Plastyka warg sromowych mniejszych w praktyce lekarza ginekologa-położnika

Chirurgiczne zmniejszenie warg sromowych mniejszych (plastyka warg sromowych mniejszych, labioplastyka, labiominoroplastyka) jest obecnie najczęściej wykonywaną procedurą z zakresu ginekologii estetycznej. Krajem o największej liczbie zabiegów chirurgii estetycznej sromu i pochwy jest Brazylia, gdzie wykonuje się ok. 9000 zabiegów rocznie. Chiny zajmują drugą pozycję z liczbą ok. 4500 zabiegów rocznie. Stany Zjednoczone są na szóstym miejscu z liczbą 2400 zabiegów rocznie. W ostatnich latach na całym świecie odnotowano ponad dwukrotny wzrost liczby zabiegów redukcji warg sromowych mniejszych [1].

Labiominoroplastyka została opisana po raz pierwszy w literaturze z zakresu chirurgii plastycznej przez Hodgkinsona i Haita w roku 1984 [2]. Operacje zewnętrznych narządów płciowych były oczywiście wykonywane wcześniej przez chirurgów i ginekologów i opisywane w literaturze medycznej, jednak zwykle jako kazuistyka lub rekonstrukcja narządów płciowych po uprzednim obrzezaniu kobiet (female genital mutilation – FGM).

W artykule na temat ginekologii estetycznej nie sposób nie wspomnieć o barbarzyńskim procederze okaleczania narządów płciowych dziewczynek, funkcjonującym od setek lat, przede wszystkim wśród społeczności afrykańskich i wyznawców islamu.

Problem dotyczy ponad 125 mln kobiet, najwięcej jest ich w krajach Afryki i Środkowego Wschodu, a za sprawą imigrantów również w krajach Europy i Ameryki. FGM jest motywowana względami kulturowymi, religijnymi i higienicznymi. Światowa

Organizacja Zdrowia (WHO) podzieliła obrzezanie na cztery typy: 

• częściowe lub całkowite usunięcie łechtaczki lub napletka łechtaczki, 
• całkowite lub częściowe usunięcie warg sromowych mniejszych, 
• tzw. infibulacja, czyli usunięcie zewnętrznych narządów płciowych z pozostawieniem tylko niewielkiego otworu na cewkę moczową, 
• wszelkie inne działania niemające charakteru medycznego, które prowadzą do uszkodzenia kobiecych genitaliów. 

W cywilizowanych środowiskach FGM uznawane jest za pogwałcenie i naruszenie praw człowieka [3].

Wskazaniami do labioplastyki są asymetria warg i/lub ich przerost powodujące zaburzenia estetyki i funkcji (dyskomfort wizualny przy noszeniu obcisłej bielizny, dyskomfort w trakcie współżycia płciowego i ćwiczeń fizycznych, podrażnienia, problemy z higieną, infekcje). Najczęstszym powodem planowanych działań operacyjnych jest jednak niesatysfakcjonujący wygląd warg wpływający na obniżenie samooceny, obrazu ciała i poczucia własnej wartości [1, 4]. Należy zauważyć, że w znacznej mierze wygląd narządów płciowych zewnętrznych kobiet zgłaszających się do labioplastyki nie odbiega od normy. Ponadto duża część z nich ma problem z wyrażeniem, jakiego efektu oczekuje. Tym bardziej zaskakujące jest, że wskaźnik zadowolenia pacjentów z leczenia operacyjnego wynosi od 90 do 95% [4].

W roku 2008 na wystawie w Paryżu angielski artysta plastyk Jamie McCartney przedstawił pracę zatytułowaną The great wall of vagina. Changing female body image through art (Wielka ściana pochwy. Zmienianie wizerunku kobiecego ciała przez sztukę). Rzeźba stanowiła zbiór 400 odlewów gipsowych kobiecych narządów płciowych zewnętrznych. W tworzeniu dzieła uczestniczyły ochotniczki w różnym wieku, z różnorodną przeszłością położniczą i operacyjną. Jamie McCartney pokazał, że pojęcie normy jest bardzo szerokie. Każda kobieta jest inna. Artysta uważa, że ginekologia estetyczna to przemysł, który mówi kobietom, że są niedoskonałe i wadliwe, i daje im zarazem odpowiedź, co z tym zrobić, jak to zmienić [5].

Przed przystąpieniem do korekcji chirurgicznej, aby uniknąć operowania kobiet, które mają zmienione postrzeganie własnego ciała, należy wykluczyć zaburzenia dysmorficzne (dysmorfofobia, body dysmorphic disorder), czyli zaburzenia psychiczne charakteryzujące się występowaniem ciągłych obaw związanych z przekonaniem o nieestetycznym wyglądzie lub budowie 
ciała [5–7].

Klasyfikacja przerostu warg sromowych mniejszych

Najpowszechniej stosowany system klasyfikacji przerostu warg sromowych mniejszych został opisany przez Franco w 1993 r. [4]. Podstawą klasyfikacji jest pomiar szerokości wargi sromowej mniejszej od podstawy wargi przy przedsionku pochwy do jej najbardziej dystalnego wierzchołka. Przerost warg sromowych dzielimy na cztery stopnie:

• I stopień – poniżej 2 cm,
• II stopień – od 2 do 4 cm,
• III stopień – od 4 do 6 cm,
• IV stopień – powyżej 6 cm.

Należy zwrócić uwagę, że klasyfikacja ta nie uwzględnia wyglądu i stopnia przerostu łechtaczki i napletka łechtaczki. Napletek łechtaczki jest niekiedy nie mniej, a niekiedy znacznie bardziej rozbudowany niż same wargi sromowe mniejsze.

Podejmowanie działań operacyjnych wyłącznie w zakresie warg mniejszych byłoby w tej sytuacji niekorzystne z punktu widzenia ostatecznego efektu operacji.

Klasyfikacja Franco nie uwzględnia również morfologii (grubości, stopnia pofałdowania, przerostu, zbliznowaceń i innych anomalii) warg mniejszych i narządów płciowych zewnętrznych jako całości.

Dlatego dla perfekcyjnego efektu estetycznego niezwykle ważne jest zindywidualizowanie leczenia chirurgicznego.

Kwalifikacja do operacji

Głównym celem operacji jest uzyskanie efektu pomniejszenia warg mniejszych, tak aby nie wystawały one spoza warg większych w pozycji stojącej. Według klasyfikacji Franco labioplastykę powinno się wykonywać w sytuacji, gdy wargi mniejsze wystają spoza większych o mniej więcej 5 cm lub ich asymetria jest rzędu 3 cm. Oczywiście są to kryteria względne, rzadko obecnie stosowane. 

W zasadzie głównym wskazaniem jest życzenie pacjentki. Należy jednak przede wszystkim kierować się zdrowym rozsądkiem i zasadą primum non nocere. Jeżeli pacjentka żąda efektu, który w naszym przekonaniu ją okalecza, to nie powinniśmy się na to godzić. Oczekiwany efekt końcowy to symetria i naturalny wygląd (kolor i kontur) skóry i śluzówki oraz zachowanie ich prawidłowego ukrwienia, unerwienia, funkcji. Nie powinno się zmniejszać warg sromowych mniejszych do wysokości mniejszej 
niż 1 cm [2, 4, 7, 8, 9].

Wybór techniki operacyjnej

Przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego pacjentkę powinno się zbadać na fotelu ginekologicznym, użyć lusterka, sporządzić dokumentację fotograficzną. Należy dokładnie zapoznać się z jej oczekiwaniami, przedstawić możliwe metody operacji, spodziewane efekty, możliwe powikłania i przebieg postępowania pooperacyjnego. Czasem, aby efekt końcowy był kompletny, konieczne jest zasugerowanie jednoczasowej hoodoplastyki (plastyki napletka łechtaczki) czy plastyki przedsionka pochwy i krocza, zwłaszcza w przypadku współistniejących obrażeń okołoporodowych.

W literaturze opisuje się kilka metod labioplastyki. Są one szeroko stosowane w praktyce. Nie odnotowano szczególnej przewagi jednej nad drugą. W wyborze metody istotne jest doświadczenie chirurga, stopień przerostu warg, specyficzne cechy pacjentki i jej oczekiwania.

Metody

Ścięcie krawędzi warg sromowych mniejszych wzdłuż ich brzegu (edge resection, trim labiaplasty) – jest pierwszą techniką opisaną w literaturze, nadal stosowaną z sukcesem. Metoda ta jest wskazana dla pacjentek, które nie lubią grubych, ciemno pigmentowanych, szorstkich brzegów swoich warg mniejszych. 

Powikłania są związane z nadmierną resekcją warg, co owocuje ich całkowitą amputacją lub przewężeniem w części środkowej. Nieprawidłowo przeprowadzona operacja jest bardzo trudna do poprawienia. Należy zwrócić uwagę na możliwość bliznowacenia brzegu rany i zaburzenia czucia (przeczulica, doznania bólowe). Technika ta usuwa naturalny kontur, zabarwienie i fakturę wolnego brzegu warg sromowych mniejszych i umieszcza linię szwów na wolnym brzegu warg sromowych mniejszych, co może prowadzić do powstania widocznej blizny. Tworząca się blizna może prowadzić do zaburzeń czucia. W przypadku zaopatrzenia rany szwami pojedynczymi należy zwrócić uwagę na grubość szwów, sposób ich założenia i możliwie wczesne ich usunięcie, aby nie spowodować martwicy rany i nieestetycznego „scallopingu”;

Klinowa resekcja warg (wedge resection) – polega na wycięciu fragmentu warg w kształcie klina (trójkąta, litery V) i połączeniu ze sobą odciętych brzegów rany. Miejsce wycięcia klina można zlokalizować w różnych okolicach: w środku, w górnej lub dolnej części warg. Wedge resection to najlepsza metoda dla pacjentek z cienkim, dobrze zdefiniowanym brzegiem warg. Jej zaletą jest mało widoczna blizna, zachowanie naturalnego brzegu warg (zaokrąglenie, ciemniejsza barwa). 

Najczęstszym powikłaniem, które występuje w mniej więcej 9% przypadków, jest mała dehiscencja rany (niezrośnięcie się brzegów, pojawienie się w ranie dziurki jak do założenia kolczyka). Przyczyną tego powikłania jest niedostateczna ilość tkanki podskórnej, niedostateczne ukrwienie rany i jej gojenie w środowisku wilgotnym. Mała dehiscencja może zagoić się sama w ciągu pół roku, często jednak wymaga reoperacji. Niewielkie niezrośnięcie się rany w dolnej części może po czasie od sześciu miesięcy do roku ulec obkurczeniu i nie wymagać następowej reoperacji.

W razie potrzeby stosuje się zmodyfikowane techniki resekcji klinowej – w kształcie litery Z, w kształcie litery W lub w kształcie kolby kukurydzy;

Deepitelializacja – wycięcie delikatnej łezki po wewnętrznej i po zewnętrznej stronie każdej z warg, z pozostawieniem części środkowej, między łezkami, gdzie przebiegają włókna nerwowe i naczynia krwionośne, a następnie zszycie brzegów rany od wewnątrz i od zewnątrz obustronnie. Jest to doskonała metoda, dająca niewidoczną bliznę i perfekcyjną estetykę. Zachowany jest zaokrąglony brzeg wargi i prawidłowe odczuwanie bodźców. W niektórych przypadkach obserwuje się pogrubienie podstawy wargi;

Metoda złożona – łączenie powyższych metod. Czasem ze względu na duże zróżnicowanie kształtu i wyglądu warg pojedyncza metoda nie zapewnia oczekiwanej korekcji, toteż łączy się opisane powyżej metody [1, 2, 4, 7, 9].

Ellsworth i wsp. sugerują wybór techniki chirurgicznej w zależności od stopnia protruzji warg:

• dla typu I według klasyfikacji Franco (protruzja 0–2 cm) – deepitelializacja,
• dla typu II (protruzja 2–4 cm) – deepitelializacja,
• dla typu III i IV (protruzja powyżej 4 cm) – resekcja metodą edge lub wedge resection [4, 7–9].

Według autorów prowadzi to do tego, że 92% pacjentek jest usatysfakcjonowanych [9].

Zabieg operacyjny

Zabieg operacyjny przeprowadza się w znieczuleniu podpajęczynówkowym, rzadziej miejscowym lub ogólnym. Operacja trwa zwykle ok. jednej–dwóch godzin. Używane w preparatyce warg sromowych narzędzia to: skalpel, nożyczki, nóż ultradźwiękowy, nóż laserowy. Te dwa ostatnie gwarantują jednoczasową hemostazę (koagulację naczyń krwionośnych). Niektórzy chirurdzy w trakcie operacji ostrzykują operowaną wargę sromową mieszaniną soli fizjologicznej, adrenaliny i lignokainy, co ułatwia preparatykę („usztywnia” ranę, zmniejsza krwawienie i znieczula miejscowo). Ważne jest operowanie delikatne, anatomiczne, przewidujące efekt końcowy. Często w trakcie operacji używa się pisaków lub markerów, obrysowując linię cięcia lub brzeg wargi i poprzez kissing transfer przenosząc tę informację na drugą wargę. 

Szwy używane do zszycia rany powinny być wchłanialne. Używa się szwów bardzo cienkich. Należy wziąć pod uwagę czas ich wchłaniania. Dla labioplastyki metodą edge resection użycie szwów bardzo szybko wchłanialnych jest korzystne. Dla labioplastyki metodą wedge resection jest niekorzystne, gdyż brzegi rany nie zdążą się zrosnąć, co zaowocuje dehiscencją. Jeśli użyjemy szwów grubych, o długim czasie wchłaniania, na wargach mogą pozostać nieestetyczne blizny. Ranę zszywa się szwem ciągłym lub szwami pojedynczymi. Pozostaje to w gestii preferencji chirurga.

Gojenie rany i powikłania

Najczęściej opisywane powikłania to: 

• krwawienie pooperacyjne, 
• krwiak w ranie (okolica operowana jest bardzo dobrze ukrwiona), 
• obrzęk rany (mogący utrzymywać się w sytuacjach skrajnych nawet do pół roku), 
• dolegliwości bólowe, 
• zaburzenia czucia i nadwrażliwość warg sromowych (operowana okolica jest bardzo dobrze unerwiona), 
• kurczenie i bliznowacenie rany.

Rewizja rany jest konieczna w mniej więcej 4% przypadków, głównie ze względu na krwawienie pooperacyjne lub zaburzenia gojenia. Około 7% pacjentek nie jest zadowolonych z efektu operacji, gdyż spodziewało się innego efektu. Zwykle niezadowolenie wiąże się z wciąż zbyt dużymi wargami lub utrzymującą się bądź występującą de novo asymetrią. Należy to skorygować. Powinno się jednak odczekać co najmniej od trzech do sześciu miesięcy. Nie jest dobrym pomysłem poprawianie świeżej rany.

W gojeniu rany pooperacyjnej najbardziej burzliwe zmiany obserwuje się w ciągu pierwszych trzech tygodni. Pierwszy tydzień to zapalenie. Rana jest twarda, gruba, pulsująca, zwykle mocno obrzęknięta, ucieplona, niekiedy zaczerwieniona (dolor – ból, calor – ucieplenie, tumor – guz, czyli obrzęk, pogrubienie, rubor – zaczerwienienie, functio laesa – zaburzenie funkcji). Drugi tydzień to tworzenie nadmiernej blizny. Okolica rany jest twarda, tworzy się zrost. Trzeci tydzień to remodelowanie rany – wszystko wraca do normy i blizna stopniowo zlewa się z resztą ciała. Proces remodelowania blizny może trwać długo, nawet do roku. Wtedy dopiero wargi sromowe mniejsze osiągają ostateczny wygląd. W trakcie gojenia należy obserwować, czy w okolicy operowanej pacjentka ma zachowane czucie i ukrwienie.

Postępowanie pooperacyjne

Ze względu na naturalne mechanizmy gojenia zaleca się: 

• oszczędzający tryb życia, 
• powstrzymanie się od pracy przez mniej więcej tydzień, 
• używanie luźnej, bawełnianej bielizny, 
• stosowanie prysznica zamiast wanny, 
• utrzymanie zasad higieny (czysto, sucho, dostęp tlenu), 
• zakaz jazdy na rowerze, współżycia i używania tamponów przez jeden–dwa miesiące. 

W razie obrzęku zaleca się chłodne okłady. W pielęgnacji ran można używać kremów/żeli z kwasem hialuronowym, kremów odkażających, kremów z antybiotykami i substancji natłuszczających.

Pacjentka powinna pozostawać w kontakcie ze swoim lekarzem. Zwykle wizytę kontrolną przeprowadza się po miesiącu.

Często dla osiągnięcia lepszego efektu operacji łączy się labioplastykę z plastyką napletka łechtaczki (tzw. hoodoplastyka).

U niektórych pacjentek zamierzony efekt labioplastyki warg mniejszych nie jest zadowalający ze względu na płaskie lub wiotkie, mało wypełnione tkanką tłuszczową wargi sromowe większe, które nie mają szansy przykryć warg mniejszych. W takiej sytuacji najprostszym rozwiązaniem jest zastosowanie wypełniaczy, np. usieciowanego kwasu hialuronowego lub autologicznych komórek tłuszczowych pobieranych jednoczasowo na drodze liposukcji. Ze względu na bardzo obfite ukrwienie okolicy narządów płciowych zewnętrznych należy zachować ostrożność w podawaniu wypełniaczy tłuszczowych, gdyż zabieg może doprowadzić do powikłań zatorowych [1, 2, 4, 7–9].

Podsumowanie

Labioplastyka jest zabiegiem coraz popularniejszym, ale wielu chirurgów odmawia jej wykonania, podkreślając ewentualne możliwe powikłania i niezadowolenie pacjenta, co może się wiązać z roszczeniami odszkodowawczymi. Ponadto lekarze nie chcą być bezwolnymi wykonawcami woli pacjenta, chcą leczyć choroby, a nie spełniać oczekiwania kobiet, często wyimaginowane. Problem niewątpliwie wymaga szerszej dyskusji, zwłaszcza w zakresie wskazań do operacji.

Nie ulega wątpliwości, że operacji nie powinno się przeprowadzać u dzieci i młodzieży, czyli w okresie, gdy wzrost organizmu nie jest zakończony. Powstające blizny nie rosną razem z organizmem, co skutkuje w przyszłości możliwością deformacji.

Piśmiennictwo do artykułu dostępne w redakcji.

Piśmiennictwo

1. Turini T., Weck Roxo A.C., Serra-Guimarăes F et al. The Impact of Labiaplasty on Sexuality. Plastic and Reconstructive Surgery 2018 January: 141 (1): 87–92.
2. Hodgkinson D.J., Hait G. Aesthetic vaginal labioplasty. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 414–416.
3. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10 665/112 328/WHO_RHR_14.12_eng.pdf
4. Motakef S., Rodriguez-Feliz J., Chung Mt et al. Vaginal Labiaplasty: Current Practices and a Simplified Classification System for Labial Protrusion. Plastic and Reconstructive Surgery 2015 March; 135 (3): 774–788.
5. McCartney J. http://www.greatwallofvagina.co.uk/home
6. Lew-Starowicz Z. Milość i seks: słownik encyklopedyczny. Wydawnictwo Europa. Wrocław 1999.
7. Oranges C.M., Sisti A., Sisti G. Labia Minora Reduction Techniques: A Comprehensive Literature Review. Aesthetic Surgery Journal 2015; 35 (4): 419–431.
8. Laufer M.R., Reddy J. Labia minora hypertrophy. https://www.uptodate.com/contents/labia-minora-hypertrophy. 2021.
9. Ellsworth W.A., Rizvi M., Lypka M. et al. Techniques for labia minora reduction: An algorithmic approach. Aesthetic Plast Surg 2010; 34: 105–110.