Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

8 marca 2019

NR 44 (Luty 2019)

Zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt w praktyce ginekologicznej

0 185

Chłopcy i dziewczęta w okresie rozwoju to ważna grupa pacjentów, która ma istotne i specyficzne problemy, rzutujące na ich stan zdrowia. W przypadku dziewcząt wpływają np. na przebieg miesiączkowania. W praktyce ginekologicznej warto propagować wśród dziewcząt prawidłową kontrolę cykli miesiączkowych. Warto edukować pacjentki prozdrowotnie, tłumacząc im na przykład, na czym polegają zaburzenia miesiączkowania, przez które należy rozumieć nieprawidłowości rytmu krwawień, obfitości krwawień oraz dodatkowe krwawienia w cyklu miesiączkowym (przed lub po miesiączce, w połowie cyklu).

Według doniesień z WHO, w kategorii zdrowia globalnego dopiero w ostatnim czasie zaczęto w pełni
dostrzegać problem osób w okresie rozwojowym – aspekty te były podejmowane, ale jakby „między pediatrią a interną”. Natomiast osoby młode to nie są duże dzieci ani młodzi dorośli, ale ważna grupa pacjentów, która ma istotne problemy rzutujące na ich stan zdrowia – w przypadku dziewcząt rzutujące np. na
przebieg miesiączkowania. 
W aspekcie ginekologii wieku rozwojowego zachowania zdrowotne, nawyki, które powstają w okresie rozwoju psychosomatycznego – stosowanie używek, wczesna inicjacja seksualna, zaburzenia odżywiania mają wpływ na resztę życia, toteż interwencje w tej grupie wiekowej mają potencjał wywołać pozytywną zmianę zachowań. 
Z punktu widzenia praktyki ginekologicznej warto propagować wśród dziewcząt prawidłową kontrolę cykli miesiączkowych.
Występowanie nieregularnych cykli podczas pierwszych 2 lat dojrzewania jest zjawiskiem fizjologicznym, niewymagającym leczenia farmakologicznego. Ważne jest natomiast, aby młoda, dojrzewająca dziewczyna pozostawała pod stałą opieką lekarza ginekologa.
Do zaburzeń miesiączkowania najczęściej prowadzą nieprawidłowości na różnych poziomach układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego.
W przednim płacie przysadki mózgowej wytwarzane są: gonadotropiny (FSH, LH), hormon wzrostu, tyreotropina i prolaktyna. W okresie pokwitania układ podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowy jest szczególnie wrażliwy na różnego rodzaju bodźce patogenne – jednym z nich jest stres.
Zaburzenia miesiączkowania mogą być również wynikiem nieprawidłowości innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, chorób innych narządów, defektów metabolicznych, niedoborów żywieniowych lub mieć pochodzenie jatrogenne.
Zaburzenia miesiączkowania są problemem ginekologicznym, który należy rozpatrywać indywidualnie u każdej pacjentki, uwzględniając jej wiek.
Zaburzenia typu oligomenorrhoea mogą być uznane za normę związaną z fazą początkową pokwitania.
Oligomenorrhoea to rzadkie miesiączkowanie – cykl dłuższy niż 34 dni. Najczęściej jest to cykl bez-
owulacyjny, jednofazowy; często występuje u dziewcząt w okresie dwóch pierwszych lat miesiączkowania. Uważa się, że oligomenorrhoea występuje u 33% dziewcząt do 2 lat po menarche. Jeżeli krwawienia nie są przedłużone lub bardzo obfite i nie towarzyszą im objawy androgenizacji, wówczas nie wymagają leczenia w tym okresie życia. Należy podkreślić, że utrwalone tego typu zaburzenia wymagają dalszej diagnostyki i terapii.
Jednym z podstawowych elementów diagnostyki cykli typu oligomenorrhoea jest ocena stężeń gonadotropin FSH i LH, estradiolu, prolaktyny, co pozwala na dalsze wnioski dotyczące diagnostyki i terapii.
Dodatkowo wykonuje się badania rezonansem magnetycznym oraz oznacza przeciwciała przeciwtarczycowe, a w dobowej zbiórce moczu oznacza się kortyzol; we krwi poziom Ca i fosfor oraz czynniki reumatologiczne.
Zaburzenia miesiączkowania wieku rozwojowego są najczęściej dwojakiego rodzaju:
występują z hipo- lub normoestrogenizmem hipogonadotropowym:

  1.  brak jajeczkowania,
    •  pierwotny lub wtórny brak miesiączki,
    • oligomenorrhoea,
    • sporadycznie polimenorrhoea,
    • krwawienia okołomiesiączkowe,
  2. występują z normo- lub hiperestrogenizmem z zaburzeniem cyklicznego wydzielania gonadotropin:
    • w jajniku nie powstaje pęcherzyk dominujący, występuje natomiast wiele pęcherzyków wzrastających,
    • w endometrium nie dochodzi do przekształceń wydzielniczych,
    • w przydatkach obserwuje się rozrost gruczołowo-torbielowy,
    • występuje zwiększone stężenie LH (często w zespole policystycznych jajników) lub zmniejszone bądź prawidłowe stężenie LH (przy zaburzeniach czynności osi podwzgórze-przysadka).

Najczęstsze przyczyny pierwotnego braku miesiączki według Warenik-Szymankiewicz:

  • Dysgenezja gonad – 19%
  • Hipoplazja jajników – 15%
  • Niewydolność podwzgórza – 14%
  • Zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera – 9%
  • Interseksualizm – 8%
  • Wrodzony przerost nadnerczy – 7%
  • Zespół braku wrażliwości na androgeny (zespół feminizujących jąder) – 7%
  • Zarośnięcie błony dziewiczej – 6%
  • Guzy przysadki – 4%
  • Karłowatość przysadkowa.

Najczęstsze przyczyny wtórnego braku miesiączki według Warenik-Szymankiewicz:

  • Czynnościowa niewydolność podwzgórza – 75%
  • Pourodzeniowy przerost nadnerczy – 5,4%
  • Zarośnięcie macicy – 4,8%
  • Zespół wielopęcherzykowatego zwyrodnienia jajników (zespół policystycznych jajników) – 3,2%
  • Pozapalne uszkodzenia okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

Warunki eumenorrhoea (cykle co 28 dni; długość trwania krwawienia 3–4 dni; utrata krwi 30–80 ml) u dziewcząt:

  • zachowana prawidłowa regulacja podwzgórzowo-przysadkowa,
  • prawidłowo zbudowany jajnik z prawidłowo wykształconym aparatem pęcherzykowym,
  • endometrium prawidłowo reagujące na działanie hormonów sterydowych,
  • prawidłowa funkcja tarczycy i nadnerczy,
  • odpowiednia masa ciała.

Przyczyny krwawień z narządów płciowych u dziewcząt:

  • zaburzenia endokrynologiczne,
  • zaburzenia krzepnięcia,
  • zmiany organiczne narządów płciowych,
  • ogólnoustrojowe choroby układowe,
  • przyczyny jatrogenne (leczenie hormonalne, terapia antykoagulantami, neuroleptyki),
  • urazy.
Tab. 1. Mianownictwo dotyczące miesiączkowania
Menarche pierwsza w życiu miesiączka, prawidłowo występuje między 9.–16. rokiem życia
Eumenorrhoea krwawienie występujące co 28 ±5 dni, o prawidłowej obfitości i czasie trwania (fizjologiczna utrata krwi ok. 30–70 ml), regularne miesiączkowanie
Amenorrhoea primaria pierwotny brak miesiączki, po ukończeniu 16. roku życia
Amenorrhoea paraprimaria pierwsza miesiączka, która wystąpiła po terapii hormonalnej
Amenorrhoea secundaria przerwa pomiędzy miesiączkami trwająca ponad 3 cykle
Oligomenorrhoea rzadkie miesiączkowanie – cykl dłuższy niż 34 dni, najczęściej bezowulacyjny, jednofazowy; często występuje u dziewcząt w okresie dwóch pierwszych lat miesiączkowania. Jeżeli krwawienia nie są przedłużone lub bardzo obfite i nie towarzyszą im objawy androgenizacji, wówczas nie wymagają leczenia w tym okresie życia. Utrwalone tego typu zaburzenia wymagają diagnostyki i terapii
Polymenorrhoea częste miesiączkowanie, cykl krótszy niż 22 dni. Występują u dziewcząt 11–12-letnich, które wcześnie rozpoczęły miesiączkowanie. Skrócenie cykli miesiączkowych. Najczęściej występuje w cyklach bezowulacyjnych, w niewydolności ciałka żółtego lub w efekcie skrócenia fazy folikularnej (dojrzewania pęcherzyka jajnikowego)
Metrorrhagia iuvenilis  tzw. krwawienie młodocianych, acykliczne, często nawracające, przedłużające się ponad 10 dni, nawet do ok. 3 miesięcy
Hypomenorrhoea skąpe miesiączkowanie, z małą utratą krwi i krótkim czasem trwania, tzw. plamienia; mogą być uwarunkowane hormonalnie, np. pierwotna niewydolność jajników, hipoplazja jajników lub wtórna czynnościowa niewydolność podwzgórza, hiperprolaktynemia. Stosunkowo rzadko u dziewcząt przyczyną tego typu zaburzeń są zmiany organiczne
Hypermenorrhoea utrata krwi ponad 100 ml w czasie miesiączki
Menorrhagia krwotoczna miesiączka
Menometrorrhagia przedłużająca się miesiączka krwotoczna – krwawienie z macicy o dużym nasileniu, pojawiające się regularnie w terminie miesiączki
Algomenorrhoea bolesne miesiączkowanie
Dysmenorrhoea bolesne miesiączkowanie z objawami wegetatywnymi (bóle głowy, nudności, wymioty, zasłabnięcia, utrata przytomności): pierwotne najczęściej czynnościowe, wtórne najczęściej organiczne

