Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

29 czerwca 2021

NR 58 (Czerwiec 2021)

Źle gojąca się rana pooperacyjna – jak zapobiegać, jak leczyć?

0 130

Zdolność do szybkiego przywrócenia integralności uszkodzonej bariery skórnej ma kluczowe znaczenie i jest celem terapii trudno gojących się ran. Niestety, w obecnych czasach wciąż brakuje efektywnych metod leczenia, które mogłyby przyspieszyć sam proces gojenia ran, a także redukować rozległość blizn. Fundamentem staje się zrozumienie fizjologii naprawy oraz patologii opóźnionego w czasie gojenia. Faza zapalna będąca najczęściej punktem rozpoczęcia tego procesu z czasem przechodzi do fazy proliferacji komórkowej. Swoiste przejście między tymi fazami jest najczęściej związane z zaburzeniami gojenia ran. Zatem znalezienie czynników wpływających na to przejście międzyfazowe może stanowić uzasadnienie dla rozwoju terapeutycznego, a tym samym nieść pomoc wszystkim tym lekarzom, którzy w swojej codziennej praktyce borykają się z trudnością leczenia ran pooperacyjnych (i nie tylko) u swoich pacjentów.

Skóra jest największą pod względem powierzchni strukturą w ludzkim ciele, która chroni tkanki wewnętrzne przed uszkodzeniami mechanicznymi, infekcjami mikrobiologicznymi, promieniowaniem ultrafioletowym oraz temperaturą. Sprawia to, że staje się bardzo podatna na urazy. Trudno gojące się rany pooperacyjne stanowią szczególny problem kliniczny zarówno dla pacjenta, jak i dla jego lekarza. Z perspektywy tego pierwszego są one związane z pogorszeniem jakości życia i niosą możliwość licznych powikłań obejmujących m.in. rozejście się brzegów rany, infekcję czy powstanie nieprawidłowej tkanki bliznowatej [1]. 
Naprawa skóry wymaga skomplikowanej synchronizacji kilku różnych typów komórek w kolejnych krokach. W nieuszkodzonej skórze naskórek jest zewnętrzną, nieprzepuszczalną warstwą, która wytrzymuje trudne warunki zewnętrzne. W naskórku znajdują się również gruczoły łojowe, potowe i mieszki włosowe. O ile drobne urazy u zdrowych osób ogólnie dobrze się goją, o tyle większe urazy lub obecność różnych fizjologicznych bądź powszechnych czynników, takich jak cukrzyca, wiek (osoby starsze), zaburzenia genetyczne (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa), szczególnie predysponują do nieprawidłowego gojenia się ran prowadzącego do długotrwałych następstw. 
Mimo dostępnych na rynku terapii gojenia są one tylko umiarkowanie skuteczne. Co więcej, mechanizmy leżące u podstaw patologicznego bliznowacenia, w tym bliznowacenia przerostowego i bardziej ekstremalnego tworzenia się bliznowców, są nieuchwytne i obecnie brakuje skutecznych opcji leczenia [1]. W związku z tym istnieje zapotrzebowanie na poszukiwanie coraz efektywniejszych terapii [2, 3]. Liczba pacjentów cierpiących z powodu przewlekłych ran i upośledzonych warunków gojenia osiąga rozmiary epidemii i stanie się już wkrótce jeszcze bardziej uciążliwa pod względem zdrowotnym i ekonomicznym [4]. Zrozumienie podstaw molekularnych naprawy tkanek i prób ingerujących w ten proces, a także brak odpowiednich modeli zwierzęcych doprowadziły do braku terapii, do leczenia ran niegojących się lub do przyspieszania gojenia się ran ostrych i zmniejszenia się tworzenia się blizn. Dodatkowym utrudnieniem w badaniach klinicznych jest złożona oraz wielochorobowa populacja pacjentów, co znajduje odzwierciedlenie w niedostatku wysokiej jakości badań na dużą skalę, które mogłyby nawet ujawnić skuteczność obecnych produktów leczniczych [5].

POLECAMY

Fazy gojenia się ran

Na proces gojenia się ran składają się cztery następujące po sobie fazy:

  • I.    hemostaza (od 0 do kilku godzin po urazie),
  • II.    stan zapalny (od 1 do 3 dni),
  • III.    faza proliferacyjna (od 4 do 21 dni),
  • IV.    faza przebudowy (od 21 dni do roku) [6].

Zaburzenia w obrębie któregoś z powyższych etapów skutkują np. przewlekłymi i trudno gojącymi się ranami, owrzodzeniami, nadmiernym bliznowaceniem. 
Faza zapalna jest niezbędna, gdyż prowadzi do hemostazy i aktywacji układu odpornościowego, który chroni przed atakiem inwazyjnych drobnoustrojów i pomaga usunąć martwe tkanki [6]. Jednak długotrwałe zapalenie jest szkodliwe i może skutkować rozregulowanym różnicowaniem i aktywacją keratynocytów, utrudniając tym samym przejście między następnymi etapami gojenia się rany [7]. 
Układ odpornościowy zapewnia opóźnioną, ale wysoce specyficzną odpowiedź immunologiczną w wykonaniu limfocytów B i T. Główna funkcja limfocytów B jest związana z wytwarzaniem przeciwciał. Ponadto wpływają one na odpowiedź immunologiczną poprzez produkcję cytokin i czynników wzrostu, prezentację antygenów, regulację aktywności i różnicowania limfocytów T oraz regulację struktur limfoidalnych [8].
Obecność limfocytów B w tkance rany odgrywa kluczową rolę w leczeniu [9]. Limfocyty T, określane mianem komórek efektorowych, mające receptory CD4 lub CD8 mogą zmieniać naciekanie komórek zapalnych i profil ekspresji cytokin w ranach skóry przy ich niewystarczającym poziomie. W ranach przewlekłych u pacjentów obserwuje się przedłużoną i zwiększoną obecność limfocytów T oraz zaburzony stosunek CD4 do CD8 [10].
Regulacyjne limfocyty T – Foxp3 (Treg) są dynamiczną i heterogenną populacją komórek, które kontrolują odpowiedzi immunologiczne i zapobiegają autoimmunizacji. Skóra zawiera duże ilości Treg. Ostatnie badania wykazują, że aktywowane Treg w ranie skóry osłabiają produkcję interferonu-gamma (IFN-γ) i akumulację prozapalnych makrofagów, ułatwiając gojenie się ran poprzez szlak receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) [11].
Mitochondria dostarczają energię i wytwarzają reaktywne formy tlenu, które napędzają zwiększoną aktywność mitotyczną i syntetyczną niezbędną do gojenia się ran. Stres oksydacyjny jest również niezbędny do sygnalizacji komórkowej, usuwania bakterii, przejścia do proliferacyjnej fazy gojenia się ran i wzmocnienia angiogenezy poprzez produkcję mediatorów, takich jak tlenek azotu i szlak czynnika 1α wywoływanego przez niedotlenienie [12].
Położnictwo i ginekologia to dziedziny, w których zagadnienia związane z gojeniem ran są szczególnie ważne. Według danych odsetek zakażonych, trudno gojących się ran wynosi odpowiednio dla cięcia cesarskiego i histerektomii brzusznej 1,8–12,2% (0,3–1,2% przypadków z późniejszym rozejściem się rany). Natomiast zabieg wulwektomii związany z towarzyszącą limfadenektomią pachwinowo-udową (lub bez niej) charakteryzuje się 12,5–39% przypadków zaburzeń gojenia się ran [13]. 
Zarówno w ranach pooperacyjnych położniczych i ginekologicznych, jak i w ranach w innych dyscyplinach chirurgicznych czynniki ryzyka odpowiedzialne za nieprawidłowe gojenie się ran są praktycznie identyczne. Należą do nich: 

  • podeszły wiek, 
  • otyłość, 
  • cukrzyca, 
  • niedożywienie, 
  • infekcje (zapalenie błon płodowych przy cięciu cesarskim), 
  • niedobór odporności, 
  • niedokrwistość, 
  • niewydolność nerek i wątroby, 
  • nikotynizm, 
  • wcześniejsza radioterapia, 
  • śródoperacyjne trudności techniczne wydłużające całkowity czas zabiegu [13]. 

Obecnie trwają badania dotyczące stosowania czynników wzrostu po zabiegach położniczych i ginekologicznych, które we wstępnej fazie są bardzo obiecujące i mogą dać nową perspektywę na proces gojenia się rany [13].
Opracowane przez European Wound Management Association w 2004 r. miejscowe leczenie ran powinno charakteryzować się: 

  • oczyszczeniem rany, 
  • kontrolą zakażenia, 
  • utrzymaniem odpowiedniego nawilżenia, 
  • stymulacją proliferacji [13, 14]. 

