Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 czerwca 2020

NR 52 (Czerwiec 2020)

Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży

10

Zakażenia układu moczowego (ZUM) to występowanie patogenów w układzie moczowym powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Ciąża stanowi jeden z czynników ryzyka wystąpienia ZUM. Ma to związek ze zmianami adaptacyjnymi zachodzącymi w układzie moczowym kobiet ciężarnych, które sprzyjają kolonizacji dróg moczowych przez patogeny. U kobiet ciężarnych ZUM może przebiegać w postaci bezobjawowej – jako bezobjawowa bakteriuria lub objawowej, ujawniając się jako odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej lub zapalenie pęcherza. Podstawowa diagnostyka ZUM obejmuje badanie ogólne moczu i posiew moczu, a czasem także ultrasonografię nerek i dróg moczowych. Leczenie zakażeń układu moczowego różni się w zależności od rodzaju infekcji. Przed jego wdrożeniem należy określić rodzaj i lekowrażliwość patogenów, by nie narażać ciężarnej ani płodu na dłuższe niż to konieczne stosowanie leków.

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to występowanie patogenów w układzie moczowym powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Dotyka ono rocznie ok. 15% kobiet w populacji, natomiast 25–30% z nich doświadcza nawrotu dolegliwości w okresie krótszym niż 6 miesięcy. Czynnikami ryzyka rozwoju ZUM wśród kobiet są: ciąża, wiek, aktywność seksualna oraz występowanie chorób towarzyszących, takich jak dna moczanowa czy cukrzyca. Bliskość anatomiczna ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytu oraz krótka cewka moczowa u kobiet także zwiększają ryzyko wystąpienia zakażeń układu moczowego [1]. 
Zakażenia układu moczowego można podzielić na:

  • niepowikłane zakażenia układu moczowego,
  • powikłane zakażenia układu moczowego,
  • ciężkie zakażenia układu moczowego z występującą sepsą [2].

Określenie niepowikłanego zakażenia odnosi się do takiego ZUM, w którym nie występuje patologia w odpływie moczu oraz upośledzenie odpowiedzi immunologicznej pacjentki. Z kolei w zakażeniach powikłanych współistnieją zaburzenia czynnościowe, zmiany w budowie układu moczowego (wady rozwojowe, kamica nerkowa), a także upośledzona odpowiedź immunologiczna organizmu. Zakażenia dróg moczowych odnoszą się do pęcherza moczowego, nerek i cewki moczowej. Mogą także przybierać postać uogólnioną [3]. 
U kobiet ciężarnych ZUM może przebiegać w postaci bezobjawowej – jako bezobjawowa bakteriuria, lub objawowej, ujawniając się w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia cewki moczowej lub zapalenia pęcherza. Zakażenia układu moczowego występują u ok. 10% kobiet w ciąży [4], a bezobjawowa bakteriuria dotyczy 4–7% ciężarnych [3]. Pomiędzy 9. a 17. tygodniem ciąży występuje największe ryzyko wystąpienia ZUM [5]. 

Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia układu moczowego w ciąży

Ciąża stanowi jeden z czynników ryzyka wystąpienia ZUM. Ma to związek ze zmianami adaptacyjnymi zachodzącymi w układzie moczowym kobiet ciężarnych, które sprzyjają kolonizacji dróg moczowych przez patogeny [1, 6].
Rosnąca macica przyczynia się do rozciągania pęcherza moczowego, co doprowadza do przesunięcia cewki moczowej powyżej dna pęcherza, tym samym uniemożliwiając całkowite opróżnienie pęcherza podczas mikcji. Również poszerzenie dróg wyprowadzających mocz, a także zwolnienie perystaltyki moczowodów spowodowane zwiększonym stężeniem estrogenów i progesteronu prowadzi do dłuższego zalegania moczu w pęcherzu [1, 6]. 
W ciąży ulega zmianie skład biochemiczny moczu. Podwyższa się jego pH, co sprzyja kolonizacji dróg moczowych przez bakterie. Pojawiające się nawet u 70% ciężarnych proteinuria i glikozuria umożliwiają wniknięcie patogenów do układu moczowego. Z kolei ich rozwojowi sprzyja podwyższona fizjologicznie temperatura ciała spowodowana przez progesteron. Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia ZUM w czasie ciąży jest upośledzenie zagęszczania moczu, a także wzrastające stężenie estrogenów ułatwiające przyleganie do błon śluzowych dróg moczowych bakterii Escherichia coli – najczęściej izolowanego patogenu wywołującego ZUM [1, 6]. 

Objawy

U każdej kobiety w trakcie ciąży zachodzą fizjologiczne zmiany mające zapewnić optymalne warunki do rozwoju i wzrastania płodu. Takie zmiany zachodzą także w pracy nerek. Aby móc rozpoznać patologię, należy wiedzieć, które ze zmian są prawidłową reakcją organizmu, a które wykraczają poza tę granicę. Już w pierwszych tygodniach ciąży hormon relaksyna zwiększa przepływ krwi w nerkach i usprawnia filtrację, a także powoduje rozluźnienie ścian naczyń, a w konsekwencji zwiększenie ich średnicy i spadek ciśnienia tętniczego. W kolejnych tygodniach ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej. Pod koniec jej trwania retencji ulega nawet 6–8,5 litra wody. Kolejne zmiany mają swoje odbicie w badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Dochodzi do:

  • wzrostu filtracji kłębuszkowej GFR do 55% (maksimum w 16.–20. tygodniu ciąży),
  • retencji sodu nawet do 900 mEq,
  • obniżenia stężenia potasu o 3 mEq przy jednoczesnej retencji tego pierwiastka,
  • wzrostu objętości nerek o ponad 30%,
  • poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz moczowodów (tzw. fizjologiczne wodonercze),
  • obniżenia poziomu kreatyniny o ok. 0,4 mg/dl,
  • wzrostu stężenia aktywnej postaci witaminy D3, 
  • fizjologicznej glikozurii 1–10 g/dobę (wymaga diagnostyki),
  • hiperkalciurii,
  • fizjologicznego białkomoczu do 300 mg/dobę (po 20. tygodniu ciąży). 
  • zmian w osadzie moczu:
    • wzrasta liczba leukocytów,
    • mikrohematuria,
    • pojawia się niewielki białkomocz,
    • wzrasta liczba wałeczków szklistych, 
    • pojawiają się aminokwasy [7].

U 1–2% kobiet w ciąży ZUM towarzyszą objawy kliniczne, których nasilenie i charakter uzależnione są od lokalizacji i rodzaju zakażenia. Niepowikłany ZUM zlokalizowany w cewce i pęcherzu moczowym daje objawy w postaci:

  • częstego, bolesnego oddawanie moczu (często-mocz), 
  • bolesnego parcia,
  • tkliwości za spojeniem łonowym.

Z kolei niepowikłany ZUM dotyczący nerki objawia się:

  • gorączką,
  • bólem w okolicy lędźwiowej,
  • nudnościami i wymiotami.

Powikłane zakażenie układu moczowego charakteryzuje się wystąpieniem: 

  • gorączki,
  • dreszczy,
  • niewydolności krążenia.

Ponadto zakażeniu mogą towarzyszyć oddawanie moczu częściej niż 2 razy w ciągu nocy (nykturia), częste oddawanie małych ilości moczu (pollakizuria), piekący ból w cewce moczowej podczas mikcji (dyzuria), wysiłkowe lub niezależne od wysiłku nietrzymanie moczu [3]. 

Bezobjawowa bakteriuria

Do rozpoznania bakteriomoczu bezobjawowego konieczne jest uzyskanie dwóch wyników posiewów moczu, pobranych w odstępach 24 godzin, w których wyhodowano identyczne szczepy bakterii. U kobiet ciężarnych stanowi ono bezwzględne wskazanie do leczenia, ponieważ zwiększa ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek i stanowi zagrożenie dla matki i płodu. Niska masa urodzeniowa występuje 2-krotnie częściej u dzieci ciężarnych z bakteriurią bezobjawową w porównaniu z dziećmi zdrowych ciężarnych. Po zakończeniu terapii konieczne jest wykonanie badań kontrolnych [3, 4, 8]. 

Diagnostyka

Podstawowa diagnostyka niepowikłanego ZUM obejmuje badanie ogólne moczu...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy