Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 października 2018

NR 42 (Październik 2018)

Najczęstsze błędy w stosowaniu probiotyków w ginekologii i położnictwie

0 31

Praca wskazuje na najczęstsze błędy w stosowaniu probiotyków ze wskazań ginekologiczno-położniczych wskazując jednocześnie na najnowsze w tym względzie rekomendacje kliniczne. 

Celem probiozy, której koncepcja pochodzi z początku XX w., jest zwiększanie populacji drobnoustrojów korzystnych dla gospodarza, które wtórnie mają za zadanie hamować rozwój niekorzystnych drobnoustrojów patogennych. Pomimo dynamicznego rozwoju nowoczesnej probiozy wiedza o prawidłowym stosowaniu probiotyków w ginekologii i położnictwie jest ciągle niepełna, co skutkuje szeregiem błędów popełnianych w praktyce lekarzy ginekologów. Poniżej opisano najczęstsze spośród tych błędów.

Zły wybór probiotyku do określonego celu klinicznego

Pałeczki kwasu mlekowego Lactobacillus spp. pełnią funkcję ochronną poprzez wiązanie się z receptorami komórek nabłonka pochwy i blokowaniem przylegania innych patogenów. Bakterie z rodzaju Lactobacillus wytwarzają kwas mlekowy, który powoduje kwaśność wydzieliny pochwowej (pH 3,6–4,5) i ogranicza nadmierny wzrost bakterii. Bakterie te produkują także inne substancje warunkujące utrzymanie prawidłowego ekosystemu pochwy, takie jak inhibitory proteaz, bakteriocyny (laktocydynę, acidolinę, laktobinę), nadtlenek wodoru (H202) oraz współzawodniczą o składniki dopełniacza i działają immunomodulująco [1–3].

W związku z powyższym poza działaniem miejscowym w obrębie pochwy/sromu probiotyki wykazują również korzystne efekty ogólnoustrojowe.

W nowoczesnej praktyce ginekologiczno-położniczej zyskują na znaczeniu tzw. indywidualizowane strategie probiotyczne. Nie ma już miejsca na zalecenia typu: „Proszę zastosować jakikolwiek probiotyk”. To położnik/ginekolog, a nie farmaceuta czy internet powinien decydować o wyborze preparatu. Należy zalecać pacjentkom stosowanie preparatów spełniających dokładnie zdefiniowane m.in. przez WHO (World Health Organization) i FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) kryteria, spośród których najważniejsze to skuteczność udowodniona w badaniach o wysokim stopniu wiarygodności. W każdym przypadku szyta na miarę strategia probiotyczna musi mieć dokładnie sprecyzowany cel kliniczny, do realizacji którego należy dobierać preparaty o optymalnym składzie, określoną drogę podawania probiotyków i czas ich stosowania.

Według obecnego stanu wiedzy cele kliniczne odpowiednio dobranej strategii probiotycznej mogą być następujące:

  • wspomaganie terapii, utrwalenie jej wyników lub/i za-pobieganie nawrotom vulvovaginitis o różnej etiologii,
  • profilaktyka takich powikłań ciąży, jak poród przedwczesny czy zaburzenia tolerancji glukozy/zespołu metabolicznego.

Obecnie w Polsce dostępne są różne preparaty probiotyczne zawierające ponad 20 szczepów rodzaju Lactobacillus, spośród których nie wszystkie spełniają kryteria WHO/FAO. Preparaty te różnią się m.in. liczbą szczepów (1–6), liczbą żywych kolonii bakterii (w niektórych preparatach brak danych), rodzajem (lizat, martwe bakterie lub liofilizat), pochodzeniem szczepu (kraj, dopasowanie do populacji docelowej, miejsce izolacji, np. pochwa albo produkty mleczarskie), potwierdzeniem skuteczności badaniami klinicznymi na populacji kobiet polskich, statusem (lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplement). 

Grupa ekspertów FAO/WHO w swoim stanowisku stwierdza: „Istnieją dowody, że określone szczepy probiotyków są bezpieczne do stosowania u ludzi i że ich stosowanie niesie korzyści dla zdrowia gospodarza, jednak korzyści te nie mogą być ekstrapolowane na inne szczepy bez przeprowadzenia odpowiednich badań” [4].

Przy wyborze probiotyku należy zwracać szczególną uwagę na:

  • identyfikację szczepu (trójczłonowa nazwa),
  • ludzkie pochodzenie (czasem mleczarskie, czasem nawet glebowe), 
  • izolację z miejsca, gdzie docelowo ma działać probiotyk,
  • dostosowanie do flory populacji docelowej,
  • formę – żywe szczepy lub lizat/liofilizat [ważne jest podanie przez producenta CFU (colony-forming unit)],
  • badania kliniczne – dowody na skuteczność, najlepiej pozyskiwane w populacji polskiej,
  • dostosowanie drogi podania do oczekiwanego efektu klinicznego,
  • pochodzenie z populacji docelowej.

 

Brak zrozumienia złożonej roli probiozy w homeostazie ciąży

Poprzez swoje działania zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe probiotyki dysponują potencjałem profilaktycznym w odniesieniu do szeregu groźnych powikłań ciąży.

Przedmiotem wzrastającej liczby badań jest związek pomiędzy stosowaniem probiotyków a redukcją ryzyka porodu przedwczesnego [5, 6]. Donders i wsp. stwierdzili, że pacjentki, u których w I trymestrze ciąży nie stwierdzono obecności bakterii Lactobacillus w pochwie, są narażone na sześciokrotnie większe ryzyko przedwczesnego zakończenia ciąży [7]. Reid i wsp. w 2003 r. po raz pierwszy przedstawili potencjalny mechanizm, w którym szczepy Lactobacillus poprzez hamowanie rozwoju bacterial vaginosis (BV) mogą powodować zmniejszenie ryzyka przedwczesnego odpływania płynu owodniowego oraz porodu przedwczesnego [5]. Hoyme i Saling w 2004 r. stwierdzili korzystny wpływ samooceny pH pochwy przez pacjentkę i wczesnego dopochwowego stosowania bakterii z rodzaju Lactobacillus acidophilus na zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego. Stwierdzono, że doustne podawanie probiotycznego szczepu Lactobacillus jest skuteczną metodą zapobiegania i leczenia infekcji pochwy podczas ciąży i wpływa na zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego. Zaobserwowano, że podawanie jogurtu zawierającego bakterie probiotyczne u pacjentek z podwyższonym ryzykiem porodu przedwczesnego zapobiega nawrotom BV [3, 5, 8, 9]. 

Głównymi patogenami powodującymi infekcje dróg rodnych w trakcie ciąży są Escherichia coli i Streptococcus agalactiae. Badania in vitro wskazują, że dobroczynne działanie probiotyków nie polega wyłącznie na produkcji specyficznych bakteriocyn działających bakteriobójczo w stosunku do E. coli i S. agalactiae, ale również na hamowaniu przylegania tych patogenów do nabłonka dróg moczowo-płciowych [1]. Inne prace wskazują, że włączenie do diety probiotyku w 81% zmniejsza ryzyko infekcji genitalnych u ciężarnych [10].

Probiotyki mogą zmniejszać ryzyko porodu przedwczesnego w następujących mechanizmach:

  • poprzez produkcję kwasu mlekowego Lactobacillus spp. hamują wzrost drobnoustrojów chorobotwórczych, a dzięki właściwości tworzenia biofilmu na nabłonku pochwy wpływają na utrzymanie fizjologicznej mikroflory pochwy, 
  • Lactobacillus spp. uwalniając białka wiążące kolagen, uniemożliwiają kolonizację nabłonka pochwy mikroorganizmom patogennym, ponadto poprzez produkcję nadtlenku wodoru i bakteriocyn hamują rozwój tychże organizmów, 
  • Lactobacillus spp. poprzez modulację stężenia interleukiny 10 (IL-10) oraz transformującego czynnika wzrostu beta (transforming growth factor β – TGF-β )
  • wpływają na stężenia syntazy NO oraz hamują degradujące kolagen działanie metaloproteinaz MMP-2 oraz MMP-9, 
  • doustna podaż probiotyku zwiększa stężenie wydzielniczej immunoglobuliny A (IgA) i wpływa na produkcję skoniugowanego kwasu linolowego, który może hamować syntezę prostaglandyn (PGE) [5, 11].

Pierwsze badania nad wpływem suplementacji probiotycznej na matczyny metabolizm glukozy zostały przeprowadzone przez badaczy fińskich. W badaniu z randomizacją analizowano wpływ poradnictwa dietetycznego połączonego ze stosowaniem probiotyków na wystąpienie cukrzycy ciążowej u pacjentek ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) do 25. Odnotowano 64-procentowy, znamienny statystycznie spadek ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej w porównaniu z grupą kontrolną. Uzyskano również znamienne zmniejszenie poziomu glukozy we krwi, redukcję poziomu insuliny i wzrost insulinowrażliwości w porównaniu z grupą kontrolną. W tej samej grupie badawczej od...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy