Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 czerwca 2020

NR 52 (Czerwiec 2020)

Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży

284

Zakażenia układu moczowego (ZUM) to występowanie patogenów w układzie moczowym powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Ciąża stanowi jeden z czynników ryzyka wystąpienia ZUM. Ma to związek ze zmianami adaptacyjnymi zachodzącymi w układzie moczowym kobiet ciężarnych, które sprzyjają kolonizacji dróg moczowych przez patogeny. U kobiet ciężarnych ZUM może przebiegać w postaci bezobjawowej – jako bezobjawowa bakteriuria lub objawowej, ujawniając się jako odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej lub zapalenie pęcherza. Podstawowa diagnostyka ZUM obejmuje badanie ogólne moczu i posiew moczu, a czasem także ultrasonografię nerek i dróg moczowych. Leczenie zakażeń układu moczowego różni się w zależności od rodzaju infekcji. Przed jego wdrożeniem należy określić rodzaj i lekowrażliwość patogenów, by nie narażać ciężarnej ani płodu na dłuższe niż to konieczne stosowanie leków.

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to występowanie patogenów w układzie moczowym powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Dotyka ono rocznie ok. 15% kobiet w populacji, natomiast 25–30% z nich doświadcza nawrotu dolegliwości w okresie krótszym niż 6 miesięcy. Czynnikami ryzyka rozwoju ZUM wśród kobiet są: ciąża, wiek, aktywność seksualna oraz występowanie chorób towarzyszących, takich jak dna moczanowa czy cukrzyca. Bliskość anatomiczna ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytu oraz krótka cewka moczowa u kobiet także zwiększają ryzyko wystąpienia zakażeń układu moczowego [1]. 
Zakażenia układu moczowego można podzielić na:

POLECAMY

  • niepowikłane zakażenia układu moczowego,
  • powikłane zakażenia układu moczowego,
  • ciężkie zakażenia układu moczowego z występującą sepsą [2].

Określenie niepowikłanego zakażenia odnosi się do takiego ZUM, w którym nie występuje patologia w odpływie moczu oraz upośledzenie odpowiedzi immunologicznej pacjentki. Z kolei w zakażeniach powikłanych współistnieją zaburzenia czynnościowe, zmiany w budowie układu moczowego (wady rozwojowe, kamica nerkowa), a także upośledzona odpowiedź immunologiczna organizmu. Zakażenia dróg moczowych odnoszą się do pęcherza moczowego, nerek i cewki moczowej. Mogą także przybierać postać uogólnioną [3]. 
U kobiet ciężarnych ZUM może przebiegać w postaci bezobjawowej – jako bezobjawowa bakteriuria, lub objawowej, ujawniając się w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia cewki moczowej lub zapalenia pęcherza. Zakażenia układu moczowego występują u ok. 10% kobiet w ciąży [4], a bezobjawowa bakteriuria dotyczy 4–7% ciężarnych [3]. Pomiędzy 9. a 17. tygodniem ciąży występuje największe ryzyko wystąpienia ZUM [5]. 

Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia układu moczowego w ciąży

Ciąża stanowi jeden z czynników ryzyka wystąpienia ZUM. Ma to związek ze zmianami adaptacyjnymi zachodzącymi w układzie moczowym kobiet ciężarnych, które sprzyjają kolonizacji dróg moczowych przez patogeny [1, 6].
Rosnąca macica przyczynia się do rozciągania pęcherza moczowego, co doprowadza do przesunięcia cewki moczowej powyżej dna pęcherza, tym samym uniemożliwiając całkowite opróżnienie pęcherza podczas mikcji. Również poszerzenie dróg wyprowadzających mocz, a także zwolnienie perystaltyki moczowodów spowodowane zwiększonym stężeniem estrogenów i progesteronu prowadzi do dłuższego zalegania moczu w pęcherzu [1, 6]. 
W ciąży ulega zmianie skład biochemiczny moczu. Podwyższa się jego pH, co sprzyja kolonizacji dróg moczowych przez bakterie. Pojawiające się nawet u 70% ciężarnych proteinuria i glikozuria umożliwiają wniknięcie patogenów do układu moczowego. Z kolei ich rozwojowi sprzyja podwyższona fizjologicznie temperatura ciała spowodowana przez progesteron. Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia ZUM w czasie ciąży jest upośledzenie zagęszczania moczu, a także wzrastające stężenie estrogenów ułatwiające przyleganie do błon śluzowych dróg moczowych bakterii Escherichia coli – najczęściej izolowanego patogenu wywołującego ZUM [1, 6]. 

Objawy

U każdej kobiety w trakcie ciąży zachodzą fizjologiczne zmiany mające zapewnić optymalne warunki do rozwoju i wzrastania płodu. Takie zmiany zachodzą także w pracy nerek. Aby móc rozpoznać patologię, należy wiedzieć, które ze zmian są prawidłową reakcją organizmu, a które wykraczają poza tę granicę. Już w pierwszych tygodniach ciąży hormon relaksyna zwiększa przepływ krwi w nerkach i usprawnia filtrację, a także powoduje rozluźnienie ścian naczyń, a w konsekwencji zwiększenie ich średnicy i spadek ciśnienia tętniczego. W kolejnych tygodniach ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej. Pod koniec jej trwania retencji ulega nawet 6–8,5 litra wody. Kolejne zmiany mają swoje odbicie w badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Dochodzi do:

  • wzrostu filtracji kłębuszkowej GFR do 55% (maksimum w 16.–20. tygodniu ciąży),
  • retencji sodu nawet do 900 mEq,
  • obniżenia stężenia potasu o 3 mEq przy jednoczesnej retencji tego pierwiastka,
  • wzrostu objętości nerek o ponad 30%,
  • poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz moczowodów (tzw. fizjologiczne wodonercze),
  • obniżenia poziomu kreatyniny o ok. 0,4 mg/dl,
  • wzrostu stężenia aktywnej postaci witaminy D3, 
  • fizjologicznej glikozurii 1–10 g/dobę (wymaga diagnostyki),
  • hiperkalciurii,
  • fizjologicznego białkomoczu do 300 mg/dobę (po 20. tygodniu ciąży). 
  • zmian w osadzie moczu:
    • wzrasta liczba leukocytów,
    • mikrohematuria,
    • pojawia się niewielki białkomocz,
    • wzrasta liczba wałeczków szklistych, 
    • pojawiają się aminokwasy [7].

U 1–2% kobiet w ciąży ZUM towarzyszą objawy kliniczne, których nasilenie i charakter uzależnione są od lokalizacji i rodzaju zakażenia. Niepowikłany ZUM zlokalizowany w cewce i pęcherzu moczowym daje objawy w postaci:

  • częstego, bolesnego oddawanie moczu (często-mocz), 
  • bolesnego parcia,
  • tkliwości za spojeniem łonowym.

Z kolei niepowikłany ZUM dotyczący nerki objawia się:

  • gorączką,
  • bólem w okolicy lędźwiowej,
  • nudnościami i wymiotami.

Powikłane zakażenie układu moczowego charakteryzuje się wystąpieniem: 

  • gorączki,
  • dreszczy,
  • niewydolności krążenia.

Ponadto zakażeniu mogą towarzyszyć oddawanie moczu częściej niż 2 razy w ciągu nocy (nykturia), częste oddawanie małych ilości moczu (pollakizuria), piekący ból w cewce moczowej podczas mikcji (dyzuria), wysiłkowe lub niezależne od wysiłku nietrzymanie moczu [3]. 

Bezobjawowa bakteriuria

Do rozpoznania bakteriomoczu bezobjawowego konieczne jest uzyskanie dwóch wyników posiewów moczu, pobranych w odstępach 24 godzin, w których wyhodowano identyczne szczepy bakterii. U kobiet ciężarnych stanowi ono bezwzględne wskazanie do leczenia, ponieważ zwiększa ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek i stanowi zagrożenie dla matki i płodu. Niska masa urodzeniowa występuje 2-krotnie częściej u dzieci ciężarnych z bakteriurią bezobjawową w porównaniu z dziećmi zdrowych ciężarnych. Po zakończeniu terapii konieczne jest wykonanie badań kontrolnych [3, 4, 8]. 

Diagnostyka

Podstawowa diagnostyka niepowikłanego ZUM obejmuje badanie ogólne moczu i posiew moczu. Zwłaszcza w zakażeniu nerki i powikłanym ZUM warto dodatkowo wykonać badanie ultrasonograficzne nerek i dróg moczowych [3]. 
W wyniku badania ogólnego moczu można się spodziewać wystąpienia leukocyturii, licznych lub bardzo licznych bakterii, śladu białka, czasami ropomoczu. Za potwierdzony dodatni wynik posiewu moczu należy uznać wystąpienie przynajmniej 105 kolonii na ml moczu, jednak gdy liczba jednego typu bakterii przekracza 103/ml moczu u ciężarnej z objawami zakażenia, to wynik taki również uznaje się za dodatni. U każdej ciężarnej z ZUM należy również sprawdzić morfologię krwi, stężenie kreatyniny, elektrolitów i glukozy. Konieczne jest również badanie ginekologiczne oraz ocena dobrostanu płodu [3].

Leczenie

Leczenie ZUM różni się w zależności od rodzaju infekcji. Przed jego wdrożeniem należy określić rodzaj i lekowrażliwość patogenów, by nie narażać ciężarnej ani płodu na dłuższe niż to konieczne stosowanie leków. Bezobjawowa bakteriuria podlega bezwzględnemu leczeniu. Prawidłowa antybiotykoterapia w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu zmniejsza ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek z 25–40% do 1–4% [9]. Lekami z wyboru w przypadku bezobjawowej bakteriurii oraz zapalenia pęcherza moczowego są: 

  • aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz – amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 500 mg/12 godz. stosowana 3–5 dni,
  • nitrofurantoina – w dawce 100 mg/12 godz. stosowana 3–5 dni,
  • cefalosporyny – cefaleksyna w dawce 500 mg/8 godz. stosowana 3–5 dni, 
  • fosfomycyna – w dawce 3 g podana jednorazowo.

W leczeniu ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek lekami pierwszego rzutu są aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz oraz cefalosporyny II i III generacji. Antybiotyki z tych grup powinny być podawane dożylnie przez 14 dni. Kluczowe jest jednak leczenie celowane, zgodne z antybiogramem. Po antybiotykoterapii zaleca się stosowanie witaminy C zawartej w preparatach na bazie żurawiny czy porzeczki. Obniżenie pH moczu zmniejsza przyleganie bakterii do ścian dróg moczowych i zmniejsza ryzyko nawrotu zakażenia [3, 8]. 
W łagodnych infekcjach układu moczowego warto sięgnąć także po produkty ziołowe o działaniu moczopędnym, antybakteryjnym, przeciwzapalnym czy rozkurczowym. Działanie takie wykazują między innymi ziele tysiącznika, rozmaryn, ziele skrzypu polnego czy korzeń lubczyku. W tego typu leczeniu wspomagającym można sięgnąć po preparat Canephron. Zachowania zapobiegawcze są obecnie najlepszą opcją w celu zmniejszenia częstości występowania ZUM i uniknięcia stosowania antybiotyków w czasie ciąży [3, 8].

Powikłania

Do powikłania bezobjawowego bakteriomoczu w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek dochodzi najczęściej w końcówce II lub na początku III trymestru ciąży. Wówczas częściej dochodzi do porodów przedwczesnych, porodów dzieci o niskiej masie urodzeniowej oraz dzieci z wrodzonymi infekcjami wewnątrzmacicznymi. U takich noworodków konieczne jest wdrożenie antybiotykoterapii bezpośrednio po urodzeniu i objęcie ich opieką wysoko specjalistyczną [3, 10]. 
Udowodniono, że choroba nerek u pacjentki przed ciążą zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w porównaniu z kobietami zdrowymi [8].

Piśmiennictwo

  1. Robak-Chołubek D., Sobstyl M., Tkaczuk-Włach J. i wsp. Zakażenia dróg moczowych wśród kobiet. Prz Menopauz 2008; 4: 231-234.
  2. European Association of Urology Guidelines. 2011.
  3. Szałek E., Tomczak H., Kamińska A. i wsp. Bakteryjne zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży. Farmacja Współczesna 2011; 4: 166-170.
  4. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 367-394.
  5. Dzierżanowska D. Stosowanie antybiotyków w okresie ciąży i laktacji. Antybiotykoterapia praktyczna. alfamedica press, Bielsko-Biała 2008; 30-33.
  6. Życińska K., Wardyn K.A. Zakażenia układu moczowego u kobiet. W: Wardyn K.A., Życińska K. Zakażenia układu moczowego. Czelej, Lublin 2006.
  7. Lichodziejewska-Niemierko M., Kicińska A., Rutkowski B. Wpływ ciąży na funkcję i strukturę nerek. Forum Nefrologiczne 2009; 2: 250-253.
  8. Wanic-Kossowska M., Szczepańska A. Problemy nefrologiczne u kobiet w ciąży. Przew Lek. 2009; 5: 67-73.
  9. Kovavisarach E., Vichaipruck M., Kanjarahareutai S. Risk factors related to asymptomatic bacteriuria in pregnant women. J Med Assoc Thai 2009; 92: 606-610.
  10. Rajewski P., Waleśkiewicz K., Rajewski P. i wsp. Analiza zakażeń układu moczowego u kobiet z cukrzycą ciężarnych. Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2: 168-172.

Przypisy