Oczyszczenie rany z ciał obcych, usunięcie tkanki martwiczej i zmniejszenie wysięku może zmniejszyć możliwość wystąpienia infekcji oraz przyspieszyć rozwój ziarniny. Do metod zachowawczych zaliczamy:

  • ultradźwięki o niskiej częstotliwości,
  • metody enzymatyczne (kolagenaza),
  • metody autolityczne (hydrożele),
  • chemiczne środki antyseptyczne (m.in. oktenidyna),
  • metody larwalne [13, 15].

W okresie okołooperacyjnym kluczowe jest podawanie profilaktycznie antybiotyków, wymiana opatrunków w wybranych odstępach czasowych na nowe, antyseptyczne (srebrny, miodowy, jodowy). Przy wymianie opatrunku należy oczyścić ranę na nowo środkami antyseptycznymi. Opatrunki biologicznie aktywne wspomagają procesy regeneracyjne. Ostatnio spory sukces odnoszą techniki podciśnieniowe [15].
Sam proces pielęgnacji rany i zapobiegania powikłaniom rozpoczyna się jeszcze przed wykonaniem pierwszego cięcia chirurgicznego. Powinien obejmować zaplanowanie odpowiedniej odległości, linii cięć czy zszywania tkanek. Należy także wziąć pod uwagę oczyszczenie miejsca stanowiącego punkt, w którego obrębie dojdzie do cięcia. 
Wpływ β-lapachonu na proces gojenia ran β-Lapachon, pochodna naturalnie występującego lapacholu, wykazuje różne właściwości farmakologiczne, w tym działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, przeciwangiogenne, przerzutowe i przeciwinwazyjne [16].
Wykazano, że β-lapachon ma działanie sprzyjające gojeniu ran zarówno in vivo, jak i in vitro. Zastosowanie maści z β-lapachonem na rany kłute u myszy zdrowych i chorych na cukrzycę powodowało przyspieszenie procesu gojenia, co stwarza możliwość wykorzystania w leczeniu trudno gojących się ran u ludzi. Również mała dawka β-lapachonu (do 1 μM) zwiększyła proliferację w kilku komórkach [16, 17]. 

Wpływ laktoferyny na proces gojenia się ran

Laktoferyna będąca glikoproteiną wiążącą żelazo jest wydzielana z komórek nabłonka gruczołowego do płynów ustrojowych. Wspomaga gojenie się ran, a dzięki właściwościom przeciwzapalnym hamuje nadmierną odpowiedź immunologiczną. Wyniki najnowszych badań wskazują, że laktoferyna sprzyja tworzeniu się tkanki ziarninowej oraz epitelializacji, ponieważ stymuluje proliferację i migrację fibroblastów i keratynocytów oraz intensyfikuje syntezę składników macierzy zewnątrzkomórkowej (kolagen czy hialuronian) [18].

Wpływ terapii podciśnieniowej na gojenie się ran

Terapia podciśnieniowa ran jest stosowana od późnych lat 90. Zalecana jest m.in. w przypadku otwartych ran brzucha, otwartych złamań, ran oparzeniowych [19]. Polega na zamkniętym, szczelnym systemie, który przykłada podciśnienie na powierzchnię rany, którą z kolei przykrywa się lub opakowuje opatrunkiem z pianki i uszczelnia chustą. Ssanie przerywane lub ciągłe jest podtrzymywane dzięki podłączeniu rurek ssących opatrunku na ranę do pompy próżniowej i kolektora ścieków. Wartości podciśnienia wahają się od –50 do –125 mmHg [19]. Nowością jest dodanie sterylnej wody, soli fizjologicznej, środków antyseptycznych lub antybiotyków do terapii systemem zamykania wspomaganego próżniowo.

Zakończenie

Infekcja rany jest jednym z najczęstszych powikłań w chirurgii ginekologicznej. Skutkuje to bardzo często koniecznością reoperacji, dłuższym czasem hospitalizacji oraz wzrostem kosztów leczenia. Najczęstsze infekcje obejmują zapalenie tkanki podskórnej mankietu i zapalenie tkanki łącznej rany. Pojawiają się po pierwszych kilku dniach pooperacyjnych, w których większość pacjentów jest wypisywana do domu. Musimy pamiętać, aby zawsze na wizytach kontrolnych dokładnie ocenić proces gojenia rany, a nie polegać jedynie na dokumentacji szpitalnej. Odpowiednia ocena pooperacyjnych możliwości zachorowalności pacjenta wymaga skrupulatnej kontroli dokumentacji ambulatoryjnej, aby nie doszło do readmisji, ponieważ najwięcej przypadków zakażenia rany odnotowywana jest właśnie po wypisie ze szpitala [20].

Piśmiennictwo do artykułu dostępne w redakcji.

Przypisy