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania według Światowej Organizacji Zdrowia

Dla precyzyjnego i stosunkowo łatwego prowadzenia diagnostyki zaburzeń miesiączkowania w 1976 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) wprowadziła klasyfikację tych patologii.
W zależności od przyczyn rozróżniono siedem grup kobiet z zaburzeniami miesiączkowania.

Grupa I 
Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa

W tej grupie wyróżnia się niewydolność podwzgórzowo-przysadkową pierwotną lub wtórną.
Pacjentki z pierwotną niewydolnością podwzgórzowo-przysadkową nie miesiączkują samoistnie i brak u nich cech dojrzewania płciowego. Przyczyną są zmiany genetyczne, które uszkadzają mechanizm przekazywania sygnału z podwzgórza do przysadki albo zaburzają odpowiedź przysadki na GnRH.
Wtórna niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego często spowodowana jest intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi, uprawianiem obciążających sportów siłowych czy też nadmiernym odchudzaniem i coraz częstszą u młodych dziewcząt anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny). Innymi powodami mogą być: uzależnienie od narkotyków lub silny stres psychogenny. U młodych dziewcząt następuje wówczas zatrzymanie dojrzewania płciowego.
Niewydolność przysadki może też mieć miejsce po operacjach neurochirurgicznych dotyczących podwzgórza i/lub przysadki oraz po przebytych stanach zapalnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.
W celu rozróżnienia, czy brak wydzielania gonadotropin wynika z uszkodzenia podwzgórza, czy też przysadki, przeprowadza się test LH-RH. Polega on na dożylnym podaniu 0,1 mg LH-RH w odstępach 30-minutowych i oznaczaniu stężeń LH i FSH w surowicy krwi. Gdy zaburzenia dotyczą przysadki, nie obserwuje się wzrostu wydzielania gonadotropin po podaniu LH-RH. Wówczas leczenie polega na uzupełniającym podawaniu estrogenów i gestagenów, pozwala to na utrzymanie rytmu krwawień miesiączkowych, a u pacjentek bez cech dojrzewania na rozwój cech płciowych.

Grupa II 
Dysfunkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego

W tym przypadku oś podwzgórze-przysadka funkcjonuje, jednak rytm jej pracy jest zaburzony.
Najczęściej zaburzenia spowodowane są przez zespół wielopęcherzykowatego zwyrodnienia jajników (zespół policystycznych jajników).
Objawy świadczące o możliwości występowania zespołu policystycznych jajników:

  • nieregularne miesiączki, cykle bezowulacyjne lub też owulacja występuje rzadko,
  • czasem występuje wtórny brak miesiączki,
  • nadmierne owłosienie typu męskiego (hirsutyzm) o różnym nasileniu, dotyczące głównie skóry w okolicach brodawek sutkowych, górnej wargi, klatki piersiowej, ud, pleców,
  • trądzik (na twarzy, dekolcie, skórze pleców),
  • łysienie,
  • nadwaga lub otyłość,
  • niepłodność.

Aby rozpoznać ten zespół, należy stwierdzić obecność minimum 2 z opisanych wyżej objawów oraz zobrazować w trakcie badania ultrasonograficznego (USG) jajników co najmniej 10 pęcherzyków o wymiarach poniżej 10 mm.
Poza tym w analizach hormonalnych stwierdza się też zaburzony stosunek LH/FSH, u większości pacjentek powyżej 2, zwiekszone stężenia androgenów jajnikowych, insulinooporność i często podwyższony poziom wolnego testosteronu.
W leczeniu tego zaburzenia u dziewcząt szczególny nacisk kładzie się na uregulowanie rytmu krwawień miesiączkowych, zahamowanie nadmiernego owłosienia, złagodzenie trądziku, unormowanie masy ciała. W tym celu stosuje się doustne leki antykoncepcyjne, leki o działaniu antyandrogennym i leki obniżające insulinooporność.

Tab. 2. Podział zaburzeń miesiączkowania według Światowej Organizacji Zdrowia
Grupa Nazwa grupy Obraz kliniczny Oznaczenia hormonalne Testy czynnościowe
I Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa Brak miesiączki (zazwyczaj wtórny) Małe lub nieoznaczalne stężenia gonadotropin – FSH i LH Test z klomifenem jest zazwyczaj ujemny. Odpowiedz gonadotropin na GnRH – najczęściej zmniejszona, rezerwa LH lub odpowiedź przedpokwitaniowa
II Zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka Brak miesiączki lub zaburzenia rytmu miesiączkowania (w tym cykle bezowulacyjne), lub niewydolność ciałka żółtego LH i FSH w normie lub poniżej normy Test z klomifenem dodatni; odpowiedź gonadotropin po GnRH prawidłowa; test progesteronowy dodatni
III Pierwotna niewydolność jajników Pierwotny brak miesiączki oraz zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego, dysgenezje, wtórny brak miesiączki: przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników, brak wrażliwości jajników na gonadotropiny Podwyższone poziomy gonadotropin FSH i LH, poziom estradiolu jest obniżony Brak reakcji na progesteron; dodatnia reakcja na estrogeny z progesteronem
IV Wady lub nabyte uszkodzenia macicy Pierwotny brak miesiączki – wady macicy, zespół Ashermana Prawidłowe stężenie estrogenów i gonadotropin Brak reakcji na estrogeny z progesteronem
V Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę Objawy guza przysadki mózgowej Duże stężenie prolaktyny, brak lub niskie poziomy estrogenów; zaburzenia rytmu wydzielania gonadotropin, poziomy LH i FSH są niskie Test z TRH, test z metoklopramidem
VI Zaburzenia czynności podwzgórza i przysadki mózgowej połączone z hiperprolaktynemią Wtórny brak miesiączki lub zaburzenia jej rytmu, możliwość występowania cykli bezowulacyjnych lub niewydolności ciałka żółtego Prawidłowe lub niskie wartości estrogenów, zaburzenia rytmu wydzielania gonadotropin, podwyższone wartości protaktyny Test z metoklopramidem oraz test z TRH
VII Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórza i przysadki mózgowej Objawy jak w grupie pierwszej z dodatkowymi objawami guza, w części przypadków występuje puste siodło tureckie Badania hormonalne nie są charakterystyczne, wartości gonadotropin i estrogenów są niskie  

Grupa III 
Pierwotna i wtórna niewydolność jajników

Pierwotne zaburzenia wydolności jajników towarzyszą takim jednostkom chorobowym, jak:

  • zespół Turnera (pacjentki z kariotypem 45 X0).
  • zespół Swyera (pacjentki z kariotypem 46 XY).
  • delecje chromosomu X.
  • zespół czystej dysgenezji gonad (pacjentki z kariotypem 46 XX.)

Najczęściej pierwotną niewydolność jajników diagnozuje się u dziewcząt w okresie dojrzewania, gdy nie występują cechy dojrzewania płciowego.
Dziewczęta z zespołem Turnera charakteryzują się bardzo niskim wzrostem, poniżej 150 cm, krótką szyją, puklerzowatą klatką piersiową z szeroko rozstawionymi brodawkami sutkowymi oraz koślawym ustawieniem łokci. W tym zespole występują także wady w obrębie nerek i serca. Poziom intelektualny zazwyczaj jest niższy od przeciętnego.
Gonady mają postać pasmowatą łącznotkankową bez obecności pęcherzyków. Macica ma zmniejszone rozmiary, a pochwa jest bardzo wąska. Pacjentki z zespołem Turnera nie miesiączkują samoistnie.
Leczenie polega na podawaniu hormonu wzrostu oraz prowadzeniu estrogenno-gestagennej terapii zastępczej. Działania te powodują uzyskanie wyższego wzrostu oraz rozwój cech płciowych i pojawienie się krwawień miesiączkowych.
Wtórna niewydolność jajników dotyczy pacjentek:

  • z zespołem przedwczesnego wygaśnięcia czynności jajników,
  • po obustronnym usunięciu jajników,
  • po radio- lub chemioterapii.

Grupa IV 
Wady macicy i pochwy

W tej grupie klasyfikacyjnej brak miesiączek wynika z wrodzonych lub nabytych wad w budowie narządów płciowych, nie występują tu zaburzenia hormonalne. Najczęstsze wady to wrodzony brak macicy, odcinkowe zarośnięcie szyjki macicy, pochwy lub zarośnięcie macicy.

Grupa V i VI 
Hiperprolaktynemia

Jeżeli hiperprolaktynemia jest spowodowana guzem przysadki – prolactinoma, wówczas mówi się o grupie V zaburzeń miesiączkowania. Jeśli natomiast stan podwyższonego poziomu prolaktyny w surowicy krwi wynika z zaburzeń czynnościowych, mówi się o grupie VI.
Pacjentki z obu grup nie miesiączkują, często z ich brodawek sutkowych wycieka samoistnie biaława wydzielina – mlekotok. Analiza stężenia prolaktyny w surowicy krwi wykazuje, że hormon ten przekracza 50 pg/ml.
Przyczyny hiperprolaktynemii czynnościowej:

  • długotrwałe przyjmowanie leków psychotropowych, metoklopramidu, metyldopy, środków antykoncepcyjnych,
  • uzależnienie od narkotyków, zwłaszcza kokainy,
  • niewydolność nerek wymagająca dializ,
  • urazy i\lub operacje otwarcia klatki piersiowej,
  • przyczyny idiopatyczne.

W leczeniu w obu grupach stosuje się agonistów dopaminy, zabiegi neurochirurgiczne konieczne są rzadko, u większości pacjentek powraca owulacja i płodność.

Grupa VII 
Niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego spowodowana obecnością guza innego niż prolactinoma

Uszkodzenie osi podwzgórze-przysadka ma miejsce na skutek rozwijającego się w tej okolicy guza nowotworowego lub zapalnego, mogą to być np. glejaki, dermoidy, potworniaki, guzy przerzutowe, guzy zapalne w przebiegu sarkoidozy, histiocytozy X, gruźlicy, kiły.Pacjentki takie wymagają leczenia neurochirurgicznego.

Zaburzenia miesiączkowania nieobjęte klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia

Zespół napięcia przedmiesiączkowego
Zespół napięcia przedmiesiączkowego to stan, gdy podczas drugiej fazy cyklu pojawiają się objawy psychiczne oraz somatyczne, które poważnie zaburzają codzienne funkcjonowanie kobiety. Częste objawy to: depresja, lęki, uczucie napięcia i\lub rozdrażnienia, migrena, ból i obrzmienie piersi, bóle w okolicy podbrzusza. Powodem tych dolegliwości jest zmniejszona aktywność serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym, co jest odpowiedzią na zmiany w stężeniach hormonów w drugiej fazie cyklu.
W leczeniu stosuje się inhibitory zwrotnego wchłaniania serotoniny, psychoterapię i ćwiczenia fizyczne.

Częste miesiączkowanie
O częstych krwawieniach miesiączkowych mówi się wtedy, gdy występują co około 10–19 dni. Zalicza się tu także plamienia międzymiesiączkowe. Przyczyną tych zaburzeń jest najczęściej nieprawidłowe wydzielanie hormonów steroidowych przez jajniki.
Te zaburzenia leczy się, stosując środki antykoncepcyjne lub odtwarzanie cyklu terapią estrogenno-gestagenną.

Niewydolność lutealna
Niewydolność lutealna nie zaburza regularności cyklu miesiączkowego, czasem ulega skróceniu druga faza cyklu. U pacjentek stwierdza się opóźnienie przemian sekrecyjnych endometrium w porównaniu do dnia fazy cyklu. Ciałko żółte nie wytwarza odpowiedniej do wywołania pełnej przemiany sekrecyjnej w błonie śluzowej macicy ilości progesteronu.
Leczenie prowadzi się, podając w drugiej fazie cyklu progesteron i progestageny.

Zespół napięcia przedmiesiączkowego

Frank w 1931 r. po raz pierwszy opisał zespół napięcia przedmiesiączkowego jako powtarzające się objawy psychiczne i somatyczne, występujące w drugiej fazie cyklu, które zaburzają funkcjonowanie kobiety w sferze psychoseksualnej.
Zespół napięcia przedmiesiączkowego według ścisłych kryteriów diagnostycznych występuje u 2,5–5% dziewcząt i kobiet. Jednak objawy będące składową tego zespołu według innych autorów mogą występować aż u 40–80% dziewcząt i kobiet. Tak duża rozbieżność w częstości rozpoznawania tego zespołu stwarza konieczność uściślenia definicji zespołu napięcia przedmiesiączkowego.
U pacjentek z tym zespołem występuje szereg zaburzeń nastroju oraz fizycznych i psychicznych objawów, które powracaj...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy