Otyłość w ciąży

Otyłość w XXI w. staje się narastającą epidemią. Jest ona definiowana jako stan, w którym wzrost masy ciała jest spowodowany zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej powyżej 25% dla kobiet i 30% dla mężczyzn, poprzez hiperplazję i/lub hipertrofię adipocytów [1]. Liczba chorujących na tę przypadłość systematycznie wzrasta. Otyłość w ciąży, podobnie jak u nieciężarnych, definiuje się jako indeks masy ciała (body mass index – BMI) ≥ 30 kg/m2 stwierdzony przed pierwszą wizytą w ciąży lub w pierwszym trymestrze [2].

Otyłość została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka w ciąży już ponad 70 lat temu, a obecnie jest uznawana za najczęstszy z tych czynników. Może powodować wystąpienie wielu powikłań – zarówno w okresie koncepcyjnym, jak i na każdym etapie ciąży, porodu i połogu. Wyróżnia się trzy stopnie otyłości: 

1. otyłość I stopnia – BMI 30,0–34,9 kg/m2, 
2. otyłość II stopnia – BMI 35,0–39,9 kg/m2,
3. otyłość III stopnia, określana także pojęciem „chorobliwej”, BMI ≥ 40 kg/m2. 

W przypadku ciężarnych z otyłością II stopnia poród powinien być prowadzony w ośrodku o II lub III poziomie referencyjności, natomiast kobiety z otyłością chorobliwą powinny bezwzględnie rodzić w ośrodku o III stopniu referencyjności [2, 3].

Epidemiologia

W Polsce w 2004 r. 12,5% kobiet powyżej 15. roku życia była otyła. W grupie kobiet w wieku 30–44 lata otyłość dotyczyła 8%, natomiast nadwaga 11%. W 2009 r. w populacji Polaków między 30. a 44. rokiem życia nadwagę zdiagnozowano już u 36%, a otyłość 12%. Otyłość w konsekwencji staje się przyczyną wielu schorzeń, takich jak choroby układu krążenia czy cukrzyca typu 2. Może również powodować problemy z płodnością. Wpływa bowiem na występowanie nieregularnych, rzadkich cykli miesiączkowych [5]. Przeprowadzono badania, z których wynika, że otyłość w wieku nastoletnim dodatnio koreluje z trudnościami w posiadaniu potomstwa w wieku późniejszym [6]. Dodatkowo BMI > 25 kg/m2 zwiększa ryzyko zaburzeń jajeczkowania, co także zmniejsza szansę na prokreację [7]. Otyłość jest również najczęstszym czynnikiem ryzyka położniczego u ciężarnych, a jej konsekwencje są widoczne za-
równo dla matki, jak i dziecka. Najczęściej występujące powikłania matczyne to nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciążowa i choroba zakrzepowo-zatorowa [3].

Przyrost masy ciała i dieta ciężarnej

Uznaje się, że sposób żywienia kobiet ciężarnych należy do najważniejszych czynników środowiskowych, które odpowiadają za prawidłowy przebieg ciąży, rozwój dziecka w okresie płodowym, ale także jego stan zdrowia w dzieciństwie i dalszym życiu. Żywienie ma także olbrzymi wpływ na samopoczucie ciężarnej i jej funkcjonowanie nie tylko po porodzie, ale także np. w okresie menopauzy [8]. 

Kobiety ciężarne powinny spożywać 1,2 g/kg m.c. na dobę białka, czyli 54–96 g na dobę. Około 60% ogólnej ilości dziennego zapotrzebowania na białko powinno pokrywać białko pełnowartościowe pochodzenia zwierzęcego i tylko pozostałe 
40% białko pochodzenia roślinnego. 

W czasie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na składniki odżywcze, witaminy, składniki mineralne i energię, co spowodowane jest rozwijającym się płodem i komponentami matczynymi. W pierwszym okresie ciąży wydatek energetyczny nie jest duży, a u kobiet bez niedowagi powinien zostać niezmieniony względem stanu sprzed ciąży. Wzrasta on pod koniec I trymestru i pozostaje na względnie stałym poziomie w II i III trymestrze (tab. 1). Wzrost podaży energetycznej posiłków powinien być dostosowany do masy ciała, aktywności fizycznej i rodzaju pracy wykonywanej przez ciężarną [8].

Tab. 1. Wzrost zapotrzebowania kalorycznego w trakcie ciąży [9]

Opracowano także normy dotyczące prawidłowego przyrostu masy ciała w zależności od BMI. Zalecenia w stosunku do kobiet z niedowagą różnią się od tych sprecyzowanych dla kobiet z otyłością lub nadwagą. Zróżnicowanie to pokazuje tabela 2 [10]. Przyrost masy ciała wiąże się nierozerwalnie z odpowiednim odżywianiem oraz aktywnością fizyczną, która niestety wraz z postępem ciąży staje się u wielu kobiet jeszcze bardziej ograniczana i zastępowana leżącym trybem życia [11, 12]. Tymczasem aktywność w postaci łagodnych ćwiczeń i spacerów u ciężarnych jest rekomendowana i niesie ze sobą wiele pozytywnych skutków dla układu krążeniowo-oddechowego, zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej, a także dolegliwości bólowych kręgosłupa, którymi otyłe ciężarne są obarczone w większym stopniu [13–15]. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca wprowadzenie aktywności fizycznej co najmniej 3 razy w tygodniu po 15 minut i stopniowe zwiększanie czasu ćwiczeń o 2 minuty tygodniowo aż do osiągnięcia 40 minut.

Tab. 2. Zalecenia dotyczące maksymalnego przyrostu masy ciała w zależności od BMI

Otyłe ciężarne powinny ograniczyć spożycie produktów wysokokalorycznych, takich jak słodycze, a w to miejsce wprowadzić posiłki pełnowartościowe. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca dietę, której wartość energetyczna nie przekracza 2000 kcal.

Około 40–55% wartości kalorycznej powinny stanowić węglowodany, najlepiej złożone. Zalecane jest także spożywanie owoców i warzyw, ale o niskim indeksie glikemicznym. 

Według polskich norm żywienia, kobiety ciężarne powinny spożywać 1,2 g/kg m.c. na dobę białka, czyli 54–96 g na dobę. Około 60% ogólnej ilości dziennego zapotrzebowania na białko powinno pokrywać białko pełnowartościowe pochodzenia zwierzęcego i tylko pozostałe 40% białko pochodzenia roślinnego. Zajmuje ono ważne miejsce w żywieniu kobiet ciężarnych, ponieważ jest niezbędne do zapewnienia odpowiedniego poziomu syntezy tkanek płodowych, łożyskowych i matczynych oraz metabolizmu płodowego [8].

Otyłość nie jest czynnikiem predysponującym do porodu przedwczesnego, wręcz przeciwnie, częstość porodów po 42. tygodniu ciąży ulega podwojeniu  u otyłych kobiet.

Kobiety w ciąży nie powinny spożywać surowego mięsa i ryb oraz niepasteryzowanego mleka i serów pleśniowych produkowanych z niepasteryzowanego mleka (ryzyko zakażenia Listeria monocytogenes). W okresie ciąży nie należy także spożywać dużych ilości wątróbki ze względu na nadmierną ilość witaminy

A występującej w postaci retinolu, który może powodować szereg wad wrodzonych u płodu. Kobietom ciężarnym nie jest zalecana dieta wegetariańska ze względu na małą podaż witamin z grupy B [8].

Tłuszcze w diecie kobiet ciężarnych powinny pokrywać 20–35% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Ich spożycie w II trymestrze ciąży powinno wzrosnąć o dodatkowe 8–14 g/dobę, natomiast w III trymestrze o 11–18 g/dobę w stosunku do spożycia przed ciążą, jednak nasycone kwasy tłuszczowe powinny być spożywane w najmniejszych możliwych ilościach. Wieloródki, które miały krótkie odstępy pomiędzy kolejnymi ciążami, są szczególnie narażone na niedobory niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, ponieważ ich niedobory utrzymują się ok. 6 miesięcy po porodzie. Długołańcuchowe kwasy tłuszczowe omega-3 wspomagają prawidłowy rozwój mózgu płodu, wpływają na funkcję neuronów oraz odpowiedź bioelektryczną, dlatego są szczególnie ważne między 26. a 40. tygodniem ciąży, kiedy następuje najbardziej intensywny rozwój ośrodkowego układu nerwowego [8].

W okresie ciąży istotna jest odpowiednia podaż składników mineralnych i witamin, dlatego dieta kobiet ciężarnych powinna być urozmaicona i zawierać w odpowiednich ilościach różnorodne produkty spożywcze. Pokrycie zwiększonego zapotrzebowania m.in. na witaminę D, foliany, jod, żelazo i cynk może być trudne, dlatego w większości przypadków konieczna staje się suplementacja. Kobiety ciężarne powinny spożywać w sumie ok. 2300 ml wody na dobę. Prawidłowe nawodnienie pozwoli na redukcję uciążliwych dolegliwości związanych z ciążą, takich jak poranne nudności, wymioty, zaparcia, suchość skóry czy infekcje dolnego odcinka dróg moczowych [8]. 

Ciężarnym cierpiącym na  ciążowe nadciśnienie tętnicze (PIH) zaleca się samokontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego, wdrożenie leczenia i wcześniejszą indukcję porodu. 

Poród otyłej ciężarnej 

Podstawowym aspektem prowadzenia porodu otyłej ciężarnej jest właściwe zaopatrzenie szpitala. Niezbędne są duże i odpowiednio wytrzymałe wózki siedzące i leżące, odpowiedni stół operacyjny oraz respiratory. Rolą lekarza prowadzącego, ale także przyjmującego do porodu, jest poinformowanie pacjentki o możliwych powikłaniach zarówno porodu drogami natury, jak i cięcia cesarskiego oraz możliwych trudności w monitorowaniu płodu metodami biofizycznymi (KTG) [3].

Otyłość nie jest czynnikiem predysponującym do porodu przedwczesnego, wręcz przeciwnie, częstość porodów po 42. tygodniu ciąży ulega podwojeniu u otyłych kobiet. Z kolei izolowana otyłość, bez towarzyszących innych powikłań w przebiegu ciąży nie jest wskazaniem do indukcji porodu [3]. 

Zespół policystycznych jajników  jest związany z występowaniem nadciśnienia podczas ciąży. Związek ten występuje tylko wśród kobiet  z niedowagą i otyłością, a nie u kobiet o normalnej masie ciała.

Brak jest danych w piśmiennictwie, jaka technika cięcia cesarskiego jest najkorzystniejsza u kobiet otyłych. Według niektórych autorów cięcie podłużne pośrodkowe poniżej pępka pozwala na lepsze uwidocznienie pola operacyjnego, skrócenie czasu operacji i zmniejsza utratę krwi w stosunku do cięcia Pfannenstiela.

Ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych w połogu należy zwrócić szczególną uwagę na wczesne uruchamianie położnic [3]. 

Choroby towarzyszące otyłym ciężarnym

Według badań ryzyko stanu przedrzucawkowego podwaja się wraz z każdym wzrostem BMI o 5–7 kg/m2.

Badacze wskazują na znaczący wzrost ryzyka ciążowego nadciśnienia tętniczego u kobiet otyłych. Udowodniono również, że ryzyko cukrzycy ciężarnych rośnie wraz ze wzrostem BMI u ciężarnych otyłych w porównaniu z kobietami o prawidłowej masie ciała. Otyłe kobiety ciężarne są narażone na wiele powikłań, a ich ciąże powinny być prowadzone jako ciąże wysokiego ryzyka [3]. 

Cukrzyca

Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) cukrzyca to choroba metaboliczna o złożonej etiologii, charakteryzująca się przewlekle występującą hiperglikemią i towarzyszącym jej nieprawidłowym metabolizmem białek, węglowodanów i tłuszczów. Powstaje na skutek wadliwego działania bądź wydzielania insuliny [16]. Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM) ujawnia się pierwszy raz w ciąży, a nietolerancja węglowodanów często ustępuje po porodzie. Wzrastający poziom hormonów łożyskowych (kortyzolu, laktogenu łożyskowego, progesteronu i estrogenów) jest zabezpieczeniem dla rozwijającego się płodu i zapewnia mu stały dostęp do glukozy. Hormony te działają antagonistycznie do insuliny, powodując jednocześnie zwiększenie aktywności wydzielniczej komórek beta wysp trzustki, równoważących metabolizm cukru. W II i III trymestrze narastają cechy insulinooporności wywołane działaniem powyższych hormonów. Na początku oporność tkanek na insulinę jest równoważona poprzez hiperinsulinemię. Możliwości te są jednak ograniczone, co prowadzi do hiperglikemii wpływającej na dysfunkcję komórek beta trzustki i dalsze zmniejszanie wrażliwości tkanek na insulinę [13].

W Polsce zaburzenie to dotyczy 4–5% ciężarnych. Cukrzyca ciążowa występuje częściej u kobiet otyłych [17]. Ryzyko zachorowania rośnie ze wzrostem BMI, osiągając poziom OR (oddis ratio) równy 3,6 u kobiet z BMI > 30 względem kobiet z prawidłową wartością wskaźnika Queteleta. U kobiet z GDM dwukrotnie częściej występuje nadciśnienie tętnicze, stany przedrzucawkowe, porody przedwczesne, poronienia, zakażenia dróg moczowych, pochwy i sromu [18].

W związku z tym, że otyłe ciężarne są szczególnie narażone na wystąpienie GDM, sugeruje się, aby nawet w razie negatywnych wyników testów obciążenia glukozą u pacjentek z BMI ≥ 35 kg/m2 powtórzyć ten test w 32. tygodniu ciąży [3].

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Otyłość jest także czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) poprzez wzrost lepkości krwi, ułatwienie aktywacji kaskady krzepnięcia oraz zwiększenie zastoju żylnego [3]. Zatorowość jest główną przyczyną zgonów ciężarnych. W Wielkiej Brytanii odpowiada za 1/3 zgonów wśród tych kobiet [19].

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists i The American College of Chest Physicians zalecają ocenę ryzyka jej wystąpienia i wdrożenie odpowiedniej profilaktyki [20], która polega na podawaniu ciężarnym z co najmniej II stopniem otyłości heparyny drobnocząsteczkowej przez okres całej ciąży 
i do 7. dnia po porodzie. Analiza obejmująca niespełna 300 tys. ciężarnych pokazuje, że choroba zatorowo-zakrzepowa występuje dwukrotnie częściej u kobiet otyłych [21]. Pacjentki otyłe, które mają więcej niż dwa dodatkowe czynniki ryzyka, powinny nosić pończochy uciskowe. Należy również pamiętać o pozytywnej roli aktywności fizycznej. Po porodzie należy zalecać uruchamianie otyłej pacjentki najwcześniej jak jest to tylko możliwe [3].

