W Polsce wykonuje się ok. 90 000 cięć cesarskich rocznie. Zabieg ten jako operacja brzuszna wiąże się z występowaniem bólu o umiarkowanym i dużym stopniu nasilenia. Niedostatecznie leczony ból po cięciu cesarskim jest jednym z czynników pogarszających przebieg pooperacyjny. Poprzez opóźnienie mobilizacji pacjentki źle kontrolowany ból zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Ból jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji oraz przetrwałego bólu pooperacyjnego, który wymaga specjalistycznego leczenia, w tym przedłużonego podawania leków przeciwbólowych. Niedostateczna kontrola bólu utrudnia, a w niektórych przypadkach nawet uniemożliwia pielęgnację noworodka i karmienie piersią. Zaburza to tworzenie więzi między matką a dzieckiem [1].
Specyfika pacjentek po cięciu cesarskim wymaga, aby zastosowane leczenie było bezpieczne nie tylko dla matki, ale również dla noworodków. Przez ostanie kilka lat pojawiło się wiele publikacji sygnowanych przez renomowane towarzystwa naukowe, na podstawie których powstał niniejszy artykuł. Wśród nich należy wymienić: zalecenia ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) zatwierdzone przez Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology: Consensus Statement and Recommendations for Enhanced Recovery After Cesarean [2] (tab. 1), wytyczne European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy oraz Obstetric Anaesthetists’ Association PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations [3]. W tych wytycznych i zaleceniach szczególną uwagę zwraca się na wykorzystanie wielu metod leczenia przeciwbólowego. Połączenie analgezji multimodalnej z technikami miejscowymi jest polecane jako wysoko skuteczne i bezpieczne w tej grupie pacjentek. Leczenie przeciwbólowe jest uzależnione również od techniki znieczulenia zastosowanej do operacji.
W niniejszym artykule zebrano informacje dotyczące postępowania przeciwbólowego u pacjentek po operacji cięcia cesarskiego zgodnie z dotychczasową wiedzą i dowodami naukowymi.
POLECAMY
Monitorowanie natężenia bólu
Ból jest powszechnym zjawiskiem towarzyszącym zabiegowi operacyjnemu. Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu to przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców (tzw. nocyceptywnych) uszkadzających tkankę lub zagrażających jej uszkodzeniem. Kluczowe jest zrozumienie, że doznanie to ma charakter subiektywny, dlatego ocena natężenia bólu należy do pacjenta i nie należy jej ignorować. Nie należy się kierować własną oceną lub wrażeniem, tylko stosować wystandaryzowane narzędzia. Ocena natężenia dolegliwości bólowych jest parametrem, który powinien być rutynowo oceniany na sali pooperacyjnej.
| Interwencja | Komentarz |
| Znieczulenie przewodowe z użyciem długo działającego opioidu, np. morfiny 50–150 mcg (podpajęczynówkowo) lub 1–3 mg (zewnątrzoponowo) | |
| Analgezja bezopioidowa rozpoczęta na bloku operacyjnym w przypadku braku przeciwwskazań: | Analgezja nieopioidowa powinna się rozpocząć przed pojawieniem się dolegliwości bólowych. |
| • ketorolak 15–30 mg dożylnie po zamknięciu otrzewnej; | W Polsce dostępny diklofenak w postaci iniekcji domięśniowej 75 mg 1–2 razy na dobę, do stosowania maksymalnie przez dwa dni, lub doodbytniczo 50–100 mg dwa–trzy razy na dobę, maksymalnie 150 mg na dobę. |
| • paracetamol dożylnie po wydobyciu dziecka lub doustnie przed wydobyciem dziecka lub po nim; | Paracetamol może być podawany doodbytniczo, jednak w tej postaci ma mniejszą biodostępność. |
| • do rozważenia techniki miejscowe w razie braku dostępności morfiny podpajęczynówkowej/zewnątrzoponowej. | Infiltracja rany i blokady międzypowięziowe są wskazane w przypadku braku możliwości zastosowania morfiny dokanałowej (np. po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym) lub w indywidualnych przypadkach w sytuacji braku kontroli bólu. |
Na podstawie Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology: Consensus statement and recommendations for enhanced recovery after cesarean, Anesth Analg 2021.
Wśród licznych narzędzi stosowanych w ocenie bólu jedną z najprostszych i najpowszechniej stosowanych jest numeryczna skala oceny natężenia bólu (NRS – numerical rating scale). Zastosowanie tej skali u pacjentek po cięciu cesarskim jest proste: należy poprosić o wyrażenie, na ile punktów w skali od 0 do 10 pacjentka ocenia poziom dolegliwości bólowych. W tej skali 0 oznacza brak ból...
Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów
- 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
- Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
- Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
- ...i wiele więcej!