Wapń jest makroelementem pozyskiwanym z pożywienia (głównie nabiału, ryb, zielonych części warzyw, orzechów, kasz, zbóż), niezbędnym w procesach:
POLECAMY
- mineralizacji układu kostnego i zębów (ok. 99% zasobów w organizmie),
- przewodnictwa nerwowo-mięśniowego,
- kurczliwości mięśni,
- inicjacji procesów krzepnięcia krwi,
- regulacji wydzielania hormonów,
- stymulacji układu immunologicznego,
- aktywacji procesów enzymatycznych.
Na poziomie komórki wapń reguluje przepuszczalność błon komórkowych, aktywuje połączenie aktyny z miozyną, inicjując skurcz miocytu, bierze udział w przewodnictwie nerwowym i nerwowo-mięśniowym oraz jako kofaktor aktywuje wiele procesów enzymatycznych.
W czasie ciąży płód kumuluje 30 g wapnia (głównie w układzie kostno-szkieletowym), a jego dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek zwiększa się wraz z wiekiem ciążowym – od 50 mg na dobę w I trymestrze ciąży do 350 mg na dobę w terminie porodu. Zwiększone zapotrzebowanie na wapń w czasie ciąży jest zaspokajane przez przeszło dwukrotny wzrost jego wchłaniania z jelit, a w czasie karmienia piersią głównym mechanizmem dostarczania wapnia do organizmu dziecka z mlekiem matki jest jego resorpcja z matczynego kośćca.
Referencyjne wartości dziennego spożycia wapnia dla kobiet ustalono w zależności od wieku i etapu życia. Według Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego zalecane dzienne spożycie wapnia u dziecka w wieku od jednego do trzech lat wynosi 700 mg na dobę, w wieku od czterech do dziewięciu lat – 1000 mg na dobę, a u starszych dzieci i młodzieży (10–18 lat) – 1300 mg na dobę. Osobom w wieku 19 lat i starszym, w tym kobietom nieciężarnym, zaleca się spożycie od 1000 do 1200 mg wapnia. U kobiet w ciąży i karmiących piersią poniżej 19. r.ż. zalecane dzienne spożycie na wapń wynosi 1300 mg na dobę, ≥ 19 r.ż.: 1000 mg na dobę [1, 2].
Wytyczne z Europy, FAO/WHO, Stanów Zjednoczonych i Kanady zalecają, aby kobiety w ciąży i w okresie laktacji spożywały 1000 mg wapnia na dobę (w wieku ≥19 lat) i 1300 mg wapnia na dobę (w wieku <19 lat, tj. przed
ukończeniem okresu tworzenia się masy kostnej), nie przekraczając górnej granicy 2500 lub 3000 mg na dobę (dla kobiet w ciąży lub karmiących piersią w wieku odpowiednio 19–50 lat lub 15–18 lat) [3].
W Polsce jedynie stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów podczas ciąży z 2011 r. wskazuje na konieczność suplementacji wapnia za pomocą doustnych preparatów z uwagi na częste niedobory tego pierwiastka w diecie kobiet ciężarnych i karmiących piersią [4].
W 2023 roku Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w rekomendacjach sprawowania opieki nad przebiegiem ciąży u młodocianych uwzględniło zalecenie spożywania 1000 mg wapnia dziennie [5]. Jednak zalecana przez zespół polskich ekspertów PTGiP rekomendowana dawka dzienna (RDA) spożycia wapnia u nastoletnich dziewcząt w ciąży, znacznie odbiega od zalecanych przez polskie (NIZP), europejskie i światowe gremia naukowe. Proponowana wyższa o 300 mg wapnia RDA
u nastolatek wynika z ich niezakończonego jeszcze procesu tworzenia masy kostnej.
Niedawno przeprowadzony systematyczny przegląd baz danych, w którym oceniano spożycie wapnia z dietą podczas ciąży na całym świecie, wykazał, że średnie spożycie wapnia wynosiło 950 mg na dobę (95% przedział ufności (CI): 870–1020 mg na dobę) w krajach o wysokich dochodach i 650 mg na dobę (95% CI: 570–730 mg na dobę) w krajach o niskim i średnim dochodzie. Średnie spożycie wapnia poniżej 800 mg na dzień odnotowano w co najmniej 27% krajów o wysokich dochodach i w 88% krajów o dochodach niskich i średnich [6]. W Polsce badania WOBASZ (Wieloośrodkowe Badanie Stanu Zdrowia Ludności) przeprowadzone w pięciu regionach Polski na reprezentatywnej grupie losowo wybranych kobiet w wieku reprodukcyjnym (20–49 lat) wykazały alarmująco niskie spożycie wapnia w diecie, wynoszące średnio
492 ±326 mg na dobę [7].
Badania kliniczne nad suplementacją wapnia w ciąży
Wpływ suplementacji wapnia i wapnia z witaminą D na zmniejszenie ryzyka nadciśnienia tętniczego w ciąży i stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) jest wciąż kontrowersyjny. Pierwsze przeprowadzone w tym zakresie badanie obserwacyjne kobiet z Gwatemali wykazało, że grupa ta charakteryzowała się wysokim spożyciem wapnia i niską częstością występowania nadciśnienia tętniczego w ciąży oraz preeklampsji. Wprawdzie obserwowane w tym badaniu kobiety miały ograniczony dostęp do produktów mlecznych, ale spożywały duże ilości wapnia z uwagi na ich tradycyjną praktykę kulinarną polegającą na moczeniu ziaren kukurydzy przed ich zmieleniem w wodzie wapiennej (wodorotlenku wapnia). W wyniku tej procedury mąka kukurydziana zawierała duży ładunek jonów wapnia łatwo przyswajalnych przez ludzki organizm [8]. W szeroko zakrojonym systematycznym przeglądzie danych w bazach PubMed, Cochrane i WHO w krajach rozwijających się (według Banku Światowego PKB <11 905 dol. na mieszkańca rocznie) uwzględniono metaanalizę 10 badań z randomizacją. Ich zbiorcza analiza wykazała, że suplementacja wapnia w czasie ciąży wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia: o 45% nadciśnienia tętniczego w ciąży, o 59% preeklampsji, o 30% okołoporodowej umieralności noworodków, o 19% niskiej masy urodzeniowej i o 12% porodu przedwczesnego [9]. Systematyczny przegląd danych naukowych w bazach Medline, Scopus i Cochrane od początku archiwizowania do lipca 2017 r., biorąc pod uwagę tylko randomizowane badania kontrolowane placebo (w 27 badaniach z udziałem 28 000 kobiet), wykazał, że suplementacja witaminy D, wapnia i wapnia z witaminą D może zmniejszyć ryzyko preeklampsji w porównaniu z placebo. Skuteczność suplementacji w ramach skumulowanego prawdopodobieństwa rankingu wynosiła odpowiednio: witamina D – 47,4%, wapń – 31,6% i wapń plus witamina D – 19,6%. Autorzy sugerują, że suplementację wapnia można stosować w profilaktyce stanu przedrzucawkowego. Witamina D również może być skuteczna, ale uzasadnione są dalsze randomizowane badania kliniczne na dużą skalę, aby potwierdzić te ustalenia [10].
Dalsze badania kliniczne nad suplementacją wapnia w prewencji nadciśnienia tętniczego w ciąży, stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) i rzucawki potwierdziły dane z badań obserwacyjnych o wysokiej częstości występowania tych powikłań u kobiet z regionów o niskim spożyciu wapnia w diecie i korzystnym wpływie jego suplementacji [11, 12]. Przesłanka teoretyczna tłumacząca hipotezę wpływu suplementacji wapnia na ciśnienie tętnicze wynika z badań podstawowych. Niepodważalny w biologii człowieka jest fakt, że niska podaż wapnia w diecie powoduje stymulację przytarczyc do syntezy parathormonu (PTH), który uwalnia wapń z kości do surowicy krwi, zwiększając jego stężenie i napływ jonów wapnia do komórek mięśni gładkich, co powoduje ich skurcz. Zwiększenie wychwytu wapnia przez miocyty naczyń tętniczych przedwłosowatych wywołuje ich skurcz i zwiększenie oporu przepływu, a przez to ciśnienia tętniczego. Suplementacja wapnia ogranicza syntezę PTH i przez to obniża wewnątrzkomórkowe stężenie jonów Ca²+, zmniejszając tym samym kurczliwość naczyń i tendencję do nadciśnienia.
Racjonalna suplementacja wapnia w ciąży nie ma negatywnego wpływu na dobrostan płodu i zdrowie potomstwa. Wpływ matczynej suplementacji wapniem na zdrowie dzieci badano w kolejnym systematycznym przeglądzie baz danych PubMed, Embase i Cochrane. Autorzy przeanalizowali dwa badania z randomizacją i trzy badania obserwacyjne, które wykazały, że suplementacja wapnia zmniejsza częstość występowania nadciśnienia tętniczego u dzieci w siódmym roku życia, a wyższe spożycie wapnia przez matkę w ciąży wiąże się z obniżeniem skurczowego ciśnienia krwi u potomstwa w wieku od roku do dziewięciu lat [13].
Oparte na dowodach naukowych zalecenia suplementacji wapnia w ciąży
Na podstawie badań podstawowych i klinicznych Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 2011 r. zaleciła wszystkim kobietom w ciąży z obszarów o niskim spożyciu wapnia w diecie suplementację wapnia w dawce 1,5–2,0 g dziennie, co miało znacząco zmniejszać ryzyko stanu przedrzucawkowego – o co najmniej 50% [14]. Jednakże interwencja ta nie jest powszechnie stosowana, częściowo ze względu na koszty i problemy logistyczne związane z dość dużą dawką i uciążliwym dla pacjentki schematem dawkowania (od trzech do czterech dawek dziennie po 500 mg).
Procent wchłoniętego wapnia zależy od całkowitej ilości pierwiastkowego wapnia spożytego jednorazowo. Wraz ze wzrostem dawki procent absorpcji maleje. Optymalna jednorazowa dawka związku wapnia dla wchłaniania z jelit wynosi maksymalnie 500 mg, stąd zalecenie dzielenia dużych dziennych dawek wapnia na małe dawki do 500 mg, spożywane kilkakrotnie w ciągu dnia. W populacjach o najwyższym ryzyku wystąpienia stanu przedrzucawkowego może być konieczne połączenie suplementacji wapnia i metod opartych na wzbogacaniu żywności w wapń w celu zwiększenia spożycia wapnia przed ciążą i we wczesnym jej okresie.
Co istotne, WHO w 2020 r. zaktualizowała swoje wytyczne. Stwierdziła, że – jak sugerują ostatnie badania [15] – suplementacja wapnia w małych dawkach przed ciążą i do 20. tygodnia ciąży w dawce 500 mg dziennie, a następnie 1,5 g dziennie przez pozostały okres ciąży przynosiła korzyści kobietom w grupie wysokiego ryzyka ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie [16].
W USA zespół zadaniowy ds. produktów bezpiecznych dla ciąży Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH) rekomenduje, aby suplementy prenatalne zawierały ok. 550 mg wapnia pierwiastkowego, przy czym niektóre kobiety potrzebują większej dawki w zależności od indywidualnej diety (tj. jeśli spożywają małe ilości mleka, nabiału lub ryb i warzyw). W przypadku kobiet o podwyższonym ryzyku stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, nadciśnienia tętniczego lub kobiet, które stosują dietę ubogą w wapń, zalecana jest suplementacja co najmniej 1000 mg wapnia dziennie. To zalecenie prawdopodobnie zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia tętniczego w ciąży oraz porodu przedwczesnego, urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową, zmniejsza śmiertelność i zachorowalność noworodków i występowanie autyzmu. W rekomendacjach amerykańskich zwraca się uwagę, że witaminę D należy podawać z wapniem, aby poprawić wchłanianie wapnia i zapobiec apoptozie komórkowej lub aterogenezie tętnic z powodu hiperkalcemii [17].
Suplementacja wapnia w okresie karmienia piersią
Suplementacja wapnia w okresie karmienia piersią ma za zadanie przede wszystkim zrównoważyć ubytek wapnia w trakcie ciąży i w okresie laktacji celem odbudowy utraty masy kostnej w wyniku przewagi aktywności osteoklastycznej (kościogubnej) w ciąży. Mamy przekonujące dane naukowe, że w czasie 40 tygodni ciąży gęstość masy kostnej (bone mineral density – BMD) zmniejsza się o 3,6%. To więcej niż w ciągu 12 miesięcy u kobiet po menopauzie.
W trakcie karmienia piersią w pierwszym miesiącu po porodzie matka przekazuje dziecku z mlekiem 200–400 mg wapnia dziennie, w następnych miesiącach pokarm kobiecy dostarcza nawet 700–1000 mg wapnia dziennie. Nie ma jasnych danych i zalecanych dawek wapnia do suplementacji jako prewencja osteopenii/ osteoporozy. Ale przy suplementacji diety witaminą D (zalecana dawka w ciąży i okresie karmienia to 2000 IU dziennie) należy przyjmować w tym okresie zalecaną rekomendowaną dawkę dzienną wapnia w diecie i/lub z suplementów diety, tj. odpowiednio dla wieku matki 1000–1300 mg dziennie [18].
Jest także kilka prac toksykologicznych świadczących o tym, że suplementacja wapnia u kobiet karmiących zmniejsza zawartość ołowiu w mleku kobiecym o 5–10%, a tym samym ogranicza ekspozycję na ołów noworodków i niemowląt karmionych piersią [19, 20]. Ołów jako metal ciężki z zanieczyszczonego środowiska i pokarmów (np. ryby hodowlane, ziarna zbóż pozyskiwane z intensywnego rolnictwa, zanieczyszczenia przemysłowe – pyły hutnicze) ma negatywny wpływ zdrowotny na potomstwo.
Optymalizacja suplementacji wapnia – jaki związek wybrać?
Sole organiczne (np. cytrynian wapnia) mają większą przyswajalność jonów Ca niż sole nieorganiczne (np. węglan wapnia), szacowaną na mniej więcej 30–45% w zależności od formy i dyspersji soli. Wybór soli wapnia jest uzależniony od zawartości pierwiastka w związku chemicznym. W węglanie wapnia jest ona największa – 40% Ca w masie soli, w cytrynianie wapnia wynosi 24% Ca, natomiast w glukonianie wapnia – 9% Ca.
Biorąc pod uwagę wartość farmakoekonomiczną suplementacji soli wapnia poprzez optymalizację dawki dziennej i uzyskanie maksymalnej biodostępności, wydaje się, że połączenie węglanu wapnia (największa zawartość wapnia pierwiastkowego w masie soli) i cytrynianu wapnia (większa przyswajalność niż w solach nieorganicznych) będzie prawdopodobnie najbardziej opłacalnym wyborem. Zapewni także dobrą tolerancję produktu (dobra przyswajalność przy stosunkowo niskiej dawce soli wapnia), tj. brak efektów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, takich jak ból brzucha, zaparcia, nudności, wymioty.
