Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 sierpnia 2018

NR 41 (Sierpień 2018)

Zaburzenia miesiączkowania u otyłych dziewcząt

0 59

Otyłość wieku rozwojowego jest obecnie problemem zdrowotnym który osiągnął rozmiary epidemii. Pojawienie się otyłości w wieku dziecięcym lub młodzieńczym u dziewcząt może istotnie modulować przebieg dojrzewania. Zaburzenia hormonalne związane z otyłością takie jak insulinooporność i hiperandrogenizm mogą w przyszłości być przyczyną całego spektrum zaburzeń miesiączkowania u młodocianych. Utrzymująca się otyłość z towarzyszącymi innymi składowymi zespołu metabolicznego (ZM) jest także istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu policystycznych jajników (PCOS) który, jest obecnie najczęstszą przyczyną niepłodności u kobiet. W poniższym artykule przedstawiono zagadnienia związane z wpływem otyłości i jej powikłań metabolicznych na przebieg pokwitania, rozwój zaburzeń miesiączkowania i ryzyko rozwoju PCOS u dziewcząt i młodych kobiet.

W dzisiejszych czasach otyłość jest jedną z wiodących przyczyn zachoowalności oraz śmiertelności na świecie. Zatrważającym zjawiskiem jest ciągle wzrastająca liczba otyłych dzieci. Okres dzieciństwa i dojrzewania to czas krytyczny w rozwoju otyłości, który niesie ze sobą poważne konsekwencje w wieku dorosłym. To właśnie wtedy zaczynają rozwijać się liczne powikłania otyłości, w tym zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej oraz nadciśnienie tętnicze. Nadmierna ilość tkanki tłuszczowej ma także znaczący wpływ na przebieg okresu pokwitania. U dziewczynek jest powodem przyspieszonego dojrzewania i zaburzeń miesiączkowania w późniejszym okresie. Co więcej, prowadzi do istotnych zaburzeń hormonalnych, m.in. do hiperinsulinemii, hiperadrogenizmu, nieregularnych i bezowulacyjnych cykli miesiączkowych, co wchodzi w skład objawów zespołu policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS).

Otyłość jako problem społeczny

Jakkolwiek w dalekiej przeszłości nadmierna ilość tkanki tłuszczowej była oznaką dobrobytu i wysokiego statusu społecznego, tak teraz otyłość uznawana jest za chorobę, która niesie ze sobą poważne, a nierzadko śmiertelne konsekwencje dla zdrowia człowieka. W czasach średniowiecza była symbolem zamożności, kiedy to dla większości ludności żywność była towarem deficytowym i rzadko najadano się do syta. W okresie baroku okrągłe ludzkie kształty były wręcz adorowane, co widać na obrazach wybitnych malarzy, m.in. Rubensa sławiącego kobiety z pokaźną nadwagą. Długo pogląd ten nie ulegał zmianie i stosunkowo niedawno zaczęto dostrzegać negatywne konsekwencje nadmiernej masy ciała. Dopiero w 1985 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) zakwalifikowała otyłość jako oddzielną jednostkę chorobową [1]. 
Otyłość spowodowana jest nadmierną podażą energii w stosunku do jej wydatkowania. W codziennej praktyce lekarskiej, a także w przeprowadzanych badaniach populacyjnych najprostszym i najpowszechniej stosowanym wskaźnikiem do rozpoznawania nadwagi i otyłości jest wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), który uzyskuje się, dzieląc masę ciała (kg) przez wzrost do kwadratu (m2). U dorosłych za punkt odcięcia w rozpoznaniu nadwagi i otyłości uznaje się odpowiednio BMI 25 kg/ m2 oraz 30 kg/ m2, natomiast u dzieci należy posiłkować się siatkami centylowymi odnoszącymi się do płci i wieku. W ten sposób nadwagę rozpoznaje się pomiędzy 85.–95. centylem, natomiast otyłość powyżej 95. centyla dla płci i wieku.
Aktualnie problem otyłości osiągnął rozmiary światowej epidemii [2]. Dotyczy on nie tylko dorosłych, ale coraz częściej dotyka populacji dziecięcej. Według WHO otyłość jest najbardziej rozpowszechnionym problemem zdrowotnym wśród dzieci. W krajach rozwiniętych jest najczęściej występującą przewlekłą chorobą metaboliczną dzieci i młodzieży [3–5]. Na przestrzeni ostatnich lat obserwowany jest istotny wzrost odsetka dzieci z nadmierną masą ciała [6, 7]. Problem ten osiągnął niewyobrażalny rozmiar w Stanach Zjednoczonych, gdzie aż jedna trzecia dorosłych i 17% tamtejszych dzieci i młodzieży jest otyłych [8, 9]. W Europie sytuacja przedstawia się nieco lepiej, z otyłością i nadwagą zmaga się ok. 20% populacji dziecięcej [10]. Trend jest jednak podobny – sytuacja ta dotyka coraz większą liczbę dorastających Europejczyków. Według ostatnich wieloośrodkowych badań w Polsce, co siódme dziecko w wieku wczesnoszkolnym ma nadmierną masę ciała, natomiast ok. 4% dzieci w tym wieku jest otyłych [11]. 

Otyłość a przebieg pokwitania

Pokwitanie jest regulowane przez oś podwzgórze–przysadka–gonady. Fizjologiczne dojrzewanie u dziewczynek powinno się rozpocząć między 8.–13. rokiem życia, kiedy to neurony jąder łukowatych podwzgórza zaczynają w sposób pulsacyjny wydzielać gonadoliberynę (GnRH), czyli hormon uwalniający gonadotropiny z przedniego płata przysadki. Gonadotropiny przysadkowe (hormon folikulotropowy – FSH oraz luteotropowy – LH), wydzielane pulsacyjnie przez przysadkę, pobudzają z kolei jajniki do produkcji żeńskich hormonów płciowych odpowiedzialnych za rozwój II- i III-rzędowych cech płciowych. Za początek pokwitania u płci żeńskiej uważa się powiększenie gruczołów sutkowych, następnie pojawia się owłosienie łonowe, skok wzrostowy, a na końcu pierwsza miesiączka, zwana menarche. 
Przedwczesne dojrzewanie płciowe rozpoznaje się u dziewcząt przed ukończeniem 8. roku życia i dzieli się je na centralne, czyli prawdziwe, zależne od GnRH oraz obwodowe, czyli rzekome, zależne od nieprawidłowego wydzielania hormonów płciowych.
Początek i poszczególne etapy dojrzewania u dziewcząt zależą od wielu czynników. Poza uwarunkowaniami genetycznymi, rasą oraz czynnikami środowiskowymi, ogromne znaczenie ma stan odżywienia. Wiek dojrzewania wydaje się bardziej powiązany z osiągnięciem odpowiedniej masy ciała a nie określonego wieku chronologicznego. Zgodnie z teorią minimalnej masy ciała wysuniętą przez Frischa i Revelle’a na początku lat 70. XX w., zawartość tkanki tłuszczowej u kobiety potrzebna do wystąpienia i utrzymania prawidłowego cyklu miesiączkowego powinna wynosić odpowiednio co najmniej 22% i 17% w stosunku do całkowitej masy ciała, czyli ok. 48 kg [12, 13]. Stopień odżywienia ma niezaprzeczalny wpływ na wystąpienie miesiączki, co potwierdzają badania, w których miesiączkujące dziewczynki miały istotnie wyższe BMI, większe obwody w pasie i biodrach od swoich niemiesiączkujących jeszcze rówieśniczek [14, 15]. Liczne badania pokazują, że trend obniżania się wieku pojawienia się pierwszej miesiączki u dziewczynek jest związany ze wzrostem częstości występowania otyłości u dzieci, co ma miejsce szczególnie w krajach rozwiniętych [14, 16]. Wiele przekrojowych prac badawczych prezentuje istotny związek pomiędzy otyłością nastolatków płci żeńskiej a wcześniejszym menarche, przyspieszonym tempem wzrastania, skokiem wzrostowym, a także przedwczesnym pojawieniem się piersi oraz włosów łonowych [17–19]. Aktualne badania pokazują, że potencjalne mechanizmy pobudzające procesy dojrzewania u dziewcząt z nadmierną masą ciała (zarówno centralne, jak i obwodowe) są związane z nadmiarem leptyny, hiperinsulinemią oraz insulinoopornością, a także ze zwiększonym stężeniem androgenów i estrogenów. Te skomplikowane mechanizmy hormonalne są ze sobą powiązane na różnych płaszczyznach, wiele z nich ma wspólne punkty uchwytu i niełatwe jest jednoznaczne ich usystematyzowanie.
Leptyna jest hormonem wydzielanym przez tkankę tłuszczową, która kontroluje łaknienie, pobudzając uczucie sytości. To produkt genu otyłości OB, informujący podwzgórze o ilości zgromadzonej na obwodzie tkanki tłuszczowej. Wyniki badań naukowych pokazują, że stężenie leptyny u osób otyłych jest zwiększone, co może mieć związek z opornością na leptynę w tej grupie pacjentów [20, 21]. Wykazano, że leptyna stymuluje pulsacyjne wydzielanie gonadotropin w przysadce (głównie LH) oraz pobudza receptory w neuronach dla GnRH w podwzgórzu. Zwiększenie stężenia leptyny związane z przyrostem tłuszczowej masy ciała powoduje obniżenie poziomu neuropeptydu Y oraz beta-endorfiny, co aktywuje „dojrzały wzór pulsacji LH”, a przez to dojrzewanie płciowe. Zjawiska te mogą odpowiadać za mechanizm przedwczesnego dojrzewania typu centralnego u otyłych dziewcząt [22]. Opisano przypadek nastolatki z wrodzonym niedoborem leptyny i hipogonadyzmem hipogonadotropowym. Substytucja leptyną u tej pacjentki doprowadziła do aktywacji wydzielania gonadotropin oraz pierwszej miesiączki, co tylko potwierdza opisywane wyżej koncepcje [23].
Hiperinsulinemia oraz insulinooporność to kolejne zaburzenia nierozerwalnie związane z otyłością. Coraz częściej pojawiają się one już u małych dziewczynek z nadmierną masą ciała. Oporność na insulinę, wywołana nadmiernym rozrostem tkanki tłuszczowej, powoduje kompensacyjnie nadmierne wydzielane insuliny przez komórki beta wysp trzustki, prowadząc do hiperinsulinemii. Hormon ten działa na organizm w sposób plejotropowy, czyli wielokierunkowo. Analogicznie insulina, a właściwie jej nadmiar, przyczynia się do przyspieszonego pokwitania za pomocą różnych mechanizmów. Jednym z nich jest zmniejszenie w surowicy stężenia białka wiążącego hormony płciowe (SHBG), co powoduje z kolei zwiększenie stężenia wolnych estrogenów, które w tym przypadku odpowiadają za wcześniejszy rozwój gruczołów piersiowych u dziewczynek [21]. Nadmiar insuliny prowadzi także do zmniejszenia syntezy białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu (IGFBP-1), co skutkuje zwiększeniem stężenia wolnego IGF-1 [24]. W tym mechanizmie następuje akceleracja wzrostu i wieku szkieletowego [25, 26]. Kolejnym udowodnionym działaniem insuliny jest uwrażliwienie receptorów w komórkach tekalnych jajników na działanie LH, a przez to zwiększenie poziomu produkowanych przez nie androgenów [27]. Badania potwierdzają także, że zarówno insulina, jak również IGF-1 pobudzają steroidogenezę nadnerczową oraz poprawiają odpowiedź komórek nadnerczowych na działanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) [28]. Aczkolwiek mechanizmy te wciąż pozostają niejasne i wymagają dalszych obserwacji.
Hiperandrogenizm to kolejna cecha, która bardzo często charakteryzuje przedwcześnie dojrzewające otyłe dziewczęta. Stężenie wolnych androgenów jest u nich zwiększone z powodu obniżonego SHBG, a także wskutek zwiększonej steroidogenezy nadnerczowej oraz jajnikowej na skutek mechanizmów opisanych powyżej [29]. W tym przypadku przyspieszone pokwitanie ma obraz kliniczny pubarche, czyli pojawienia się owłosienia łonowego, co przypomina przedwczesne dojrzewanie w przebiegu wrodzonego przerostu nadnerczy [30]. Otyłości często towarzyszy uogólniona reakcja zapalna i zwiększone stężenie cytokin, które również powodują zwiększoną syntezę androgenów [31]. Ponadto w wyniku gromadzenia się nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej następuje w niej wzmożona aromatyzacja androgenów do estrogenów.
Podsumowując, przyspieszony wzrost i wiek kostny u otyłych dziewczynek najprawdopodobniej wywołany jest zwiększonym stężeniem insuliny, IGF-1, ale również w ogromnej mierze nadmiarem androgenów, które odpowiadają także za pubarche. Przedwczesne powiększenie się gruczołów piersiowych (thelarche) j...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy