Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

14 listopada 2022

NR 66 (Październik 2022)

Zastosowanie żelaza w terapii niedokrwistości z niedoboru żelaza

0 37

Zapotrzebowanie na żelazo różni się w zależności od płci, wieku i stanu pacjenta. Dla dorosłych mężczyzn wynosi ok. 6 mg/dzień, dla kobiet w wieku 19–50 lat jest równe 8 mg/dzień, natomiast po 50. roku życia wynosi 6 mg/dzień. Kobiety ciężarne są specjalną grupą pacjentek i często narażone są na deficyty tego pierwiastka. Z tego względu rekomenduje się u nich przyjmowanie od 23 do 27 mg żelaza na dzień. Anemia z niedoboru żelaza to choroba, która rozwija się w różnych mechanizmach. Najczęściej jest wyzwalana obfitą utratą krwi bądź stanami fizjologicznymi, takimi jak ciąża lub krwawienie miesiączkowe.

Sytuacja kliniczna

35-letnia kobieta została przyjęta do szpitala w celu diagnostyki krwawienia z dróg rodnych. Pacjentka skarży się na osłabienie i łatwą męczliwość. Historia choroby pacjentki obejmuje cesarskie cięcie sześć miesięcy temu. Aktualnie kobieta karmi piersią. Pacjentka została skierowana na wykonanie morfologii krwi z powodu podejrzenia niedokrwistości. 
Wyniki morfologii krwi były następujące: hemoglobina (Hb) – 9 g/dl, retikulocyty (RC) – 80 000/μl, średnia objętość erytrocytów (MCV) – 75 fl, współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów (RDW) – 19,5%.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono dobry stan ogólny pacjentki. RR – 125/68 mmHg, tętno ~100/min.
Po analizie morfologii krwi zlecono dodatkowo oznaczenie poziomu ferrytyny we krwi, który wyniósł 15 μg/l.
Obraz kliniczny pacjentki wskazuje na niedokrwistość z niedoboru żelaza. Proponowane leczenie to doustne przyjmowanie preparatu żelaza na czczo lub między posiłkami. 
Niedokrwistość to częsty problem zmniejszający komfort życia wielu kobiet na całym świecie. Według szacunków WHO w 2019 r. 29,9% kobiet cierpiało na anemię [1]. 
Niedokrwistością jest nazywany stan patologiczny, w którym stężenie hemoglobiny jest niższe od prawidłowego. Wiąże się to z niedostatecznym zaopatrywaniem narządów w tlen przenoszony głównie przez hemoglobinę w czerwonych krwinkach. Normy hemoglobiny różnią się w zależności od płci, a w grupie kobiet wynoszą:

POLECAMY

  • powyżej 12 g/dl dla nieciężarnych, 
  • powyżej 11 g/dl dla ciężarnych, 
  • powyżej 10 g/dl w połogu [2]. 

Zmniejszone stężenie hemoglobiny może być wywołane m.in. utratą krwi, nieprawidłową syntezą czerwonych krwinek lub ich przedwczesnym rozpadem. 
Najczęściej występującą postacią jest niedokrwistość z niedoboru żelaza (stanowiąca aż 60–80% przypadków), u której podłoża leży upośledzona synteza hemu spowodowana niedostatecznym stężeniem żelaza [2]. 

Diagnostyka

Rozpoznanie niedokrwistości opiera się na analizie wyników morfologii krwi obwodowej. Rezultaty tego badania pozwalają na ustalenie przyczyny anemii (oprócz niedoboru żelaza to m.in. niedobór kwasu foliowego, witaminy B12 lub choroby przewlekłe) [2]. 
Badaniem potwierdzającym rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza jest oznaczenie poziomu ferrytyny we krwi, czyli białka magazynującego żelazo. Jest to najlepszy sposób na ocenę gospodarki żelazowej w organizmie. Należy jednak pamiętać, że stężenie ferrytyny może być podwyższone w chorobach wątroby, nowotworach oraz stanach zapalnych [2, 3].
Ocena poziomu żelaza w organizmie obejmuje również oznaczenie stężenia transferyny, która jest głównym transporterem żelaza w surowicy krwi. Oblicza się stopień wysycenia transferyny żelazem – spada on w przypadku niedoboru żelaza. Gdy saturacja transferyny znajdzie się poniżej pewnego poziomu, w wyniku charakterystycznej dla niedoboru żelaza erytropoezy we krwi znajdują się krwinki czerwone hipochromiczne i mikrocytowe, czyli słabo wybarwione, o niewielkim rozmiarze. Krwinki te można obserwować w trakcie rozmazu, który można wykonać dodatkowo do standardowej morfologii krwi [3]. 
Niedokrwistość z niedoboru żelaza charakteryzuje się następującym obrazem morfologii krwi:

  • zmniejszeniem średniej objętości erytrocytów (MCV) – należy pamiętać, że w niektórych przypadkach MCV może być w normie lub podwyższone (nawet u 40% pacjentek),
  • zmniejszeniem liczby retikulocytów (RC), 
  • zwiększeniem współczynnika zmienności rozkładu objętości erytrocytów (RDW),
  • zmniejszeniem średniej masy hemoglobiny w erytrocycie (MCH) i średniego stężenia hemoglobiny w erytrocytach (MCHC) [2]. 

W diagnostyce niedokrwistości niezwykle istotne jest znalezienie jej przyczyny. W tym celu należy przeprowadzić z pacjentką dokładny wywiad obejmujący jej historię chorób, przebyte zabiegi chirurgiczne i stosowaną dietę. Pomocne może się również okazać przeprowadzenie dodatkowych badań diagnostycznych, jeśli istnieje podejrzenie przewlekłego krwawienia, np. w układzie pokarmowym [2, 3].
Ze względu na niedostateczne zaopatrzenie narządów w tlen u pacjentek z niedokrwistością występuje szerokie spektrum objawów. Symptomy zależą przede wszystkim od szybkości i stopnia narastania niedokrwistości oraz stanu ogólnego pacjentki, wieku i chorób towarzyszących. Powolne zwiększenie się poziomu niedokrwistości pozwala organizmowi zaadaptować się do zmniejszonego zaopatrzenia tkanek w tlen [3]. 
W badaniu przedmiotowym charakterystyczna dla niedokrwistości jest bladość powłok skórnych, najlepiej widoczna w obrębie śluzówek jamy ustnej, gardła, spojówek, warg i paznokci. U pacjentek często występuje szmer skurczowy, najlepiej słyszalny nad zastawką płucną. W ciężkich postaciach anemii stwierdza się tachykardię [2, 3]. 

Objawy i przebieg choroby 

Objawami niedokrwistości często zgłaszanymi przez pacjentki są osłabienie i męczliwość. Mogą również wystąpić takie symptomy jak: 

  • upośledzenie koncentracji i uwagi, 
  • senność, 
  • ból i/lub zawroty głowy,
  • osłabienie siły mięśniowej,
  • zaburzenia snu,
  • utrata apetytu,
  • w ciężkich przypadkach śpiączka [2, 3]. 

Symptomy ze strony układu krążeniowo-oddechowego początkowo występują tylko po wysiłku, a w miarę rozwoju niedokrwistości zaczynają być odczuwalne w spoczynku. Pacjentki zgłaszają duszność i kołatanie serca. W przypadkach znacznej niedokrwistości o nagłym początku mogą wystąpić omdlenia, a nawet utrata przytomności [3].
Leczenie anemii zależy od nasilenia objawów i stężenia hemoglobiny we krwi. U większości pacjentek terapia żelazem powinna być w formie doustnej, jednak w cięższych przypadkach konieczne jest włączenie żelaza dożylnie. Wyróżniamy niedokrwistość:

  • łagodną – Hb 10–12 g/dl u kobiet, 10–13 g/dl u mężczyzn,
  • umiarkowaną – Hb 8–9,9 g/d,
  • ciężką – Hb 6,5–7,9 g/dl,
  • zagrażającą życiu – Hb <6,5 g/dl [2].

Patomechanizm

U podstaw anemii z niedoboru żelaza mogą się znajdować różne przyczyny. Jedną z najczęstszych jest utrata krwi. W przypadku kobiet jest to zazwyczaj obfite krwawienie miesiączkowe, krwawienie pomenopauzalne lub z mięśniaków macicy. Inną przyczyną może być utrata krwi z układu pokarmowego, z dróg moczowych, dróg oddechowych lub rozległe urazy.
Innym patomechanizmem schorzenia może się okazać zwiększone zapotrzebowanie na pierwiastek przy jednocześnie zbyt niskiej jego podaży. Taka sytuacja ma miejsce u kobiet w ciąży i podczas laktacji. Zazwyczaj choroba ujawnia się w II i III trymestrze ciąży. W trakcie ciąży zapotrzebowanie na żelazo wzrasta, co jest związane z rozwijającym się płodem, a zgromadzone zapasy mikroelementu nie wystarczają na pokrycie bieżących przemian [4].
Wśród innych podstaw choroby leży upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego, najczęściej związane z chorobami zapalnymi górnej części układu pokarmowego lub częściową resekcją tego odcinka.
Brak żelaza potrzebnego m.in. do produkcji krwinek czerwonych powoduje, iż nowo powstające erytrocyty są mniejsze (obniżone MCV) i zawierają mniej hemoglobiny (obniżone MCH i MCHC). 

Zapotrzebowanie na żelazo i metabolizm

Zapotrzebowanie na żelazo różni się w zależności od płci, wieku i stanu pacjenta. Dla dorosłych mężczyzn wynosi ok. 6 mg/dzień, dla kobiet w wieku 19–50 lat jest równe 8 mg/dzień, natomiast po 50. roku życia wynosi 6 mg/dzień. Wartości te będą inne, jeśli występują jakiekolwiek deficyty pierwiastka – wtedy stosuje się indywidualne podejście do pacjenta i zaleca się podaż w zależności od zapotrzebowania.
Kobiety ciężarne są specjalną grupą pacjentek i jak już wspomniano, często są narażone na deficyty tego pierwiastka. Z tego względu rekomenduje się u nich przyjmowanie od 23 do 27 mg żelaza na dzień [5].
Żelazo można podzielić na niehemowe i hemowe. Forma hemowa to żelazo wbudowane w pierścień porfirynowy, z którego może zostać uwolnione za pomocą enzymów. Jest to postać lepiej przyswajalna – wchłania się w blisko 20%. Pierwiastek w formie niehemowej to żelazo dwuwartościowe o gorszej przyswajalności – na poziomie ok. 5% [6].
Standardowo dieta dostarcza nam ok. 15 mg żelaza na dzień. Średnio wchłania się 10–15% całego dostarczonego do ustroju żelaza (ok. 1–2 mg/d).
Wchłanianie żelaza odbywa się prawie wyłącznie w jelicie czczym i dwunastnicy. Enterocyty przyswajają żelazo głównie w formie dwuwartościowego kationu, dlatego na powierzchni komórek jelita znajduje się reduktaza, która umożliwia przekształcenie częściej występującej formy +III do jonu +II. Dalsze losy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy