Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 grudnia 2018

NR 43 (Grudzień 2018)

Rola witaminy D w położnictwie i ginekologii

0 232

Witamina D pełni istotne funkcje w utrzymaniu homeostazy w ludzkim organizmie. Coraz częściej jednak zwraca się uwagę na znaczącą rolę witaminy D w żeńskim układzie rozrodczym. Utrzymanie jej prawidłowego poziomu jest niezwykle ważne dla prawidłowego rozrodu, funkcjonowania jajników i macicy, a także dla prawidłowego rozwoju płodu i przebiegu ciąży bez komplikacji. Małe stężenia witaminy D wpływają na rozwój poważnych patologii żeńskiego układu rozrodczego, m.in. niepłodności, endometriozy, zespołu policystycznych jajników oraz mięśniaków macicy.

 

Budowa i synteza witaminy D

Witamina D należy do grupy kalcyferoli, czyli pochodnych cholesterolu. W osoczu występuje pod dwiema postaciami – cholekalcyferolu (witamina D3) i ergokalcyferolu (witamina D2). Prekursorzy witaminy D mogą być pochodzenia egzogennego lub endogennego. 

Witamina D pod postacią cholekalcyferolu może być syntetyzowana w skórze pod wpływem działania promieni UV lub dostarczana w pożywieniu z produktami pochodzenia zwierzęcego. Ergokalcyferol jest prekursorem witaminy D o egzogennym pochodzeniu i znajduje się w grzybach oraz roślinach. Zarówno cholekalcyferol, jak i ergokalcyferol wykazują podobne działania biologiczne [1, 2]. Biorąc pod uwagę możliwość syntezy w skórze aktywnego metabolitu witaminy D, coraz częściej nazywana jest ona również prohormonem, który uzyskuje aktywność metaboliczną w czasie reakcji hydroksylacji w wątrobie i nerkach [1]. Prowitamina D – 7-dehydrocholesterol – występuje w keratynocytach warstwy kolczystej i podstawnej naskórka, gdzie ulega nieenzymatycznemu przekształceniu do prewitaminy D pod wpływem promieniowania UV (zakres UVB). Następnie pod wpływem izomeryzacji termicznej powstaje cholekalcyferol, który jest wchłaniany do krwi. Witamina D syntetyzowana w skórze oraz ta wchłaniana w jelitach w połączeniu z białkiem wiążącym witaminę D (vitamin D binding protein – DBP) są transportowane do wątroby, gdzie ulegają hydroksylacji pod wpływem 25-hydroksylazy, w wyniku której powstają 25-OH-D3 i 25-OH-D2. Następnie pod wpływem 1α-hydroksylacji w nerkach powstają 1,25(OH)2D3 i 1,25(OH)2D2. Za najbardziej aktywny metabolit witaminy D uznawany jest kalcytriol, czyli forma 1,25(OH)2D3, jednak jego stężenie nie odpowiada rzeczywistemu zapotrzebowaniu na tę witaminę. W tym celu oznacza się stężenie 25-hydroksywitaminy D (25-OH-D) we krwi [1, 3]. 

Witamina D – działanie i profilaktyka

Główną rolą witaminy D w organizmie jest utrzymywanie równowagi wapniowej. Dzieje się to za pośrednictwem receptorów jądrowych (vitamin D receptor – VDR) poprzez: zwiększanie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, utrzymywanie prawidłowego stężenia wapnia we krwi oraz kontrolowanie wydalania wapnia z moczem [1]. Aby zapewnić prawidłowe działanie witaminy D, należy stosować odpowiednią profilaktykę w celu utrzymania prawidłowego poziomu tej witaminy w osoczu. Według przeprowadzonych badań krótka dzienna ekspozycja na słońce (5–10 minut) na powierzchni rąk/nóg/ramion lub twarzy oraz suplementacja uzupełniająca witaminą D, w szczególności w okresie zimowym, są odpowiednimi działaniami profilaktycznymi, aby zagwarantować jej prawidłowy poziom [4, 5].

Największa synteza witaminy D zachodzi w południe, kiedy stosunek UVB do UVA jest największy. Trudno jest jednak wskazać dokładne dane, w których zawartoby porę dnia oraz długość naświetlania, aby ilość zsyntetyzowanej witaminy D odpowiadała jej suplementacji doustnej [5, 6]. Większość zapotrzebowania na witaminę D jest pokrywana przez jej syntezę w skórze, należy jednak pamiętać, że odpowiednio zbilansowana dieta powinna dostarczać składników bogatych w tę witaminę. Do głównych źródeł witaminy D dostarczanych z pożywieniem zalicza się: ryby morskie, mleko i jego przetwory, żółtko jaja kurzego oraz oleje roślinne. 

Skutki niedoboru witaminy D 

W przypadku zmniejszonej syntezy witaminy D, nieodpowiednio zbilansowanej diety bądź nieprowadzeniu jej suplementacji może dojść do rozwinięcia się poważnych powikłań, szczególnie w okresie wzrostu u dzieci. Krzywica to choroba, którą rozpoznaje się między pierwszym półroczem a 3. rokiem życia. Najczęstszym jej powodem jest niedobór witaminy D.

Może on występować już w pierwszym miesiącu życia, w przypadku kiedy niedobór witaminy D występował podczas ciąży u matki dziecka. Do charakterystycznych objawów krzywicy niedoborowej zalicza się: 

  • niemowlęta – rozmiękanie kości czaszki,
  • dzieci w czasie nauki chodzenia – deformacje kości ud i podudzi oraz pogrubienie dalszych nasad piszczeli,
  • dzieci kilkuletnie – koślawość/szpotawość kolan.

Często można także zaobserwować zmniejszoną szybkość wzrostu u dzieci z takimi niedoborami [7]. Osteomalacja natomiast może rozwinąć się wskutek niedoboru witaminy D u osób dorosłych, które osiągnęły wzrost ostateczny. Charakteryzuje się rozlanymi bólami kostnymi, męczliwością mięśni i ich osłabieniem, które mogą powodować zaburzenia chodu oraz trudności w codziennym prawidłowym funkcjonowaniu. W zaawansowanym etapie choroby kości mogą ulegać zniekształcaniu i są bardziej podatne na złamania. Przy ciężkim niedoborze witaminy D może również wystąpić tężyczka [2].

Suplementacja witaminy D u kobiet w ciąży

Bardzo ważne jest zapewnienie odpowiednich zasobów witaminy D jeszcze przed planowaną ciążą. Kobiety w okresie prokreacji lub planujące ciążę powinny rozpocząć bądź utrzymać stosowaną suplementację zgodnie z wytycznymi dla dorosłych. Zaleca się jednak, aby dodatkowo kontrolować u nich poziom 25(OH)D w surowicy krwi. 

Według wytycznych suplementacja powinna przebiegać: u zdrowych osób dorosłych (> 18. r.ż.) suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę, w zależności od masy ciała od września do kwietnia; suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę przez cały rok, kiedy nie jest zapewniona odpowiednia synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich. Przy potwierdzeniu ciąży należy prowadzić suplementację, wraz z kontrolą 25(OH)D w surowicy, aby zachować optymalne jej stężenie, które wynosi > 30–50 ng/ml (> 75–125 mmol/l). Suplementację należy rozpocząć nie później niż od drugiego trymestru ciąży. Jeżeli u kobiety ciężarnej nie ma się możliwości kontrolnego oznaczenia 25(OH)D w surowicy krwi, zalecane jest stosowanie witaminy D w dawce 2000 IU/dobę przez cały okres ciąży i laktacji [8]. Należy pamiętać, że u kobiet będących w ciąży w trakcie okresu zimowego ryzyko niedoboru witaminy D jest znacznie zwiększone. Na takie pacjentki należy zwrócić szczególną uwagę.

Przeprowadzono liczne badania wpływu suplementacji witaminą D na przebieg ciąży. W jednym z nich oceniano związek pomiędzy stężeniem 25(OH)D u matki i ryzykiem stanu przedrzucawkowego w ciąży. Okazało się, że mniejsze stężenia 25(OH)D w surowicy występowały u kobiet, u których doszło do rozwinięcia się stanów przedrzucawkowych [9].

Niedobór witaminy D powoduje obniżenie płodności nawet do 75%. Pozwala to wnioskować, że prawidłowe stężenie witaminy D poprzez kontrolowanie czynności składowych cyklu menstruacyjnego zwiększa szanse na prawidłowe zapłodnienie i podtrzymanie ciąży.

W kolejnym badaniu oceniano 2833 kobiety, u części z nich suplementowano samą witaminę D, a u pozostałych witaminę D w połączeniu z wapniem. U pacjentek, które przyjmowały samą witaminę D, doszło do zmniejszenia ryzyka niskiej masy urodzeniowej noworodków, porodu przedwczesnego oraz wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Natomiast u kobiet, które przyjmowały witaminę D oraz preparaty wapnia, ryzyko przedwczesnego porodu wzrosło [10]. Pozwala to wnioskować, że suplementacja witaminą D może zmniejszyć ryzyko wystąpienia niekorzystnych stanów w czasie ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego.

Konsekwencje dla płodu wynikające z niedoboruwitaminy D

Witamina D poprzez regulację równowagi wapniowej odpowiada głównie za utrzymanie homeostazy mineralnej układu kostnego. Prawidłowy rozwój szkieletu płodu zapewnia odpowiednie stężenie witaminy D w organizmie matki, ponieważ stężenie 25(OH)D we krwi pępowinowej oraz we krwi matki są ze sobą silnie skorelowane. W przypadku niedoborów witaminy D może dojść do zaburzeń rozwoju układów kostnego, krążenia, odpornościowego, zaburzeń rozwoju płuc w okresie płodowym, a także rozwoju układu nerwowego. Ponadto prawidłowy poziom witaminy D pozwala na implantację, utrzymanie prawidłowego rozwoju zarodka oraz reguluje wydzielanie hormonów łożyskowych [11–13]. U wielu niemowląt, których matki nie przyjmowały witaminy D, odkryto zaburzenia mineralizacji szkieletu z długotrwałymi efektami poporodowymi, zwiększoną podatność na infekcje dróg oddechowych oraz defekty szkliwa [14, 15]. Dlatego suplementacja witaminy D u kobiet ciężarnych jest niezwykle ważna – pozwala na prawidłowy rozwój płodu, a także wpływa na rozwój dziecka po porodzie.

Odnotowano, że witamina D wykazuje korzystny wpływ na działanie insuliny poprzez receptory VDR w komórkach  beta trzustki, z którymi  wiąże się kalcytriol stymulujący wydzielanie  insuliny.

Suplementacja witaminy D w ginekologii

Niepłodność

Niepłodność definiowana jest jako niezdolność do osiągnięcia ciąży podczas 12 miesięcy współżycia w celach rozrodczych. Szacuje się, że niepłodność dotyka 20% osób w wieku prokreacyjnym, co w Polsce stanowi aż 1,5bmln par [16]. Jako podłoże niepłodności wymienia się m.in. zaburzenia jajeczkowania, endometriozę oraz mięśniaki macicy – choroby, w których podłożem patomechanizmu rozwoju mogą być również niedobory witaminy D [16]. Jajnik jest narządem odpowiedzialnym za produkcję komórek jajowych, a także hormonów steroidowych. Istnieją liczne dowody świadczące o związku pomiędzy niedoborem witaminy D a zaburzeniami w czynności jajników. W badaniach udowodniono wpływ witaminy D na:

  • regulację ekspresji receptorów dla hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu antymüllerowskiego (AMH), które są odpowiedzialne za prawidłowy przebieg folikulogenezy,
  • ekspresję VDR w komórkach ziarnistych, co wpływa na kontrolę ich różnicowania,
  • stymulację steroidogenezy poprzez zwiększanie aktywności enzymu dehydrogenazy 3B-hydroksysteroidowej (3B-HSD) [17].

W badaniach przeprowadzonych na myszach, które zostały pozbawione genu dla VDR doszło do zaburzeń folikulogenezy i braku jajeczkowania [18]. Na innym modelu zwierzęcym wykazano, że niedobór witaminy D powoduje obniżenie płodności nawet do 75% [19]. Pozwala to wnioskować, że prawidłowe stężenie witaminy D poprzez kontrolowanie czynności składowych cyklu menstruacyjnego zwiększa szanse na prawidłowe zapłodnienie i podtrzymanie ciąży.

Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) jest jedną z najczęściej występujących endokrynopatii. W celu potwierdzenia PCOS ocenia się 3 kryteria rotterdamskie (niezbędne jest stwierdzenie dwóch z trzech kryteriów, aby potwierdzić diagnozę): 

  • brak bądź rzadkie występowanie owulacji,
  • kliniczne bądź biochemiczne objawy hiperandrogenizmu,
  • obraz policystycznych jajników w badaniu USG – obecność co najmniej 12 pęcherzyków o śred...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy