Suplementacja kobiet w ciąży 2020

Ciąża to wyjątkowy okres w życiu każdej kobiety. Wzrastająca świadomość konieczności suplementacji przyszłych matek sprawia, że coraz bardziej zwracają one uwagę na jakość diety. Odpowiednia podaż składników odżywczych staje się kluczowa, gdyż nie tylko umożliwia płodowi prawidłowy rozwój, ale także zmniejsza ryzyko powstawania chorób w późniejszym życiu postnatalnym [1, 2]. Jednakże należy zwrócić uwagę na jakość dostarczanych produktów leczniczych, a co najważniejsze – na racjonalność ich podawania.

Do niedawna badania naukowe nad suplementami były ograniczone i niewiele o nich wiedziano [3]. Jednak ich rozpowszechnienie wzrosło w ciągu ostatnich 20 lat [4]. Określa się je jako środek spożywczy, w którym skoncentrowane jest źródło określonych substancji wykazujących wpływ na metabolizm organizmu. Warto także wspomnieć, że w odróżnieniu od leków nie muszą one posiadać udokumentowanej skuteczności i potwierdzonego bezpieczeństwa stosowania. 

Dynamiczny postęp w badaniach klinicznych przynosi wiele odpowiedzi odnoszących się do roli składników odżywczych w metabolizmie, konieczności ich monitorowania i ostatecznie wybiórczości ich przyjmowania. Należy bowiem zwrócić uwagę, że w okresie ciąży dobrze zbilansowana dieta pozwala na pokrycie większości zapotrzebowania na te elementy i niekoniecznie wskazane jest ich egzogenne stosowanie. Kluczowym staje się uwzględnienie kilku czynników, które odgrywają nadrzędną rolę w ciąży. W efekcie suplementacja jest szeroko popularyzowana wśród ciężarnych. 

W USA, Kanadzie i Australii sięga po nią ok. 78–98% kobiet [3–5]. Codzienna praktyka lekarska i dokładnie zebrany wywiad pozwalają zauważyć, iż obecnie przekazywanych jest wiele sprzecznych informacji, w następstwie czego zwiększa się podaż komponentów, których ilość jest zapewniona w dostarczanym pożywieniu. 

Konsensus w sprawie różnych wytycznych powinien manifestować się znormalizowanymi metodami żywieniowymi, wartościami referencyjnymi diety i jednolitymi metodami statystycznymi [2].

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), które reprezentuje aktualne wytyczne odnoszące się do suplementacji kobiet ciężarnych, rekomenduje żelazo, kwas foliowy, witaminę D, kwasy DHA i jod jako elementy, których kluczowa rola przypada na okres ciąży. Sprowadza się to do konieczności zapewnienia powyższych składników. Należy zwrócić uwagę, że bez istotnych wskazań medycznych zbilansowana dieta powinna pokryć zapotrzebowanie na pozostałe substancje czynne, makroelementy, mikroelementy oraz witaminy [6].

Żelazo

Żelazo jest niezbędne do syntezy hemu, nie tylko warunkuje transport tlenu w organizmie, ale także bierze udział w innych szlakach metabolicznych [7]. Obfite krwawienia miesiączkowe oraz ciąża mogą skutkować niedoborem tego mikroelementu [8, 9].

W czasie ciąży dochodzi do zwiększenia pojemności łożyska naczyniowego, co jest związane z bezpośrednim powiększeniem mięśnia macicy i wzrostem zapotrzebowania płodu na ten pierwiastek śladowy. W efekcie zapotrzebowanie dzienne na żelazo zwiększa się o mniej więcej 1 mg w pierwszym trymestrze i o blisko 7,5 mg w trzecim trymestrze [5, 6]. Według WHO dolna granica normy stężenia hemoglobiny w ciąży wynosi odpowiednio 11 g/dl, czyli wartość poniżej 11 g/dl w każdym trymestrze ciąży jest niedokrwistością [6, 10]. 

Suplementacja żelaza w okresie prenatalnym zmniejsza ryzyko małej masy urodzeniowej oraz zapobiega występowaniu anemii u matki i niedoboru żelaza w ciąży [11]. Rezultatem jest konieczność prowadzenia dalszych badań w celu uzyskania jednoznacznych dowodów dotyczących korzystnego wpływu rutynowej prenatalnej suplementacji na inne wyniki zdrowotne matki i dziecka [12, 13].

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), które reprezentuje aktualne wytyczne odnoszące się do suplementacji kobiet ciężarnych, rekomenduje żelazo, kwas foliowy, witaminę D, kwasy DHA i jod jako elementy, których kluczowa rola przypada na okres ciąży. Sprowadza się to do konieczności zapewnienia powyższych składników.

DHA 

DHA (kwas dokozaheksaenowy) jest głównym lipidem strukturalnym zarówno w mózgu, jak i w siatkówce. Ilość DHA u matki podczas rozwoju płodu ma trwały wpływ na zdrowie mózgu i oczu przez całe jego życie [14].

Kwas dokozaheksaenowy jest niezbędny dla prawidłowego widzenia. W ostatnich tygodniach trzeciego trymestru dochodzi do gwałtownego wydzielania DHA w macicy w celu wspomagania wzrostu [15]. Zauważono, że w okresie ciąży niedobór DHA był związany z niższym rozwojem neurologicznym niemowląt do 18. miesiąca życia, jednak odkrycie to nie zostało wykryte w późniejszej obserwacji (w wieku pięciu lat) [16].

U kobiet o wskaźniku masy ciała (BMI – body mass index) > 30 kg/m2 można rozważyć zastosowanie dawki witaminy D3 do 4000 IU/dobę.

Spożycie DHA przez matkę, szczególnie w ostatnich pięciu tygodniach ciąży, wpływa na rozwój ostrości wzroku pod koniec pierwszego roku życia [17]. 

Obecne rekomendacje zalecają: 

• suplementację co najmniej 200 mg DHA u wszystkich ciężarnych,
• u kobiet spożywających małe ilości ryb w ciąży i okresie przedkoncepcyjnym można rozważyć stosowanie większych dawek, 
• w grupie kobiet obciążonych ryzykiem porodu przedwczesnego stosowanie DHA w dawce 1000 mg/dobę [6].

Jod

Jod jest pierwiastkiem, który jest niezbędny do syntezy hormonów tarczycy. Synteza odpowiedniej ilości hormonów jest związana z odpowiednim funkcjonowaniem tarczycy, a co za tym idzie – warunkuje homeostazę całego organizmu. W czasie ciąży zapotrzebowanie na jod w diecie wzrasta. Od pierwszych tygodni ciąży stężenie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w surowicy matki zaczyna rosnąć. hCG jest strukturalnie podobna do hormonu stymulującego tarczycę (TSH), oba hormony wiążą się z receptorami TSH na tarczycy matki i nasilają produkcję hormonów tarczycy [18]. 

Przed 20. tygodniem ciąży płód nie może samodzielnie wytwarzać hormonów tarczycy. W tym okresie jest całkowicie uzależniony od matczynych hormonów tarczycy i podaży jodu [19]. Nawet po tym okresie synteza hormonów tarczycy u płodu opiera się
na jodzie matki. We wczesnym okresie ciąży zwiększa się przepływ perfuzatu nerkowego i współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR), manifestując się wzrostem wydzielania jodu przez nerki [20]. 

Znaczny niedobór jodu może być przyczyną takich schorzeń jak uszkodzenie OUN, upośledzenie umysłowe, a także niedoczynność tarczycy u ciężarnej i płodu [6].

Najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) rekomendują:

• suplementację jodu u wszystkich ciężarnych bez chorób tarczycy w wywiadzie w dawce 150–200 mcg/dobę,
• u kobiet z chorobami tarczycy suplementacja jodu powinna się odbywać pod kontrolą stężenia hormonów tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych [6].

Witamina D3

Podstawowa rola witaminy D polega na utrzymywaniu homeostazy wapniowo-fosforanowej. Ciężki niedobór witaminy D może powodować krzywicę, osteomalację i hipokalcemię noworodków, a także ścieńczenie czaszki [21]. Witaminę D można uzyskać dwiema ścieżkami: poprzez dietę lub poprzez syntezę endogenną. W diecie można ją suplementować jako ergokalcyferol (witamina D2) ze źródeł roślinnych lub cholekalcyferol (witamina D3) ze źródeł zwierzęcych. Jednak jej większość powstaje endogennie, w skórze, w wyniku działania promieniowania ultrafioletowego B, pod którego wpływem 7-dehydrocholesterol przekształca się w prewitaminę D3. Aktywny metabolit 1,25-dihydroksywitaminy D [1,25(OH)2D] jest wytwarzany głównie w komórkach kanalików proksymalnych nerki, w obrębie kości, przytarczyc oraz w okresie ciąży w łożysku. Wytwarzanie 1,25(OH)2D jest regulowane w odpowiedzi na wapń zawarty w surowicy i ma krótki okres półtrwania – od czterech o sześciu godzin [22]. 

Dostarczanie egzogenne jest bardzo ważne w zmniejszaniu ryzyka hipokalcemii u noworodków. Istnieją dowody, że pewne cechy macierzyńskie, w tym czynniki genetyczne, wpływają na indywidualną reakcję na suplementację, chociaż obecnie nie są one zwykle brane pod uwagę przy doradzaniu, czy u poszczególnych osób konieczne jest uzupełnienie witaminy D na wyższym poziomie. Istotne jest również unikanie toksyczności witaminy D poprzez nadmierną podaż [23].

Dlatego kluczowe jest stosowanie najnowszych zaleceń wskazujących, aby w okresie ciąży i laktacji u kobiet bez obciążeń sugerujących deficyt witaminy D i z prawidłowym BMI suplementacja wynosiła 1500–2000 IU witaminy D na dobę. Optymalne postępowanie to dostosowanie dawki przyjmowanej witaminy D do jej stężenia w surowicy krwi. U kobiet o wskaźniku masy ciała (BMI – body mass index) > 30 kg/m2 można rozważyć zastosowanie dawki do 4000 IU/dobę [6].

Kwas foliowy

Z jednej strony kwas foliowy to całkowicie utleniona postać związku chemicznego, która nie jest naturalnie dostępna w żywności. Z drugiej strony termin foliany odnosi się do grupy związków o tej samej aktywności witaminowej – obejmującej zarówno kwas foliowy, jak i naturalnie występujące folany. Naturalne folany występują w postaci poliglutaminianów. Są to cząsteczki stosunkowo nietrwałe termicznie, które mogą ulec zniszczeniu podczas przechowywania, przetwarzania i gotowania i nie są łatwo wchłaniane przez organizm [24].

Istnieje coraz większa liczba zidentyfikowanych ostatnio czynników, które prowadzą do konieczności podawania większych dawek kwasu foliowego w celu przezwyciężenia czynników farmakodynamicznych, które hamują ochronne działanie kwasu foliowego. Niektóre z tych czynników farmakodynamicznych zostały udokumentowane u ludzi, podczas gdy inne zostały wykazane jedynie w modelach eksperymentalnych [25]. Również niedokrwistość megaloblastyczna, wynikająca z niedoboru witaminy B12 może być maskowana przez nadmiar kwasu foliowego [26]. 

Najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników zalecają:

• u wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym stosowanie kwasu foliowego w dawce 0,4 mg/d, 
• w pierwszym trymestrze (do 12. tygodnia ciąży) dostarczanie kwasu foliowego w dawce 0,4–0,8 mg/d,
• po 12. tygodniu i w okresie karmienia w populacji kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka suplementację kwasu foliowego w dawce 0,6–0,8 mg/d,
• u pacjentek z dodatnim wywiadem w kierunku NTD (neural tube defects – wady cewy nerwowej) w poprzedniej ciąży stosowanie 4 mg/d kwasu foliowego w ściśle określonym czasie, tj. na co najmniej cztery tygodnie przed planowaną koncepcją i przez pierwsze 12 tygodni ciąży, a następnie zmniejszenie dawki do poziomu jak w populacji ogólnej [6].

Zakończenie

Ciąża jest wyzwaniem z żywieniowego punktu widzenia, ponieważ zwiększa się zapotrzebowanie na składniki odżywcze, a zmiana ich spożycia może mieć wpływ na zdrowie matki i płodu. Okresy niedoboru mikro- i makroelementów są związane ze stanem przedrzucawkowym, zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego, poronieniami i wadami wrodzonymi. Obecnie dieta wielu przyszłych matek jest niewystarczająca. Pacjentki muszą wtedy stosować się do najnowszych zaleceń i pod kontrolą lekarza prowadzącego dostarczać niektóre elementy, aby zapewnić dziecku optymalny rozwój.

Piśmiennictwo do artykułu dostępne w redakcji.

Piśmiennictwo:

1. Bryant J., Waller A.E., Cameron E.C. et al. Receipt of information about diet by pregnant women: A cross-sectional study. Women Birth 2018; 14 (18):30 668–30 671.
2. Siró I., Kápolna E., Kápolna B. et al. Functional food. Product development, marketing and consumer acceptance – a review. Appetite 2008 Nov; 51 (3): 456–467. 
3. White A. Growth-inhibition produced in rats by the oral administration of sodium benzoate: Effects of various dietary supplements. Yale J Biol Med 1941; 13: 759–768.
4. Kantor E.D., Rehm C.D., Du M. et al. Trends in dietary supplement use among US adults from 1999–2012. JAMA Intern Med 2016; 316: 1464–1474. 
5. Milman N.T. Dietary iron intake in pregnant women in Europe: A review of 24 studies from 14 countries in the period 1991–2014. J Nutr Metab 2020; 2020: 7 102 190. 
6. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P. et al. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians recommendations on supplementation during pregnancy. Ginekol Pol 2020; 91 (10): 644–653.
7. Evstatiev R., Gasche C. Iron sensing and signalling. Gut 2012; 61: 933–952.
8. Sun D., McLeod A., Gandhi S. et al. Anemia in pregnancy: a pragmatic approach. Obstet Gynecol Surv 2017; 72: 730–737.
9. Peuranpaa P., Heliovaara-Peippo S., Fraser I. et al. Effects of anemia and iron deficiency on quality of life in women with heavy menstrual bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 654–660.
10. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva, Switzerland, 2011. 
11. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N. et al. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 22 (7): CD004736.
12. WHO Guideline: Daily iron supplementation in adult women and adolescent girls. World Health Organization. Geneva 2016. 
13. Jayasinghe C., Polson R., van Woerden H.C. et al. The effect of universal maternal antenatal iron supplementation on neurodevelopment in offspring: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr 2018; 18 (1): 150–156. 
14. Schwarzenberg S.J., Georgieff M.K. Committee on Nutrition. Advocacy for improving nutrition in the first 1000 days to support childhood development and adult health. Pediatrics 2018; 141 (2): 2017–3716.
15. Cao D., Kevala K., Kim J. et al. Docosahexaenoic acid promoteshippocampal neuronal development and synaptic function. J Neurochem 2009; 111: 510–521.
16. Mulder K.A., Elango R., Innis S.M. Fetal DHA inadequacy and the impact on child neurodevelopment: A follow-up of a randomised trial of maternal DHA supplementation in pregnancy. Br J Nutr 2018; 119: 271–279.
17. Rees A., Sirois S., Wearden A. Prenatal maternal docosahexaenoic acid intake and infant informationprocessing at 4.5 mo and 9 mo: A longitudinal study. PLoS ONE 2019; 14: e0210984.
18. Moleti M., Trimarchi F., Vermiglio F. Thyroid physiology inpregnancy. Endocr Pract 2014; 20: 589–596. 
19. Dlinoer D. The regulation of thyroid function during nor-mal pregnancy: importance of the iodine nutrition status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 133–152.
20. Konrade I., Kalere I., Strele I. et al. Iodine deficiency during pregnancy: a na-tional cross-sectional survey in Latvia. Public Health Nutr 2015; 18: 2990–2997.
21. Azkawi H., Al Mutair A. Newborn with dilated cardiomyopathy secondary to vitamin d deficiency. Case Rep Pediatr 2012; 2012: 945–947.
22. Jones K.S., Assar S., Harnpanich D. et al. 25(OH)D2 half-life is shorter than 25(OH)D3 half-life and is influenced by DBP concentration and genotype. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 3373–3381.
23. Shand A.W., Nassar N., Von Dadelszen P. et al. Maternal vitamin D status in pregnancy and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for preeclampsia. BJOG 2010; 117: 1593–1598.
24. Goh Y.I., Koren G. Folic acid in pregnancy and fetal outcomes. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 28 (1): 3–13. 
25. Chitayat D., Matsui D., Amitai Y. et al. Folic acid supplementation for pregnant women and those planning pregnancy: 2015 update. The Journal of Clinical Pharmacology 2016; 56 (2): 170–175.
26. Paul L., Selhub J. Interaction between excess folate and low vitamin B12 status. Mol Aspects Med 2017; 53: 43–47.