Stosowanie probiotyków doustnych (prOVag) oraz miejscowych (InVag) w profilaktyce i zakażeniu dolnego odcinka dróg rodnych

Ścianę pochwy pokrywa od wewnątrz błona śluzowa zbudowana z nabłonka paraepidermalnego bogatego w glikogen. Prawidłową florę pochwy stanowią polimorficzne pałeczki – różne szczepy pałeczek kwasu mlekowego. Flora ta w większości zdominowana jest przez bakterie z rodzaju Lactobacillus spp. (pałeczki Doderleina), Lactobacillus vaginalis oraz Corynebacterium [1,2]. Wyodrębnia się 11 szczepów pałeczek kwasu mlekowego, a u zdrowej kobiety średnio występuje 4–7 różnych szczepów [1]. Odgrywają one istotną rolę w utrzymaniu prawidłowego ekosystemu pochwy. Jednym z mechanizmów, w jakim działają, jest wytworzenie odpowiedniego pH pochwy, przez co stwarzają niekorzystne warunki dla rozwoju mikroorganizmów chorobotwórczych. Odbywa się to poprzez rozkład glikogenu zawartego w komórkach pochwy do cukrów prostych – glukozy i maltozy. Są one następnie fermentowane do kwasu mlekowego o wartości pH ok. 4.0. Kwas mlekowy jest środkiem odkażającym działającym na większość bakterii (pałeczki okrężnicy, paciorkowce, gronkowce itd.) [2]. Warto podkreślić, że nie działa on zarówno przeciw drożdżakom, jak i rzęsistkom. 

Skuteczność działania Lactobacillus spp. wynika również ze zdolności adherencji pałeczek kwasu mlekowego do powierzchni nabłonka przejściowego dróg moczowych. Adhezja pałeczek kwasu mlekowego blokuje dostęp do komórek nabłonka innym patogennym drobnoustrojom. Kolejnym mechanizmem jest produkcja nadtlenku wodoru. Ostatnio coraz częściej uważa się, że produkcja nadtlenku wodoru jest najważniejszym czynnikiem mającym wpływ na utrzymanie równowagi mikrobiologicznej prawidłowej flory pochwy dojrzałej kobiety. Mimo wszystko wciąż aktualna pozostaje opinia, że ważniejsza jest produkcja kwasu mlekowego [3].
Pałeczki stanowiące prawidłową mikroflorę pochwy są organizmami ściśle symbiotycznymi z organizmem człowieka, a co za tym idzie – bardzo specyficznymi w odniesieniu do jednostki, jej środowiska i regionu świata, z którego pochodzi. Wiele doniesień naukowych sugeruje, że konkretne gatunki Lactobacillus wykazują pewien stopień adaptacji do stylu życia gospodarza. Niektóre geny w genomie pałeczek z rodzaju Lactobacillus ulegają nadmiernej ekspresji, inne nie ulegają ekspresji wcale. Sugeruje to preferencyjną, funkcjonalną, symbiotyczną egzystencję tych konkretnych gatunków [4]. Zgłębienie tematyki szlaków genetycznych i molekularnych oraz innych procesów szczepów pochwowych Lactobacillus w przyszłości może być tranzytem do poznania patogenezy zaburzeń prawidłowej flory pochwy oraz usprawnienia diagnostyki i prowadzenia interwencji terapeutycznych.

Poza typowymi drobnoustrojami mikrobiomu pochwy mogą w nim także występować drobnoustroje potencjalnie chorobotwórcze. Należą do nich: bakterie warunkowo niechorobotwórcze, np. Haemophilus vaginalis (Corynebacterium vaginalis) oraz drożdżak Candida albicans. Pałeczki kwasu mlekowego skutecznie redukują namnażanie się tych patogenów poprzez obniżenie pH pochwy spowodowane produkcją kwasu mlekowego. Mikroorganizmy te stają się chorobotwórcze, gdy dochodzi do zmiany środowiska pochwy. Niesprzyjające dla nich warunki zmieniają się na korzystne, otwierając możliwość szybkiego namnażania się i kolonizacji, co w efekcie powoduje zaburzenie składu mikroflory i stan zapalny o tle bakteryjnym bądź grzybiczym [5]. 

Zaburzenia mikroflory pochwy

Nieprawidłowy mikrobom
Przyczyn zaburzenia ekosystemu pochwy jest wiele. Zmiany w lokalnym środowisku lub narażenie na egzogenne i endogenne czynniki zmieniają florę pochwy w czasie. 
Do czynników egzogennych zalicza się: 

• ciała obce,
• irygacje pochwy,
• niedostateczną higienę płciową obu partnerów,
• anormalne czynności płciowe,
• współżycie analne,
• antybiotyki stosowane ogólnie.

Zaistnienie wymienionych sytuacji może spowodować przeniesienie patogenów lub zmniejszenie liczby szczepów drobnoustrojów symbiotycznych, a przez to zaburzenie mikroflory i ryzyko rozwoju zakażenia na tle namnażania się niczym niepohamowanej mikroflory patologicznej.
Do czynników endogennych należą:

• fizjologiczne stany niedoboru hormonów (wiek dziecięcy, połóg, przedwczesne wygasanie czynności jajników, wiek pomenopauzalny),
• zasadowe wydzieliny, takie jak krew miesiączkowa, 
• nadmierna wydzielina z szyjki macicy, 
• przewlekłe stany zapalne dróg rodnych, 
• produkty rozpadu guzów [6].

Zmieniają one pH pochwy z kwaśnego na zasadowe, co predysponuje do rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych. Zmiany ekosystemu pochwy przyczyniają się do wzrostu pH oraz zaburzają prawidłową mikroflorę, a to implikuje do infekcji dolnych dróg rodnych. Natomiast wahania poziomu hormonów (szczególnie estrogenów i progestagenów, które powodują gromadzenie glikogenu w komórkach nabłonka pochwy) zwiększa ingerencję w procesy samooczyszczania, co może powodować kolonizację atypowymi drobnoustrojami z następczym zapaleniem pochwy.

Objawy kliniczne
Kobiety z zaburzoną mikroflorą pochwową mogą odczuwać zaburzoną jakość życia i są narażone na poważne powikłania położnicze. Objawy stanów chorobowych pochwy są dokuczliwe i pacjentki odczuwają w związku z nimi znaczny dyskomfort. 

Należą do nich:

• mrowienie,
• świąd,
• pieczenie,
• bolesne współżycie,
• ból prowadzący do strachu przed współżyciem lub odruchowego zatrzymania moczu,
• upławy [2].

Do obiektywnych objawów należą:

• obrzęk błony śluzowej pochwy,
• zaczerwienienie,
• wytworzenie się brodawek,
• uszkodzenie nabłonka aż do owrzodzenia [2].

Mikroorganizmy chorobotwórcze mogą migrować z pochwy do cewki moczowej, wywołując jej zapalenie, a w konsekwencji nawet zakażenie układu moczowego (ZUM). Liczne patogeny mogą kolonizować kolejne wyższe piętra aż do górnego odcinka dróg rodnych i powodować niepłodność. Choć rola mikrobiomów pochwowych w niepłodności nie jest wystarczająco jasna i temat ten należy dalej zgłębiać, wykazano, że kobiety z problemami z płodnością odznaczały się wyższą częstością występowania bezobjawowej infekcji pochwy i mnogością bakterii wywołującymi bakteryjne zakażenie pochwy (bacterial vaginosis – BV) w porównaniu ze zdrowymi kobietami [7].

Probiotyki

Definicja
W sytuacji wystąpienia u pacjentek zakażeń pochodzenia bakteryjnego lub grzybiczego niezbędne jest wspomaganie naturalnej bariery mikrobiologicznej poprzez stosowanie probiotyków. Według definicji FAO (Food and Agriculture Organization)/WHO (World Health Organization) probiotyki to „żywe drobnoustroje, które podane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny wpływ na zdrowie gospodarza” [8]. Probiotyki (gr. pro bios – dla życia) to specjalnie wyselekcjonowane kultury bakterii lub drożdży, które poprzez immunomodulację oraz zachowanie prawidłowej mikloflory biologicznej korzystnie wpływają na zdrowie człowieka, pełniąc funkcję swoistych symbiontów. Preparaty te w ginekologii najczęściej stosowane są miejscowo, w pochwie, ale coraz częściej na polskim rynku można spotkać się z preparatami podawanymi doustnie. 

Historia
Probiotyki były stosowane od dziesięcioleci w produktach fermentowanych, ale potencjalne zastosowanie probiotyków jako odżywczej terapii medycznej nie zostało formalnie potwierdzone [9]. Metchnikoff był pierwszym, który stwierdził, że probiotyki mogą zapewnić korzyści dla zdrowia. Termin „probiotyczny”, w przeciwieństwie do „antybiotyku”, został początkowo zaproponowany przez Lilley’a i Stillwella w 1965 r. Pierwszymi gatunkami probiotycznymi, które miały zostać wprowadzone do badań, były Lactobacillus acidophilus przez Hull i wsp. w 1984 r.; następnie Bifidobacterium bifidum przez Holcombha i wsp. w 1991 r.
W 1994 r. WHO uznała probiotyki za najważniejszy system obrony immunologicznej, gdy powszechnie przepisywane antybiotyki stają się bezużyteczne dzięki wytworzeniu mechanizmów oporności. Te wydarzenia wytyczyły drogę nowej koncepcji probiotyków w medycynie i stomatologii [10–13].

Rola probiotyków
Wiele doniesień naukowych sugeruje, że stosowanie probiotyków znacząco zwiększa skuteczność w zapobieganiu wtórnym i nawrotowym zakażeniom pochwy oraz dolnego odcinka układu moczowego. Ponadto liczne badania naukowe donoszą, że probiotyki dopochwowe mogą być dobrą alternatywą dla antybiotykoterapii, która wywołuje lekooporność drobnoustrojów i powoduje działania niepożądane, w tym właśnie zaburzenia fizjologicznej mikroflory. Może to prowadzić do wzrostu drobnoustrojów chorobotwórczych i spowodować ponowny stan zapalny [14]. 

Działanie bakteriostatyczne drobnoustrojów polega na ich przyleganiu do komórek nabłonka i wytwarzaniu inhibitorów wzrostu patogenów oraz wydzielania biosurfaktantu. Jeśli chodzi o działania niepożądane probiotyków, to są one bardzo rzadkie i jest ich niewiele. Stosowanie tych preparatów w obecnych czasach jest dość powszechne. Na całym świecie w ciągu każdego roku podawane jest ich ponad miliard dawek. Są one dobrze tolerowane, a zapalenie wsierdzia, spowodowane przez pałeczki kwasu mlekowego – uważane za jedno z najbardziej istotnych powikłań – występuje niezwykle rzadko. Nawet jeżeli zostanie ono stwierdzone, to dotyczy głównie pacjentek z przewlekłymi chorobami ogólnoustrojowymi lub stanami osłabienia odporności organizmu [14].

Zasadność stosowania probiotyków opiera się na istotnej roli komensalnej mikroflory organizmu i potrzebie jej przywrócenia podczas stanów utraty właściwego jej składu, np. po często stosowanych antybiotykoterapiach, które powodują znaczne ubytki w prawidłowej mikroflorze. W obecnym czasie stosowane są one jako nieodzowny element leczenia stanów zapalnych kobiecych dróg rodnych, jako lek wspomagający lub jak wyżej zasugerowano jako leczenie pierwszego rzutu. 

Obecnie kwalifikacja tych preparatów do leczenia uległa znacznej zmianie. Wiele z nich nie jest już „suplementami diety”, które są nieprzebadane, a są dobrze sprawdzonymi środkami terapeutycznymi. Liczne badania nad probiotykami przeprowadzane w ostatnim czasie sprawiły, że ich skład jakościowy i ilościowy są dokładnie poznane, a skuteczność działania została potwierdzona klinicznie. 

Dopasowanie probiotyku
W doborze odpowiedniego probiotyku ginekologicznego należy kierować się określonymi zasadami. Istotne jest dopasowanie szczepów probiotycznych do mikroflory konkretnych pacjentek. Jak wcześniej wspomniano, mikroflora pochwy jest zmienna osobniczo oraz dostosowana do populacji zamieszkującej dane środowisko geograficzne. Istotne znaczenie będzie miało więc zastosowanie probiotyku odpowiedniego dla danej populacji. Słusznym wyborem dla Polek wydaje się taki probiotyk ginekologiczny, w którym poszczególne szczepy pałeczek Lactobacillus są ściśle dopasowane do populacji polskiej [15]. Preparatem zawierającym szczepy pałeczek kwasu mlekowego pochodzenia polskiego jest m.in. probiotyk doustny prOVag oraz probiotyk dopochwowy InVag.

Ekosystem pochwy zdrowych Polek jest zdominowany głównie przez 3 szczepy tych bakterii, tj. kompleks L. acidophilus – w tym L. gasseri (35%), L. fermentum (30%), L. plantarum (30%) [16]. 

Rozkład ilościowy tychże szczepów w omawianych preparatach wygląda następująco:

• Preparat InVag – 1 kapsułka zawiera nie mniej niż

1 mld CFU bakterii kwasu mlekowego:
– 50% L. gasseri 57 C,
– 25% L. plantarum 57 B,
– 25% L. fermentum 57 A.

• Preparat prOVag – 1 kapsułka zawiera:

– 0,5 mld pałeczek L. gasseri 57 C,
– 0,25 mld pałeczek L. fermentum 57 B,
– 0,25 mld pałeczek L. plantarum 57 A.

Kolejnym ważnym kryterium w doborze jest zdolność kolonizacji pochwy oraz zahamowania adhezji i wzrostu patogenów (pałeczek jelitowych i drożdżaków). Istotne jest również skojarzenie dwóch lub więcej szczepów, tak aby jedne produkowały nadtlenek wodoru, a drugie były odporne na działanie środków plemnikobójczych. Szczepy probiotyków doustnych muszą wykazywać dobrą tolerancję na kwas żołądkowy i sole żółciowe, dokonywać pasażu przez przewód pokarmowy, a także mieć udowodnioną kolonizację pochwy i przewodu pokarmowego. Preparaty te nie powinny indukować systemowej odpowiedzi immunologicznej ani odpowiedzi mediatorów prozapalnych. Istotnym aspektem jest również, aby preparaty te miały skuteczność udowodnioną w badaniach klinicznych. Preparaty prOVag i InVag spełniają wyżej wymienione kryteria. 

Wybór drogi podania probiotyku ginekologicznego zależy w dużej mierze od preferencji kobiety. Jednak ważne w tym doborze są również implikacje kliniczne. Doustne probiotyki ginekologiczne działają długofalowo, tworząc jelitowy rezerwuar pałeczek kwasu mlekowego. Bakterie te dostają się do pochwy z odbytu, niezależnie od poziomu higieny osobistej. Wykazano istotny statystycznie wzrost populacji bakterii probiotycznych w odbycie i pochwie kobiet przyjmujących doustne probiotyki ginekologiczne. Ponadto zaobserwowano obniżenie pH pochwy do wartości fizjologicznych [14,15]. Dlatego podczas stosowania tego typu preparatów spodziewany jest u pacjentek dłuższy efekt działania oraz rozłożona w czasie ochrona śluzówki pochwy w porównaniu z probiotykami dopochwowymi. Te drugie natomiast mają działanie natychmiastowe, dlatego preferuje się stosować je podczas ostrych infekcji intymnych, kiedy wymagana jest szybka interwencja oraz duża liczba bakterii probiotycznych – w celu jak najszybszej odbudowy zachwianej mikroflory. 

Preparaty doustne są zalecane przy przewlekłych nieostrych stanach zapalnych pochwy. Skupiając się na wygodzie pacjentki, można założyć, że wygodniejszym sposobem podaży probiotyku jest podaż doustna. Jednak, jak już wcześniej wspomniano, zależy to od preferencji konkretnej pacjentki. Doustne stosowanie kombinacji trzech probiotycznych szczepów pochodzących z mikroflory pochwy zdrowej kobiety, o wysokiej zdolności przylegania do nabłonka pochwy i okrężnicy in vitro pokazuje, że zarówno pojedyncze szczepy, jak i ich mieszanina mogą kolonizować pochwę przez kilka tygodni, a efekt ich działania jest skorelowany ze znaczną poprawą takich parametrów, jak wartość pH i ocena w skali Nugenta (skala Nugenta – jedna ze skal czystości pochwy, określa proporcjonalny udział konkretnych bakterii w próbce i jego ocenie liczbowej) oraz całkowita liczba bakterii kwasu mlekowego pochwy [17].

Podawanie dopochwowego probiotycznego L. rhamnosus umożliwia stabilizację ekosystemu pochwy i zmniejsza nawroty BV [18].

Preparat prOVag jest doustnym probiotykiem ginekologicznym stworzonym specjalnie dla polskiej populacji kobiet, z opracowanym klinicznie składem bakterii probiotycznych. Szczepy wchodzące w skład tego preparatu izolowano z wymazu z pochwy pobranego od tej samej zdrowej kobiety w wieku 26 lat, która nie stosowała antybiotyków przez ostatnie 3 miesiące. Ich gatunek oznaczono przez PCR dla 16 S RNA, przy użyciu swoistych dla gatunku starterów i zidentyfikowano je przy użyciu obu metod PFGE i MLST. Tym samym odróżniono je od innych szczepów. Szczepy te charakteryzują się wysoką zdolnością adhezji do ludzkich enterocytów Caco-2 i linii komórek pochwowych A431. Powodują redukcję przyczepności niektórych patogenów pochwowych oraz szerokie właściwości antagonistyczne wobec G. vaginalis, S. agalactiae, P. bivia, S. aureus, E. faecalis, C. difficile i uropatogennego E. coli, L. gasseri 57C wytwarza nadtlenek wodoru.

Wszystkie szczepy bakterii preparatu prOVag są oporne na metronidazol i cyprofloksacynę. L. fermentum 57 A i L. plantarum 57 B są oporne na wankomycynę, natomiast L. gasseri 57 C jest wrażliwy na wankomycynę. Szczepy są odporne na działanie soku żołądkowego i pepsyny (przeżywają w środowisku o pH 2,5), soli żółciowych i środków plemnikobójczych, takich jak nonoksynol-9. Bakterie te nie zawierają pozachromosomalnych elementów DNA zdolnych do przenoszenia oporności na antybiotyki. 

Preparat prOVag został przebadany pod kątem stosowania łącznie z metronidazolem w leczeniu BV i zapobieganiu nawrotu BV. Zbadano również jego wpływ na leczenie aerobowego zapalenia pochwy (aerobic vaginitis – AV) [19]. Wnioski okazały się pozytywne. Stosowanie preparatu prOVag znacznie wydłużyło okres bezobjawowy po przebytym leczeniu zarówno w BV, jak i w AV. W przypadkach, gdy łącznie z probiotykiem stosowano docelowy antybiotyk, czas nawrotu BV wydłużył się aż o 76%. Ponadto dochodziło do obniżenia pH pochwy oraz utrzymania go w docelowych wartościach. Stosowanie doustnego probiotyku prOVag powodowało wzrost liczby pałeczek Lactobacillus oraz utrzymanie odpowiedniego wyniku w skali Nugenta. Badanie wykazało bezpieczeństwo i skuteczność preparatu prOVag w zapobieganiu nawrotom BV. Produkt ten poprawia parametry kliniczne i mikrobiologiczne, przez co wydłuża okres remisji infekcji intymnej [19].
Kolejnym ważnym badaniem była ocena stosowania doustnych probiotyków ginekologicznych w profilaktyce i leczeniu nieprzenoszonych drogą płciową infekcji układu moczowo-płciowego (urinary tract infection – UTI). Wykazano, że probiotyki są w stanie chronić przed ZUM poprzez utrzymanie prawidłowego mikrobiomu pochwy. Stwierdzono, że rola mikroflory ludzkiej w zdrowiu kobiet wpływa na czas trwania, nawroty i ciężkość epizodów zakaźnych [19]. Wydaje się, że stres oksydacyjny odgrywa rolę markera biologicznego, podkreślając takie stany stresu zapalnego, które mogą prowadzić do nadkażenia lub zmian histologicznych.

W badaniu pilotażowym odnotowano znaczącą poprawę w grupie testowej, związaną z układowym stresem oksydacyjnym (BAP/d-ROM), potwierdzającą pozytywny wpływ probiotyków na zapobieganie czy też zmniejszanie ZUM. W badaniu histopatologicznym, przed i po leczeniu probiotykami, stwierdzono obecność prawidłowej mikroflory pochwy. Wyniki sugerują, że codzienne podawanie probiotyków powinno stanowić użyteczne narzędzie poprawy ogólnego stanu zdrowia kobiet, ze szczególną korzyścią dla UTI, bez negatywnych skutków. Stanowi to cenne uzupełnienie obecnych opcji terapeutycznych dla ZUM u kobiet, również poprzez regulację lokalnej mikroflory śluzówki pochwy [19].

Podsumowanie

Prawidłowa mikroflora pochwy stanowi istotny element utrzymania stanu zdrowia dróg rodnych kobiety. Stosowanie probiotyków znacząco zwiększa skuteczność w zapobieganiu zakażeniom pochwy oraz dolnego odcinka układu moczowego. Mimo wielu opracowań nie ma jednoznacznego stanowiska co do skuteczności zależnej od drogi podania tych środków. Podaż doustna i dopochwowa oceniane są jako korzystne, w zależności od zamierzonych efektów klinicznych: doustna – w odpowiedzi przedłużonej, dopochwowa – w krótkim działaniu natychmiastowym. Podobnie łączne stosowanie obu preparatów znajduje zarówno zwolenników, jak i przeciwników. Niemniej jednak rola probiotyków w utrzymaniu prawidłowej mikroflory pochwy została potwierdzona i zaleca się stosowanie tych środków w różnych okresach życia kobiety: w zapobieganiu infekcji, do odbudowy mikrobiomu po antybiotykoterapii, podczas ciąży i w okresie pomenopauzalnym. Potencjał terapeutyczny probiotyków we współczesnej medycynie jest coraz częściej obiektem zainteresowań w licznych badaniach klinicznych. Nadal jednak istnieje wiele niewiadomych, dlatego warto wciąż szukać nowych doniesień naukowych w tej dziedzinie.

Piśmiennictwo:

1. Younes JA, Lievens E, Hummelen R, van der Westen R, Reid G, Petrova MI. Women and Their Microbes: The Unexpected Friendship Trends Microbiol 2018; 26(1): 16-32.
2. Bręborowicz GH. Ginekologia I Położnictwo, tom 2, PZWL Warszawa 2016.
3. O’Hanlon DE, Moench TR, Cone RA. Vaginal pH and Microbicidal Lactic Acid When Lactobacilli Dominate the Microbiota. PLoS ONE 2013; 8(11): e80074.
4. Borges S, Silva J, Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Arch Gynecol Obstet 2014; 289: 479–489.
5. KimJ, Park Y. Probiotics in the Prevention and Treatment of Postmenopausal Vaginal Infections: Review Article Journal of Menopausal Medicine 2017; 23: 139-145.
6. Psycherembl W, Strauss G, Petri E. Ginekologia Praktyczna PZWL Warszawa 2014; 54-58.
7. BaBu G, Ganvelu Singaravelu B, Srikumar R, Reddy S, Kokan A. Comparative Study on the Vaginal Flora and Incidence of Asymptomatic Vaginosis among Healthy Women and in Women with Infertility Problems of Reproductive Age. J Clin Diag Res 2017; 11(8): DC18-DC22.
8. Barrons R, Tassone D. Use of Lactobacillus Probiotics for Bacterial Genitourinary Infections in Women: A Review 2008. Clin Ther 2009; 30: 453–468.
9. Brown AC, Valiere A. Probiotics and Medical Nutrition Therapy. Nutr Clin Care 2004; 7: 56–68. 
10. Patil MB, Reddy N. Bacteriotherapy and probiotics in dentistry. KSDJ 2006; 2: 98‑102.
11. Elisa KB, Elisa KB. Regulatory T cells in IBD. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 733–741. 
12. Manisha N, Prajapathi JB. Role of probiotic cultures and fermented milk in combating blood cholesterol. Indian J Microbiol 2001; 41: 75–86.
13. Gupta G. Probiotics and periodontal health. J Med Life 2011; 4(4): 387–394.
14. Ballini A, Santacroce L, Cantore S, Bottalico L, Dipalma G, De Vito D, Saini R, Inchingolo F. Probiotics Improve Urogenital Health in Women. Open Access Maced J Med Sci 2018; 6(10): 1845–1850.
15. Kotarski J, Dębski R, Drews K, Jakimiuk A, Paszkowski T, Pertyński T. Opinia zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycząca zastosowania preparatu prOVag w położnictwie i ginekologii. Ginekol Dypl 2008; 2: 106-108.
16. Strus M, Malinowska M. Zakres antagonistycznego działania bakterii z rodzaju Lactobacillus na czynniki etiologiczne waginozy bakteryjnej. Med Dośw Mikrobiol 1999; 51: 47-57.
17. Strus M, Chmielarczyk A, Kochan P, Adamski P, Chełmicki Z, Chełmicki A, Pałucha A, Heczko PB. Studies on the effects of probiotic Lactobacillus mixture given orally on vaginal and rectal colonization and on parameters of vaginal health in women with intermediate vaginal flora. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 163(2): 210-215.
18. Marcone V, Rocca G, Lichtner M, Calzolari E. Long-term vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus as a complementary approach to management of bacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet 2010; 110(3): 223–226. 
19. Heczko PB, Tomusiak A, Adamski P, Jakimiuk AJ, Stefański G, Mikołajczyk-Cichońska A, Suda-Szczurek M, Strus M. Supplementation of standard antibiotic therapy with oral probiotics for bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Womens Health 2015; 15: 115.