku wiąże się z poprawą kontroli bólu i zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwwymiotne. W badaniach oceniających skuteczność deksametazonu wykorzystywano jednorazową dawkę 8 mg dożylnie w trakcie operacji, po odpępnieniu dziecka [17]. W polskich zaleceniach zaproponowano 4 mg deksametazonu w okresie poprzedzającym operację [18]. 
 

Tab. 2. Charakterystyka klasyfikacji bezpieczeństwa leków stosowanych podczas laktacji
Klasyfikacja Charakterystyka kategorii
Kategorie ryzyka laktacyjnego 
prof. Hale’a
L1 – najbezpieczniejsze – leki, które stosowano u wielu kobiet karmiących piersią, nie obserwując
negatywnego efektu u karmionych dzieci. Leki z tej grupy oceniono w badaniach, nie wykazując
ryzyka dla dziecka ani odległych szkodliwych działań.
L2 – bezpieczne – leki, które stosowano u ograniczonej liczby matek, niewykazujące działań niepożądanych u karmionych dzieci.
L3 – prawdopodobnie bezpieczne – leki, dla których nie przeprowadzono dotychczas badań z grupą kontrolną, obejmujących kobiety karmiące piersią, lub co do których wykazano, że
mogą wystąpić łagodne działania niepożądane. Dotyczy to także leków, w odniesieniu do
których badania wykazały tylko minimalny, niezagrażający efekt niepożądany.
L4 – prawdopodobnie szkodliwe – leki, dla których udowodniono, że mają szkodliwy wpływ na karmione dziecko albo proces laktacji, jednak korzyści z ich zastosowania u matek karmiących mogą być akceptowalne mimo ryzyka dla dziecka i laktacji.
L5 – szkodliwe – leki, dla których w badaniach potwierdzono szkodliwe i toksyczne działanie na dziecko. Ich zastosowanie jest przeciwwskazane u kobiet karmiących piersią.
e-lactancia.org Very low risk – bardzo niskie ryzyko – leki kompatybilne z karmieniem piersią. Stosowanie ich podczas laktacji jest bezpieczne.
Low risk – niskie ryzyko – leki umiarkowanie bezpieczne, prawdopodobnie kompatybilne z karmieniem piersią, które mogą powodować łagodne działania niepożądane u dziecka karmionego piersią lub mają niewielki wpływ na proces laktacji. Wskazane monitorowanie.
High risk – wysokie ryzyko – leki słabo bezpieczne, należy stosować alternatywne leki. W przypadku ich zastosowania należy zaniechać karmienia piersią na czas od trzech do siedmiu okresów półtrwania leku (T1/2).
Very high risk – bardzo wysokie ryzyko – dostępne dane wskazują na wysokie prawdopodobieństwo toksyczności. Działanie szkodliwe dla noworodka lub zaburzające proces laktacji jest znane. Substancje z tej grupy są zdecydowanie przeciwwskazane do stosowania podczas karmienia piersią. 

Na podstawie https://www.halesmeds.com/ oraz https://www.e-lactancia.org/

 

Opioidy

W przypadku bólu o umiarkowanym lub silnym stopniu nasilenia niemożliwe jest całkowite ograniczenie stosowania leków opioidowych. Celem leczenia bólu jest jego skuteczne uśmierzenie. Zastosowanie analgezji multimodalnej pozwala na ograniczenie ilości zużywanych opioidów, co jest szczególnie istotne w świetle narastającego problemu przewlekłego przyjmowania leków z tej grupy. Zjawisko to nosi nazwę epidemii opioidowej i jest szczególnym problemem w Stanach Zjednoczonych. Już jednorazowe podanie leku opioidowego może spowodować uzależnienie u osób predysponowanych. Ponadto opioidy podawane w okresie pooperacyjnym wywołują liczne działania niepożądane: nudności i wymioty, świąd skóry, senność, zaburzenia perystaltyki jelitowej (opóźnienie powrotu perystaltyki po operacji, zaparcia), zaburzenia oddechowe wynikające z ich depresyjnego działania na ośrodek oddechowy, aż do bezdechu i zatrzymania krążenia [19]. Jednak w przypadku bólu ostrego pooperacyjnego nie należy całkowicie rezygnować z tych najsilniej działających analgetyków. Można je podawać dożylnie lub doustnie. W okresie pooperacyjnym nie zaleca się stosowania podskórnego lub domięśniowego ze względu na trudną do przewidzenia farmakokinetykę. 
Najlepszym profilem skuteczności cieszy się analgezja sterowana przez pacjenta (PCA – patient-controlled analgesia), podczas której pacjentka sama podaje bolus leku przeciwbólowego z wcześniej zaprogramowanej pompy. W przypadku braku dostępności takich pomp leki opioidowe powinny być wymiareczkowane indywidualnie i podawane w stałych odstępach czasowych [18]. 
Wśród licznych opioidów dostępnych na rynku pacjentkom położniczym zaleca się: morfinę, nalbufinę, tramadol lub oksykodon. Nie należy stosować petydyny, któr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy