Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp

23 października 2019

Nowe spojrzenie na doustną złożoną antykoncepcję w schemacie wydłużonym

0 44

Jedną z najczęściej stosowanych metod uniknięcia ciąży jest doustna antykoncepcja hormonalna. Na szczególną uwagę zasługuje doustna złożona antykoncepcja o schemacie wydłużonym, ponieważ umożliwia ona kobietom zmniejszenie liczby menstruacji w ciągu roku do zaledwie czterech. Jest to idealna metoda dla młodych, wysportowanych kobiet, dzięki której miesiączka nie ogranicza ich codziennej aktywności. Terapia ta jest również dedykowana starszym kobietom, w okresie perimenopauzy, ponieważ zmniejsza intensywność dokuczliwych objawów, jakie pojawiają się u nich w tym czasie. Badania potwierdziły także skuteczność tych leków w zmniejszeniu bólu towarzyszącego endometriozie, jednak odnotowane zostały także częściej występujące sporadyczne krwawienia.

Antykoncepcja, definiowana przez Światową Organizację Zdrowia jako świadome działanie mające na celu zapobieganie ciąży, stanowi podstawowy element kontroli urodzin. Stosowanie antykoncepcji pozwala zapobiec zapłodnieniu komórki jajowej bądź jej zagnieżdżenia w macicy. Idealnie dobrana do pacjentki metoda zapobiegania ciąży powinna charakteryzować się wysoką skutecznością, niską ceną i szeroką dostępnością, ponadto powinna być łatwa w użyciu oraz nieść ze sobą możliwie najmniejszą liczbę działań niepożądanych [1].

REKLAMA


Priorytetem podczas wyboru metody zapobiegania ciąży są dla lekarza specjalisty życzenia pacjentki, szczególnie w przypadkach, gdy kobieta jest młoda i nie ma przeciwwskazań do stosowania któregokolwiek z wariantów. Jedną z najpopularniejszych metod antykoncepcji stanowią obecnie doustne tabletki antykoncepcyjne, oferujące różnorodne preparaty o wielu dostępnych schematach podawania. Cieszą się one dużą popularnością ze względu na satysfakcjonujące spełnienie powyższych kryteriów i niski wskaźnik Pearla (R). Korzystanie z tej metody antykoncepcji wiąże się z pełną jej odwracalnością.

Najbardziej rozpowszechnione są doustne tabletki antykoncepcyjne stosowane w schemacie: codziennie przez 21 dni z 7 dniami przerwy oraz codziennie przez 24 dni z 4 dniami przerwy. Starsze schematy zostały tak opracowane, aby naśladować naturalny cykl menstruacyjny i dzięki temu zapewnić pacjentkom komfort psychiczny. Nowsze schematy antykoncepcji o wydłużonym działaniu mają na celu poprawienie jakości życia kobiet zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej dzięki występowaniu zaledwie 4 miesiączek w ciągu roku.

W swoim składzie preparaty o wydłużonym działaniu mają 84 tabletki różowe zawierające 150 µg lewonorgestrelu i 30 µg etynyloestradiolu oraz 7 tabletek białych zawierających 10 µg etynyloestradiolu. Lewonorgesterel jest często łączony z niskimi dawkami etynyloestradiolu ze względu na jego mniejsze ryzyko wywołania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do innych leków hormonalnych. Etynyloestradiol zawarty w białych tabletkach powoduje zmniejszenie krwawienia miesiączkowego i minimalizuje objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Przyjmowanie tabletek trwa nieprzerwanie 91 dni, podczas 7 ostatnich dni powinno pojawić się zaplanowane krwawienie z odstawienia. Po pełnych 91 dniach, kolejnego dnia należy rozpocząć cykl od nowa. Tabletki zaleca się przyjmować o stałej porze dnia, podobnie jak doustną antykoncepcję hormonalną o standardowych schematach stosowania. Jednym z preparatów dostępnych na rynku zawierającym w sobie 91 tabletek o powyższym składzie jest Seasonique® [2].

Lewonogestrel jest jednym z najczęściej stosowanych progestagenów zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z etynyloestradiolem. Może być składnikiem doustnej antykoncepcji hormonalnej, a także występować w implantach podskórnych, wewnątrzmacicznych systemach antykoncepcyjnych oraz w antykoncepcji awaryjnej. Jego mechanizm działania różni się w zależności od dawki oraz metody podawania. Przy podawaniu doustnym hamuje owulację poprzez zmniejszanie uwalniania hormonu luteinizującego (LH) z przysadki oraz zapobiega zagnieżdżeniu zarodka poprzez wpływ na błonę śluzową macicy. Seasonique® cechuje się wysoką skutecznością zapobiegania ciąży. Całkowity wskaźnik Pearla dla kobiet w wieku 18–40 lat wynosi dla tego preparatu 0,67 [3].

Podczas standardowej terapii z 21- lub 24-dniowym cyklem dochodzi do częstszych wahań poziomów hormonów płciowych w porównaniu do terapii 84-dniowej. Zwiększa to ryzyko rozwoju endometriozy oraz nieprzyjemnych objawów towarzyszących miesiączce, takich jak bóle menstruacyjne czy wzdęcia, w porównaniu do dłuższego schematu. Istnieją także inne korzyści wynikające z dłuższego, nieprzerwanego podawania hormonów. Podczas 7-dniowej przerwy od zażywania substancji aktywnych szybko dochodzi do unormowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej. Może to zwiększać ryzyko niechcianej owulacji oraz endogennego wytarzania estradiolu [2].

Pomimo że pacjentki są wystawiane na większą skumulowaną ilość estrogenów podczas schematu 84/7 w porównaniu do standardowego, to badania nie wykazały zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Także podejrzenie przerostu endometrium, który miałby być spowodowany zmniejszoną liczbą krwawień, zostało odrzucone. Terapia ta, podobnie jak doustna antykoncepcja hormonalna w standardowym schemacie, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia pewnych działań niepożądanych, takich jak zdarzenia zatorowo-zakrzepowe czy rak sutka i szyjki macicy. Należy jednak pamiętać, że ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego jest największe w pierwszym roku zażywania antykoncepcji hormonalnej, a następnie spada do niższego poziomu. Terapia ta może być jednak stosowana bezpiecznie u kobiet z wieloma schorzeniami, w tym z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niepowikłaną cukrzycą, niewielką hiperlipidemią, zaburzeniami depresyjnymi, niepowikłaną wadą zastawkową serca, zakażeniem wirusem HIV, migreną bez aury, toczniem układowym rumieniowatym bez przeciwciał antyfosfolipidowych oraz łagodnymi chorobami wątroby [2, 4].

Antykoncepcja dla aktywnych kobiet

Wiele kobiet zmaga się z nieprzyjemnymi dolegliwościami towarzyszącymi menstruacji, takimi jak bóle podbrzusza, obfite krwawienie czy też złe samopoczucie. Ograniczają one codzienną aktywność, a co za tym idzie – nie pozwalają w pełni cieszyć się życiem. Dzisiaj, w czasach, gdy wszyscy żyją w pośpiechu, kobiety nie godzą się na to, by miesiączka mogła je spowalniać. Szczególnie istotne jest to dla pacjentek, które czynnie uprawiają sport, zwłaszcza w charakterze zawodowym.

U sportowców problemem są także pojawiające się zaburzenia hormonalne spowodowane intensywnym treningiem. Nieprawidłowości menstruacyjne są bardzo powszechne u zawodników o niskiej masie ciała, takich jak np. biegacze długodystansowi oraz tancerze, i są one zwykle spowodowane zaburzeniami funkcji podwzgórza. W czasie wytężonego wysiłku może wystąpić niedostatek energetyczny, który pojawia się wskutek zaburzenia równowagi między podażą energii w diecie a wydatkiem energetycznym wymaganym do funkcjonowania i aktywności sportowej. Konsekwencją takiego stanu jest zaburzenie pulsacyjnego wydzielania LH, a co za tym idzie – wystąpienia nieprawidłowości cyklu miesiączkowego. Oprócz tego dochodzi m.in. do zmiany poziomu insuliny, kortyzolu, hormonu wzrostu, a także leptyny. Nie jest to jednak jedyny mechanizm, w wyniku którego u czynnych sportowo kobiet występują zaburzenia menstruacji. Istotne jest także szybkie lub znaczące zmniejszenie objętości tkanki tłuszczowej, które często jest głównym i pożądanym celem wykonywanego wysiłku. Antykoncepcja hormonalna stosowana w wydłużonym schemacie może zapewnić komfort stabilizacji hormonalnej, dzięki czemu lekarz prowadzący może mieć kontrolę nad cyklem menstruacyjnym, co jest niezwykle ważne w przypadku kobiet uprawiającym sport zawodowo [5–7].

Płciowe hormony steroidowe mogą potencjalnie wpływać na zdolność wysiłkową oraz wytrzymałość zawodnika. Wahania poziomu progesteronu i estrogenu w trakcie cyklu miesiączkowego wydają się więc być istotne w kwestii poprawy lub zmniejszenia wydajności sportowca. Jednakże zbyt mała liczba doniesień i problemy metodologiczne nie pozwalają na sformułowanie konkretnych wniosków. Mimo to stabilizacja hormonalna może być korzystna również pod tym względem [8].

Obecnie brak jest doniesień sugerujących, że w czasie menstruacji kobieta powinna zaprzestać treningu sportowego. Są one wręcz zalecane, jednakże nie zaleca się wykonywania ćwiczeń siłowych, a rekomendowane są ćwiczenia rozciągające. Niekiedy obfite krwawienia, silny ból i złe samopoczucie nie pozwalają na wykonanie nawet takiego wysiłku. Co ciekawe, według badań w czasie treningu wydzielane zostają endorfiny, których działanie polega na zmniejszeniu odczuwania bólu, a także powodują one, że po zakończonym wysiłku odczuwa się zadowolenie. Tym bardziej, jeżeli bierze się pod uwagę kobiety uprawiające sport regularnie, zaprzestanie czy też ograniczenie treningu może spowodować pogorszenie samopoczucia i nasilić dyskomfort psychiczny związany z nieprzyjemnymi objawami towarzyszącymi menstruacji [9].

Stosowanie antykoncepcji doustnej w schemacie wydłużonym w przypadku takich kobiet wydaje się więc niezwykle korzystne. Zaledwie cztery menstruacje w ciągu roku pozwalają pacjentkom na zachowanie codziennej aktywności oraz zapewniają swobodę funkcjonowania, która w przypadku zawodniczek sportowych jest szczególnie ważna. Komfort psychiczny związany z posiadaną kontrolą cyklu miesiączkowego, zwłaszcza podczas ważnych wydarzeń sportowych, jest niezmiernie istotny, a jego brak może wpływać na osiągane przez sportowca wyniki. W dzisiejszych czasach wiele kobiet nie ma czasu na ograniczenia, jakie wiążą się z miesiączką, dlatego ta forma antykoncepcji może być również korzystna u dużej grupy młodych, aktywnych kobiet, nie tylko tych, które zajmują się sportem zawodowo [10].

Opis przypadku

Pacjentka, lat 18, jest młodzieżową reprezentantką Polski w pływaniu. Zaczęła miesiączkować w wieku 13 lat i od tej pory jej cykle są nieregularne, a miesiączki bolesne. W momencie, gdy rozpoczęła swoją karierę sportową, problemem stała się zarówno różna długość trwania cyklu i niespodziewanie pojawiające się krwawienia, jak i ich bolesność, uniemożliwiająca zawodniczce wykonanie codziennego treningu, a zatem czynniki prowadzące do osłabienia jej formy. Pacjentka odczuwa duży stres, szczególnie na zawodach sportowych, obawiając się nieoczekiwanej menstruacji, co również nie pozostaje bez wpływu na osiągane przez nią wyniki.

W tym przypadku korzystne byłoby zaproponowanie pacjentce stosowania antykoncepcji hormonalnej w schemacie wydłużonym, dzięki czemu można byłoby zminimalizować liczbę menstruacji, zmniejszyć intensywność krwawienia oraz bólu menstruacyjnego.

Terapia w trakcie leczenia endometriozy

Około 10% kobiet w okresie rozrodczym choruje na endometriozę. W trakcie przygotowania pacjentki do zabiegu operacyjnego, a także jako leczenie uzupełniające po jego wykonaniu stosuje się metody antykoncepcyjne. Podjęto próby wykorzystania tabletek antykoncepcyjnych o wydłużonym działaniu u pacjentek z endometriozą i po leczeniu tej choroby. Porównanie działania preparatu Seasonique® oraz innych progestagenów w grupie kobiet, które chorowały na endometriozę, skutkowało osiągnięciem podobnego poziomu satysfakcji u tych pacjentek. Preparat ten okazał się skuteczny w leczeniu bólu związanego z ogniskami endometriozy, jednak niejednokrotnie powodował nieoczekiwane krwawienia i plamienia [11].

Opis przypadku

Pacjentka, lat 35, z endometriozą boryka się od 5 lat, kiedy to w bliźnie po cięciu cesarskim pojawiły się pierwsze zmiany endometroidalne. W ubiegłym roku przeszła zabieg operacyjny usunięcia ognisk endometriozy przy użyciu noża plazmowego, jednak dalej występują u niej dolegliwości bólowe o charakterze ciągłego dyskomfortu, które uniemożliwiają jej normalne funkcjonowanie. Przewlekły ból pacjentki nasila się w okresie okołomiesiączkowym i w trakcie miesiączkowania, a w szczególności występuje w trakcie stosunków płciowych.

W przypadku tej pacjentki zastosowanie antykoncepcji hormonalnej w schemacie wydłużonym mogłoby przynieść korzyść w postaci redukcji nasilenia dolegliwości bólowych, jednocześnie zapewniając skuteczną metodę zapobiegania ciąży.

Perimenopauza

W okresie perimenopauzy pacjentki zmagają się z wieloma dokuczliwymi dolegliwościami, takimi jak uderzenia gorąca, obfite pocenie się, zaburzenia snu i nastroju, a także miesiączkowania, związane zarówno z ich nieregularnym występowaniem, jak i możliwą zmianą obfitości. Obecność tych typowych objawów menopauzalnych może być przyczyną obniżenia nastroju, a nawet wystąpienia epizodów depresyjnych. Do zmian tych dochodzi w związku z postępującym zmniejszeniem się wydzielania hormonów płciowych i występowaniem ich niedoboru. Dlatego często zalecana jest wówczas antykoncepcja hormonalna w celu kontrolowania gospodarki hormonalnej [12].

Mimo tego, że w okresie perimenopauzalnym płodność zmniejsza się i ryzyko zajścia w ciążę jest niższe, odsetek nieplanowanych ciąż jest podobny, a nawet wyższy niż u kobiet młodszych. Ponadto zaawansowany wiek matki zwiększa ryzyko powikłań w czasie ciąży, okołoporodowych oraz nieprawidłowości płodu, takich jak np. abberacje chromosomalne. Występujące często w tym okresie zaburzenia miesiączkowania związane z wahaniami poziomu hormonów płciowych dodatkowo uniemożliwiają prawidłową obserwację cyklu menstruacyjnego i mogą prowadzić do błędnego rozpoznania faz, a co za tym idzie – stworzyć ryzyko zapłodnienia [13, 14].

U pacjentek w czasie perimenopauzy stosowanie antykoncepcji w schemacie wydłużonym pozwala zarówno na ograniczenie dolegliwości związanych z tym okresem, jak i zapewnia zabezpieczenie przed możliwą ciążą. Dodatkowo charakterystyczny dla tego rodzaju leku sposób stosowania może być dodatkowym atutem, zapewniając kobietom komfort występowania zaledwie czterech menstruacji w ciągu roku.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 51, od kilku tygodni cierpi na uderzenia gorąca, bezsenność, coraz częściej zdarzają się jej niekontrolowane wybuchy złości i płaczu. Miesiączkuje od 14. r.ż., a od 16. r.ż. jej cykl miesiączkowy był regularny, a krwawienie prawidłowe. Od momentu pojawienia się dolegliwości również menstruacje stały się nieregularne, a krwawienia coraz obfitsze. Pacjentka jest cały czas aktywna seksualnie, jednak do tej pory jedyną stosowaną przez nią metodą antykoncepcji była obserwacja cyklu. Ze względu na jego zaburzenia i trudności z tym związane pacjentka zgłasza obawę przed nieplanowaną ciążą.

W tym przypadku korzystne byłoby również zastosowanie u pacjentki antykoncepcji w schemacie wydłużonym, dzięki czemu nie tylko uzyskałaby ona zabezpieczenie przed nieplanowaną ciążą, ale także dolegliwości związane z okresem perimenopauzy uległyby zredukowaniu.

Satysfakcja kobiet

Badanie przeprowadzone na amerykańskich pacjentkach sprawdzało stopień zadowolenia kobiet zażywających doustną złożoną antykoncepcję w schemacie wydłużonym (3 miesiące pomiędzy miesiączkami), w porównaniu do tych stosujących miesięczny schemat terapii. Wyniki jasno pokazują, że pierwsza grupa badanych kobiet odczuwa większą satysfakcję z leczenia. Ponadto pacjentki zażywające leki w schemacie wydłużonym lepiej przestrzegają zaleceń. To dodatkowo udoskonala tę terapię jako metodę antykoncepcji, ponieważ już pominięcie jednej tabletki zwiększa ryzyko zajścia w ciążę. Dodatkowo kobiety te zauważyły u siebie zmniejszenie intensywności krwawienia oraz bólu podczas menstruacji, co wiąże się z większym komfortem dla pacjentek. Leczenie w schemacie wydłużonym charakteryzowało się również rzadszym występowaniem zespołu napięcia przedmiesiączkowego, wzdęć oraz drażliwości. Za to pacjentki stosujące antykoncepcję w schemacie miesięcznym mniej uskarżały się na ból głowy, zmęczenie oraz problemy ze snem [15]. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że badanie przeprowadzono w warunkach codziennej praktyki klinicznej, a więc do grupy kobiet przyjmujących doustną złożoną antykoncepcję w schemacie wydłużonym należały pacjentki, u których częściej niż w grupie zażywających antykoncepcję w schemacie miesięcznym rozpoznawano migrenę (27,3% vs 15,9%), bóle głowy (21,2% vs 15,7%), zaburzenia snu (15,8% vs 10,1%), zgagę (15,8% vs 10,8%), nadciśnienie tętnicze (10,0% vs 6,3%) i zespół jelita drażliwego (9,6% vs 5,8%), co wskazuje na preferencyjne przepisywanie wydłużonego schematu antykoncepcji kobietom bardziej obciążonym objawami zespołu napięcia przedmiesiączkowego [15].

Podsumowanie

Stosowanie doustnej antykoncepcji o schemacie wydłużonym wydaje się obiecującym rozwiązaniem dla nowoczesnych kobiet. Skutki jej stosowania, takie jak zminimalizowanie liczby menstruacji w ciągu roku, zmniejszenie bólu menstruacyjnego, mniejsza intensywność krwawień miesiączkowych, niezaprzeczalnie wpływają na ułatwienie życia codziennego pacjentek. Korzyści związane ze stosowaniem doustnej antykoncepcji o schemacie wydłużonym przedstawia wykres 1. Dotyczy to zwłaszcza kobiet młodych, uprawiających sport, dla których częste krwawienia miesiączkowe niejednokrotnie mogą utrudniać swobodę funkcjonowania i codzienne wykonywanie ćwiczeń. Co więcej, schemat wydłużony zakłada stałe, codzienne przyjmowanie tabletek, bez kilkudniowych przerw, co minimalizuje ryzyko pominięcia tabletek kolejnego cyklu.
 

Wykres 1. Korzyści związane ze stosowaniem doustnej antykoncepcji o schemacie
wydłużonym


 

Piśmiennictwo

  1. Rekomendacje PTG dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej. Ginekol Pol. 20014; 3 (85): 234–239.
  2. Bonnema R.A., Spencer A.L. The new extended-cycle levonorgestrel-ethinyl estradiol oral contraceptives. Clin Med Insights Reprod Health. 2011; 5: 49–54.
  3. Benagiano G., Carrara S., Filippi V. Safety, efficacy and patient satisfaction with continuous daily administration of levonorgestrel/ethinylestradiol oral contraceptives. Patient Prefer Adherence. 2009; 3: 131–143.
  4. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol. 2006; 107 (6): 1453–72.
  5. Constantini N.W., Warren M.P. Menstrual dysfunction in swimmers: a distinct entity. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80 (9): 2740–4.
  6. Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L. i wsp. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). J Sports Med. 2014; 48 (7): 491–7.
  7. Khodaee M., Edelman G.T., Spittler J. i wsp. Medical Care for Swimmers. Sports Med Open. 2016; 2: 27.
  8. Constantini N.W., Dubnov G., Lebrun C.M. The menstrual cycle and sport performance. Clin Sports Med. 2005; 24 (2): e51–82.
  9. //www.mp.pl/pacjent/zapytajlekarza/lista/show.html?id=96275 (dostęp z dnia: 5.09.2019 r.).
  10. Diddle A.W. Athletic activity and menstruation. South Med J. 1983; 76 (5): 619–24.
  11. Scala C., Leone Roberti Maggiore U., Barra F. i wsp. Norethindrone acetate versus extended-cycle oral contraceptive (Seasonique®) in the treatment of endometriosis symptoms: A prospective open-label comparative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 222: 89–94.
  12. Makara-Studzińska M.T., Kryś-Noszczyk K.M., Jakiel G. Epidemiology of the symptoms of menopause – an intercontinental review. Prz Menopauzalny. 2014; 13 (3): 203–211.
  13. Baldwin M.K., Jensen J.T. Contraception during the perimenopause. Maturitas. 2013; 76 (3): 235–42.
  14. Long M.E., Faubion S.S., MacLaughlin K.L. i wsp. Contraception and hormonal management in the perimenopause. J Womens Health (Larchmt). 2015; 24 (1): 3–10.
  15. Nappi R.E., Lete I., Lee L.K. i wsp. Real-world experience of women using extended-cycle vs monthly-cycle combined oral contraception in the United States: the National Health and wellness survey. BMC Womens Health. 2018; 18: 22.

Przypisy