Ciążowe nadciśnienie tętnicze 

Ciążowe nadciśnienie tętnicze (pregnancy induced hypertension – PIH) jest rozumiane jako obecność ciśnienia skurczowego ≥ 140 i/ lub rozkurczowego ≥ 90 mm Hg potwierdzonego co najmniej dwukrotnie w drugiej połowie ciąży (> 20 Hbd). Stan przedrzucawkowy zdefiniowano jako obecność nadciśnienia indukowanego ciążą z towarzyszącym białkomoczem (≥ 300 mg/24 h). Uzyskane przez Barquiel wyniki pokazały, że u 29% ciężarnych z chorobliwą otyłością podczas ciąży wystąpiło PIH, podczas gdy u kobiet o prawidłowym BMI jedynie u 3%. Preeklampsję natomiast stwierdzono u 3,8% kobiet z BMI > 40 i u 0,6% kobiet z wagą prawidłową. Badania sugerują również, że uzyskanie przyrostu masy ciała w ciąży u otyłych poniżej 5 kg może zapobiegać makrosomii płodu i zaburzeniom związanym z nadciśnieniem [22]. Inne analizy pokazują, że otyłość i ciężka otyłość zwiększają ryzyko względne wystąpienia stanu przedrzucawkowego odpowiednio do 2,68 i 3,43 [23]. Ciężarnym cierpiącym na PIH zaleca się samokontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego, wdrożenie leczenia i wcześniejszą indukcję porodu. 

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynnością tarczycy nazywa się zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem bądź brakiem T4 i/lub T3. Stwierdza się ją u ok. 0,3–0,5% ciężarnych, a jej postać subkliniczną u 2–3%. Jest to endokrynopatia przebiegająca z wtórną otyłością, co oznacza, że po odbyciu skutecznego leczenia i powrotu do homeostazy hormonalnej masa ciała powinna ulec redukcji. Jednak diagnostyka niedoczynności tarczycy ma także inne znaczenie. Kobiety z tym schorzeniem są narażone na większe ryzyko poronień, występowania nadciśnienia indukowanego ciążą, niedokrwistości oraz odklejenia łożyska i krwotoków poporodowych. Niewystarczająca ilość hormonów tarczycy u matki będzie powodować zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, płuc i układu szkieletowego płodu, który jest uzależniony od otrzymywania tych hormonów od matki. Niedostateczne leczenie prowadzi do obniżonego ilorazu inteligencji, zaburzenia funkcji poznawczych dziecka oraz, w różnym stopniu, upośledzenia ruchowego [24].

Zespół policystycznych jajników 

Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome − PCOS) jest najczęstszą przyczyną zaburzeń hormonalnych u kobiet. Częstość jego występowania waha się w granicach 6–17% [25]. Cierpiące na PCOS są narażone na wiele powikłań w trakcie ciąży, w tym na porody przedwczesne, stan przedrzucawkowy, zgony wewnątrzmaciczne, co jest szczególnie widoczne wśród grupy kobiet otyłych [26] oraz cukrzycę. Wśród kobiet ze zdiagnozowanym PCOS obserwuje się dwukrotnie częstsze samoistne poronienia w porównaniu do kobiet zdrowych. Jest to spowodowane niedoborem progesteronu, wysokim poziomem hormonu luteinizującego (luteinizing hormone − LH) lub nieprawidłowym endometrium [27]. Badania opublikowane w 2018 r. dowiodły, że PCOS jest związany z występowaniem nadciśnienia podczas ciąży. Związek ten występuje tylko wśród kobiet z niedowagą i otyłością, a nie u kobiet o normalnej masie ciała [25].

Wpływ otyłości matki na dziecko

Otyłość matki niekorzystnie wpływa na płód i niesie ze sobą wiele konsekwencji. Obszerne badania populacyjne ze Szwecji i Londynu pokazują, że ryzyko śmierci płodu po 28. tygodniu u otyłych pierwiastek jest czterokrotnie wyższe niż u kobiet z prawidłową masą ciała. Dodatkowym problemem staje się także utrudniona diagnostyka USG, co prowadzi do zmniejszenia wykrywalności zmian, zwłaszcza w obrębie twarzoczaszki, serca, pępowiny i kręgosłupa [3]. Wady cewy nerwowej są diagnozowane 3–4 razy częściej, a wady serca zdarzają się dwukrotnie częściej niż wśród dzieci kobiet o prawidłowej masie ciała [18, 28, 29].
Masa płodu koreluje z masą ciała matki przed ciążą i z przyrostem masy ciała w trakcie ciąży. U kobiet z BMI > 25 kg/m2 wzrasta szansa na posiadanie makrosomicznego potomstwa, o masie powyżej 4000 g. Zaburzenie to dotyczy ok. 10% wszystkich ciąż i dziesięciokrotnie częściej dotyka ciąże powikłane cukrzycą [18, 30].

Dzieciom tym towarzyszą niejednokrotnie wady układu sercowo-naczyniowego, kostnego, moczowego, pokarmowego czy nerwowego. Są one narażone na występowanie otyłości w wieku dorosłym, zwiększa się dla nich także ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego. Makrosomia pociąga ze sobą także szereg komplikacji okołoporodowych, do których należą dystocja barkowa, uraz porodowy i zgon okołoporodowy.

Częściej dochodzi do cesarskiego cięcia, a także do urazów okolicy krocza. Ryzyko wystąpienia zespołu zanikowego okolicy krzyżowej jest 200–600 razy większe u kobiet z cukrzycą ciążową [31].

Postępowanie z otyłą ciężarną

Nie ma konkretnych wytycznych mówiących, jak postępować z otyłą ciężarną. W piśmiennictwie można jednak znaleźć zalecenia, które pozwolą na lepsze zaopiekowanie się taką pacjentką i najprawdopodobniej zmniejszenie liczby powikłań w trakcie ciąży, porodu i połogu. Do takich zaleceń należy, jeżeli jest to możliwe, zredukowanie masy ciała przed zajściem w ciążę i udzielenie porad dietetycznych lub skierowanie do odpowiedniej poradni, także pacjentki będące już w ciąży. Należy także rozważyć stosowanie wyższych dawek suplementacji kwasu foliowego. Lekarz prowadzący powinien określić ryzyko położnicze oraz ryzyko odległe związane z otyłością i poinformować o nich pacjentkę. Konieczne jest wdrożenie skryningu cukrzycy ciężarnych już od 20. tygodnia, powtarzanego co 4 tygodnie, oraz skryningu stanu przedrzucawkowego (na podstawie badania przepływu w tętnicach macicznych). Należy pamiętać o profilaktyce przeciwzakrzepowej [3].

Podsumowanie

Otyłość w ciąży jest czynnikiem ryzyka wielu powikłań, dlatego powinno się traktować ją jako ciążę specjalnej troski. Aby móc to stwierdzić już na pierwszej wizycie w poradni pacjentka powinna być zważona i zmierzona w celu wyliczenia BMI. Dalsze postępowanie powinno być uzależnione od potrzeb ciężarnej. Właściwa dieta, zmiana stylu życia i regularna kontrola pomogą ograniczyć liczbę powikłań matczynych i płodowych. 

Piśmiennictwo

1. World Health Organization: The challenge of obesity in the WHO European Region. Fact sheet EURO 2005; 13: 1–4.
2. Wender-Ożegowska E., Bomba-Opoń D., Brązert J. i wsp. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego „Opieka położnicza nad ciężarną otyłą”. Ginekol Pol. 2012; 83: 795–799.
3. Przepieść J., Laudański T. Otyłość jako czynnik ryzyka perinatalnego. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2009; 2 (3): 227–230.
4. Główny Urząd Statystyczny. Mały Rocznik Statystyczny Polski 2011. Rok LIV, Warszawa.
5. Wickiewicz D., Zimmer M. Otyłość a problem niepłodności u kobiet. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; 1 (2): 138–140.
6. National Center for Health Statistics. NHANES III Reference Manuals and Reports. US Dep. of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, Hyattville, MD, 1996.
7. Rich-Edwards J.W., Goldman M.B., Willet W.C. i wsp. Adolescent body mass index and infertility caused by ovualtory disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 171–177.
8. Wendołowicz A., Stefańska E., Ostrowska L. Żywienie kobiet w okresie ciąży. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2014; 20 (3): 341–345.
9. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
10. Institute of Medicine (IOM) Food and Nutrition Board. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. DC National Academy Press, Washington 2009.
11. Gibas J., Kopeć-Godlewska K. Styl życia ciężarnych z nadmierną masą ciała. Pielęgniarstwo Polskie 2015; 1 (55): 19–22.
12. Cavalli A.S., Tanaka T. Relationship between maternal physical activities and preterm birth. Environ. Health Prev. Med. 2001; 6: 74–81.
13. Mizgier M., Jarząbek-Bielecka G., Durkalec-Michalski K. Rola aktywności fizycznej oraz masy ciała w etiopatogenezie oraz w profilaktyce występowania ciąży obciążonej cukrzycą. Now Lek 2009; 5–6: 349–352.
14. Waleśkiewicz K., Kolesińska-Janowczyk N., Rajewski P. i wsp. Aktywność fizyczna kobiet w ciąży. Bydgoszcz 2010: 192–197. 
15. Chitryniewicz J., Kulis A. Wpływ aktywności ruchowej i zabiegów masażu na dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego u kobiet w ciąży. Ginekol Prakt 2010; 2 (105): 17–22.
16. World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Report of a WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications, Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva 1999.
17. Malinowska-Polubiec A., Czajkowski K., Sotowska A. i wsp. Zgony okołoporodowe i wady wrodzone w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową. Perinatol Neonatol Ginekol 2008; 1 (3): 169–174.
18. Zaręba-Szczudlik J., Romejko E., Ahmed S. Makrosomia płodu jako problem kliniczny – rozpoznawanie i postępowanie. Perinatol Neonatol Ginekol. 2010; 3 (2): 117–123.
19. Marik P., Plante L. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med. 2008; 359: 2025–2033.
20. Kostrubiec M., Niewęgłowska N., Pruszczyk P. Profilaktyka zatorowości płucnej w ciąży i połogu. Ginekol Pol. 2010; 81: 46–49.
21. Sebire N.J., Jolly M. i wsp. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287 213 pregnancies in London. Int. J. Obes. relat. Metabol. Disord. 2001; 25: 1175–82.
22. Barquiel B., Herranz L., Meneses D. i wsp. Optimal Gestational Weight Gain for Women with Gestational Diabetes and Morbid Obesity. Maternal and Child Health Journal 2018. 
23. Wang Z., Wang P., Liu H. i wsp. Maternal adiposity as an independent risk factor for pre-eclampsia: a meta-analysis of prospective cohort studies. Obes Rev 2013; 14: 508–521.
24. Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. i wsp. Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Endokrynologia Polska 2011; 62 (4): 362–381. 
25. Lønnebotn M., Natviga G.K., Benediktsdóttir B. i wsp. Polycystic ovary syndrome, body mass index and hypertensive disorders in pregnancy, Pregnancy hypertension. 2018; 11: 32–37.
26. Carmina E., Lobo R.A. Polycystic ovary syndrome (PCOS): arguably the most common endocrinopathy is associated with significant morbidity in women. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84 (6): 1897–9.
27. Jakiel G., Robak-Chołubek D., Tkaczuk-Włach J. Zespół policystycznych jajników. Przegląd Menopauzalny 2006; 4: 265–269.
28. Shaw G.M., Velie E.M., Schaffer D. Risk of neural tube tefect-affected pregnancies among obese women. JAMA 1996; 275: 1093–6.
29. Watkins M.L., Rasmussen S.A. i wsp. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics. 2003; 11: 1152–8. 
30. Położnictwo i ginekologia (t. I i II). Bręborowicz G.H. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
31. Łagoda K., Kobus G., Bachórzewska-Gajewska H. Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008; 4: 4.